PANCRÉAS

C'est là la forme apoplectique par rapport à la première, appelée subaigue. Sur 14 cas collectés dans la littérature, comprenant 12 hommes et 2 femmes seulement, 9 ont ainsi la forme subaigue et 5 la forme dite apoplectique par lamort foudroyante en résultant; 3 sont rapportés par Zenkcr et 2 par Draper. Le diagnostic de ces morts subites n'ayant pu être fait pendant la vie, il importe d'en retracer les exemples frappants dans les deux seuls cas qui ont été observés avant la mort.

Un peintre de trente et un ans, très imtempérant, fut pris de douleurs à l'épigastre, sans aucune cause appréciable. Il avait déjeuné comme d'habitude à midi, lorsque, six heures après, la douleur survint, avec nausées, sans vomissement, collapsus et perte de connaissance. Il tomba de sa chaise, et, le médecin lui ayant fait avaler de Feau-de-vie, il reprit connaissance et fut conduit à l'hôpital. Mais il succomba avant d'y arriver. L'attaque n'avait pas duré plus de trente à quarante-cinq minutes. (Draper.)

La mort arriva encore plus soudainement dans le cas de Zenker, chez un homme de quarante-huit ans. Il était en parfaite santé la veille, lorsque, éprouvant l'envie de vomir en se levant le lendemain, il tomba mort. A 1 autopsie de ce fait, comme dans les deux autres, zenker constata une infiltration hémorrhagique, étendue dans tout le pancréas et le tissu cellulaire avoisinant, avec une extrême dégénérescence graisseuse des cellules de la -lande. Le sang avait fait irruption dans le duodénum dans deux cas. Le même état hémorrhagique existait dans le cas de Draper, sans dégénérescence graisseuse. Ses malades n'étaient même pas gras, comme les trois *~t litres

Cette forme se distingue donc par la rapidité de la mort car elle n'arrive jamais dans les autres cas qu'après'des troubles digestifs plus ou moins prolonges. Le si-ne principal en est toujours une douleur brûlante iu 'creux de l'estomac, avec indigestion, crampes, vomissement, coliques et diarrhée. Trois attaques bieuses s'étaient ainsi montrées avant la mort, dans un cas et pendant cinq ans chez un autre. La jaunisse a même été observée dans quelques-uns. Ces accidents se

renouvellent par intervalles pendant des semaines, des mois, des années, jusqu'à ce qu'une dernière attaque détermine la mort subitement. Le malade devient anxieux, sans connaissance ni force, avec refroidissement du corps et sueurs froides. Le pouls est rapide, faible et même imperceptible. L'abdomen est sensible, surtout à Tépigastre, avec ou sans tympanite, et la mort arrive ainsi, sans que l'on puisse porter un diagnostic précis. (Suffolk med. Society, mai, et Boston med. and surg. journ., nos 2 et 3.)

De ces faits généralement peu connus, et de la discussion qui s'en est suivie, cette hémorrhagie du pancréas paraît une conséquence de l'alcoolisme; la dégénérescence graisseuse de la glande vient à l'appui, et l'hémorrhagie déterminant la mort n'en est probablement que l'extension. N'est-ce pas la dégénérescence graisseuse et hémorrhagique du pancréas, signalée dans le Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques de Jaccoud? Elle doit donc se rencontrer plus fréquemment dans les pays où l'alcoolisme fait le plus de ravages. La plupart des cas ci-dessus ont ainsi été recueillis en Allemagne. Mais cette lésion, peu connue, mérite d'être étudiée plus attentivement.

Kyste du pancréas. (Voy. ce mot.)

PANSEMENTS. Ils changent presque comme le temps, en vertu de la variabilité actuelle et suivant la mode du jour. Le pansementphéniqué, qui a détrôné tous les autres par ses propriétés antiseptiques, a été ainsi universellement adopté. Les chirurgiens en ayant préconisé un spécial, avec l'alcool, l'eau salée, l'eucalyptus, la ouate, font seuls exception, etencore se réclament-ils également des propriétés antiseptiques deces divers agents. M. Després est à peu près seul au monde à conserver les vieux pansements aux cataplasmes, à la charpie, aux pommades et onguents, aux bandelettes, pour montrer qu'en les entretenant avec soin et une grande propreté, on en obtient d'aussi bons résultats qu'avec les nouveaux. Tout le secret de l'antisepticité serait là. C'est le môme thème que les anti-listériens anglais. (Soc. de chirurgie.)

Ces dissidences et les changements que l'on en fait

d'un jour à l'autre tendent à accréditer cette doctrine et enlever toute valeur spécifique à chacun de ces agents. Le nouveau pansement iodoformé, inauguré en Allemagne, il y a un an à peine, obtient déjà la préférence, au moins dans certains cas déterminés. En adoptant avec tant d'empressement et en abandonnant de même, sous prétexte de progrès, les pansements les plus disparates, on montre au moins peu de conviction dans leur valeur spéciale. En Allemagne même, l'acide phénique n'est plus guère employé que pour le nuage, à défaut d'autre liquide soluble.

