SC AP U LO-H UMÉRAL

sur la parlie la plus antérieure du bord iuférieur, ou de la cote de l'omoplate, qui uc lui prêtante pas, à beaucoup près, une surface assez large pour la retenir. Si les parties demeurent ainsi place'es , les efforts continuels des muscles, le poids de la partie inférieure du bras, qui tend a se rapprocher du tronc, et peut-être des impuisions réitérées communiquées au membre par les corps extérieurs, sont autant de causes qui tendent à opérer un déplacement consécutif. Le mouvement de la tête de Tliumérus est alors déterminé en avant plutôt qu'en arrière, parce que la longue portion du triceps brachial, fixée à l'omoplate piès de la cavité glenoïde, correspond toujours à son côté externe , et la dirige en dedans vers le grand pectoral. Lorsque le bord inférieur de l'omoplate cesse de la soutenir, et qu'elle est parvenue en devant de l'épaule, aucune résistance ne s'opposant a son ascension, elle remonte successivement jusqu'au voisinage de la clavicule et à l'apophyse acromion, où elle se creuse au milieu des parties molles, et sur les premières côles , une cavité anormale. Dans ces cas, le déplacement de l'humérus a été considéré comme une luxation en haut : il est vrai que la tête de cet os est alors située au dessus du niveau de la cavité glénoïde, et que le bras est raccourci; mais il est facile de voir que ce phénomène est accessoire, et que la maladie continue de former uue luxation eu avant.

Les luxations, dans lesquelles la tete humérale est portée en arrière, sont plus rares encore que les précédentes. On eu possède cependant quelques exemples; mais il faut pour cela que le bras soit violemment porté en avant , et ce mouvemeut est empêche par la saillie de la partie antérieure du thorax contre laquelle il vient heurter avec force. Le déplacement ne peut avoir lieu qu'autant que l'humé rus transformé en un levier du premier genre est, a sa partie inférieure, portée au devant du tronc, tandis que sa parlie moyenne prend un point d'appui sur les côtes, et que sa tête distend la capsule articulaire et la rompt. Ce côté de l'articulation est un des mieux protégés par le tendon du sous-épineux, ainsi que par les muscles grand , dorsal et grand rond ; aussi celle espèce de luxation exige-t elle une puissance très-considérable pour être produite.

La capsule articulaire est constamment déchirée daus les luxations de l'articulation scapulo-humérale , et son ouverture est, dans presquetousces cas, plus étendue que ne le comporte le passage delà tête de l'humérus. Dans la luxation en bas, celte étnineuce semble soutenue, d'une part, par la longue portion du triceps, qui est placée , comme nous l'avons dit , en arrière , et le muscle sous-scapulaire dont le tendon la recouvre en dedans. Lorsqu'elle remonte au devaut de l'épaule, elle n'abandonne pas , comme on le croit généralemcut, le sous-scapuluire pour

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se porter immédiatement a la face interne des muscles pectoraux et sur le grand dentelé, mais elle entraine avec elle le premier de ces muscles qui continue de lui former une sorte de capsule, et de la contenir. Chez les sujets dont la luxation a lieu eu avant , la têle numérale glisse entre le sous-scapulaire et la face antérieure de l'omoplate , souventeileéraillc et arrache les fibres charnues les plus antérieures $ quelquefois elle déchire le muscle lui-même, sépare quelques-uns de ses faisceaux, et à travers l'ouverture qu'elle s est formée, se porte immédiatement sur le grand dentelé. On conçoit combien il taut alors que la puissance vulnéranle ait été considérable, tri combien sont rares des désordres aussi étendus. Dans les luxations en arrière, la lé le de l'humérus glisse au bas de la fosse sous-épineuse , et continue d'être enveloppée par le muscle sous-épineux de la même manière qu'elle se trouve recouverte par le sous-scapulaire dans les luxattous en avant.

Lorsque la tête numérale est depuis long-temps placée au devant du scapulairc, on trouve les seconde et troisième côtes déprimées, la clavicule souvent remontée au dessus de sa situation normale ; les fibres charnues des muscles sousscapulaire et grand dentelé transformées en tissu fibreux; la face interne de l'omoplate creusée près de l'angle antérieur do* cet os, d'une cavité plus ou moins profonde, et garnie d'une couche cartilagineuse anormale; le tissu cellulaire environnant, deveuu dense et serré, entoure l'articulation nouvelle, de manière à augmenter sa solidité. Les vaisseaux et les nerfs du bras passeut au devant de l'humérus déplacé, et sont distendus par lui, ce qui donne presque toujours lieu è des douleurs habituelles dans le bras, à l'amaigrissement du membre et à une gêne plus ou moins considérable de ses mouvemens.

Les phénomènes qui caractérisent les luxations de l'articulation scapulo-humérale sont assez faciles à distinguer : lorsque la tête de l'humérus est dirigée en bas, le bras blessé est un peu plus long que celui du côté opposé, ainsi qu'où peut le jeconuaSlre en examinant par derrière la hauteur des deux coudes, l'avanl-bras étant a demi-fléchi. L'extrémité inférieure du membre est écartée du tronc, cl ne peut en être rapprochée, soit par le malade, soit même par des efforts étrangers exercés sur le coude. Eu prolongeant eu haut l'axe du bras, on voit qu'au lieu de correspondre au centre de l'épaule, il vient tomber plus en dedans, vers le côté interne de la cavité glérioïde. La région delloïdiennc , au lieu d'être convexe et solide, se trouve aplatie et tiraillée; l'apophyse acromion fait une saillie anormale et forme le point le plus avancé du côté externe de l'épaule. En pressant sur le deltoïde, on l'enfonce plus ou moins profondément, et Ton sent que rien ne le supporte plus.

SCÀPULO-HUMERAL a*5

En examinant le creux (le l'aisselle , on y découvre une lumeur solide, arrondie, continue au reste de l'os, et qui n'est autie chose que la téte numérale portée au dessous de la cavité glénbïde. Les muscles deltoïde , biceps , coraco- brachial et triceps sontteudus; l'avant-brasestiixé dans unétat de médiocre flexion , et le malade ne peut ni l'étendre, ni le fléchir davantage, sans ressentir des douleurs aiguës. Enfin, l'omoplate est inclinée en dehors, son angle antérieur est abaissé, et la gêne qui en résulte engage le sujet à incliuer le cou et la lèledu même côté, et à soutenir le bras malade avec la main du côlé opposé.

