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surface, ou bien quand le poumon a perdu de sa souplesse et de sa légèreté, soit par l’épaississement de la compression de son parenchyme, soit enfin par des productions morbides disséminées dans son lissu. » Ces conditions nous paraissent être réalisées non seulement dans la bronchite simple et la congestion pulmonaire franche, mais aussi dans la phlegmasie légère produite par Les premières poussées de granulations tuberculeuses. Au chapitre d’anatomie pathologique, nous avons vu que celles-ci se développent. dans l'infundibulum du lobule "pulmonaire et qu'elles provoquent autour d’elles dans le système bronchique et alvéolaire, un état congestif se traduisant par le gonflement des endothéliums et le rétrécissement du conduit aérien. Cela nous paraît expliquer de façon suffisante la rudesse de l'inspiration au début de la tuberculose.

M. le professeur Grancher a insisté le premier, en 1882,

sur les altérations de la tonalité du murmure vésiculaire à

la période de germination de la phtisie. Il a montré que l'inspiration devient plus grave que normalement, donnant la même note que l'expiration et que l’abaissement de tonalité coïncide souvent avec la rudesse du murmure vésiculaire.

D'après lui, ces deux modifications respiratoires dépendent de la même condition physique : le gonflement de la membrane limitante du conduit aérien. Le rétrécissement

de ce conduit détermine en effet la sensation de frotte-

ment qui correspond à l'inspiration rude et en même temps le ralentissement de la colonne d’air qui est la cause de l’abaissement de la tonalité. Peut-être aussise produit-

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il, au niveau de la surface rugueuse des bronchioles, des vibrations interférentes dont le résultat est d'assourdir le * bruit physiologique. M. le professeur Grancher a enseigné autrefois que l'inspiration rude et basse lui paraissait la plus fréquente des anomalies inspiratoires.

Depuis quelques années, où ses études de dépistage de la tuberculose à l'école lui ont permis d'acquérir une grande expérience sur ce point, cet auteur pense que l’inspiration faible est au moins aussi fréquente au début de la bacillose que l'inspiration rude et basse. D'accord avec ses élèves, il a fait une autre remarque: l'inspiration aïffaiblie paraît avoir une prédilection pour le sommet droit du poumon ; au contraire quand le sommet gauche est frappé le premier, l'inspiration y devient pathologique par sa rudesse et l’abaissement de sa tonalité. Notre maitre, M. le docteur Auclair, nous faisant proliler de son expérience personnelle, nous a répété qu'il avait fait souvent la même constatation dans sa pratique journalière. Il est probable que des causes anatomiques, telles que la distribution des ganglions du hile dans le thorax et à la racine des bronches, sont la raison de ces anomalies différentes.

Il nous reste à parler maintenant des altérations de rythme du murmure vésiculaire. L'inspiration saccadée, signalée pour la première fois par Raciborski, puis bien étudiée par Bourgade a été considérée par Hérard et Cornil comme un des bons signes de la luberculose commençante et Peter à été jusqu'à dire qu’elle est le plus important de . tous: M. le professeur Grancher reconnait la valeur de l'inspiration saccadée au début de la bacillose, mais il la

croit moins précoce et moins fidèle que les autres respira-

tions anomales. En effet, pour comprendre que l'inspiration puisse se faire en des temps successifs, il faut admettre une oblitération incomplète de certains groupes de bronchioles. Alors, comme dit Peter, «les portions saines du . poumon se déplissent les premières et les parties envahies par les granulalions se, déplissent ensuite. » Or, cela ne peut arriver que si les tubercules sont déjà nombreux et ont atteint un certain volume.

D'autre part, les saccades respiratoires peuvent dépendre d’une pleurésie sèche ou être produites par les battements cardiaques, ainsi que l’a montré Potain. Enfin, elles existent rarement à l’état isolé, elles coïncident presque toujours avec un certain degré de rudesse de l'inspiration, ou au contraire avec un murmure affaibli.