Eau oxygénée. Préparée par le docteur Baldy et contenant de 6 à 12 fois son volume d'oxygène, suivant les cas, de manière à être absolument neutre, elle a été expérimentée par M. Péan dans son service de l'hôpital Saint- Louis, de la même manière que l'eau phéniquée ou alcoolisée, avec les résultats suivants :

Dans le pansement des plaies peu étendues, traumatiques ou chirurgicales, comme celles des amputés, elle a paru favoriser la réunion aussi bien que l'alcool et l'eau phéniquée. Les plaies anciennes et même couvertes de parties sphacélées, compliquées de lymphangite ou d'érysipèle, aussi bien que les ulcérations de toute sorte, les abcès profonds, l'ozène, la cystite purulente, sont promptement modifiés sous l'influence des injections, des vaporisations de ce liquide et marchent rapidement vers la cicatrisation.

Sans effet toxique ni mauvaise odeur, son application n'est nullement douloureuse. Son usage interne, chez les malades menacés de septicémie, amène une amélioration notable de l'état général, la fièvre diminue et cesse. Mais M. P. Bert remarque que l'eau oxygénée de fabricants de produits chimiques contient une notable quantité d'acide sulfurique, rendant son emploi dangereux. (Acad. des sciences, juillet.)

Un beau succès en a été obtenu par le docteur Fabre, sur un malade de quatre-vingt-quatre ans, atteint de cystite purulente. Les injections d'eau phéniquée, tout en diminuant la décomposition des urines et leur odeur désagréable, semblaient avoir déterminé des accidents

secondaires de prostatite et de néphrite, avec fièvre et anasarque. Une cuillerée d'eau oxygénée à 10 volumes pour cinq cuillerées d'eau ordinaire tiède fut alors injectée dans la vessie. Dès le lendemain, le pus avait diminué et les urines étaient inodores. En continuant les jours suivants, l'amélioration persista, et en vingt jours, ce vieillard, dont l'état avait été désespéré un moment, était complètement rétabli, mangeait et urinait comme à l'état normal; l'infiltration avait disparu. (Bull, de tlicrap., juillet.)

Gaze au thymol. Substituée à la gaze phéniquée pendant quatre années consécutives clans le pansement de toutes les plaies, même de mauvaise apparence, à la clinique chirurgicale de Groningue, par Ranke, elle a paru aussi antiseptique. La cicatrisation a été également simple et rapide, sans autre accident que deux cas de tétanos. La rareté de ce produit et l'incertitude de sa préparation en sont le seul inconvénient.

Étoupe purifiée et antiseptique. Deux officiers de santé militaires, MM. Weber et Thomas, ont entrepris de former un nouvel objet de pansement économique avec cette substance. Après un lessivage cle l'étoupe brute dans une solution de soude caustique bouillante, ils la font blanchir clans fhypochlorite de soude, et après un traitement par l'acide chlorhydrique étendu, détruisant toutes les parties ligneuses, il s'agit de la faire sécher et la carder. Elle est donc chimiquement pure et d'une blancheur parfaite, douce, soyeuse et très élastique, aussi absorbante que le coton vis-à-vis de l'acide phénique ou l'iode, dont il s'agit de l'imprégner.

Toute préparée et prête à mettre en usage, cette étoupe ne reviendrait qu'à deux francs environ le kilogramme, c'est-à-dire meilleur marché que la charpie, le coton ordinaire et même le coton absorbant. En confiant cette fabrication au service des hôpitaux, on aurait une matière irréprochable pour les pansements extemporanés, (Revue de chir. , juillet, et Gaz. hebdom., n° 41.)

Pommade à Vacide borique. En l'appliquant sur un linge, de la ouate salicylée ou dégraissée, on s'en sert

l'ANSKMKNTS

avec grand avantage sur les plaies superlicielles, qu'il est important de ne pas irriter, comme l'eczéma et l'intcrtrigo. Voici la formule qu'en donne M. Lucas-Championnière :

Aeide boriqao finoment pulvérisé 0 grammes.

Vaseline 30 —

La dissolution préalable de l'acide dans l'alcool ou la glycérine rend la pommade irritante.

Eau salée. Depuis sept à huit ans, le professeur Houzé de l'Aunoit, qui vient de mourir v'Voy. Nécrologie), employait une solution de chlorure de sodium à 9° Baumé pour ses pansements, et il obtenait d'aussi bons résultats qu'avec le lister. Ce fut son testament chirurgical. (Soc. de mèd. de Lille, novembre J

Pansement phéniqué. Le listèrisme semble être en grand discrédit aux États-Unis. Son extinction a été promulguée officiellement au dernier meeting ou congrès de l'Association [chirurgicale américaine. « Listerism is now dead, s'est écrié le docteur Gouley, de Boston, car, après cinq ans d'expérience sur un personnel de 16 à 1 700 malades chaque année, il ne reste plus qu'à le mettre de côté. De là les tentatives faites ici et là pour en trouver de nouveaux à sa place.

Le spray ou nuage phéniqué est aussi spécialement accusé par le professeur Ozerny d'être nocif aux chirurgiens qui l'emploient. Après y avoir eu recours, avec une solution à2pour 100, dans une opération qui dura deux heures et demie, l'urine du chirurgien rendue pendant les vingtquatre heures suivantes contenait 2 gr. 065 d'acide phéniqué, preuve qu'il en absorbe une bien plus grande quantité, car il s'en exhale aussi par la peau. C'est donc là une dose toxique, non seulement pour l'opéré, mais pour le chirurgien, qui, en s'y soumettant souvent, peut en éprouver une intoxication lente, chronique, un marasme carbolique dont voici les symptômes :

De légers maux de tête avec irritation bronchique, langueur, diminution de l'appétit en sont les premiers.

