ANESTHÉSIE

Il ost indubitable que la douleur est, pour un certain nombre de femmes nerveuses ou pusillanimes, ou par son caractère d'acuité, un obstacle à l'efficacité des contractions. Elles ne portent pas, et la tête reste comme enclavée. Mais pourquoi, dans ces cas, faire absorber du chloroforme et choisir un agent aussi dangereux quand l'emploi d'un simple lavement de chloral fait merveille?

Tout en reconnaissant les bienfaits du chloroforme pour l'atténuation des douleurs et du calme parfait qui en résulte dans leur intervalle, sauf les susceptibilités individuelles, c'est surtout contre l'agitation croissante de la période de dilatation et les grandes douleurs d'expulsion que M. Hervieux en vante les bons effets, notamment chez les primipares, les femmes nerveuses et hystériques. Il rend aussi plus tolérables les grandes douleurs de la période d'expulsion. Mais c'est principalement contre le ralentissement ou la suspension du travail par épuisement nerveux, par une douleur locale, névralgique ou autre, la rigidité ou la rétrocession spasmodique du col, les contractions partielles ou irrégulières, que M. Hervieux en montre l'utilité, de même que M. Dumontpallier, sans qu'aucun d'eux paraisse avoir employé comparativement le chloral pour juger de ses effets.

Il blâme donc l'exclusion de certains accoucheurs pour recourir à l'analgésie obstétricale quand elle est nécessairement indiquée. La répugnance de l'odeur en est la seule contreindication. Et pourtant il reconnaît que parfois le travail en est notablement ralenti et môme effacé, au point d'obliger à recourir au forceps. La tendance syncopale, les maladies du cœur et des voies respiratoires, des centres nerveux et certains états morbides locaux, comme la grossesse gémellaire, l'hydropisie de l'amnios, doivent toujours tenir en garde l'accoucheur contre son emploi. {Idem.)

Chose étrange ! c'est de l'Amérique et de New-York même que nous vient une sourdine à ce bel enthousiasme français. Suivant le docteur Lusk, la femme en couches ne jouit d'aucune immunité pour le chloroforme, et il rapporte à l'appui deux cas de mort sous son influence et trois de mort imminente. Complète , l'anesthésie diminue l'actiou de l'utérus et la suspend môme parfois; d'où le danger des hémorrhagies. Incomplète, comme dans l'analgésie obstétrir

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cale, elle l'affaiblit au point d'obliger parfois à recourir ensuite au seigle ergoté ou au forceps. Les accoucheurs à la reine emploient plus souvent le forceps que les autres. En tout cas, on ne doit jamais recourir à l'anesthésie chez les femmes qui doivent nourrir, ni pendant la dernière période de l'accouchement.

C'est donc là une opposition à peu près formelle. Il est vrai qu'elle n'est pas appuyée sur des faits concluants. Elle est môme en contradiction formelle avec l'observation faite dans certains cas de contractions de plus en plus fréquentes, d'où M. Dumontpallier fait môme une indication de cesser l'usage du chloroforme. Mais cette opposition suffira à remplir le but de l'auteur, qui est de faire apporter plus de réserve et de précautions dans l'anesthésie chloroformique chez les femmes en couches.

De V action comparée du chloral, du chloroforme, de l'opium et de la morphine sur la femme en travail, thèse d'agrégation, par M. Pinard, Paris. Tout en plaçant le chloroforme en première ligne, l'auteur ne lui reconnaît aucune action primitive ni élective sur l'utérus : il n'agit sur cet organe que secondairement et plutôt sur la rétractilité que sur sa contractilité. De là son influence toute passagère. Il insensibilise tout l'organisme et agit sur le sang en en modifiant la couleur.

Peu de chose du chloral, que l'auteur ne paraît pas avoir employé, si ce n'est qu'il agit de préférence sur la rétractilité, comme le chloroforme.

Par son action sédative sur la contractilité, au contraire, la morphine, surtout en injections sous-cutanées, est un véritable agent obstétrical. Elle paralyse la fibre musculaire de l'utérus gravide et est ainsi l'antagoniste du seigle ergoté.