Lorsque l'extrémité supérieure de l'humérus est portée directement en avant, le bras conserve sa longueur normale; mais le coude, écarté du corps, est incliné en arrière, les muscles sont moins tendus, l'avant-bras conserve la liberté de se fléchir ou de s'étendre. On sent, au devant du moignon de l'épaule, la tumeur formée par la tête humérale, et Ja région deltoïdienne présente en arrière son plus grand aplatissement, ainsi que l'espèce de cavité produite par l'absence de l'os du bras. Lorsque celui-ci est remonté au dessus du niveau de l'angle antérieur de l'omoplate , le membre correspondant est raccourci, mais les mouvemens par lesquels il se porté en avaut demeurent i ou joui s difficiles ou même impossibles.

Les luxations en arrière produisent des phénomènes opposés, c'est-à-dire que le coude reste incliné en avant, écarté de la poitrine; la tête de l'humérus forme une saillie manifeste au dessous de l'épine de l'omoplate, et k la base de l'acromion , tandis qu'à la partie antérieure de l'épaule on remarque une dépression profonde, déterminée par son déplacement. Le membre conserve à peu près la mime longueur.

Un des points de diagnostic les plus importans dans les luxations de l'articulation scapulo-humérale, est de distinguer les déplacetuens primitifs de ceux qui leur succèdent. Ainsi , lorsque , peu de jours après l'accident, on trouve la tête de l'humérus appliquée à la clavicule, il est manifeste que la luxation a eu lieu d'abord en avant, ou par un des points intermédiaires entre la partie inférieure et la région interne de la capsule. Mais, chez les sujets où la tète est placée au niveau de la cavité gléooïdc , il est souvent plus difficile de déterminer si la cause morbide l'a jetée daus cet endroit, ou si elle n'y est parvenue qu'à la suite de l'action musculaire. Il est à remarquer, à ce sujet, que les luxations en bas sont aussi fréquentes qu'il est tare de rencontrer les autres, et que quoique les malades ne puissent souvent rendre que très-difficilement compte du mécanisme suivant lequel la lésion s'est opérée, quoiqu'on ne rencontre pas toujours, à la paume de la main et de la région interne du coude, les traces d'une

2j.G SCAPULO -HUMERA L

cluitc sur ces parties, on u'en doit pas moins êlre porté à croire que la luxation a eu lieu d'abord en bas, à moins que des signes positifs, des explications exactes, n'établissent le contraire. Cet objet, ainsi que le fait observer Boyer, doit être examine avec d'autant plu* d'attention que loi difficultés extraordinaires éprouvées par quelques praticiens dans la réduction des luxatious récentes de l'humérus, dépendent vraisemblablement de ce que , trompés , dans beaucoup de cas , sur l'espèce de déplacement qui a d'abord eu lieu, ils n'ont pas appliqué la puissance extensivo de la manière la plus convenable et la plus méthodique.

Les luxations de l'articulation scapulo-humérale ne constituent pas en général une lésion très-grave. L'inflammation qui les accompagne u'a jamais une grande intensité, parce que la lésion est toujours produite par des causes qui n'out pas agi sur l'épaule. Mais l'œdème du membre déterminé par la compression des vaisseaux, la douleur et la paralysie, suites du tiraillement des nerfs, sont des accidens assez commuus dans les luxations en avant. Quelquefois même le mouvement une fois aboli ne se rétablit plus. Desault a rapporté plusieurs exemples de ce genre. On observe aussi que quand les luxations de l'articulation scapulo humera le demeureut pendant un certain temps sans être réduites, le membre conserve en réalité une mobilité plus grande que uc l'établissent les auteurs , et qu'on ne serait tenté de le croire au premier examen. Cette apparence de mobilité dépend de ce que l'omoplate, qui est très-mobile, entraîne avec elle l'humérus, et lui imprime des mouvemens de totalité qui ont été considérés comme produits par le glissement de la tête dans la cavité anormale qu'elle s'est creusée. 11 est cependant vrai de dire que cette articulation accidentelle jouit aussi d'une motilité portée assez loin; et les mouvemens qu'elle permet, ajoutés a ceux qui résultent des déplaceiueus divers de l'omoplate, font que le bras couserve la plus grande partie de ses fonctions.

L'époque a laquelle les lésions qui nous occupent cessent d'être réductibles varie suivant les sujets et l'espèce de déplacement. Elle est, en général, moins prolongée que ne l'établissent les auteurs. On a, il est vrai, ramené l'humérus à sa situation un mois, six semaines, ou même un temps plus long après l'accident -, mais les faits de ce genre sont très-raies, et la plupart des efforts tentés a ces époques éloignées demeurent infructueux. Il n'est donc pas moins important alors que dans les luxations des autres articulations, de reconnaître d'abord la nature de la maladie, et de piocéder promptemeut à la réduction de l'os déplacé. Malgré les apparences de mobilité que celui-ci conserve, et le peu de violence

SCAPULO-HUMÉRAL aa7

dos accidens qui se manifestent, il est aossi dangereux a l'ai- ■ tîculatiou scapulohumérale que paitout ailleurs, de laisser à l'inflammation le temps de transformer les tissus et de créer autour de la tète de l'os des obstacles qui rendraient bientôt son replacement impossible.

11 est inutile de rappeler ici les signes qui distinguent les luxations qui uous occupent des fractures de l'extrémité supérieure et du col de I'humkrus; ils sont indiqués à l'article consacré à cet os.

La réduction des luxations de l'articulation scapulo-huméralc exige moins l'emploi de forces considérables qu'une direction méthodique imprimée aux efforts dont on fait usage. Il serait fastidieux de reproduire et la description et la critique des procédés vicieux employés par les anciens et par quelques chirurgiens modernes pour opérer cette réduction : l'art a foit de tels progrès sous ce rapport , qu'il faut enfin abandonner l'histoire des moj'cns usités pendant son enfance , pour ne s'occuper que de ce qui se fait maintenant ou de ce qui doit se faire.

Dcsault établit les véritables principes suivant lesquels on «loti procéder à la réduction de l'humérus déplacé. Pour cela le malade doit être assis sur un siège solide, médiocrement élevé et dépourvu de dossier. Autour du poignet est fixé un lacs ordinairement, fait avec une serviette diagonalcraent pliéc, de manière h ne présenter que quatre à cinq travers de doigt de largeur. Une nappe, ou un drap de lit, plié suivant leur longueur, sont substitués à la serviette, lorsqu'un grand nombre d'aides doivent s'en saisir afin d'opérer l'extension. 13 ne pelotle épaisse, oblongue et solide, est ensuite placée dans le creux de l'aisselle, et préserve les muscles grand pectoral et grand dorsal de toute compression. La partie moyenne d'un drap de lit, plié suivant sa longueur, de manière à présenter une largeur de quatre travers de doigt, recouvre celte pelotle ; et ses extrémités, ramenées en avaut et en arrière, au dessus de l'épaule du côté opposé, doivent être réunies, confiées à des aides charges de faire la contre-extension, ou mieux encore fixées a un anneau scellé dans le mur, ou à quelque autre objet solide, que rien ne puisse entraîner. A ces deux lacs, on ajoute ordinairement une serviette pliéc sur elle-même, et dont la partie moyenne est appliquée sur le sommet de l'acromion , tandis que ses extrémités, portées horizontalement en avant et en arrière, sont confiées a un aide qui les tire suivant cette direction. Un dernier aide applique et maintient cette serviette sur Je point qu'elle comprime, afin de l'empêcher de glisser : elle a pour objet de s/opposer h ce que l'angle articulaire de l'omoplate ne s'abaisse trop, et ne

228 SCAPULO-HUMERAL

cède aux efforts d'extension qui tiraillent les muscles qui s'y attachent.

