DIABÈTE

tingués que difficilement, autour des vaisseaux surtout. Ces cellules nerveuses, rondes, fusif ormes ou allongées, avaient leur enveloppe épaissie avec de nombreuses granulations adhérentes.

Dans un cas, les vaisseaux du ganglion solaire étaient dilatés , tortueux et distendus par des globules dans la moitié du champ du microscope. Il y avait aussi des accumulations de globules rouges en dehors.

Mais les plus intéressants changements se montraient dans les éléments nerveux, plus petits qu'à l'état normal, avec un protoplasma plus homogène, surtout où l'infiltration cellulaire prédominait. Un pigment granuleux, d'un brun jaunâtre, existait dans les cellules des ganglions d'un jeune diabétique. Les fibres elles-mêmes du nerf étaient modifiées. Des paquets de fibres médullaires blanches se trouvaient isolés dans un feuillet distinct de tissu aréolaire ou mélangés avec les fibres non médullaires grises. Rien de semblable ne s'observait dans le ganglion; mais des fibres blanches extrêmement atropbiées étaient constatées ici et là au milieu des grises très-apparentes dans les préparations; les fascicules étaient même très-atrophiés, en petits paquets, et les fibres isolées étaient presque rendues invisibles par l'infiltration cellulaire.

Les modifications survenues dans le stroma connectif du ganglion expliquent suffisamment l'atrophie des fibres et des cellules nerveuses, comme cela s'observe dans le cerveau et la moelle épinière. Ces résultats, quoique limités, sont donc en parfait accord avec les expériences de Cyon et Aladoff, qui ont vu l'excision des ganglions cervicaux être suivie immédiatement du diabète. Une dégénérescence aussi complète que celle relatée équivaut à leur excision. (Lancet, n° 8.)

Signification de l'anthrax. L'anthrax qui se montre durant la glycosurie est-il toujours produit par celle-ci, comme on était autrefois disposé à l'admettre? Evidemment non. Aux huit faits de Proust, Wagner, Charcot, Vulpian, Pbilippeaux, montrant au contraire que l'anthrax peut faire naître la glycosurie, M. Léo Testut en ajoute un autre. C'était un anthrax œdémateux de la lèvre. Les urines présentèrent une certaine quantité de sucre pendant son cours, et cependant

il guérit. M. Denucé a observé un homme atteint d'anthrax qui, n'étant pas diabétique lors de son entrée à l'hôpital, le deviut ensuite et conserva ses .urines sucrées pendant six mois. (Gaz. méd. de Bordeaux, 1877.)

Mort subite. Les exemples de cette terminaison fatale , en se multipliant, appellent de plus en plus l'attention pour en rechercher les causes, afin de la prévenir. Le docteur J. Cyr en a collecté et rapporté jusqu'à 32 pour en tirer quelques enseignements. Or, la manière uniforme dont cette mort arrive est la plus frappante. Après une période d'excitation ayant quelque ressemblance avec celle de l'anesthésie et se manifestant par la vivacité et l'incohérence des paroles, le ton bref, haut, saccadé et l'élocution rapide et bredouillante du malade, il accuse du malaise vague, de l'inquiétude, à laquelle succède bientôt une dyspnée brusque et violente, dont l'auscultation ne rend pas compte. Les inspirations sont larges, profondes-, le malade aspire l'air avec effort et avidité, et néanmoins la dyspnée persiste, car l'air n'agit plus sur le sang; les échanges de gaz ne se font plus, et c'est ainsi que l'assoupissement, le coma, le collapsus y succèdent promptement, pour terminer infailliblement cette scène par la mort.

Dé ces trois stades prémonitoires, le premier est le moins appréciable; il peut manquer ou passer inaperçu. Mais la dyspnée est si pénible et intense, qu'elle attire forcément l'attention. Elle est parfois le seul symptôme de cette brusque terminaison. Sur 4 cas de dyspnée, observés par le professeur Sée, 3 furent suivis de mort rapide , sans que l'examen des poumons, du cœur ni du cerveau en rendît compte.

L'assoupissement comateux est aussi très-marqué , tellement que des auteurs en ont fait le signe principal (V. année 1875). Il s'est en effet montré parfois à l'exclusion des deux autres. Indifférent à tout ce qui se passe autour de lui, le malade, quoique sensible, est plongé dans la torpeur et répond à peine aux questions, aux excitations de toutes sortes. Le coma ne s'est dissipé momentanément que par les injections dans les veines d'une solution de phosphate de soude et de chlorure de sodium. Des excitants, des cordiaux peuvent aussi retarder le moment fatal ; mais, à une

seule exception près, la mort est arrivée rapidement, en quelques heures.

