FISTULES 2H

en lavant matin et soir avec de l'eau phéniquée. La guérison est rapide avec ces précautions.

Des préférences particulières peuvent seules faire méconnaître ces avantages. Ainsi M. Verneuil donne la supériorité au thermo-cautère et n'emploie la ligature élastique que dans les fistules à trajet droit et court. Pour M. Després, c'est l'incision ancienne qui lui a donné 220 succès sur 221 opérations, sans récidive. I M. Terrier emploie surtout l'écraseur contre les fistules \ à diverticules, fongueuses, avec grattage, cautérisation t ensuite; mais il est évident que ce sont là des cas excep- ; tionnels et que, pour les fistules simples, la ligature est préférable et la seule à adopter, surtout pour le prati- ] cien sans aides ni cet arsenal opératoire qui se trouve ] dans les hôpitaux et en ville. Aussi bien, pour les cas compliqués, quiconque n'a à choisir qu'entre son bistouri boutonné, un écraseur ou un fil de caoutchouc, envoie-t-ii ses malades à la ville. (Soc. de chir., septembre et octobre, et Journ. de méd. et chir. pratiques, . octobre.)

Le procédé de M. Monod consiste, d'après l'exemple de Ricord et Richet, à inciser largement la fistule sur toute la hauteur du périnée ; après quoi, il pratique la péri- : néorrhaphie. On évite ainsi les fusées purulentes résultant du passage des gaz et des matières fécales dans les trajets fistuleux; c'est là une méthode radicale pour les i cas compliqués et dont une fistule simple n'est pas sus- 1 ceptible. (Congrès de la Rochelle et Soc. de chir., octobre.)

, Fistul«s salivaires. Procédé nouveau. En présence de l'écoulement extérieur de la salive par la cavité d'un abcès au-dessous de son orifice primitif, M. Richelot introduisit dans la joue une anse de tube à drainage en caoutchouc, comprenant la fistule dans sa concavité et e nouant clans la bouche. L'orifice temporaire créé en rriere de la fistule assurait ainsi l'écoulement de la alive au dehors, sans entraver la guérison du trajet fistuleux. Celle-ci obtenue, il a suturé l'orifice postérieur, et la salive s est écoulée dans la bouche par la voie créée par le tube en caoutchouc.

sa

FRACTURES

La substitution d'un fil élastique à la canule ou au fil de plomb classique et la création temporaire d'un orifice postérieur servant de tube de sûreté constituent deux modifications importantes. D'où les règles suivantes de cette nouvelle opération :

1° Plonger un trocart d'avant en arrière dans la fistule ;

2° Maintenir l'orifice postérieur béant avec un caoutchouc ;

3° Fermer l'orifice antérieur, laissant encore le drain en place ;

4° Enfin ne retirer ce drain que tardivement et avec prudence, de façon que l'orifice postérieur ne se ferme pas.

Une opération analogue a été réalisée par M. Le Fort, en passant un fil dans le conduit et en en fixant les extrémités à la face interne de la joue. La salive ne passant plus par l'orifice cutané, la fistule devint muqueuse, et la guérison s'ensuivit. En faisant obliquement ce trajet de la joue à la muqueuse, M. Pozzi obtint le même résultat chez une jeune fille qui, à la suite d'une périostite suppurée du maxillaire supérieur gauche, perdait jusqu'eà 125 grammes de salive chaque demi-heure, par un orifice en cul de poule sur la joue. Un tube à drainage lui permit de maintenir béant l'orifice muqueux, pour obtenir la guérison. L'opération nouvelle ne fait donc que consacrer ces divers procédés. (Soc. de chir., juillet.)