Toutes ces dispositions étant faites, le chirurgien, placé au côté externe du membre, et libre de tous ses mouvemens, donne aux aides charges de l'extension le signal d'agir. Ceuxci, tirant d'abord suivant la direction qu'affecte le membre, étendent graduellement les muscles, dégagent la tête de l'os, et lorsque cet effut est produit, ramènent lentement le bras à sa situa lion normale, puis le rapprocheut du tronc, en même temps que le chirurgien, qui a jusque là indiqué toutes les

} parties de cette manœuvre, saisit l'extrémité supérieuie de 'humérus et la porte dans le seus opposé à celui du mouvement qui a produit la maladie. Ainsi, lorsque la luxation a lieu directement en bas, le membre ayant. été d'abord tiré en dehors, puis ramené vers la poitrine, le chirurgien place les doigts entrecroisés de ses deux mains à la partie interne et supérieure de l'humérus, et porte la tête de cet os directement en haut et en dehors. Dans les déplacemens primitifs en avant, le poignet est tiré d'abord en arrière, puis ramené en bas et eu dedans, et lorsqu'il est à peu près parvenu à sa situation normale, le chirurgien saisit d'une main le coude , qu'il pousse en dedans vers les côtes, tandis que l'autre main , appuyée sur la partie antérieure de l'humérus, dirige fortement la tête de cet os en dehors vers la cavité qu'elle a quittée, Une manœuvre absolument contraire doit être exécutée chez les sujets où le déplacement a lieu en arrière. Enfin, dans les luxations qui, s'étant opérées d'abord eu bas, se sont ensuite transformées en luxations en avant, il faut absolument ramener d'abord la tête de l'humérus au dessous de la fosse glénoïdale, avant de teuter aucun effort pour la replacer dans sa situation normale.

Les efforts qui viennent d'être décrits manquent rarement d'être couronnés de succès. Mais il importe d'observer, durant l'opération, toutes les règles indiquées pour la réduction des luxations. Les efforts d'extension, par exemple, devront être proportionnés aux résistances à vaincre; leur succession aura lieu en temps opportun; on détournera fortement l'attention du malade à l'instant où l'os doit être porté vers sa cavité ; enfin, ou n'oubliera rien de ce qui peut assurer la réduction.

Chez quelques sujets très-vigoureux, la situation assise fournit aux pieds un point d'appui, et permet aux muscles d'exercer des efforts et d'opposer une résistance, que l'ou élude, en étendant horizontalement les jambes sur un banc, ou en couchant le tronc en supinatiou sur une table. Il est aussi facile dans cette position que dans l'autre d'exercer les manœuvres prescrites.

SCAPULO-HUMÉRAL 329

Dans d'autres circonstances, au contraire, l'appareil que nous avons décrit est presque inutile. C'est ainsi que nous avons vu opérer sur des femmes, et que nous avons nousmêrae exécuté sur des militaires la réduction de luxations scapulo-humérales récentes, sans autre secours que celui d'un aide qui soutenait le inatadc, tandis que lé chirurgien luimême inclinait d'une main, le coude en dedans, et de l'autre soulevait et portait en dehors la partie supérieure de l'os. Les deux mains doivent combiner leur action de telle sorte, que l'une presse le coude vers la poitrine , taudis que l'autre ramène la tête de l'humérus dans la cavité glénoïde de l'omoplate.

Après la réduction, un bandage de coips, dans lequel on comprend le bras malade, doit être appliqué. Une écharpe soutient l'avant-bras. Aucun autre appareil n'est nécessaire, et l'immobilité prolongée du membre suffit pour donner aux parties distendues ou déchirées le temps de se cicatriser et de revenir sur elles-mêmes. Les inflammations de l'épaule, s'il en survient, doivent être combattues a l'aide des anliphiogisliques. L'œdème cède au bandage compressif et à quelques frictions stimulantes. La paralysie réclame l'emploi de moyens propres a réveiller l'action nerveuse, tels que les irrilans, et surtout les moxas appliqués au dessus de la clavicule, h l'origine du plexus cervical. Après la réduction d'une luxation déjà ancienne de l'articulation scapulo-huméralc, Dcsault vil l'épaule se gonfler rapidement et devenir le siège d'une tumeur très-volumineuse. On crut à la formation subi te d'un anévrysroc, résultat de la rupture de quelque vaisseau considérable. I3u examen plus attentif démontra qu'un emphysème seul existait, et quelques compresses d'eau végéto-minérale, aidées du repos et d'un bandage compressif, suffirent pour déterminer la résolutiou de la tumeur, dont il ne restait plus de trace au treizième jour. Si un accident semblable survenait, le chirurgien , prévenu de la possibilité de son existence , devrait ne pas s'effrayer et recourir aux moyens les plus propres à déterminer l'absorption de l'air épanché.

Les inflammations chroniques sont assez rares a l'articulation scapulo-huméralc. Celte jointure est trop simple, les os qui la forment sont trop lâchement unis, des muscles trop épais et Irop nombreux les protègent, pour qu'elle ait beaucoup à souffrir.de l'action des corps cxiérieuis, ou que des phlegmasies graves s'y développent aisément. Ajoutez encore que, tandis qu'à l'articulation de la hanche el du genou, l'impatience des malades oblige pendant long-temps les parties affectées d'agir, et augmente ainsi les ravages de l'irritation, la plus légère douleur suffil pour qu'on laisse l'épaule en repos, jusqu'à ce que l'inflammation y soit entièrement dissi-

a3o SCAPULO-HUMÉRAL

pie. Aussi des lésions qui, aux membres abdominaux, sciaient suivies d'arlhrocace cl de désorganisation, se leriuincutelles presque toujours par résolution au coude et surtout à l'épaule. On cite cependant des exemptes remarquables de dégénérescence de l'exUémilé supérieure de l'humérus, de caiies de La tête de cet os et de la cavité glénoïde , et d'autres lésions qui ont exigé ou l'extirpation de l'humérus à l'article, ou la léseclion des portions osseuses affectées.