ANËVRYSMES. L'existence des anévrysmes miliaires, découverte par les cliniciens français, est aujourd'hui confirmée par surcroît par les constatations microscopiques des anatomistes allemands. Eichler, de Kiel, a fait ainsi une description très -minutieuse des lésions de cette endartérite chronique, résultant du changement sénile, sinon de l'âge. Ce sont des anévrysmes vrais, comprenant toute la paroi du vaisseau, et qui doivent ôtre distingués des anévrysmes dis-

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séquants, qui ûB ûétefïninénl pas l'hémorrhagie cêïébrale. (DfiMtSÔ/l f/;v7;rà /V/r /f.//n. vie'lic)

Compression Mastique . Ce moyen continue à être appliqué avec succès en Angleterre^ tandis qu'iJ n'en est pas question ailleurs. M. Cornish en a ainsi obtenu la guérisofl rapide d'un aflêVl vsine traumatique de la tibiale antérieure à l'hôpital de Taunton et Somerset sur un jeune agriculteur de 20 ans, qui s'était coupé avec sa faux au milieu de la partie externe de la jambe droite, à la fin d'août 1877. Perte abondante de sang. Un mois après, la plaie était cicatrisée, mais le pied restait enflé, et le blessé ne pouvait s'en servir.

Entré à l'hôpital à la fin de novembre, il ne peut lever son pied droit, quoique parfaitement libre et sans raideur de l'articulation. Au siège de la cicatrice de la jambe existe une tumeur comme un œuf de poule, située profondément dans les muscles, avec des battements isochrones à ceux du cœur et un bruit de souffle distinctement entendu avec le stéthoscope.

Le 2 décembre, une bande de flanelle est roulée autour du membre, depuis les orteils jusqu'au milieu de la cuisse, en laissant la tumeur exposée. Une bande élastique fut appliquée par-dessus, modérément serrée des orteils jusqu'à la tumeur, en laissant celle-ci se remplir de sang avant d'appliquer le tube d'Esmarch au-dessus. Les pulsations et les bruits furent immédiatement suspendus.

La jambe, soulevée, fut ainsi maintenue pendant quarante minutes sans douleur; mais des picotements dans le pied furent ensuite si intolérables, une heure après l'application du bandage, qu'il fallut enlever le tube d'Esmarch en plaçant préalablement un tourniquet dans l'aine. Le membre reprit aussitôt sa coloration, sans pulsation dans la fémorale ni la tumeur. Une dose de chloral permit au patient de rester ainsi pendant trois heures, puis une compresse placée sur la fémorale permit de relâcher graduellement le tourniquet d'heure en heure et de l'enlever définitivement, après sept heures d'application consécutive.

Ni battements ni bruits ne se sont fait entendre ensuite. La tumeur a graduellement diminué, et, trois semaines après, l'opéré sortait de l'hôpital parfaitement guéri. {Luncet, n- 7.

A côté des succès déjà assez nombreux de cette méthode,

ANÉVRYSMES

Bl

dite de Rcid, qui l'a appliquée le premier en Angleterre, voici un insuccès, dans un cas d'anévrysme poplité de la jambe gauche survenu spontanément en août dernier, chez un charretier de 28 ans, fort, actif, sans aucune aifection héréditaire. Admis à l'hôpital Sainte-Marie le 17 septembre, il fut soumis à l'action d'un tourniquet sur la fémorale droite, qu'il ne put supporter. La circonférence du membre sur la tumeur mesurait 14 pouces 3/4, tandis que l'autre n'en mesurait que 11.

Une première application du bandage d'Esmarch fut faite le 21 septembre; mais la douleur fut si intolérable, qu'en 23 minutes, le chloroforme dut être administré. Après une heure et demie d'application, le bandage fut enlevé et remplacé par un tourniquet jusqu'au lendemain. La tumeur parut d'abord plus dure, ferme et moins expansible; mais, dès le lendemain, les battements étaient revenus aussi forts.

Deux autres applications semblables de l'ischémie furent renouvelées, le 26 septembre et le 3 octobre, sans plus de résultat. Au contraire, la tumeur augmentait manifestement et devint plus molle en un point avec pulsations violentes. Le 10 octobre, la ligature double de la fémorale fut faite, et, le 12 décembre, l'opéré quittait l'hôpital, ayant sa tumeur parfaitement consolidée. (Idem, n° 12.)

