DIAPHRAGME

faitement élucidées. Tout ce que l'on en sait, c'est qu'elle arrive plus souvent chez les diabétiques jeunes que chez les vieux, comme la statistique l'établit. On sait aussi que la fatigue, un excès d'exei^cice y prédispose , comme les faits le montrent.

Régime lacté. Au lieu du petit lait ou lait écrémé, vanté par Dickinson (V. année 1870-71), c'est l'emploi exclusif du lait pur que le professeur Jaccoud préconise. Entre autres faits où ce régime lui a bien réussi est celui d'une femme de 56 ans, entrée le 13 février dans son service pour des palpitations cardiaques. Elle a subi, six ans auparavant, un rhumatisme polyarticulaire. Depuis trois mois, ses jambes enflent le soir, et elle éprouve, depuis trois semaines, de violents battements de cœur. Bruit de souffle présystolique à la pointe ; râles œdémateux aux deux bases des poumons -, infiltration des jambes ; urine légèrement albumineuse, mais très-sucrée ; 29 grammes de sucre par litre.

Cinq jours après un régime exclusivement lacté , le sucre est diminué à 6 grammes par litre d'urine. Mais bientôt l'estomac se fatigue, et l'on est obligé de donner de la viande et du pain. Six jours après, la proportion du sucre est de 4 gr. 45 par litre. On reprend l'usage exclusif du lait, et bientôt elle descend à 2 gr. 23.

Obligé de suspendre le lait, M. Jaccoud constate bientôt l'augmentation du sucre, à H gr. 25 par litre. On supprime alors les granules d'acide arsénieux pour le régime exclusif du lait, et, huit jours ensuite, le sucre était réduit de moitié. Il y a donc là une preuve évidente et comme mathématique de son action anti-diabétique. Peu de malades malheureusement peuvent en supporter l'usage exclusif, et, malgré leur soif, ils s'en rebutent bientôt. De là une contr'indication formelle. {Journ. de mécl. et chir. pratiques, art. 10796.)

Diabète non sucré. Voy. Polyurie.

DIAPHRAGME. L'importance physiologique de ce muscle et son analogie avec le cœur se trouvent démontrées par la coïncidence de leur dégénérescence graisseuse. Signalée il y a dix ans par M. Callender, elle a été de nouveau étudiée

MPHTHËH1TE

par M. le professeur Zalin, de Gand, qui, en deux mois, n'en a pas rencontré moins de 20 cas dans ses autopsies. Elle n'est donc pas rare et se rencontre sous deux Hommes : atrophie brune simple avec prolifération des cellules et des nucléoles, et granulation obscure avec dégénéresceuce graisseuse et vitreuse des fibres. La première est la plus fréquente et la moins importante. On la reconnaît aisément à l'œil nu, le tissu musculaire étant simplement plus épais et plus pâle qu'à l'état normal. Le péritoine qui le recouvre a une couleur brune et en est séparé par les dépôts de graisse existant entre eux. Le microscope montre les fibres trèsdégénérées, ayant perdu leur striation et contenant des granulations, parmi d'autres fibres presque normales. La dégénérescence vitreuse n'a été rencontrée que dans un seul cas, chez un alcoolisé d'âge moyen, mort de pneumonie.

Tous les sujets présentant cette dégénérescence avaient plus de 50 ans et étaient très-émaciés. Le plus souvent , d'autres organes présentaient une atrophie simple , et chez tous la substance musculaire du cœur offrait une atrophie semblable à celle du diaphragme. La cause de la mort était le plus souvent l'emphysème sénile et la bronchite, une pneumonie catarrhale ou une affection tuberculeuse de l'intestin.

Callender avait rapporté 6 cas de dégénérescence graisseuse associée de même, dans tous les cas, avec un état semblable du cœur, alors que tous les autres muscles volontaires étaient sains ; en y joignant ceux de Zahn, on trouve dix hommes et cinq femmes.