Depuis que Le Dran pere , ou peut-être Morand, ont iraa' giué d'amputer le bras dans son articulation supérieure, un grand nombre de procédés ont été successivement imaginés pour exécuter cette grave opération. Deux méthodes générales Ils comprennent tous , et doivent d'autant plus fixer l'attention du praticien, que, suivant la nature des lésions et l'étendue des désordres dont les parties molles peuvent êlrc le siège, on est obligé de recourir tantôt à l'une, et tantôt à l'autre.

La première et la plus ancienne des méthodes de désa» lieu 1er l'humérus, consiste à disposer en haut et en bas les lambeaux destinés à recouvrir la plaie, ainsi que la cavité g h noïde de l'omoplate. Parmi les procédés qui se rapportent a, cette manière d'opérer, ceux de Le Dran etdeGareugcot, dans lesquels on liait d'abord l'artère au moyen d'une ligature qu'entraînait une aiguille portée à travers les tégumens, sont depuis long. temps abandonnés. On ne parle pas davantage maintenant des procédés de Sharp et de Bromfitld, qui consistaient, après avoir fait une incision le long des vaisseaux axillaires, à les lier, et à diviser ensuite circulait ernenl les parties molles. Celles-ci étant relevées, on coupait les liens articulaiics, et l'on emportait l'os. B. Bell commençait par diviser les chairs comme pour l'amputation ordinaire, à quatre travers de doigt de l'acromiou, puis les vaisseaux étant liés, il faisait en arrière et eu avant une incision longitudinale, le lambeau supérieur était relevé , et la désarticulation n'éprouvait plus d'obstacle. Cette opération est, comme la précédente, tombées dans l'oubli.

Le procédé de La Faye était plus méthodique, et il a été, pendant long-temps, généralement adopté. 11 constitue comme le type de la méthode qui nous occupe. Pour l'exécuter, le malade étant assis sur une chaise solide, et contenu par des aides, on fait, si cela est possible, élever le bras h angle droit sur le tronc. Alors le chirurgien, placé au côté externe de l'épaule affectée, fait, avec un bisiourî ordinaire» à quatre travers de doigt au dessous de l'acromion, une incision transversale qui divise le muscle deltoïde et pénètre jusqu'à l'os. Deux autres incisions, une antérieure et une postérieure, conduites des parties intérieure et poslérieuie du

SCAPULO-HUMERAL ' i3«

moignon de l'épaule jusqu'aux, extrémités de lu première, cernent uu lambeau quadrilatère que Ton de* lâche de tous côiés, et qui doit être relevé en haut, de manière à découvrir la partie externe de l'articulation et les tendons qui recouvrent de ce côté la capsule fibreuse. Les deux portions du biceps, ainsi que les tendons du sous-épineux, du pelil rond, et celui du sous scapulaire, sont ensuite coupes -y puis, l'articulation ctani largement ouverte, on dégage la tête de l'humérus en faisant exécuter un mouvement de bascule à cet os. Alors le bistouri est glissé de haut en bas, entre les surfaces articulaires, puis le long de la partie interne du bras, en rasant l'humérus, jusqu'à ce que les vaisseaux puissent être sentis. La ligature en est immédiatement faite le plus près possible de l'aisselle; après quoi , on achève de séparer les muscles à un travers de doigt au dessous. Les artères circonflexes et les au 1res branches va scalaires étant liées, on abaisse le lambeau deltoïdien sur In plaie ; les chairs du creux de l'aisselle sont relevées, et un bandage convenable maintient ces parties en rapport.

Telle est l'opération décrite par La Faye. Elle présentait, d'une part, des lenteurs, attachées à la succession des incisions destinées h former le lambeau supérieur; de l'autre, des incertitudes et des difficultés dans la ligature des vaisseaux. Ce dernier inconvénient disparut le premier. On reconnut la possibilité de faire saisir cl comprimer le paquet formé par les nerfs, les veines et l'artère a \i Maires, entre les doigts d'un aide avant d'en opérer la section. Pour cela , la tête de l'humérus étant sortie de sa cavité, la lame du couteau ou du bistouri, glissée le long de la partie interne de l'os, détache les parties molles dans une étendue assez grande pour qu'un aide, placé au côté opposé du malade, puisse porter les pouces dans la plaie, et, en les appuyant contre les autres doigts îéunis dans le creux de l'aisselle, comprimer fortement les vaisseaux. Les parties molles sont ensuite coupées au devanl de ce point de compression , cl l'on>procède immédiatement à l'application des ligatures. Cette amélioration importante est due à Larreyj elle a pour effet de rendre inutiles le tourniquet de Dahl, aiusî que la compression, toujours incertaine et douloureuse de l'artère axillaire au dessus de la clavicule, et de mettre parfaitement à l'abri de l'hémorragie. Aussi estelle généralement adoptée , et c'est toujours eu faisant ainsi saisir les vaisseaux dans l'épaisseur des parties molles du creux de l'aisselle, que l'on achève maintenant l'ablation du membre. Nous ne reviendrons plus dès lors sur ce dernier temps de tous les procédés qui nous restent h décrire.

Afin de rendre plus rapide la formation du lambeau sapé-

SCAPULO-HUMËRAL

rieur, Dupuytrcn a imaginé, le bras étant horizontalement place, de soulever, d'uuc main, la masse du deltoïde, et de la traverser, d'arrière en avant ou d'avant en arrière, avec un couteau droit à double tranchant, porte à plat, à sa base. La lame de riustrument doit raser la tête de l'humérus, imtnédiatemeni au dessous de l'acromion; puis , son tranchant étant porté eu bas jusqu'à l'attache du deltoïde, et ensuite incliné en dehors, les parties molles se trouvent détachées d'un seul coup. Le lambeau étant relevé, la face externe de l'articulation se montre à découvert, et l'on termine l'ablution du membre comme il a été dit plus haut.

