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dans ces conditions, ces dernières s’atrophient et peuvent même finir par disparaitre ; en revanche, les vaisseaux sont dilatés et nombreux.

Dans certains cas, on peut même n'avoir affaire qu’à du tissu sclérosé : si l'on n’a pas effectué personnellement le curettage, il convient de s'enquérir très exactement, auprès de l'opérateur, des détails de l'intervention, afin de ne pas être exposé à confondre une parcelle provenant d'un fibrome avec un fragment de muqueuse selérosée.

$S 2. — Métrite puerpérale

Lorsqu'à la suite de l'expulsion du fœtus à terme ou prématurée (c’est le cas le plus fréquent) la cavité utérine est envahie par des germes organisés, en un mot lorsqu'elle est infectée, on observe une forme de métrite dont les caractères anatomopathologiques ne diffèrent pas essentiellement de ceux des autres variétés, mais qui, en raison de sessymptômes cliniques(hémorragies),mériteunedeseriptionspéciale.

Dans de tels cas, il importe au plus haut point d'observer rigoureusement, pour le prélèvement des fragments destinés à l'examen histologique, les précautions qui ont été indiquées précédemment. Les produits de raclage sont, en général, extrêmement abondants, mais une très faible partie seulement est de nature à fournir des indications; la presque totalité est formée par des caillots de sang. Il faut prendre la peine de dégager de cette masse les fragments de muqueuse, d’ailleurs facilement reconnaissables à leur. aspect blanc, transparent, puis traiter ceux-ci suivant la technique habituelle.

Une autre recommandation doit être faite : c’est, lors de l'examen histologique, de ne pas prendre des caillots formés au moment du curettage pour des foyers hémorragiques spontanés.

Dans quelques cas, les lésions peuvent ne pas différer sensiblement à première vue de celles qu'on observe dans l’endométrite ordinaire ; tel est le cas figuré au n° 49 de la planche 111; néanmoins, on ne tarde pas à constater que le tissu de granulation, qui a envahi le stroma, donne à ia pièce un caractère spécial; en outre, il n'existe pas d'hyperplasie glandulaire.

Dans les condilions moyennes, voici comment les choses se présentent :

La couche superficielle de la muqueuse subit une dégénérescence vitreuse et elle est absolument farcie de microbes ; au-dessous, la muqueuse infiltrée de petites cellules, transformée ainsi en issu de granulation, représente une zone réactionnelle.

Les glandes, qu'on y observe, sont plus ou moins altérées ; elles se sont fréquemment dilatées, émettent des prolongements, mais l’épithélium de revêtement ne prolifère que rarement. ,

Sous la poussée du sang qui s'échappe des vaisseaux et qui infiltre la muqueuse, les glandes sont disloquées et leurs fragments entrainés à une certaine distance : sur les coupes, on observe alors (figure 15, planche Il) des lambeaux déroulés d’épithélium glandulaire, noyés dans le sang. Il est à peine besoin de dire que, malgré l'intensité de ce processus, jamais on ne peut commettre de confusion avec l’adénome malin: l'importance des hémorragies, et, surtout, la constatation des points de rupture s’y opposent formellement; un coup d'œil, jeté surles figures 14 et15 de la planche If, rend inutile une plus ample description.

Mais ce qui donne un cachet tout particulier à cette forme de métrite, c'est la proportion considérable de tissu de granulation qu’on y observe: ce dernier, comme on l’a vu, n’a évidemment rien de spécial à la métrite déciduale et on le retrouve dans les autres formes; mais nulle part

il n'existe en aussi grande abondance ; il forme d'énormes nappes homogènes qui, dans leur marche envahissante, tendent à se substituer aux autres éléments constitutifs de la muqueuse; c’est la preuve de la réaction du tissu conjonctif, le témoin du processus d'inflammation végétante.