Si l'empoisonnement est intense et de longue durée, la toux est permanente, avec douleurs sourdes dans les reins, démangeaisons cutanées, anémie, etc. Tout cela disparaît en s'absentant du service pendant quelques jours.

Tout en variant suivant l'idiosyncrasie individuelle, ces accidents sont donc redoutables pour le chirurgien, qui se sert constamment de l'acide phénique, surtout d'après la méthode de Lister, en respirant plusieurs heures par jour cette atmosphère phéniquée. L'emploi de l'iodoforme est ainsi préférable à ce point de vue spécial. A bon entendeur, salut! C'est le glas funèbre du spray.

Le lister du reste perd de sa vogue même en France. Les chirurgiens de la marine ne l'ont pas adopté et se servent du coaltar de préférence, comme certains chirurgiens allemands, en pansements pulvérulents.

Pansement à l'iodoforme. Un bruit immense s'est élevé soudainement d'Allemagne sur les propriétés merveilleuses de ce pansement soi-disant nouveau. L'acide phénique ayant donné sa mesure réelle, il a paru opportun de l'autre côté du Rhin cle saisir ce moment psychologique pour le détrôner et le supplanter, en exagérant les propriétés de l'iodoforme. Employé sans poids ni mesure partout et surtout, il a été proclamé aussitôt et d'enthousiasme « un antiseptique et un anti fermentescible de premier ordre ». Une véritable indoformanie, s'empara de tous les esprits teutons, et sans y regarder de près ni rigoureusement, suivant l'habitude, on s'empressa de promulguer cette découverte comme le spécifique par excellence de la suppuration et la cicatrisation des plaies.

Tant de bruit, d'éclat ne pouvait manquer de retentir aussitôt en France, où la jeune école a plus l'oreille à tout ce qui se fait et se dit au delà des Vosges qu'en deçà; mais d'anciennes voix autorisées ne tardèrent pas à remarquer que ce n'était là encore que du vieux neuf. Découvert par Sérullas, l'iodoforme a été aussitôt en Francel'objet de nombreuses recherches thérapeutiques, par Bouchardat, Gubler, et c'est ainsi que M. Lallier

l'ANSKMKNTS

constata son efficacité topique remarquable contre certaines plaies à tendance ulcéreuse ou à cicatrisation lente, celles du cancer exceptées, dont Demarquay avait signalé l'inutilité. De nombreuses observations de M. Féréol précisèrent ses bons effets sur les plaies d'aspect blafard, atonique, en réveillant la vitalité des tissus. Après avoir provoqué un suintement sanguin, l'usage de la poudre n'en amène pas moins bien la cicatrisation ensuite avec les moyens ordinaires. De là cette remarque que la poudre est la plus efficace, tandis que les pommades ont une action plus lente et douteuse. Il conseillait de recouvrir la plaie saupoudrée d'iodoforme avec un linge, de la baudruche ou des bandelettes, en laissant ce pansement quatre à cinq jours en place. Les chancres mous et toutes les plaies phagédéniques de rupia, d'ecthyma, les tubercules ulcérés et toutes les plaies syphilitiques suppurantes ont été améliorées avec ce pansement. Une fistule borgne externe avec fissure anale, durant depuis six mois, avait été guérie ainsi en un mois. (Bull, de thèrap., 1867 et 1868.)

On rapporte même qu'en 1871, une plaie suppurante du genou durant depuis quatre ans chez un chirurgien américain qui n'avait pu en obtenir la cicatrisation par le fer rouge ni un traitement spécifique, le docteur Lallier, l'ayant trouvée d'un aspect scrofuleux, la pansa avec la poudre d'iodoforme, qui détermina bientôt des bourgeons charnus. Huit jours après, la guérison était complète. (Petileau, thèse de Paris, n° 5.)

L'action cicatrisante de l'iodoforme était donc bien établie en France avant son emploi en Allemagne. Mais l'attention médicale n'était pas alors fixée, comme aujourd'hui, sur les ferments et la putridité, la septicémie des microbes sur les plaies. Ses propriétés spéciales à cetégard passèrent ainsi inaperçues, et c'est en en reprenant habilement l'application à ce moment propice, sans tenir compte de ce qui avait été fait et dit avant eux, que nos voisins en ont tant profité et abusé. Tout le secret de leurs succès et de leurs revers est d'être arrivés à temps pour étendre les applications de cet agent précieux, dont ils ont fait une panacée des plaies, et d'en montrer les avantages et les dangers par l'excès même de son usage