FRACTURES. Abstention dans les fractures simples par balles de revolver. C'est la loi posée par la Société de chirurgie, dès que la plaie ne paraît pas devoir contenir des débris de vêtement ou autres corps étrangers. La plaie s'étant réunie spontanément dans deux cas de fractures de l'humérus ainsi produites, observées par M. Vieuss, sans autre intervention que l'immobilisation du membre, l'exploration eût pu être désastreuse. Les orifices d'entrée et de sortie se sont sphacélés sans suppuration profonde. Plusieurs faits semblables ont été cités à l'appui de cette pratique. C'est par le petit calibre de la balle que le plus souvent elle ne provoque aucun désordre local. Celles de chassepot peuvent parfois n'en

FRACTURES

pas déterminer davantage selon leur calibre, mais elles en entraînent le plus souvent. Par les délabrements résultant du volume de ces balles, les blessures qu'elles produisent sont graves. Dès que le projectile est sorti et que la fracture n'est pas comminutive, aucune exploration ni manœuvre ne sont nécessaires. Obturer les ouvertures, obtenir l'immobilisation clans une gouttière est tout ce qu'il y a à faire. (Décembre 1881.)

Fractures du crâne limitées à la table interne. Plus fréquentes qu'elles ne le paraissent, car elles sont souvent méconnues même à l'autopsie, ces fractures sont réunies au nombre de 63 par le docteur Lidell, chirurgien de l'hôpital de Bellevue, dont 21 ont été observées pendant la guerre de sécession.

Contrairement à Stromeyer, qui repoussait la trépanation dans ces cas, comme facilitant la suppuration, l'auteur croit que c'est le seul moyen d'arrêter les accidents quand ils se manifestent. L'analyse de ces observations montre, en effet, que les fragments de la table interne, complètement détachés, traversent les méninges et pénètrent dans la substance cérébrale. Sans perforer la duremère, les esquilles détachées se nécrosent et agissent comme corps étrangers; restées adhérentes à la voûte osseuse, l'extrémité libre et aiguë de leurs pointes exerce une irritation sur les méninges à chaque pulsation du cerveau. D'où les symptômes de méningite et d'encéphalite et la mort dans la prostration et le coma. Sur les 7 guôrisons obtenues, 6 le furent par la trépanation. L'unique guérison spontanée, rapportée par le docteur Otis, montre les nombreux dangers courus par le blessé. Il fallut pratiquer l'extraction du séquestre pour la guérison complète.

Toutes les fois qu'une blessure du crâne provoque des accidents de fracture sans que l'on en trouve les traces, il est prudent d'admettre une fracture de la table interne et de la traiter comme telle par les ventouses scarifiées h la nuque contre les symptômes inflammatoires, l'application topique de la glace, les purgatifs, le calomel, un régime sobre et un repos absolu. Les simples fêlures peuvent guérir sans ce traitement; mais si, malgré lui,

FRACTURES

l'irritation et la compression s'aggravent, le trépan est la seule ressource, et il faut y recourir sans retard. (Amer, journ., avril.)

Fracture de la paroi antérieure du conduit auditif externe. Avec hémorrhagie par l'oreille, elle simulerait fréquemment une fracture du crâne, d'après le docteur Baudrimont. Les prétendues guérisons de celle-ci ne seraient que de simples défoncements du conduit auditif externe, avec hémorrhagie par l'oreille. La cause habituelle est une chute sur le menton, avec plaie mentonnière. Il en donne l'exemple suivant, parmi les 23 observations relatées :

C'était un homme édenté, observé en 1879, ayant fait une chute sur le menton, avec la plaie locale caractéristique. Surdité absolue, refoulement du rebord du maxillaire inférieur très en arrière. La place des condyles était vide. Le condyle droit fut remis assez facilement; le gauche fut difficilement dégagé. Dès lors, l'audition reparut. Le stylet rencontrait des esquilles dans la plaie du conduit auditif externe. Vingt-sept jours après, le blessé était guéri. (Soc. de chirurg., 21 juin.)