La symptomalologie se borne là, et sauf des nausées, des vomissements survenant parfois au début et mentionnés dans quelques cas, il n'y a aucune convulsion. C'est le trait distinctif du coma diabétique. Le diagnostic en est donc facile, et le pronostic des plus graves.

En l'absence de lésions anatomiques pouvant rendre compte de ces phénomènes dans les autopsies qui ont été faites , on les a attribuées à une sorte d'intoxication ou d'empoisonnement. L'haleine alcoolique des diabétiques, l'odeur chloroformique qu'ils répandent durant leurs derniers moments, les a fait attribuer à l'acétonémie, espèce de fermentation de la glycose ou de la paraglycose, qui, d'après Cantani, donnerait lieu à la formation d'une substance volatile analogue au chloroforme (V. année 1865). Depuis, Kussmaul, B. Forster, Lecorché ont adopté cette interprétation, mais elle n'explique pas tous les cas de mort subite par l'absence même des phénomènes propres à cette intoxication.

L'hyperglycémie, ou la rétention du sucre dans l'organisme, constituerait cet empoisonnement aigu, d'après d'autres auteurs, quand la mort coïncide avec une diminution brusque du sucre dans les urines ou la suppression de celles-ci. Il a suffi de les faire reparaître, dans quelques cas, pour supprimer aussitôt les accidents. Mais bien des malades ne présentent pas cette suppression ; il en est même qui rendaient une plus grande quantité de sucre pendant le coma. Si donc la rétention d'une forte proportion de sucre dans le sang et les tissus peut, en effet, diminuer le pouvoir absorbant des hématies pour l'oxygène, et perturber, sinon arrêter ainsi les processus vitaux, d'où la dyspnée et le coma sont rationnellement la conséquence, encore faudrait-il que cette hyperglycémie fût constatée anatomiquement et chimiquement. M. Cyr a vu ainsi un diabétique éprouver un malaise très-marqué dès que la quantité de sucre éliminé par les urines descendait au-dessous de 20 grammes par litre. Mais un écart de régime suffisait à y remédier en augmentant cette proportion du sucre. {Archiv. de méd., décembre 1877 et janvier.)

Les causes de cette mort subite ne sont pas encore par-

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inaperçue, et l'on comprend cependant que par suite d'une disposition anormale de l'utérus, congénitale ou acquise, sinon d'une modification dans sa texture, il prenne un développement inégal, en arrière ou en avant et même latéralement, suivant la déviation primitive, par le fait de la grossesse. C'est ainsi que dans les cas d'antéflexion, la paroi antérieure se développant moins que la postérieure, l'exagération de l'accroissement de celle-ci aboutit à une véritable dilatation sacciforme dont les deux exemples précités sont les types.

De là le déplacement du col qui, au moment de l'accouchement, ne se rencontre pas à sa place ordinaire ou ne peut être atteint que très- difficile ment. Ce dernier fait n'est pas rare, et il forme le principal signe de cette dilatation partielle.

Ces déviations du col peuvent cependant résulter aussi de tumeurs fibreuses ou autres siégeant dans la cavité de l'utérus ou dans ses parois, sinon dans l'excavation du bassin. Elles repoussent parfois le col en avant au delà du pubis, comme dans la dilatation sacciforme postérieure.

Quoi qu'il en soit de cette cause de dystocie, dont M. Depaul rapporte douze observations, elle se découvre au toucher par la difficulté ou l'impossibilité même de rencontrer le col. L'utérus dilaté coiffe étroitement la tête quand elle se présente, et le travail se prolonge indéfiniment. On peut croire alors à une oblitération du col, et il est probable que l'hystérotomie vaginale a été pratiquée dans des cas de ce genre. On a dû même y recourir lorsque le col est perçu difficilement en arrière ou en haut. Les contractions ne portant pas sur lui, il ne se dilate pas, et, si l'on ne peut l'accrocher pour le diriger en avant, il est préférable de pratiquer de petites incisions multiples, permettant de faire la version, que d'attendre que les contractions, portant sur le cul- desac utérin, ne l'enflamment, ne le rompent, ne le gangrènent. C'est là le danger de ces cas et ce qui en fait la gravité. La vie de l'enfant est forcément compromise, et celle de la mère est exposée à des complications redoutables. (Archives de tocologie, 1877.)

Déviation de l'utérus gravide comme cause de dystocie, thèse inaugurale, par J.-C. Meynier. Paris, 1876.