L'insuccès est attribué ici à ce que la stagnation du sang dans le sac anévrysinal n'a pas été assez prolongée pour déterminer la coagulation du sac, car, d'après M. Smith, elle s'opère par l'arrêt complet de la circulation dans le membre avec distension du sac et arrêt de la circulation au-dessus pendant un temps suffisant. Mais la prolongation du caillot s'étendant de deux à trois pouces dans l'artère a soulevé une autre théorie.

La condition de la guôrison, d'après Pearce Gould, n'est pas l'oblitération du sac, mais de l'artère à son collet par le prolongement, du caillot formé dans le sac. L'artère doit donc être intacte dans cette partie, pour que le caillot puisse s'y organiser et qu'il y ait oblitération complète. Autrement, la bande d'Esmarch ne réussit pas. (Idem, 1877.)

Cette distinction est subtile, car le bandage placé audessus et au-dessous du sac doit laisser le sang stagnant dàns une certaine étendue de l'embouchure de l'artère comme dans le sac lui-même, et, si le caillot se forme dans

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celui-ci, comment ne se formerait-il pas simultanément dans celle-là? A moins d'admettre l'établissement instantané de la circulation collatérale complète de l'artère principale d'un membre, l'oblitération ne serait pas sans danger ni péril. Il serait donc plus simple et rationnel de voir la cause de l'insuccès dans une compression insuffisante ou dans la composition môme du sang.

Anévrysme de l'innominée. Ligature périphérique . Un malade de 37 ans, ayant eu la syphilis, porte depuis quatre ans, à la base du cou, une tumeur à pulsations augmentant et diminuant selon que l'on comprime ou qu'on laisse libres la carotide et la sous-clavière droites. Engourdissement de l'avant-bras, toux, douleur derrière la tête et à l'épaule droite, mais absence de dysphagie et de dyspnée lorsqu'il est en repos ; la voix n'est pas altérée. Bruits du cœur normaux.

Le repos, la diète, l'emploi de Tiodure de potassium n'ayant pas eu d'effet et les symptômes s'aggravant, M. King, le 9 décembre 1876, lia la carotide primitive et la sousclavière au tiers de son trajet. Le fil, placé autour de la carotide, ne fut serré qu'après en avoir aussi passé un autour de la sous-clavière, de telle manière que le cours du sang fut intercepté simultanément dans les deux artères. Les fils tombèrent le 12 décembre et les plaies étaient -guéries le 18, sans qu'il y eût eu de troubles du côté du cerveau. Les symptômes furent tout de suite très-amendés, puis disparurent graduellement tout à fait. Le pouls, d'abord supprimé, redevint perceptible au bout d'une semaine. Il avait reparu à la bifurcation de la carotide dès le troisième jour ; la tumeur devint plus petite, plus ferme, moins pulsatile; la toux et les douleurs cessèrent peu à peu. Le malade voulut sortir de l'hôpital le 24 février 1877. Il y rentra le 27. S'étant enivré durant ces trois jours, il avait vu la tumeur augmenter de volume. Par l'ouverture d'un abcès formé sous la cicatrice se produisirent des bémorrbagies qui amenèrent la mort le 30 mars, cent onze jours après l'opération. A l'autopsie, l'anévrysme de l'innominée se compliquait d'un anévrysme de la crosse de l'aorte, qui avait corrodé les cinquième et sixième vertèbres cervicales. La sous-clavière gauche étant très-rétrécie par une dégénères-

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cence athéromateusè, la plus grande partie du sang fourni à la tête et aux membranes inférieures l'avait été, après l'opération, par la carotide gauche.

Ce fait et 7 autres semblables démontrent que cette opération, si elle ne prolonge pas la vie, calme certainement les douleurs, et qu'elle aura d'autant plus de chance de réussir qu'on s'appliquera à reconnaître de bonne heure l'existence des tumeurs anévrysmales auxquelles elle est opposée. (Soc. méd. de Londres, 11 février.)