Six formes pharmacologiques différentes ont été données à son emploi : en poudre pure et fine, qui est la meilleure; en crayons mous avec la gélatine et secs avec le beurre de cacao; en gaze, en solution clans l'éther pour lotion, et avec la glycérine pour injection parenchymateuse, et enfin en collodion à 10/100. Il est donc possible de satisfaire à toutes les indications. La poudre répandue sur les plaies, ou la gaze qui en est imprégnée comme le collodion, servent principalement aux pansements. Insoluble dans les liquides provenant de la plaie Tiocloforme en prévient la putréfaction, la décomposition d une manière persistante sur toute son étendue et jusque dans ses profondeurs. Son odeur spéciale persiste ainsi avec une désespérante intensité pour ceux qu'elle incommode, tandis que celle de l'acide phénique disparaît du matin au soir dans les lavages et les compresses légères déposées sur les plaies. Delà l'avantage du pansement lodoformé qui, renouvelé seulement deux ou trois fois a de longs intervalles, soit une fois par semaine et même plus longtemps, suffit ordinairement à la guérison Cest surtout contre les plaies cavitaires, et particulièrement celles qui communiquent avec une muqueuse que 1 lodoformé a une indication précise. L'occlusion exacte ne pouvant en être obtenue avec le lister, l'altération putride des liquides et des solides peut toujours e résulter par le contact de l'air. De là la mortalité considérable des opérations sur la bouche et le pharynx

ont pu seuls 1 atténuer. En bourrant ces plaies avec de petits tampons de gaze ou de ouate iodoformée îwin saon est complète, et, ce pansement pouvant re ter t place sans danger oenrlmt hnit à a- ■ anc rester en

l'.nfeotion est supp^e I Ine rtS Z^CT^' vêler dès mi'il J-a^i s agit que de le renou-

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374 l'ANSRMENTS

cavités dont l'odeur infecte et parfois insupportable est masquée par celle du pansement.

La chirurgie plastique en retirerait de grands avantages, d'après Langenbeck. Il a vu les pertes de substance des paupières, des lèvres et des ailes du nez se cicatriser sans rétraction ni ectropion, sous la croûte formée par l'iocloforme. Après la rhinoplastie avec lambeau frontal, cette croûte permet de suturer même fortement la plaie du front sans danger. Les greffes cutanées, en voie de mortification, reprennent delà vitalité sous cette croûte. Un cas d'ectropion de la lèvre inférieure, suite de brûlure, a pu être corrigé ainsi.

Pour les plaies récentes, une règle absolue doit être observée : c'est de ne jamais y déposer riodoforme avant que l'hémostase soit complète, que l'écoulement du sang ait entièrement cessé, car, le sérum du sang le dissolvant, il peut être absorbé rapidement et déterminer des accidents d'intoxication s'il l'est à haute dose. C'est en en employant de 50 à 300 grammes sur les plaies consécutives aux résections, dans la clinique de Thiersch, que des empoisonnements en sont résultés.

Dans les blessures par armes à feu, Podrazky, après le nettoyage de la plaie et des parties avoisinantes avec l'eau phéniquée, introduit un crayon iodoformique dans toute l'étendue des ouvertures et répand de la poudre à la surface, en recouvrant le tout d'un bandage occlusif à la e-utta-percha qui peut rester en place six à huit jours.

C'est en employant cette poudre à profusion, sans poids ni mesure et laissée à demeure dans ces plaies sans fond, crue des accidents graves et même la mort sont résultes de son absorption. Elle s'annonce par la céphalalgie, 1 affaiblissement de la mémoire, l'insomnie avec accélération du pouls II y a excitation, délire furieux parfois, dans 1'ibsorption aiguë, avec hallucination, urines rares, température élevée. Le coma est toujours l'avant-coureur de il mort Sur 32 exemples d'intoxication, 10 ont ete mortels Delàle danger d'employer cet agent à trop forte dose, surtout chez des malades ou des blesses très affaiblis. A l'enthousiasme du début a bientôt succède une réaction nussi aveugle par l'abus même qui en a ete tait, ba Siîité et son° action sédative, en le rendant facile a

manier et peu coûteux, l'élèvent bien au-dessus de l'acide phénique, et c'est en précisant ses bienfaits à faible dose qu'il rendra des services contre les plaies de mauvaise nature, comme les ulcérations chroniques fongueuses, virulentes, scrofuleuses et tuberculeuses locales. (Revue de chirurg.,i\os 7, 8 et 9, et Gaz, hebd., n°* 30 et 32.)

C'est principalement contre les maladies chroniques des os, ostéite, carie et les tumeurs blanches, que le docteur E. Bœckel l'a employé avec succès dans son service de 1 hôpital civil de Strasbourg, dont 1 6 observations, rapportées par son interne, forment un témoignage concluant. Il ne provoque pas plus souvent l'érysipèle, dont fechede 1 avait accusé, que celui de Lister et n'est pas non plus d'une intoxication plus facile. (Bull, de thé- ' rap., 1er et 15 octobre.) Voy. Arthrites fongueuses

lODOFORME, TURERCULOSE ARTICULAIRE.

Du pansement à l'iodo forme et de ses dangers, par Le Dentu ; brochure in-8° Paris. Leçon faite à l'hôpital Saint Louis, contre l'enthousiasme exagéré des Allemands pour ce nouvel antiseptique, qui aurait déjà détrôné le lister a les en croire. Mais, avec les exagérations de son emploi a dose massive les accidents n'ont pas tardé à se manifester. C est la le côté que l'auteur a voulu signaler a 1 attention, comme on l'a déjà vu.