Ce tissu de granulatior est fourni par une association de cellules représentant, suivant l'heureuse expression de Ziegler, un véritable tissu germinatif, et il est facilement reconnaissable aux caractères suivants (Voyez la figure 10 dela planche ID): il est extrêmementriche enéléments cellulaires jeunes et en vaisseaux à parois très minces ; d'autre part, l'abondance de lasubstance fondamentale est remar quable.

Au milieu d'éléments arrondis de petite taille dans lesquels il est encore impossible de distinguer le noyau du corps cellulaire proprement dit et fixant confusément mais intensivement les colorants nucléaires, on observe d’autres cellules plus volumineuses dont le centre est occupé par un noyau. Dans cette dernière catégorie prennent place de nombreux types: des phagocytes, des éléments polvédriques à gros noyau unique, des cellules fusiformes et étoilées, ete.

Tous ces éléments sont les formes jeunes qui évoluent rapidement et on peut facilement trouver dans la même préparation toute la série des modifications réactionnelles successives qui les relient les unes aux autres.

L'ensemble de ces éléments est plongé dans une masse fondamentale de nature muqueuse qui, sous l'action des réactifs, affecte un aspect aréolaire ; cette substance est d’ailleurs une nouvelle preuve de la jeunesse des éléments constitutifs du tissu. de granulation.

$ 3. — Métrite exfoliatrice (Dysménorrée

membraneuse)

Sous le terme de métrite exfoliatrice ou encore de dysménorrée membraneuse, on désigne tous les cas où des règles douloureuses sont accompagnées ou suivies de l'expulsion d’une membrane due à l’exfoliation utérine.

A ce propos, il faut remarquer que la structure de ces membranes est extrêmement variable et que, si, dans les cas les plus simples, celles-ci peuvent se réduire à de minimes fragments de tissus (parfois même à un petit nombre d'éléments anatomiques) englobés dans un exsudat de mueus, en revanche il n'est pas rare que des lambeaux étendus, ou encore la muqueuse corporéale avec toutes ses couches, se desquament et soient rejetés à l'extérieur sous l’aspect d’un moule plus ou moins complet de la cavité utérine.

Dans un cas moyen, tel que celui qui est représenté sur la figure 1 de la planche IV, le fait le plus saillant, c’est la dislocation de la muqueuse par les masses exsudatives qui l’infiltrent. Sous la poussée des liquides transsudés, les éléments, qui à l’état normal, sont plus ou moins rapprochés les uns des autres, se dissocient et figureat alors des trainées irrégulières.

Le sang se présente à divers états de régression et est très inégalement réparti : tandis qu’en certains points on ne trouve que quelques hématies normales, qui se sont insinuées entre les éléments du stroma, en d’autres zones, au contraire, le sang extravasé forme un coagulum dans lequel on ne peut plus reconnaitre que difficilement des

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éléments anatomiques ; au milieu de ces masses, on observe des cellules du stroma, quelques cellules glandulaires, voire même des glandes toutentières ; tous ces éléments sont plus ou moins profondément nécrosés et leur forme est sensiblement modifiée par les liquides extravasés ; leurs noyaux ne présentent plus une structure nettement définie; ils fixent confusément les colorants nucléaires préeis.

Les glandes, toujours présentes dans les exfoliations dysménorréiques, sont bouleversées ; les épanchements sanguins et muqueux s'insinuent entre la membrane propre de la glandeet le stroma et les isolent l’une de l’autre. Par suite de la pression exercée ainsi, la lumière glandulaire est généralement rapetissée; les parois peuvent même venir presque au contact et ne laisser entre elles qu'un espace insignifiant. Dans certaines conditions, le tableau est différent : les parois se sont rompues sous la pression et, sur les coupes, on observe des bandes d’épithélium, irrégulièrement contournées, divisées en courts fragments : tout l'épithélium, quel que soit l’état de la glande dont il provient, est altéré ; l'intensité de la nécrose est variable, mais celle-ci est constante.