Anévrysmes du tronc brachio-céphalique. Diagnostic différentiel par le retard du poids. Au lieu de la diminution d'amplitude du pouls radial droit, qui est dans la plupart des cas un bon élément de diagnostic de cet anévrysme résultant de l'expansion plus lente et plus faible du vaisseau au-dessous de la tumeur, le docteur F. Frank a constaté au contraire une amplitude exagérée de l'artère radiale de ce côté comparée avec le pouls gauche, chez deux malades atteints de cet anévrysme. Il en a trouvé l'explication dans la paralysie vaso-motrice des vaisseaux du membre supérieur droit produite par la compression de la tumeur anévrysmale sur les ganglions cervical inférieur et premier thoracique. Une des malades présentait en effet depuis longtemps des troubles auditifs a droite, et la face de ce côté était habituellement plus congestionnée, s'échauffait et suait plus facilement que le côté gauche. L'ouverture palpébrale droite était aussi diminuée, le globe enfoncé dans l'orbite et la pupille notablement rétrécie, soit 2 millimètres et demi de plus qu'à gauche. La température de l'aisselle et de la main était aussi plus élevée à droite qu'à gauche de 3 à 6 dixièmes. Il en résulte donc que cette amplitude du pouls, diminuée ou augmentée, ne peut être un signe de la dilatation anévrysmale du tronc brachio-céphalique.

Le retard du pouls droit sur le pouls gauche est au contraire un signe différentiel de l'anévrysme de l'aorte avec celui du tronc brachio-céphalique. Tandis que la systole ventriciilairc lançant le sang dans l'aorte donne un retard égal à droite et à gauche si l'anévrysme siège dans la crosse, ce retard sera bien plus prononcé à droite si l'anévrysme est sur le tronc brachio-céphalique, par la raison anato-

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mique qu'il ne porte que de ce côté. M. Frank l'a constaté expérimentalement et a obtenu un retard de cinq centièmes de seconde en plus à droite qu'à gauche. (Journ. de l'anatomie, n° 2, mars.)

Tel est ce nouveau signe du pouls, très-diflicile à apprécier, comme on voit, mais qui peut avoir son importance pour préciser le diagnostic dans le cas d'intervention chirurgicale.

Anévrysmes aortiques. La difficulté de leur diagnostic physique peut être surmontée, dit le docteur Oliver, surtout lorsqu'ils siègent dans la portion ascendante ou transverse de l'aorte, par le procédé suivant : Le malade étant debout, faites-lui fermer la bouche et élever son menton le plus possible en tendant la partie antérieure du cou ; saisissez alors le cartilage cricoïde avec l'index et le pouce, et, par une douce pression, les pulsations de l'aorte leur seront transmises directement si une dilatation ou un anévrysme existent. (Lancet, n° 12, septembre.)

Alliant les médications qui se sont montrées les plus efficaces, la méthode de traitement du docteur Brookhouse consiste dans l'usage interne de l'iodure de potassium, à la dose graduellement croissante de 0,50 à un gramme trois fois par jour, l'immobilité au lit sur le dos, et une alimentation composée de pain et beurre, deux onces avec autant de lait ou chocolat à déjeuner et à souper ; de 3 onces de viande rôtie et autant de pommes de terre pour dîner avec quatre onces de vin blanc ou d'eau. C'est à peu près le régime indiqué par Tufnell. Deux anévrysinatiques, âgés de 38 à 44 ans, traités de cette manière à l'hôpital de Nottingham, ont vu, après cinq à six mois de ce traitement rigoureux, la tumeur anévrysmale diminuer dé volume d'un tiers environ, les battements et les bruits disparaître, et sortir ainsi de l'hôpital fort améliorés. Le premier cependant, en reprenant ses habitudes d'ivrognerie et son travail, n'a pas tardé à succomber ; mais le second, encore en observation, était dans un état relativement satisfaisant. L'auteur s'en prévaut pour dire que c'est là une méthode qui prolonge la vie et tend à Une guérison complète. {Lancet, 23 février.)

Outre ce traitement complexe, par lequel il recommande

ANGIOME IiNTRA-MUSCULAllUi

de toujours commencer pour que la tumeur ne prenne pas de trop grandes proportions, le professeur Dresclifeld, médecin de l'hôpital royal de Manchester, ajoute l'électrolyse, lorsqu'il reste infructueux. Deux succès remarquables en ont été obtenus sur les six observations qu'il relate. C'est donc un encouragement. (Revue mensuelle de méd. et chir., août.)