On a cru pouvoir faire plus encore, et ouvrir l'articulation , en même temps que le lambeau delloïdien est forme. Afin d'exécuter ce procédé, Chanipesme et Lisfranc appliquent Je bras malade contre le tronc, et le placent dans la rotation en dedans. La forme de l'apophyse acromiou et des autres parties osseuses étant ensuite examinée avec attention, le chirurgien, placé au devant de l'épaule , plonge la pointe d'un couteau inlerosscux long et étroit dans l'espace triangulaiie qui existe en avant, entre l'apophyse cotacoïde et le bord antérieur de l'acromion. L'instrument doit être enfonce d'avant en arrièic, dans une direction telle, que sa pointe vieune sortir à un demi-pouce enviion au dessous de l'endroit où le bord postérieur de l'acromion cesse d'être horizontal , et se recourbe en bas et en arrière. Alors l'instrument doit être porté en haut et eu dehors, de manière à contourner la tête de l'humérus. Lorsqu'il est parvenu à sou côté externe, on éloigne le bras du tronc, et, soulevant le deltoïde, on taille, comme dans le procédé de Dupuytren, le lambeau supérieur. Celui-ci étant relevé, on trouve la capsule articulaire ouverte, et le couteau, achevant de la diviser, parvient promplement au côté interne de l'humérus, et achève la section des parties molles du creux de l'aisselle.

Pour exécuter ce procédé, il faut tenir l'instrument de la main droite lorsqu'on opère sur l'épaule droite , et réciproquement, a moins qu'on ne préfère enfoncer, du côté gauche, Je couteau à Ja partie postérieure du membre, dans l'endroit où nous avons dit qu'il devait sortir lorsqu'on le fait pénétrer à la manière ordinaire. Mais, en suivant ce procédé, l'instrument est peut-être plus exposé à se trouver arrêté dans sa marche par les saillies osseuses.

Dcsault paraît avoir, le premier, conçu le projet de former deux lambeaux symétriques, disposés en avant et en arrière de l'articulatiou scapulo-humérale ; il créa ainsi la seconde des méthodes dont nous avons à nous occuper. Le malade étant convenablement placé et maintenu, ce grand chirurgien

SCAPU LO-HUMÈB. AL aitt

faisait comprimer l'artère axilJaire à sa sortie des scalènes; puis il saisissait et écartait de l'humérus les tégumens et les chairs de la partie supérieure et interne du hras. Un couteau était alors plongé entre les parties molles et l'os pour faire Je lambeau antérieur. Le bras étant porté en arrière et en dehors, on liait l'artère humé raie, la partie interne de l'article était ouverte, l'humérus luxé, et le couteau, porté entre les surfaces cartilagineuses, parvenait au côté externe du bras; on, terminait alors l'opération en formant le lambeau postérieur.

Larrey, après avoir essayé de modifier l'opération de Desault, en commençant par attaquer les parties postérieures ,de l'articulation, s'arrêta au procédé suivant : le sujet étant assis, et le bras légèrement écarté du tronc, un petit couteau à amputation sert à pratiquer une incision longitudinale, étendue du sommet de l'acromion jusqu'à l'attache inférieure du deltoïde, et divisant toute l'épaisseur de ce muscle. La lèvre postérieure de cette incision est ensuite soulevée et éloignée de l'os; puis le chirurgien plonge la pointe de l'instrument entre l'humérus et les chairs, de manière à la faire sortir immédiatement au dessous des tendons réunis des muscles grand dorsal et grand rond. Le tranchant étant alors tourné vers la peau, toutes les parties molles situées devant lui sont coupées d'un seul coup, suivant une ligne oblique, étendue de deux pouces environ aii dessous du sommet de l'acromion jusqu'à l'endroit où le bord postérieur de l'aisselle s'unit au bras. Celte incision étant achevée, le couteau est porté en avant , entre l'os el les chairs antérieures, de manière à ce que sa pointe vienne sortir au dessous du bord antérieur de l'aisselle, et les parties molles sont ensuite coupées suivant une direction parfaitement semblable à celle de la section précédente. Les deux lambeaux étant détachés et relevés par un aide, les parties antérieure, postérieure el externe de la jointure sont à découvert, la capsule, ainsi que les tendons qui la recouvrent, peuvent être aisément divisés, et l'instrument étaut parvenu au côté interne de l'humérus, on achève l'ablation du membre par la section des tégumens de l' aisselle et des vaisseaux préalablement saisis et comprimés par un aide, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut.

La plaie qui résulte de cette opération doit être parfaitement symétrique ; ses deux parties, divisées en haut par l'incision longitudinale du deltoïde, sont réunies en bas, où. leurs bords s'unissent au milieu du creux de l'aisselle. Il ne doit se trouver à cet endroit ni tégumens exubérans , ni surtout de troisième lambeau, susceptible de s'opposer à la réunion exacte des lèvres de la plaie, que l'on opère d'avant eu arrière.'

Dupuytreu simplifia celle opération el la rendit d'une exé-

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cutiou plus rapide. Le bras du malade étant élevé jusqu'à loi mer un angle droil avec le tronc , le talon d'un couteau ordinaire est porte un peu eu avant du sommet de racromiou. De là on Coupe d'une main ferme toutes les chairs qui composent la face postérieure de l'aisselle. Cette première section donne lieu à un lambeau qui, étant relevé, laisse à découvert la partie postérieure de l'articulation. Le coude est alors incliné en avant et appliqué au thorax, de manière à rendre saillante la tête de l'humérus. La capsule cl les tendons du sous épineux et du petit rond sont coupés sur elle , et le couteau , porté entre les surfaces cartilagineuses, parvient aisément au devant de l'os du brus. On termine l'opération eu formant le lambeau antérieur, dans l'épaisseur duquel on fait comprimer l'artère axillaire avant de la couper.

Ce procédé a les mêmes résultats que ceux de Dcsault et de Larrey ; il se rapproche plus encore de celui de ce dernier chirurgien, si, comme le conseillait Béclard, on fait le lambeau antérieur aussitôt après le postérieur, de manière à achever l'opération par l'ouverture de l'article et la section des parties molles du creux de l'aisselle, et des vaisseaux.

Dans ce que Lisfranc se plaît a nommer une nouvelle méthode pour exécuter l'ablation du bras, ou retrouve encore les traits principaux des procédés qui viennent d'être décrits. En effet, le bras étant écarté du tronc, le chirurgien, placé derrière le malade, embrasse, suivant celte manière d'opérer, le moignon de l'épaule et soulève les chairs qui composeut sa face posléricurc. Alors un couteau iulerosscux, étroit et allongé, est plongé au côté externe du bord postérieur de l'aisselle, devant les tendons des muscles grand dorsal et grand rond, la lame étant disposée de manière à ce que son nord supérieur soit un peu incliné en avant, et sou bord in- . férieur en arrière. La poinie de l'instrument, portée en haut , arrive contre la voûte acromio-claviculaire. Alors on fait exécuter au couteau un mouvement de bascule, à l'aide duquel sa pointe est abaissée et son manche élevé, de manière qu'eu continuant de le pousser, il vienne sortir au côté externe de l'espace compris entre les apophyses acromiou et coracoïde. Cela fait, taudis que le manche demeure à peu près immobile , le bout «le la lame incise les parties molles en bas et en dehors, et contourne la tête de l'os. Lorsqu'elle est dégagée d'entre cette éminence et l'acromion , la totalité de l'instrument doit agir pour former le lambeau postérieur qu'un aide relève. L'articulation se trouve largement ouverte en arrière, et le chirurgien, tenant la main basse et incisant du talon h la pointe du couteau, le glisse en avant , au côté interne de l'humérus. L'instrument est alors porté le long de l'os dans l'cten-

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duc de trois pouces environ; puis les parties qui doivent former le lambeau antérieur sont coupées au devant des doigts d'un aidf, qui comprime dans leur épaisseur les vaisseaux axiilaires.