Fractures du col du fémur. Pronostic chez le vieillard. Leur gravité exceptionnelle a été attribuée tour à tour à une fièvre intense avec délire et adynamie par Malgaigne, à une fièvre osseuse septicémique résultant d'un travail de résorption, d'après M. Gosselin, au marasme, à l'épuisement par d'autres, ou à la congestion pulmonaire kypostatique résultant du décubitus prolongé; ce seraient autant d'hypothèses gratuites ou erronées. La vraie cause en serait pour M. Verneuil, qui l'a signalée dans une thèse de Damian en 1876, dans une affection viscérale latente, subissant une poussée aiguë par le traumatisme et déterminant une mort rapide. La fréquence de la néphrite interstitielle chez le vieillard et la gravité spéciale du traumatisme chez les brightiques en particulier en rendraient surtout compte.

La preuve clinique de cette interprétation paraît établie à nouveau par quatre exemples de cette fracture, réunis presque simultanément, dans la clinique de la

Fractures 21 o

Pitié, chez des vieilles femmes. Les trois premières âgées de soixante-onze, soixante-quatorze et quatre-vingtquatre ans — dont les viscères, examinés avec soin, les reins en particulier, n'ont révélé aucune lésion organique ni fonctionnelle — ont toutes guéri après deux et trois mois de séjour sur le dos, ayant leur membre dans une gouttière. La quatrième, âgée de soixante-seize ans, est morte au contraire le treizième jour, après avoir présenté du délire et de l'adynamie. L'autopsie ne montra rien de particulier au siège même de la fracture, et tous les viscères étaient sains, moins les reins altérés, le droit surtout. Ces lésions coïncidant exactement avec la céphalalgie, la langue sèche et noire, l'adynamie observée pendant la vie avec douleur locale, ont ainsi déterminé la mort. (Gaz. hebdomad., n° 8.)

Fractures du fémur. Nouvel appareil à extension. L'appareil en sparadrap, avec ses perfectionnements' laissait encore trop à désirer pour ne plus exercer le génie des inventeurs. En perfectionnant l'application des bandelettes, MM. Duplay et Delarabrie ont remplacé le tube en caoutchouc, passant en anse dans le pli de l'aine pour faire la contre-extension, — et qui était la cause de divers accidents, — par un lacs rembourré, en forme de cravate, large de deux travers de doigt, qui s'applique transversalement sur le bassin, en prenant son point d'appui sur les branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis. La contre-extension, agissant uniquement sur le tronc, contrebalance efficacement l'extension des bandelettes, prenant leur point d'appui sur les condyles fémoraux, sans déterminer aucune compression des vaisseaux, ni l'œdème, l'éry thème, les phlyctenes, les eschares en résultant.

L'efficacité de cet appareil est aidée par un plan horizontal résistant au moyen d'une planche ayant les dimensions du lit et interposée entre les matelas, de manière a ne former ni creux ni dépressions. Et, pour prévenir 1 eversion du pied en dehors, une planchette étrier est placée au bout du lit, où le pied est encastré et main tenu, sans que la traction en soit atténuée. On obtient ainsi des consolidations avec rectitude parfaite du pied

KHACTUIUiS

Onze observations recueillies à l'hôpital Lariboisière en 1881 témoignent des bons effets de cet appareil. Le minimum du raccourcissement de 2 centimètres 1/2 à 4 est devenu le maximum. A une seule exception près chez un enfant indocile, il n'a été que de 1 centimètre J et absolument nul dans trois cas. Le séjour au lit a été de vingt à trente jours, au lieu de deux mois, sans complications. La moyenne du traitement de ces fractures varie ainsi de trente à quarante jours au plus. Le blessé marche quelque :'ois le lendemain de l'enlèvement de l'appareil, d'autant plus que, le membre fracturé restant à découvert pendant toute la durée du traitement, les plaies peuvent être pansées, surveillées et traitées activement, sans retarder la consolidation. (Archiv. de mèd., juillet.)