Un coup d'œil jeté sur la figure 18 de la planche IE, permettra de se rendre exactement compte des lésions de la muqueuse dans le cas de dysménorrée.

Le revêtement superficiel s est arraché par places: au-dessous le stroma est représenté par un petit nombre de cellules arrondies et séparées les unes des autres par un exsudat formé de sang et de mucus. Ces dernières présentent un caractère spécial : leur corps cellulaire s’est accru de volume et le noyau se détache avec beaucoup de netteté ; en certains points, on note l'existence de cellules fusiformes ou étoilees, dont le contour est très facilement visible sur le fond finement granuleux de l'exsudat.

Tous ces éléments sont de dimensions très inégales ;

leurs noyaux, toujours plus ou moins altérés, fixent peu activement les teintures histologiques; ce détail est surtout frappant si l’on prend comme terme de Comparaison un Cas de métrite à processus hyperplasique : cette différence est bien mise en évidence par la figure 18 de la planche HI et la figure 12 de la planche IT.

Au-dessous de la couche superficielle, on rencontre (figure 18, planche IT) un certain nombre de glandes aplaties, dissociées par les exsudats ; par places, le stroma est remplacé par des masses finement granulées, parsemées d'éléments anatomiques.

Les membranes dysménorréiques présentent donc une structure assez spéciale et on ne peut guère les confondre avec une autre affection.

Lorsqu'il s’agit de membranes expulsées spontanément, il ne peut guère y avoir d'hésitations qu'entre une caduque déciduale et une membrane dysménorréique : dans ces conditions, seules les cellules agrandies du stroma présentent une analogie avec les grosses cellules déciduales ; mais, tandis que dans la grossesse le stroma est uniformément transformé et composé de gros éléments remarquables par la constance de leur volume, au contraire, dans la dysménorrée, ces cellules agrandies sont toujours de dimensions très variables, irrégulièrement réparties et baignées la plupart du temps dans des exsudats ; ceux-ci, dans la grossesse, ne présentent jamais l'extension qu’on observe au cours de la métrite exfoliatrice. Les glandes sont, cela va de soi, libres de toute villosité; on n'y observe que du mueus et du sang ; leur épithélium ne subit pas les modifications signalées ci-dessus à propos de la muqueuse dans le cas de grossesse.

Enfin, il suffit d'y songer pour éviter toute confusion avec un sarcome; je renvoie d’ailleurs pour plus de dé-

tails sur ce sujet aux paragraphes relatifs au sarcome et à la muqueuse dans le cas de grossesse.

$ 4. — Métrite à forme vasculaire

Presque toutes les métrites sont hémorragiques, en ce sens qu'elles donnent lieu à des hémorragies abondantes ; par un abus de langage inexcusable, on applique cette épithète aux inflammations de la muqueuse, au cours desquelles ce symptôme revêt une importance particulière. En réalité, une seule métrite mériterait le terme d’hémorragique, c’est celle dans laquelle des lésions vasculaires spéciales sont la cause d'hémorragies profuses ; encore me semble-t-il préférable de la désigner sous le nom de métrite à forme vasculaire.

J'exclurai done de ce chapitre les hémorragies utérines imputables à des lésions des annexes ; en effet, il est vraisemblable que des incitations réflexes puissent partir des ovaires, avoir un retentissement sur la muqueuse utérine et produire ainsi des pertes sanguines: c’est là, d’ailleurs, ce qui parait avoir lieu dans un Certain nombre d’affections de l'ovaire et de la trompe.

A côté de ces métrorragies qualifiées autrefois d’essentielles, on doit décrire les pertes utérines s’accompagnant de lésions anatomiques dont l'existence a été indiquée précédemment: dans ce cas, le tissu utérin est frappé de sclérose vasculaire qui envahit la profondeur de la muqueuse et une grande partie du muscle.