Chez les jeunes sujets, dont le sommet de l'acromion et l'extrémité de la clavicule sont encore à l'étal cartilagineux, le procédé dont il est question petit être plus facilement exécuté. Le chirurgien doit alors appliquer le talon du couteau au côté externe du sommet de l'apophyse coracoïde, d'où il le dirige en bas et en arrière, et après lui avoir fait parcourir l'étendue d'environ deux pouces, le conduit en remontant vers le creux de l'aisselle, dont il divise le bord postérieur. Le lambeau qui se trouve ainsi formé est aussitôt relevé , et l'on continue l'opération comme sur les sujets adultes.

Après toutes ces extirpations du bras, les lambeaux doivent être rapprochés et maintenus en contact à l'aide d'emplâtres . agglutiuatifs. Les ligatures qui ont servi à lier les vaisseaux, seront rassemblés a la partie la plu3 déclive de la plaie. Des plumasseaux, enduits de cérat , des mm presses et un bandage composé d'une longue et large bande fendue en deux chels, dont les circonvolutions embrassent le tronc et l'épaule, composent l'appareil de pansement; la plaie doit être traitée ensuite comme toutes les solutions de continuité simples et graves.

Tels sont les procédés les plus importans, et les seuls dont on fasse usage pour exécuter l'ablation du bras dans son articulation scapulo-humérale. Chacune des deux méthodes auxquelles ils se rattachent peut être rendue nécessaire parla destruction des parties antérieure , postérieure ou externe du moignon de l'épaule , et, dans ces cas, il faut bien se résoudre à pratiquer celle que la nature de la lésion rend seule possible ; mais lorsque tous les tissus extérieurs sont sains, sur laquelle doit s'arrêter le choix du praticien ? De quelque manière que le lambeau externe soit taillé, il reste toujours écarté en haut de la cavité glenoïde qui s'enfonce sous l'acromion au lieu d'être placée sur le même plan. Souvent ce lambeau ne peut entièrement recouvrir la partie inférieure de la plaie. Si , nlin de prévenir cet inconvénient, on forme un lambeau interne ou axillaire, et qu'on le relève à la rencontre du premier, du pus s'amasse presque toujours à sa base, et y forme des abcès consécutifs qui retardent la guérison. Nous avons vu plusieurs exemples d'accidens de ce genre. La méthode opposée semble préférable sous tous les rapports. En effet, les deux lambeaux opposés , antérieur cl postérieur , qui sont le résultat de sa pra«. tique, s'étendent parallèlement suivant la direction du plus grand diamètre de la plaie. Leur réunion devient aussi simple que facile; les ligatures étant rassemblées en un faisceau diii^ô

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en bas, elles forment une gouttière le long de laquelle le pus s'écoule facilement. La cicatrice qui succède h l'opération s'or ganisc avec rapidité, et présente une ligne étroite , solide, peu difforme ; jamais on n'observe ni les clapiers, ni les fusées purulentes étendues sous les tégumens, que détermine assez fréquemment, dans l'autre méthode, la nécessite de reporter en haut les parties molles de l'aisselle. Ces avantages sont de uatuçe à ne permettre aucun doute sur la supériorité de la méthode qui les présente.

En soumettant à un séiLux examen les procédés dont nous avons parlé, ou est d'abord conduit à écarter de la pratique tous ceux qui exigeaient soit la compression, sot t la ligature préalable de l'artère axillaire. Ensuite, dans la première n cthode , le procédé de Dupuytreu se présente comme le plus digne des suffrages des ptaliciens. En effet, il est moins long à pratiquer que le procédé de La Faye, et présente toutes les dispositions qui ont pendant si long-temps fait préférer celui-ci h ceux de Le Dran, de Garengeot, de Sharp et de Bromtield. Eu suivant les règles établies par Champcsme et Lisfranc, on n'obtient au contraire qu'un lambeau externe étroit, étranglé à sa base, où il est presque exclusivement formé par l'acromion , et semble menacé de gangrène, tant sont minces les parties à travers lesquelles doivent arriver les vaisseaux destinés à le nourrir. On trouve, eu avant et en arrière de cette base,dcux échancrures prolongées vers le tronc, qui restent béantes, et dont la cicatrisation ne pourra que difficilement s'opérer. Le procédé dont il s'agit peut être rapide dans son exécution; mais il fournit certainement une plaie moins favorable que celle qui résulte de l'opération de La Faye ou de Dupuytreu, à une guérison sûre et prompte. D'ailleurs, la circonstance d'ouvrir la jointure dans le premier temps de la section des parties, est un avantage peu considérable, qui n'abrège que de peu le temps el les douleurs, et qui surtout ne doit pas engager à faire le sacrifice de ce qui peut exercer une hcureuie influence sur l'issue de l'opération.

Parmi les procédés qui appartiennent à la seconde et a la plus avantageuse des méthodes d'extirper le bras, ceux de Larrcy et de Dupuytreu se présentent en première ligne. Les mêmes parties sont divisées daus tous deux d'une manière presque semblable, et, après l'opération , la plaie présente le même aspect, la n*ème facilité à être réunie. Le procédé de Larrey présente toutefois exelusivementeet important avantage, de permettre la désarticulation complète du bras, sans qu'il soit nécessaire d'imprimer à l'humérus des mouvemens que les fractures rendent souvent impossibles ou excessivement douloureux. Le procédé de Lisfranc ne diffère de ceiui de Dupuy-