Au cours de cette étude des inspirations anomales, nous avons vu que celles-ci peuvent se rencontrer dans certaines maladies des bronches, de la plèvre et du poumon, différentes de la tuberculose pulmonaire chronique. Aucune d'elles, prise isolément, ne peut donc être considérée comme un signe pathognomonique d’un debut de bacillose, et M. le professeur Grancher insiste beaucoup sur ce que le diagnostic définitif de la présence des ltubercules naissants relève des cerconstances dans lesquelles le trouble inspiratoire a été observé. Ce sont ces circonstances que nous allons examiner maintenant.

Tout d’abord le trouble de l'inspiration doit être localisé au sommet du poumon. Si l'inspiration rude, par exemple, est étendue à la plus grande surface des deux poumons et si elle survient dans le cours d’une fièvre continue, elle sera considérée comme un signe de congestion pulmonaire

BARTHÉLEMY o

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simple. Si on l'observe au commencement ou à la En d’une bronchite et si elle est prédominante aux bases, elle sera interprétée comme symptôme de début ou de reliquat de l'inflammalion des bronches. Au contraire, si la rudesse inspiraloire est perçue en un seul point el au sommet du poumon, la conclusion minima qui en découle, c'est la présence d’une congestion pulmonaire localisée à cette région, et comme le fait remarquer M. le professeur Grancher «de là à la tuberculose il n’y a que la distance de l'effet à la cause. » Car on connait bien lextrème rareté des congestions simples limitées au sommet et aussi la prédilection des granulations tuberculeuses pour cette partie du poumon. D’autre part si l’on entend au sommet une inspiration faible, on doit penser à un début de bacillose, car seules, une pleurésie ancienne localisée ou une, atrophie musculaire du thorax*également localisée peuvent affaiblir en ce point le murmure inspiratoire ; or, ce sont là de grandes exceplions, d’ailleurs faciles à reconnaitre.

De plus, M. le professeur Grancher fait remarquerque si l'inspiration anomale est perçue à un seul sommet, elle a une valeur plus grande pour le diagnostic, en effet c'est une règle d'évolution propre à la phlisie commune que les tubercules apparaissent d’abord au sommet d'un seul poumon, pour s'étendre plus tard et très lentement en surface eten profondeur du mème côté et gagner le côté opposé. Cette localisation à un seul sommel a une autre conséquence : elle rend le diagnostic de la tuberéulose pulmonaire plus facile que dans une période ultérieure, En effet, quand les deux sommets sont atteints, la respiration phy-

siologique à disparu des régions supérieures du poumon,

de sorte que, les termes de comparaison manquant pour l'auscullation des points symétriques, les ällérations légères Ont beaucoup plus de chances de passer inaperçues.

Cependant un trouble de l'inspiration, même localisé à un sommet, ne suffit pas à M. le professeur Grancher pour affirmer le diagnostic de bacillose commençante, s'il ne possède pas un autre caractère : la permanence. La constalalion .à un seul examen d’une inspiration anomale n est, en effet, pas suffisante pour entrainer la conviction ; au contraire, Si le trouble inspiratoire est perçu toujours le même à plusieurs examens répétés, et pendant quinze jours, trois semaines, un mois.…., s’il n’est modifié ni par la toux, ni par l’expectoration, ni par les inspirations profondes et répétées, on sera en possession du second caractère indispensable à la sécurité du diagnostic.

Cette notion très importante de la permanence du trouble inspiratoire permet de répondre à une objection faite par M. Rénon dans un travail récent (1). Il dit avoir pratiqué l’autopsie d'un malade mort d'un accident aigu, qui avait présenté des troubles de l'inspiration du sommet droit, et chez lequel il n’a trouvé aucune lésion du poumon, malgré les recherches les plus minutieuses. M. Rénon fait d’ailleurs lui-même remarquer que cette anomalie inspiratoire n'avait été constatée par lui qu'à un seul examen, ce qui suffit à éliminer cette observalion qui, dans ces conditions, ne peut être considérée comme démonstrative.

Enfin, M. le professeur Grancher insiste sur la valeur de l'état général du malade, chez lequel on a trouvé les signes

(1) Rénon. Diagn. précoce de la tub. pulm. Chron., 1906.