Mais ces tristes résultats ont été le plus souvent la conséquence d'un usage immodéré, sans mesure ni précaution, et, après les avoir enregistrés, le docteur Reclus y met aussitôt le correctif, en montrant par des faits qu'en 1 employant sagement de grands avantages en sont obtenus pour certains casetdans certaines régions où l'acide phenique e ses succédanés ne sont pas applicables Telles sont les hematocèles vaginales, les évidLents osseux es plaies anfractueuses à pansements rares, comme "es fistules largement décollées, les altérations du col utérîn et les hemorrhagies en résultant. Dans tous ces cas a ou^elegeremeiUsaupoudréed'iodoforme^ a obtenir l'antiseptie ou bien une ç^ém^eSm^ poudrée de même et enrobée de tarlataii KbsZ^on »t ainsi a peu près nulle, et les effets •ÏÏbmSÏÏSS jont pas moins excellents. wBepuqucs n en

Sous son inllucnce, la granulation s'active, la suppuration se tarit, et des cicatrisations, impossibles autrement s'achèvent bientôt. La guérison d'une resection du tiers supérieur de l'humérus fut ainsi obtenue en trois semaines, sans fièvre ni complication.

C'est donc contre l'abus et non contre l'usage de ce précieux antiseptique qu'il faut s'élever. Si, au lieu des grammes employés larga manu, on n'a recours qu a que nues centigrammes et à des pansements rares, en mettant même l'iodoforme dans l'intérieur du tampon, les effets en seront aussi favorables qu'ils ont ete décevants Tout est dans la mesure, avec un médicament aussi actif.

Pansements pulvérulents. Le succès de l'idoforme en Allemagne paraît les avoir mis à la mode, par reaction, sans doute, des pansements humides avec de simples compresses mouillées ou phéniquées. En voici les principales applications :

Poussière de tourbe. Les pansements secs et absorbants, avec la sciure, le tan, la cendre successivement essayés en sachets à la clinique de Kiel, par Neuber, ont été trouvés inférieurs, quant aux propriétés antiputrides à la poudre de tourbe. En vertu de son pouvoir absorbant, elle peut rester en place jusqu'à la guenson Suivant la nature et l'étendue de la plaie, elle y a séjourné depuis dix jours jusqu'à six semaines, sans

alS^12 grandes plaies ainsi traitées, après des opérationsou de* blessures, il n'y eut que 3 deces indépendants du traitement. Un seul pansement suffit 198 fois, et la o-uérison était parfaite en 1 enlevant.

Ces'résultats sont attribués à l'absorption énergique des sécrétons des plaies par cette poudre. La porosite de la tourbe en favoriserait l'évaporation rapide et la Sa e resterait ainsi à sec. Sa réaction acide et locc u- Sn absolue résultant de ces sachets de tourbe > n aintènus par une bande, en empêchant le contact de lair,

îe?iTliïZTs trouvés conservés dans les tourbières, et%mo^Ve,u de ces tourbières en injections

sous-cutanées chez les animaux, sont invoqués pour montrer les propriétés antiputrides de la tourbe. Il y a longtemps que Demeaux, en France, Ta démontré cliniquement par son emploi en pommade sur les plaies.

A Hambourg, Kummell a remplacé l'iodoforme par le sublimé, non seulement en en imprégnant de la ouate et de la gaze, mais du sable quartzeux au millième. On l'emploie en poudre ou en sachets, qu'on laisse en place, comme la tourbe, jusqu'à cicatrisation. La technique en est trouvée plus simple que le listérisme, et le prix de revient à meilleur marché. Tels sont les principaux motifs du changement. (Congrès des chir. allemands, juin.)

Pansement à la naphtaline. Appliquée immédiatement sur les plaies et ulcères, comme l'iodoforme, la naphtaline agit de même, comme antiseptique, selon le professeur Fischer, de Strasbourg. De grandes plaies cavitaires après des extirpations du rectum, des carcinomes du vagin et du col, en ont été remplis avec succès. L'érysipèle traumatique, succédant aux résections articulaires, a été immédiatement arrêté en bourrant les plaies de naphtaline. Son bas prix permet donc de l'employer en remplacement d'autres produits plus coûteux ou dont l'odeur, comme l'acide phénique et l'iodoforme, est insupportable. (Ile Congrès des chirurq allemands, juin.)

PARALYSIES. Chaque jour reconstitue partiellement le cadre des nombreuses paralysies incertœ sedis admises autrefois. A la découverte des lésions cérébrospinales, suite de l'apoplexie ou du ramollissement on crut avoir trouvé tout le secret du mystère, et, pendant quelque temps, la science en resta là. Toutes les paralysies étaient rapportées directement à une altération des centres nerveux ou au traumatisme. Les paralysies ocales des membres surtout, en appelant l'attention sur les altérations des filets nerveux dans leur continuité ne tardèrent pas à en montrer de nouvelles causes La théorie de 1 action réflexe suspendit un moment le nro grès des localisations, en troublant ou embarrassant ce

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mouvement; mais il reprit bientôt sa marche ascendante, dès que Ton eut constaté l'action paralysante des lésions périphériques des nerfs à la surface du corps par le froid, le traumatisme ou les affections cutanées. Et puisque des altérations nerveuses, profondes, se manifestaient ainsi extérieurement par des trophonôvroses, un effet inverse, opposé, pouvait bien s'opérer de même de la périphérie au centre. La même loi fut dès lors appliquée logiquement aux surfaces muqueuses des organes internes, les viscères creux en particulier, et c'est de la sorte qu'une nouvelle classe de paralysies des membres, par lésions nerveuses de l'intestin, vient d'être créée.