Fractures transversales de la rotule. Examinant les principaux résultats des deux nouvelles méthodes qui se sont introduites simultanément dans la pratique à partir de 1877 : la ponction de l'articulation et l'ouverture même de l'article avec suture osseuse consécutive, appuyées l'une et l'autre sur 1.2 observations récentes, M. G. Poinsot arrive aux conclusions suivantes, conformes à celles de la Société de médecine de Londres. (Voy. année 1880.)

La ponction articulaire doit être pratiquée toutes les fois qu'il existe un épanchement moyen ou considérable à plus forte raison, s'opposant à la coaptation des fragments. Elle doit être immédiate, sans lavage phéniqué de l'articulation.

La ligature osseuse de Kocher peut être employée après la ponction, si les appareils ordinaires sont insuffisants à la coaptation.

Dans tous les cas, l'appareil contentif doit être visite fréquemment jusqu'à la cessation du gonflement articulaire.

Le membre doit être muni d'un appareil limitant m flexion pendant plusieurs mois après la consolidation.

L'ouverture de l'articulation avec suture osseuse convient dans les fractures récentes, quand la ponction n a pu suffire à évacuer l'épanchement. Elle s'impose clans

GASTRO-ENTÉROSTOMIE

i les pseudartliroses, ainsi que quand la distension consécutive du col compromet les fonctions du membre. (Rev. de chirurgie, janvier.)

Lister, dans une fracture transversale de la rotule javec écartement, — il ne dit pas si elle était récente — incisa les téguments parallèlement à la fracture et l'articulation ainsi ouverte, il y pratiqua des lavages, phéniqués bien entendu. Rapprochant ensuite les extrémités fracturées, il les maintint en contact par la suture jdes fragments. La plaie réunie, un drain de crins phé- :niqués fut placé dans l'angle inférieur de la plaie. Six semaines après, la guérison était parfaite, sans aucun accident local ni général, pas même l'élévation de la température à 38". (British med. journal.) C'est aujourd'hui la méthode la plus usitée en Angleterre.

Un procédé bien plus simple est employé par le docteur Chr. Heath. L'épanchement de sang et de la sérosité étant aspiré, il applique un bandage au diachylum, maintenu avec des bandes de flanelle. Les muscles •conservent ainsi leur tonicité, se contractent, et la coapîtation est assurée jusqu'à la consolidation définitive. \(Idem, mars.) Et les tendons rotuliens?

GASTRO-ENTÉROSTOMIE. Nouvelle et ingénieuse application du principe chirurgical que, à défaut de pouvoir enlever un obstacle rendant la vie impossible il iaut le surmonter ou le tourner. Telle est la gastro- YœsovhZ lu* T ^ °U aU rét^cissement de oTues du rtl ? ? l0mbaire aux Sections analogues du rectum. Elle vient d'être réalisée également contre un cancer trop étendu du pylore. (Voy Cancer Elle devait être pratiquée, pour la première fois peu .

T.ZZl™' d TèS rCXemPle Allemands? sur une jeune femme entrée à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Dujardin-Beaumetz. Elle avâ t'ava é six ans auparavant de l'acide sulfurique. Son estomac extrêmement dilaté, offrait la singulière particularité dé

GARNIER. XVIIL

GASTHOSTOMIE

se contracter en masse, comme dans les contractions de l'utérus.

Le docteur Périer se proposait de pratiquer, en cas d'amélioration, la suture aux parois de l'estomac d'une anse de l'intestin grêle, prise aussi près que possible du duodénum, dans le but de rétablir la circulation entrfj l'estomac et l'intestin, en permettant aux liquides sécrétés par les glandes situées au niveau des premières portions du duodénum de se mélanger au bol alimentaire. Mais, à peine entrée dans le service, celte femme tombait dans un état de dépression dont rien ne put la tirer et mourut dix jours après. Cet état, très analogue à ce qui s'observe dans le typhus de misère, a empêché toute intervention chirurgicale.