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tren que par la manière dont l'instrument est dirige pour former le premier lambeau. Or, celte modification n'ajoute que peu h la célérité de l'opération ; elle expose à des tàtonnemens, à -des hésitations , et quelquefois à des piqûres multipliées , lorsqu'il s'agit de trouver le passage étroit, que le couteau doit suivre entre les saillies osseuses. Si cet inconvénient a lieu sur les cadavres , alors que toutes les parties sont relâchées, combien la difficulté ne sera-t-elle pas augmentée chez l'homme vivant, dont tous les muscles, contractés parla douleur , rapprochent avec violence les os les uns contre les autres ! 11 faut avoir opéré dans les amphithéâtres et sur les blessés pour apprécier toutes les différences que présente alors la pratique des désarticulations. Celle opération a , dil-on, déjà réussi ; mais cette objection n'eu est pas une. Nous ne prétendons pas dire qu'elle soit impraticable , et nous savons bien qu'il n'est pas de procédé , si vicieux qu'il soit , qui ne compte des succès ; mais nous voulons démontrer qu'elle présente pjus de difficultés, plus de chances de longueurs et d'accidens que les autres, sans que ces imperfections soient compensées par aucun avantage particulier. D'ailleurs, il est toujours plus méthodique ei plus utile de couper les parties molles de dehors en dedans avec le plein de l'instrument, que de les larder par des piqûres non moins douloureuses, qui n'abrègent pas sensiblement les opérations, et dont l'exécution entraîne toujours des inconvéniens de pms d'un genre , surtout lorsqu'on les pratique au milieu de saillies osseuses et de tissus fibreux plus ou moins serrés.

L'articulation scapulo-humérale est une de celles où l'on peut le plus utilement remplacer , dans un grand nombre de cas, l'amputation par la résection des surfaces articulaires. Boucher a établi , d'après un grand nombre de faits , que les plaies graves avec fracas de la tête de l'humérus peuvent être souvent traitées avec succès au moyen de l'extirpation des pièces osseuses, pratiquée à travers de larges incisions faites aux parties molles de l'épaule. White, dans un cas de carie de la tête numérale, pratiqua une incision élendue du sommet de l'acromion à la partie moyenne du bras, coupa , en écartant les lèvres de la plaie, les liens articulaires, fit sortir l'extrémité de l'humérus, et en retrancha ce qui était malade. Percy et Sabalier exécutèrent ensuite cette opération dans les cas de coups de feu avec fracture comminutive à l'articulation, et furent imités par plusieurs des chirurgiens militaires les plus distingués. Le procédé de Moreau, pour exécuter cette opération, consiste k pratiquer d'abord un lambeau semblable a celui de Lafaye, mais qui , au lieu d'être détache en bas, et ensuite relevé, doit être au contraire cerné en haut

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par une incision transversale faite au dessous de l'acromion , ei ensuite disséqué de haut en bas et renversé sur le bras. Ce lambeau, étant ainsi abaissé, Moreau coupait les liens articulaires, dégageait la lêtc de l'humérus, et la retranchait. Si le desordre était borné à cette partie, il replaçait l'os dans sa Mluation, maintenait le lambeau relevé et réappliqué par deux points de suture, et le malade, pansé simplement, regagnait sou lit; mais lorsque l'angle antérieur de l'omoplate présentait aussi des traces de la maladie, Moreau continuait la plaie en avant le long de la clavicule, en arrière vers l'épine de l'omoplate, et formait ainsi un nouveau lambeau qui, étant relevé, permettait d'emporter le reste du mal avec la gouge et le maillet.

Il est évident que ce procédé peut être utilement remplacé par la simple pratique du lambeau ordinaire de Lafayc, exécuté suivant le procédé de Dupuytren. Ce lambeau étaut relevé permet de découvrir toute la partie extérieure de la jointure, de l'ouvrir, de faire saillir la tête de l'humérus et de la retrancher. Si la cavité glénoïdale était aussi cariée, on pourrait se donner du jour en unissant eu avant et en arrière les angles de la plaie, afin d'allonger le lambeau, et l'on arriverait facilement jusqu'à elle. De celle manière, les divisions ne seraient ni aussi nombreuses, ni aussi compliquées, cl le lambeau, détaché en bas, s'appliquerait plu* exactement à la plaie, et permettrait un écoulement plus facile du pus que deux portions de chair réunies vers le milieu de la division , et dont l'inférieure peut aisément retenir à sa base tous les produits de la suppuration. Il serait possible encore, et peutêtre plus favorable, parce qu'on ménagerait la plus grande partie du deltoïde et surtout son attache inférieure, d'attaquer l'articulation eu arrière, en pratiqua ni le premier lambeau du procédé de Dupuytren, suivant la seconde méthode pour l'amputation. La tête humérale peut être facilement dégagée par cette voie , la plaie serait moins profonde, l'écoulement du pus plus facile, et les organes du mouvement du bras mieux ménagés. Nous u'hésilcrions pas a préférer ce procédé à tous les autres.

SCARIFICATEUR, s. m., scarificaior ; instrument destiné à pratiquer sous la peau des incisions plus multipliées que profondes . auxquelles on donne le nom de scarification. Le bistouri droit, a tranchant convexe, est le plus simple et peutêtre le meilleur scarificateur. Larrey a fait construire , afin de remplacer cet instrument, une sorte de flamme, analogue h celle dotit les vétérinaires se servent pour pratiquer la saignée ; mais le tranchant étroit et très-convexe de ce nouveau scarificateur est difficilement entretenu, et ne pénètre souvent pas assez

SCARIFICATION st39

profondément dans les parties. Les Allemands faut usage d'une sorte de boîte de cuivre dans laquelle sont cachées seize lames de lancettes qu'un ressort lait mouvoir , et qui , sortant avec rapidité par des fentes ménagées à cet effet, pratiquent instantanément seize incisious aux tégumeus que Ton soumet à leur action. Ce scarificateur est peu usité parmi nous; il fait des mouchetures plutôt que des incisions aux parties, et ne convient que daus les cas où l'application des ventouses doit être accompagnée de l'écoulement d'uue certaine quantité de sang.

SCARIFICATION, s. f., scarificatio ; petite incision faite -aux parties molles avec le bistouri, la lancette ou tout autre instrument analogue.

Les scarifications peuvent être pratiquées avec avantage sur toutes les régions du corps. La conjonctive, la membrane piluitaire, la langue , les gencives et la voûte palatine sont, parmi les surfaces recouvertes par les membrnucs muqueuses, celles qui sont le plus fréquemment soumises aux opérations du .même genre. Lorsque les scarifications doivent être superficielles et peu étendues, la lancette est l'instrument qui convient le mieux pour les exécuter. La partie étant convenablement tendue, ou y passe avec rapidité la pointe de l'instrument, non en l'enfonçant d'abord pour la retirer en relevant la main, ce qui constituerait une ponction , mais en la promenant sur le tissu , comme on le ferait de la lame du bistouri, il ne convient d'employer l'autre procédé que quand les mouchetures doivent être a la fois très-peu éteudues et profondes. Lorsque l'on fait usage du bistouri , les parties étant également tendues avec la main gauche, le tranchai) t de 1'iustrument est rapidement passé sur la peau, de manière à ne l'entamer que superficiellement, et à y multiplier les divisions dans un petit espace.