De là ces quelques réflexions pour montrer comment tant de paralysies, qui semblaient inexplicables il y a peu d'années, sont aujourd'hui parfaitement élucidées, en vertu de la même loi qui en a fixé primitivement le siège. Il ne restera plus incertain pour aucune, ces nerfs existant partout.

Contraction faradique des muscles. Ce caractère, donné comme signe des paralysies à frigore, par M. Vulpian, s'observe également dans la paralysie par compression des nerfs. Il Ta constaté chez une femme qui avait les avant-bras et les mains paralysés par l'usage prolongé de béquilles dégarnies. La sensibilité était intacte ■ les muscles de l'avant-bras et de la main avaient conse'rvé leur contractilité. On ne peut donc distinguer ces deux espèces de paralysie par ce signe. Beaucoup de paralysies par compression directe ont pu être ainsi induement attribuées au froid. (Acad. deméd., 7 mars.)

Paralysie générale curable de l'adulte. D'origine spinale et paraissant déterminée par une lésion encore inconnue des cellules des cornes antérieures de la moelle, comme la paralysie infantile en est la destruction, cette forme est très rare. Elle se distingue de la paralysie spinale aiguë et subaiguë de l'adulte, par l'absence de lièvre malgré son évolution rapide en quelques mois,

vL paralysie et atrophie de tous les muscles du corps, ceux de la face exceptés. Ces caractères cliniques suffi-

sent à la distinguer pour en annoncer la guérison prochaine. C'est à ce résultat heureux qu'elle mérite d'être séparée des autres formes spinales, comme MM. Landouzy et Déjérine viennent de le faire, d'après deux observations originales et corroborées par quatre faits analogues collectés dans la presse médicale de ces dernières années. Il n'y a pas d'autre description de cette forme nouvelle, dont voici les traits relatés par le professeur Charcot :

« J'ai vu en consultation au Havre, le 10 décembre 1877 avec mes confrères Gibert et Lafaurie, une dame de trente ans, prise, sans cause déterminante bien appréciable, de paralysie des quatre membres, sans troubles de la sensibilité. La paralysie des membres inférieurs allait jusqu'à l'impuissance motrice presque absolue, paralysie flasque sans trace de contracture. Les sphincters fonctionnaient d'une façon normale; abolition des réflexes tendineux, du patellaire en particulier. Atrophie musculaire diffuse disproportionnée avec l'impuissance des membres, la paralysie des membres inférieurs surtout étant beaucoup plus marquée que l'atrophie. Réaction à peine sensible des courants faradiques. Le diagnostic des médecins traitants était fort hésitant; le mien fut paralysie générale spinale, et j'annonçai une guérison prochaine avec l'hydrothérapie, des pointes de feu le long du rachis et des courants faradiques tous les deux iours sur les muscles. »

< En effet, après une aggravation croissante des symp- ;omes en janvier, au point que la malade n'avait pas conscience de la position de ses pieds, malgré la sensibilité ntacte de la peau, l'état resta stationnaire jusqu'en nars sans fièvre; faciès excellent, bon appétit, foncions digestives régulières, menstruation normale.

O est alors que, avec l'amélioration de l'état général e mouvement revint lentement, en pliant d'abord les jenoux, puis en se retournant et en remuant les jambes. ^ la fin d avril, cette dame se tenait debout et réapprit . marcher comme un enfant, dit-elle; au mois de juin .lie marchait seule dans la rue, et reprenait ensuite ses occupations habituelles. Un quatrième enfant est venu •u mois de septembre 1880.

Il serait superilu d'insister longuement, comme les auteurs, sur les distinctions et les explications subtiles auxquelles ils se livrent pour expliquer la nature et le siège de cette paralysie temporaire. Le mieux est de la diagnostiquer d'après cette description topique et de la traiter en conséquence. {Rev. de méd., août et décembre.)

Paralysies d'origine intestinale. Partant de ce fait, bien observé, que des excitations nerveuses, périphériques, coïncident parfois avec certains troubles moteurs, sensitifs et trophiques, ressortissant de l'axe spinal, le docteur Barié regarde comme établi qu'une irritation, même légère, portant sur les extrémités nerveuses, peut retentir sur la moelle épinière et y développer des lésions organiques ou des perturbations fonctionnelles entraînant consécutivement des phénomènes paralytiques Transmise aux nerfs centripètes, l'excitation ga- <me ia moelle par l'intermédiaire des faisceaux postérieurs et va se fixer sur la substance grise. Accepte par les physiologistes, ce mécanisme n'a été positivement démontré que dans quelques cas rares, en Allemagne surtout, où l'on voit souvent avec les yeux de 1 esprit; mais cela suffit à l'auteur pour le généraliser d après la clinique, aux filets nerveux des viscères splanchnicrues quoique les résultats nécroscopiques et expérimentaux ne le prouvent encore. Se prévalant des paralysies consécutives à des perturbations graves ou a des altérations matérielles des organes génitaux des voies urinaires, et des observations plus récentes de para ysies d'origine pleurétique, il admet également que les troubles divers des voies digestives peuvent aussi entraîner des paralysies dont le traitement devrait se borner à rétablir le fonctionnement régulier.