Cette opération avait des chances de réussite dans ce cas, car l'autopsie a montré qu'il s'agissait d'un rétrécissement fibreux du pylore, ne permettant pas l'introduction d'un porte-plume : la muqueuse était intacte, et l'on ne trouvait aucune cicatrice le long de l'œsophage.L'estomac, énorme, a ses parois considérablement épaissies. La couche musculeuse surtout est hypertrophiée d'une façon considérable, et dans cet état, en effet, l'estomac représente à peu près l'utérus après la délivrance. (Soc. méd. des hôpitaux, janvier.)

GASTROSTOMIE. Modification en deux temps. Cette nouvelle opération, attribuée à M. Howse, est devenue assez fréquente pour qu'un nouveau succès intéresse peu l'attention. Il semble presque que l'on avale des cuillers par mégarde pour en confirmer les résultats. Mais il s'agit ici d'une modification assez importante pour être signalée.

Une jeune fille de dix-neuf ans fut admise à l'infirmerie de Manchester, le 5 mars 1881, pour un rétrécissement de l'œsophage, survenu deux ans auparavant par la déglutition accidentelle d'une cuillerée d'acide nitrique. Après un séjour de trois semaines à l'hôpital, elle avalait assez bien pour le quitter. Mais l'amélioration fut de courte durée, et, bientôt après, elle y retournait tout émaciée et ne pesant plus que 40 livres. Le cathétérisme amena une nouvelle amélioration, et elle avait

GASTROSTOMIE

gagné un peu de poids, lorsque, se refusant à tout autre traitement, elle quitta de nouveau l'hôpital.

A son retour, M. Th. Jones passe une petite bougie pendant plusieurs jours à travers le rétrécissement situé à un pouce au-dessous de l'orifice de l'œsophage. Mais bientôt la déglutition devient impossible; on est obligé de recourir aux lavements alimentaires, et la gastrostomie est acceptée et pratiquée le 14 mai, avec la modification suivante, tendant à en assurer le résultat.

Dans un premier temps, la malade étant anesthésiée avec un mélange d'alcool, de chloroforme et d'éther, une incision curviligne de quatre pouces, correspondant au septième espace intercostal gauche, divise la paroi abdominale avec toutes les précautions antiseptiques. Le péritoine, divisé au niveau du bord inférieur de l'estomac, permet l'introduction du doigt pour le pousser en avant. Des pinces le fixant dans cette situation, deux fils de soie phéniquée sont passés obliquement à travers sa membrane externe, à une distance de 3/4 de pouce. Ainsi fixée, sa membrane musculeuse, avec le péritoine, est réunie aux lèvres de la plaie cutanée par neuf sutures, avec des fils de catgut chromicidés. Cette partie minutieuse de l'opération, exécutée sous le nuage phéniqué, mit à nu une portion elliptique de l'estomac d'un pouce de long, dans la direction de la plaie, qu'un pansement antiseptique recouvrit immédiatement.

Sauf une légère élévation de température le lendemain, aucune complication sérieuse ne suivit ce premier temps. L'opérée put être nourrie avec des lavements nutritifs pendant quatre jours. Le 19, le sommeil ayant été bon et la température normale, avec pouls à 80, la plaie fut découverte. Elle avait un bon aspect, et l'adhérence des lèvres étant parfaite, avec l'estomac fixé parles deux fils de soie, une ponction fut pratiquée avec un ténotome au centre de la partie saillante, entre les sutures, et un petit cathéter fut introduit à un pouce de profondeur et fixé. Le pansement antiseptique fut renouvelé, et du lait fut bientôt introduit dans l'estomac.

Tout alla si bien que, dès le 27 mai, l'opérée se nourrissait très bien avec du lait et avait gagné 5 kilos environ de poids au milieu de juillet. Elle quitta l'hô-