Six observations où l'électro-puncture a été appliquée avec les modifications apportées par MM. Dujardin-Beaumetz et Proust en font une opération simple et sans danger. C'est donc une méthode rationnelle pour l'amélioration et la cure de ces anévrysmes. (Association française, 1878.)

ANGIOME INTR A-MUSCULAIRE. La rareté de ces tumeurs et la difficulté de leur diagnostic donnent à l'exemple suivant, observé et présenté par le docteur Vincent à la Société des sciences médicales de Lyon, une importance^qui justifie sa relation.

Un garçon de 12 ans portait sur la partie antérieure gauche du thorax, au niveau des troisième et quatrième côtes, à deux travers de doigt en dehors du sternum, une tumeur indolore qui a été remarquée deux ans auparavant sans autre cause qu'un violent coup de poing reçu à l'école. Regardée comme un kyste, elle a d'abord été incisée eu province. Deux verres à liqueur de sang pur en étant sortis, une flèche de Canquoin y a été introduite Mais la tumeur s'est bientôt reproduite-et augmenta rapidement. Deux mois après, elle avait le volume d'un gros œuf de poule. La peau, intacte, glissait dessus, excepté au point cautérisé ; coloration bleuâtre de la tumeur sous-jacente dans sa partie saillante -, mobilité entraînant le déplacement du grand pectoral dans lequel elle semble plongée ; palpation indolore ; fluctuation évidente. A peine réductible au toucher, elle est plus résistante par les mouvements du grand pectoral, les ©fforts et les cris, mais sans dilatation pendant la toux. Aucun bruit de souffle ni de dilatation vasculairc.

M. Ollier diagnostique une tumeur veineuse sacciforme intra-musculaire du grand pectoral, et une ponction exploratrice donna du sang pur, démontré tel par l'analyse et le microscope. La pointe de l'aiguille se mouvait librement comme dans une grande cavité. Réduite d'abord au volume

AUSEN1C

d'une noix, clic avait repris ses dimensions primitives dès Je lendemain.

L'énucléation en fut dès lors l'aile avec précaution et en ponctionnant les poches à mesure qu'elles se présentaient à travers les fibres du grand pectoral. Le sang s'en échappait comme d'un ballon tendu.

La partie excisée se trouva ainsi réduite au volume d'une petite noix dont la structure à la coupe était identique à celle des tissus érectiles normaux, au corps caverneux de l'urèthre, par exemple. C'est un système de mailles, de cavités plus ou moins grandes, formées par des trabécules s' anastomosant dans tous les sens. La surface de ces cavités est lisse, blanche ; elle est recouverte par un épithélium ; la tumeur est entourée d'une enveloppe fibro-celluleuse qui envoie des prolongements au dedans et présente des fragments de faisceaux musculaires du grand pectoral au dehors. Des coupes microscopiques et les réactifs l'ont montrée constituée par du tissu connectif, des faisceaux conjonctifs et des fibres élastiques en grand nombre. De là le phénomène du retrait, de la rétraction de cette tumeur, qui en font ainsi un des caractères essentiels du diagnostic. (Lyon méd., n° 52, 1877.)

C'est donc bien là un angiome caverneux enkysté dans un muscle, sans que l'on puisse dire s'il était congénital ou accidentel. Des coups peuvent les produire, comme Bell, Paget, Dupuytren, Lûcke en citent des exemples. Mais l'absence d'ecchymose rend cette cause douteuse dans ce cas.

Ces tumeurs sont si rares que M. A. Després n'en cite que 9 cas dans sa thèse d'agrégation en 1866. Un autre rapporté à Demarquay, cité dans le Dictionnaire encyclopédique, en élève ainsi le nombre connu- à 11 avec celui-ci. Tous ont été opérés de même.

ARSENIC. Empoisonnement lent. Cette forme nouvelle a été éditée, sinon imaginée, par les experts du procès Danval, plutôt pour les besoins des conclusions affirmatives de leur rapport que d'après les symptômes et les lésions anatomopathologiques observées sur le cadavre. La présence du poison, corps du délit, a bien été constatée par les experts de la défense comme par ceux de l'accusation, mais à si faible dose, un milligramme, qu'un verre d'eau de La Bour-