Deux observations personnelles, recueillies a la cliniaue de l'hôpital Necker et suivies de guenson, sont es bases principales du nouveau siège, attribue a ceraines paralysies. En coïncidant avec l'embarras gastron testinal le catarrhe intestinal, et surtout la présence atelmï thés, dont plusieurs observations sont relatées à S cette étiologie acquiert une certaine probabilité soTt qu'elle ait été contrôlée par l'autopsie, ou de-

montrée par la guérison subite. Ce ne sont pas là des démonstrations positives, anatorniques, car la plupart de ces faits cliniques sont incomplets, laconiques et peu concluants, comme ceux de Trousseau en particulier. Néanmoins, leur ensemble donne une certaine vraisemblance à cette opinion, par l'impossibilité même de rattacher ces paralysies à aucune autre cause, excepté celles qui succèdent à une intoxication générale, comme après la fièvre typhoïde et le choléra.

Quoi qu'il en soit, les caractères de ces paralysies sont essentiellement variables, bien que la paraplégie soit la plus fréquente. Elle s'est montrée unilatérale et croisée, envahissant parfois les réservoirs et s'étendant au tronc, la paroi abdominale, la face, la nuque, la langue et jusqu'aux muscles de l'œil. Rarement la motilité est entièrement abolie; mais il s'y joint des perturbations de la sensibilité générale ou des sens spéciaux, de la contracture des extrémités, des douleurs contusives dans les masses musculaires, refroidissement et divers autres troubles généraux, sans que le sexe ni l'âge aient aucune influence directe à cet égard.

Le début en est toujours lent, progressif et précédé de symptômes nerveux vagues. Il y a de la lourdeur de tête avec étourdissement, pesanteur abdominale, sentiment d'oppression marquée, douleurs contusives dans le dos ou les épaules, réveillées par la pression digitale sur les apophyses épineuses. Il y a des crampes fort pénibles dans les membres en cas de diarrhée.

L'engourdissement, la paresse musculaire des membres, ne survient qu'ensuite; la marche est incertaine et défaillante, et la paralysie motrice s'établit. L'apyrexie est ordinaire; il y a plutôt refroidissement, cyanose dans les cas graves, avec l'aspect cholériforme selon l'intensité.

Ces cas sont rares ; une prédisposition morbide semble nécessaire à leur développement. Le pronostic est peu grave, et la paralysie n'est que temporaire, comme l'état qui la détermine, à moins que la mort survienne accidentellement dans quelques cas. C'est à modifier l'état du tube intestinal que doit consister le traitement. Arch. de méd., novembre et décembre 1881.)

382 i'UTHîsie

PfïTHISIE. Signes prémonitoires. Une nouvelle méthode est préconisée par le docteur Grancher pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à son début. L'acte respiratoire se composant, au point de vue clinique, de trois phénomènes physiques, correspondants ou associés, il en fait un ensemble qui constitue l'état physiologique normal. Ce sont : la respiration dans ses deux temps, appréciable par l'auscultation ; la sonorité perceptible à la percussion, et les vibrations thoraciques que la palpation révèle. Dès que l'un ou l'autre de ces trois signes physiques est altéré ou modifié, il y a dissociations pathologiques, et c'est en connaissant le siège et le mécanisme du phénomène absent que, remontant à la cause qui l'empêche, le médecin peut en prévoir et annoncer les conséquences. La gravité du tympanisme claviculaire est ainsi acquise dans les épanchements. Voy. Epanchements.

Le développement latent de la tuberculose s'accompagnant toujours de quelques phénomènes généraux, il suffit de l'altération coïncidente de l'un de ces signes physiques pour en affirmer le diagnostic. Les modifications de la respiration et de l'inspiration en particulier, alors que la sonorité et les vibrations thoraciques sont normales, sont surtout à considérer. Le timbre dans la respiration rude, granuleuse, rauque ou râpeuse des auteurs, qui s'observe sous la clavicule, est surtout abaissé 'de ton dans l'inspiration, toujours plus grave. Il y a l'écart d'un ton entre l'inspiration et l'expiration. Ce phénomène, non encore signalé, quand il est est permanent et persistant, malgré le traitement, est un signe des plus importants du début de la tuberculose.

La respiration disproportionnée par une inspiration plus courte que l'expiration, malgré l'amplitude des mouvements thoraciques, surtout quand elle est rude, augmente la valeur du premier signe. La faiblesse de de l'inspiration, si elle n'est pas due à des adhérences pleuro-pulmonaires, marque souvent une période avancée du mal. ,'„.-,. i u

La respiration saccadée, par altération du rythme n a pas autant de valeur en se manifestant dans les deux temps. Mais, lorsque le bruit est doux, rude et alterna-

tivement dans l'inspiration seule, ce signe peut être caractéristique, s'il n'est pas d'origine cardiaque ou nerveuse.

Pour apprécier ces nuances délicates, l'auteur conseille de séparer par la pensée les deux temps de la respiration et de n'écouter d'abord que l'inspiration dans les divers points à étudier, timbre ou rythme, et l'expiration ensuite. Celle-ci n'est presque jamais altérée sans que l'inspiration le soit dune manière plus appréciable et sensible. Invariable dans sa durée, sa tonalité et son timbre, dans toutes les régions, elle ne varie que dans sa force et peut servir ainsi beaucoup mieux que l'expiration à saisir les plus légères variations.