Cette coïncidence anatomo-pathologique en montre assez la cause dans le travail incessant de ces deux organes de la naissance à la mort, et l'influence des maladies pulmonaires chroniques par la toux qu'elles provoquent. Toute action augmentée d'un organe tend ainsi à en produire l'hypertrophie et la dégénérescence. La pathogénie de cette dégénérescence dépend donc de l'âge et .de l'hyperaction de l'organe , de même qu'à son tour elle peut en entraver la fonction. (Virchow archiv, juillet.)

DIPIITHÉRITE. Loi d'évolution. La diphtbérite, comnir d'autres maladies pulmonaires, est soumise, dit M. E. Besnier, à des lois d'évolution qu'elle n'élude jamais. Comme

DIPHTHERITE

le typhus est une maladie d'hiver , tandis que la fièvre typhoïde est une maladie de l'été et de l'automne, — ce qui suffit à les distinguer, — la diphthérite est essentiellement une maladie d'hiver. Chaque année, elle atteint son hypogée en automne, son paroxysme en hiver et au printemps, et décline régulièrement pendant la saison chaude. Cette marche s'accuse non-seulement par le chiffre décroissant des malades ou le nombre des décès, mais par le rapport des uns et des autres. La mortalité atteint ainsi son maximum en hiver et son minimum en été. En 1877, par exemple, la proportion de mortalité à Paris a été de 83 pour 100 dans le premier trimestre, de 79 dans le second, de 54 dans le troisième et de 73 dans le quatrième. Tel est l'état normal et régulier. L'action de l'indigence, de la misère est aussi la plus apparente. Le quinzième arrondissement, contenant de nombreux établissements consacrés à l'enfance, est le plus frappé.

De là l'importance de tenir compte de cette évolution naturelle clans l'étude, la marche et le traitement de cette maladie, dont la fréquence et la gravité s'accroissent avec les années. Elle offre ainsi moins d'imprévu aux médecins qui ne l'observent que sur un petit théâtre. Ses fluctuations naturelles peuvent être confondues avec des épidémies réelles. Et quant au traitement, on ne peut juger de sa valeur réelle et positive qu'en tenant compte de la mortalité régulière suivant la saison. Les statistiques, non divisées suivant ces périodes différentes de mortalité, ne peuvent donner que des résultats fautifs et des illusions thérapeutiques, car tel médicament qui avait donné de brillants résultats en été peut amener ensuite des déceptions multipliées en hiver, tandis qu'autrement tout s'explique. (Union mécl.,nos 14et 15.)

La statistique a confirmé cette loi, que c'est une maladie permanente, à paroxysme hivernal, invariable. Son chiffre mortuaire a ainsi triplé en dix ans et doublé depuis cinq. Il s'est élevé jusqu'à 2,393 dans l'hiver de 1877. C'est le plus élevé qui ait encore été atteint.

Quoique les mêmes conditions locales soient à peu près communes à toutes les grandes agglomérations urbaines, il est remarquable que Londres, qui compte 1,500,000 habitants plus que Paris, c'est-à-dire presque le double, n'a eu que 592 décès diphthéritiques en 1877, tandis que Berlin,

DIURÉTIQUES

avec 1 million seulement d'habitants, en a eu 932, et Glasgow 366 avec 1)60,000 habitants.

Gonflement des glandes scdivaires. A l'appui, et comme démonstration de la nature infectieuse de l'angine diphthéritique, MM. Balzer et Talamon ont remis en lumière et vérifié la réalité du gonflement des glandes salivaires et des parotides, signalé par S. Bard le premier, en 1771, et confondu depuis avec l'engorgement des ganglions lymphatiques. L'examen microscopique leur a montré que les lésions inflammatoires de ces glandes portent sur les épithéliums de leurs canaux excréteurs et des acini, sur leur tissu conjonctif péricanaliculaire. surtout, sur les vaisseaux sanguins et lymphatiques, dont ils. donnent une description. Un gonflement très-appréciable en résulte, qui offre à la palpation une tuméfaction rénitente bien différente de l'engorgement ganglionnaire.

Ce gonflement glandulaire existant dans la plupart des maladies infectieuses : variole, scarlatine, fièvre typhoïde, choléra, infection puerpérale, purulente, etc., on peut y trouver la preuve que l'angine diphthéritique est de la même nature. (Revue mensuelle, juillet.)