Les mouchetures, plus que les scarifications, sont quelquefois employées afin de réveiller la vie dans les parties au moyen de l'irritation et de la phlogosequ'elles y déterminent. On ne doit pas alors s'attacher à les faire saigner; et loin de les recouvrir de topiques émolliens, il est utile de favoriser, par des applications stimulantes, la réaction vasculaire qu'elles doivent provoquer. Les parties qui sont le siège de botiiBssurcs, d'engorgmens blancs, de paralysie, sont quelquefois avantageusement stimulées par ce moyen.

Lorsque l'on se propose, à l'aide des scarifications, d'évacuer la sérosité épanchée dans le tissu cellulaire sous-cutané, il importe de ne pratiquer que des mouchetures peu étendues et rares, afin que la phlogose qui doit en résulter soit peu considérable, et n'entraîne pas la gangrèuc. Ce précepte doit surtout être suivi dans les infiltrations séreuses du scrotum , où

i4o SCARLATINE

l'inflammation gangréoeuse a une si grande tendance à se développer.

On pratique encore des scarifications dans les cas (V gonflement sanguin extrême de quelques orgaues spongieux et vaseuhircs, comme les gencives, la langue, elc. 11 faut proportionner alors la profoudeur des incisions au volume anormal des parties, et ne pas oublier que des divisions d'abord effrayantes se réduisent à de simples égratignures, lorsque les tissus ont repris leur état normal.

Les scarifications sont aussi employées sur les parties gangrenées, afin de fournir une issue aux sucs putrides qui les engorgent, et de donner les moyens de faire parvenir les topiques jusqu'au parties saines sous-jacentes. Dans ces occasions, l'instrument tranchant doit diviser tout ce qui est frappé de mort, et s'arrêter aussitôt que la douleur et l'écoulement d'un sang non altéré annoncent qu'il atteint des tissus encore doués de la vie ; de douces pressions doivent alors favoriser le dégorgement des parties, et l'on remplit ensuite les incisions de poudres absorbantes, ou on les recouvre de plumasseaux trempés, soit dans des décoctions émoliientes , soit dans les dissolutions de chlorures alcalins, qui constituent les anti-putrides les plus actifs et les plus sûrs que nous possédions.

Lorsque les scarifications sont faites pour provoquer des saignées locales, comme à la suite de l'application des ventouses, il importe de favoriser, à l'aide île lavages répétés avec l'eau tiède , l'écoulement du sang et le dégorgement complet des vaisseaux. La vapeur de l'eau chaude ou l'immersion des parties dans ce liquide sont d'excellens moyens d'augmenter alors l'abondance des évacuations sanguines.

SCARLATINE, s. f., scarlatina, rosalia, rossalia^ purpura , febris rubra ; phlegmasic de la peau caractérisée par de larges taches écarlatcs confluentcs, ordinairement accompagnée d'angine, souvent de la gastrite; elle est contagieuse selon plusieurs auteurs, et n'attaque qu'une seule fois pendant . la vie, du moins ordinairement.

Dans les cas où l'inflammation ne s'étend pas au delà de la peau, ce qui constitue la scarlatine simple, les symptômes sont d'abord un sentiment de lassitude, des horripilaiions,une chaleur légère le soir; puis, le deuxième ou le troisième jour, des taches d'abord d'un rouge peu foncé , puis écartâtes, quelquefois petites, ordinairement larges, confluentes d'abord sur la face , au cou , à la poitrine , sur les bras et promptement sur toute la peau qui , dans plusieurs régions, notamment aux bras, paraît peinte en rouge. La peau est chaude , brûlante, prurigineuse , sèche et sensible au toucher. Après deux ou trois jours , > les taches pâlissent et disparaissent peu à peu , en même temps

SCARLATINE 2^t

que d'antres paraissent. En six ou huit jours , toutes ontdisparu ; )a peau se couvre d'une sorte de farine, effet de la desquamation de Pépiderrne, et conserve de la sensibilité. Dans cette nuance de la scarlatine , le pouls est accélère, plein , mais non d'une manière notable ; l'appétit) le sommeil se conservent à peu près comme dans l'état de santé; quelques sujets même restent levés.

D'autres fois, quoique ni les yeux , ni la gorge, ni l'estomac ne soient enflammes, le pouls est plein, fort , vif et fréquent ; il y a des palpitations; il survient des epistaxis; le sang que l'on tire par la veine se couvre d'une couenne. 0 Une troisième nuance de la scarlatine est celle dans laquelle à l'inflammation de la peau se joint l'inflammation des membranes muqueuse gutturale et gastrique, et même oculo nasale et bronchique. La maladie débute par la tristesse, la lassitude, la pesanteur de la tête, l'enrouement, la chaleur à la gorge, de la douleur aux amygdales/la constipation, ou une légère diarrhée; les yeux sont rouges, les larmes coulent, les paupières se tuméfient, le malade éternue souvent ; il tousse sans expectorer; tous ces symptômes sont moins intenses pour l'ordinaire que dans la rougeole; le soir, ils s'exaspèrent, l'agitation et la sueur sont plus intenses; parfois il survient de l'assoupissement et même quelquefois des convulsions ; la bouche est amère dans certains cas, l'épigastre douloureux , et il y a des vomissrraens bilieux ; mais ces phénomènes sont moins prononcés que dans la variole. L'inflammation de la gorge est caractérisée par la gène de la déglutition , la rougeur cl le gonflement des amygdales, des piliers du voile du palais, du pharynx, un sentiment de conslriction autour du cou, une salivation copieuse, ou plutôt une sécrétion abondante de tous les liquides buccaux, souvent alors sanguinolens ; la langue est rouge, couverte d'aphlhes a sa base, et paraît dépouillée de sou épidémie; des taches blanchâtres, formées par un liquide puriforme, quelquefois des aphthes couvertes d'une fausse membrane, se manifestent sur les amygdales et les parties voisines; parfois l'inflammation s'étend aux glandes maxillaires et parotides, qui se tuméfient et deviennent douloureuses au toucher; au larynx, h la trachée-artère; d'où, gène de la respiration, menace de suffocation, aphonie, timbre métallique, voix croupale; le pouls est plein, fréquent, ou vibrant et dur; il y a souvent une hémorragie nasale.

Après que ces divers symptômes ont duré de deux h trois ou quatre jours , on voit paraître l'éruption, qui se compose des taches dont nous avon3 parlé; quelquefois elles commencent par les membres ; parfois elles ont une teiutc vineuse ; le plus ordinairement elles sont accompagnées d'une tuméfac-