L'auscultation ainsi précisée peut donc aider à mieux saisir des phénomènes bien connus sans doute, mais qui, en se confondant dans les deux temps de l'acte respiratoire, passaient souvent inaperçus, à moins d'être très marqués. C'est l'avantage spécial de cette caractéristique, à la condition expresse que cette rudesse de l'inspiration, qui est le signe principal, s'observe à un seul sommet, d'une manière permanente, avec un ensemble de signes rationnels suspects, comme dans l'observation suivante.

Une fille de dix-neuf ans, n'ayant jamais toussé, mais mal réglée et anémique, se présente à l'hôpital, parce qu'elle est fatiguée, avec un peu d'essouflement. L'auscultation constate une respiration faible et brève à droite, rude et basse sous la clavicule gauche et plus rude encore en arrière. La respiration du sommet paraît ainsi forte qu'à la partie moyenne, ce qui est anormal. L habitus tuberculeux et l'hérédité s'y joignant permettent ainsi de diagnostiquer la tuberculose au début, maigre la légèreté des signes physiques et l'absence de soultranccs locales.

La percussion, à ce premier degré, ne fournit guère d indications précises qu'en comparant le son ou le bruit rendu au sommet suspect avec le côté sain ou les autres parties inférieures du poumon à l'état normal, en tenant compte de ce que le son du sommet est toujours plus aigu que celui du milieu à l'état physiologique. Ce n'est donc qu'un signe confirmatif et de seconde valeur

Quant aux vibrations thoraciques, appréciables par la palpation, elles peuvent être modifiées sans doute au début ; mais leur différence d'intensité dans les diverses régions de la poitrine et la force de la voix, chez l'homme comme chez la femme, ne permettent d'en tirer parti que par la comparaison des parties saines avec les parties

malades.

Une remarque très importante à cet égard, c est que la base chez la plupart des tuberculeux, au début, offre les mômes lésions et les mêmes modifications que le sommet. La respiration est également amoindrie surtout dans l'inspiration, qui est rude, basse et un peu ronflante. Les différences entre les deux bases sont parfois même plus tranchées qu'entre les deux sommets. Il faut donc interroger l'une et l'autre comparativement. De la le peu de valeur des vibrations thoraciques perceptibles, surtout à la base ou au milieu du thorax.

Quant à fixer par quel sommet commence la tuberculose de préférence, les observations cliniques tendent à montrer que ce siège diffère selon les professions des malades et l'origine même du mal. Ce serait le sommet droit chez les individus exerçant des professions manuelles, surmenés ou alcooliques, et dans tous les cas de tuberculose acquise. Le sommet gauche se prendrait au contraire chez les sujets exerçant des professions sédentaires ou peu actives, comme on l'observe chez les femmes. Elle tend d'ailleurs à se localiser également d un cote ou de l'autre dans les formes brusques, rapides, tandis qu'elle fevient bientôt bilatérale, dans les formes lentes chroniques. Un véritable parallélisme Rétablit entre les deux sommets comme entre les deux bases avec cette diff éveiZ qu'à la fin, les lésions s'arrêtent ici, à cause de fa respirat?on supplémentaire dont elles sont le siège. {Journ. de mèd. et chir. pratiques, février.)

Respirations anormales. Devant Futilité de faire un diagnostic précoce de la phthisie, il y a urgence a attache? plus de valeur à ces signes qu'on le ait généralement selon M. Grancher, surtout lorsqu'elles sont loca- Tsées à un sommet et permanentes au sommet gauche erParticulier. Elles imposent à elles seules le dxagnostm

dans ce cas et sans aucune modification du son ni des vibrations vocales, ni aucun signe adventif, comme le craquement et autres.

Par ordre d'importance, l'inspiration rude et basse a la plus grande valeur par sa précocité et sa fréquence ; la respiration saccadée vient ensuite et la respiration affaiblie en dernier lieu. Ces signes ont leur maximum de valeur chez les jeunes gens des deux sexes suspects d'un processus tuberculeux. Ils ne sont pas applicables aux malades ayant éprouvé des inflammations aiguës des poumons et de la plèvre. (Gaz. hebdomad., n° 24.)

Température locale. Il résulte, des recherches faites par M. Redard avec des plaques thermo-électriques sur la température comparée des aisselles dans la tuberculose pulmonaire, que son élévation n'est pas constante ni proportionnelle à l'étendue du foyer tuberculeux. Elle peut varier beaucoup du matin au soir : de là la nécessite de suivre la marche de la température périphérique du thorax pendant plusieurs jours et de prendre des moyennes.

De même que les tuberculeux, les chlorotiques et surtout les hystériques présentent des différences de température très grandes aux deux côtés du thorax.

Dans la phthisie aiguë, au premier degré, et principalement dans les formes congestives, avec accès fébriles et hemoptysies, on note très souvent une élévation thermique de cinq à huit dixièmes de degré du côté où siègent les lésions. Cette hyperthermie existe dans toute étendue du thorax, souvent aussi marquée dans les points correspondant aux parties saines que dans ceux qui recouvrent les parties infiltrées. L'élévation de la température locale peut exister à la base du cou, au niveau des dernières côtes, à la limite du thorax et de 1 abdomen.

Dans les cas de phthisie à la période de ramollissement, dans les formes chroniques et sans fièvre intense a thermometrie locale est absolument incertaine : l'élévation de température existe aussi souvent du côté le noms malade que du côté le plus atteint.

Dans la phthisie à la troisième période, les résultats