Comme on le sait, toutes les métrites sont susceptibles de se compliquer de métrorragies, mais dans ces cas il s’agit plutôt d'épiphénomènes que d’une affection nettement caractérisée; de plus, les lésions vasculaires n'ont rien de commun avec la selérose caractérisant l'affection qui mérite la qualification de métrite à forme vasculaire.

Cette affection est relativement peu connue, mais sa rareté est bien plus apparente que réelle : d’ailleurs, depuis que l'attention a été attirée sur elle, les gynécologues n’ont pas cessé d’en faire connaître de nouveaux cas.

La connaissance des lésions de cette forme de métrite est importante, car, dans nombre de cas, ce sont les hémorrägies qui mettent en éveil l'esprit du gynécologue et, seul, le microscope peut dissiper ses inquiétudes au sujet de l'existence d'un néoplasme.

Pour l'étude histologique de ces métrites à pertes profuses, la méthode de fixation au liquide de Lindsay suivie de coloration au mélange rouge Magenta-Saüreviolett- Lichtgrün est à recommander, en raison des colorations métachromasiques variées que présentent les globules sanguins plus ou moins anciennement extravasés, plus ou moins profondément altérés.

Dans les cas typiques et à l'inverse de ce qui se passe dans la métrite interstitielle où seul le stroma joue un rôle actif, toutes les parties de la muqueuse s’hypertrophient et ce processus est fréquemment assez accusé pour être appréciable macroscopiquement. Mais il est assez rare que l'hyperplasie des diverses parties de la muqueuse s'effectue parallèlement et, en général, certaines parties présentent une exubérance : prépondérante, d'où résulte un aspect fongueux.

Au point de vue histologique, il faut tout d’abord noter les modifications dont la muqueuse est fréquemment le siège ; celles-ci sont, d'ailleurs, variées, assez peu a6cusées et parfois même font complètement défaut. Lorsque la muqueuse est lésée, on note de la prolifération ou de l’atrophie glandulaires, de la dilatation des capillaires sanguins, des néoformations vasculaires et enfin des suffusions hémorragiques.

Dans un cas qui m'est personnel et dont une coupe est représentée sur la figure 22 de la planche IT, et que je

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prendrai comme type de ma description en raison de ses symptômes cliniques nets et de ses caractères anatomopathologiques accusés, j'ai noté les lésions suivantes :

Le revêtement épithélial, qui subsiste dans un grand nombre d'observations, a ici complètement disparu; le stroma conjonctif a proliféré et a détruit, dans sa marche envahissante, un certain nombre de glandes ; la plupart des autres sont en voie d’atrophie plus ou moins complète; aux places laissées libres par celles-ci, on ne voit plus que du tissu degranulation, des extravasations sanguines et surtout des capillaires de néoformation en proportion considérable.

Au fur et à mesure qu'on s'enfonce dans la profondeur de la muqueuse, les vaisseaux, qui présentent une augmentation numérique prodigieuse, sont le siège d’altérations très accusées en même temps que très caractéristiques : les parois sont anormalement épaissies, et cela au point (Voyez la figure 22 de la planche III) de former presque à eux seuls la majeure partie du tissu; à ce n:veau, les glandes ont disparu et, en dehors des vaisseaux, on n'observe que des éléments sclérosés du stroma.

Dans la plupart des cas, les vaisseaux sont simplement frappés de sclérose, à des degrés variables ; dans le cas figuré ici, cette lésion était compliquée de dégénérescence amyloïde des parois vasculaires très fortement épaissies.

La curette avait ramené une série de fragments assez mous, pour la plupart, dépourvus d'éléments épithéliaux et presque entièrement composés de vaisseaux altérés. Sur les coupes, les artères se présentent comme des conduits à parois extrêmement fortes, limitant une lumière très réduite ; la zone moyenne est surtout atteinte : la substance amyloïde s’infiltre entre les éléments et les englobe dans sa masse, la plupart se nécrosent, et, en certains points, la paroi vasculaire est presque exclusivement constituée par une masse amorphe au milieu de laquelle