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Les manœuvres conseillées par l'auteur sont de faire coucher les femmes du côté opposé où le fond de l'utérus se trouve incliné. Ne pourrait-on pas dire plus exactement : dans le sens opposé à la direction du col? On peut encore joindre à cette position des manipulations externes, tendant à rapprocher le col de l'axe du vagin en l'attirant avec l'index.

Contraction en sablier. Une nouvelle cause de dystocie a été signalée par le docteur Hosmer à la Société obstétricale de Boston, le 9 février dernier. C'est une contracture anormale, circulaire et persistante, malgré l'éthérisation du corps ou du col de l'utérus, qui, en le divisant en deux cavités, comme dans l'enkystement du placenta, comprime le tronc du fœtus, en arrête l'évolution, résiste aux tractions du forceps, s'oppose à la version, rend la crâniotomie et l'éviscération inutiles en retenant étroitement l'autre partie du corps, et qui semble seulement justiciable de l'opération césarienne. Aussi la mort du fœtus et de la mère en a-t-elle été le plus souvent la conséquence. Telle est la nouvelle contracture ou malformation rencontrée par l'auteur américain et qu'il compare à la hourglass contraction de Ramsbotham, figurée dans son Sxjstem ofobstetric et que Playfair assimile à l'utérus contracté en bissac ou sablier.

Le premier cas relaté est celui d'une primipare de 30 ans, petite et forte, en travail depuis 60 heures, à bassin étroit avec pubis resserré et promontoire saillant. La tête, en présentation occipito-cotyloîdienne droite, était proéminente au-dessus du pubis. Dilatation complète du col, humide et relâché. Le forceps, appliqué facilement par le docteur Stone, avait glissé en arrière. La version fut tentée et amena, non sans peine, le pied gauche, mais sans qu'aucune traction ait pu changer la position du fœtus.

Le crâne fut vidé sans que le forceps appliqué ensuite ait pu dégager la tête immobile. On alla à la recherche du pied droit, et ce fut alors que M. Hosmer, appelé en consultation, rencontra, entre le col et le fond de l'utérus, une constriction circulaire puissante, fixée sur le bassin du fœtus comme un sphincter gigantesque, dont la force était sans doute augmentée par l'action réflexe des efforts faits pour le surmonter. L'éthérisation, jusque-là incomplète, fut portée

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jusqu'à l'insensibilité absolue, et l'obstacle put être ainsi vaincu. Le second pied fut saisi et amené avec de grandes difficultés au détroit inférieur, et ce ne fut que par différentes tractions très-prolongées que la version s'opéra. Le placenta l'ut expulsé facilement ensuite ; mais la femme succomba 72 beures après, sans que l'autopsie ait éclairé la cause réelle de l'obstacle à l'accoucbement.

La publication de ce fait a provoqué le docteur Arnold à en communiquer un semblable observé dès 1872 cbez une primipare, dans des conditions identiques à la précédente. Le forceps dérappa aussi, et la main, introduite pour la version, se trouva dans une cavité qui semblait le fond de l'utérus sans pouvoir sentir les pieds. Ce n'est qu'en la poussant plus haut, dans une seconde tentative, qu'il découvrit une constriction dans le tiers supérieur de l'utérus, encerclant le fœtus au-dessus des bancbes par une bande résistante et effilée. Elle étreignait si étroitement le corps de l'enfant que les doigts ne se frayèrent un passage qu'avec peine. La version fut très- difficile, lente et dangereuse, et l'enfant ne put être extrait qu'après de longs efforts.

Dans deux accoucbements successifs, en 1874 et 1876, la même constriction se rencontra cbez cette femme. On en triompha dans le second par les mêmes moyens que dans le premier; mais il n'en fut pas ainsi du troisième. Malgré la position favorable de la tête pour l'application du forceps, deux accoucheurs ne réussirent pas à l'ébranler. La version put s'accomplir, malgré la constriction ; mais l'enfant était mort, et la mère succomba quatre jours après, sans que l'autopsie ait éclairé la nature de cette constriction membraneuse.

Le docteur Thompson a aussi rencontré la même disposition de l'utérus en sablier chez une domestique d'origine allemande, âgée de 22 ans, petite, mais dont le bassin était bien conformé. Primipare et à terme, elle souffrait depuis 36 heures sans que le travail fût avancé. Il reconnut ensuite qu'un rétrécissement existait à un tiers environ de la hauteur du col au fond de l'utérus, rétrécissement marqué et senti distinctement à travers la paroi abdominale. Le tronc et les membres du fœtus, très-petit, étaient placés dans la cavité supérieure, dont la capacité était au moins double de l'inférieure. La version ne put être faite, et la délivrance eut