DIURÉTIQUES. Tous les efforts des thérapeutistes pour trouver un diurétique certain et sans nocuité n'ont encore pu aboutir. On en cherche ainsi toujours de nouveaux. Le jaborandi, qui parut un instant réaliser toutes les qualités du genre, est déjà passé de mode par son action intense sur le système glandulaire. La digitale est de même souvent contr'indiquée par son action sur le cœur et le pouls. D'autres irritent l'estomac, et la plupart, en congestionnant, en hyperémiant les reins par leur action spéciale, ont aussi leurs dangers, surtout quand les reins sont malades. Les diurétiques connus ont ainsi moins d'indications que de contr'indications, tandis que d'autres agents le deviennent dans des conditions spéciales. Ce n'est donc pas un diurétique pour tous les cas qu'il faut trouver , mais des diurétiques spéciaux pour chaque indication distincte. Le tannin le devient ainsi dans quelques cas d'anasarque albumineuse, le copahu dans certaines ascites, le régime lacté dans les hydropisies cirrhotiques, etc.

DlURETiyUES . 1U1

Citrate et bromhydrate de caféine. Chez un homme affecté d'une maladie organique du cœur avec dégénérescence cirrhotique du foie, ayant amené de l'œdème de l'abdomen •et des membres inférieurs, la digitale n'ayant donné que peu de résultats, M. Gubler fit une injection hypodermique de 50 centigrammes de bromhydrate de caféine. La diurèse commença dès le lendemain et arriva peu à peu jusqu'à quatre litres et demi. Mais, en supprimant les injections, les mines diminuèrent aussi, et il fallut faire une nouvelle injection qui donna le même résultat.

L'avantage ici est donc de pouvoir déposer le médicament dans le tissu cellulaire sans aucune irritation, et d'obtenir une diurèse immédiate. En outre, il n'est pas tenseur de la circulation comme la digitale, et n'abaisse le pouls que de quelques pulsations. C'est ainsi que, dans un cas de maladie du cœur arrivée au dernier terme de la cachexie, M. Féréol, sur l'avis de M. Gubler, fit une injection morphinée et administra 30 centigrammes de caféine en potion, qui amena dès le lendemain un litre et demi d'urine, bien que la mort soit arrivée deux jours après.

Digitale. Par son action sur le cœur, elle diminue notablement le pouls. De là le danger de son emploi, surtout si on le prolonge, car, arrivée au maximum d'action, il y a accumulation et absence de diurèse. Le pouls seul est impressionné. M. C. Paul fixe ainsi le nombre de 60 pulsations par minute, comme le signe auquel on doit en cesser l'usage pour qu'elle ne devienne pas toxique. Pour plus de sécurité, M. Gubler n'en continue l'usage que pendant cinq jours consécutifs. Il donne 20 gouttes de teinture alcoolique, excepté dans les affections aiguës, tandis que M. Paul préfère' l'infusion, 30 centigrammes pour un litre d'eau.

Toute autre est la pratique de M. Hérard à ce sujet. Audessus de la teinture et même de l'infusion, il place l'usage de la macération à froid, d'accord avec tous ceux qui l'ont imité à cet égard. Il l'emploie à la dose de 25 centigrammes de poudre seulement, dans 200 grammes d'eau. Après douze heures de macération, il filtre et administre en cinq à six lois dans les 24 heures, à intervalles éloignés des repas. Par ce procédé, bien différent de la dose de 60 ou 75 centigrammes -quil employait autrefois, l'intolérance est très-rare, ainsi

JJHAlfN A(JE

que les accidents. Les résultats sont merveilleux dans les lrydropisies par affections cardiaques exclusivement, mais il faut continuer pendant 10 à la jours consécutifs. Les malades supportent parfaitement cette dose. On peut d'ailleurs la suspendre un ou deux jours quand la diurèse est établie (Soc. de thér., décembre 1877).

La rhéine, la guaranine , la matéine sont, d'après M. Gubler, des alcaloïdes isomères à la caféine et s'emploient à la même dose de 50 centigr. par jour. En voici la formule typique :

% Hydrolat de menthe 90 grammes.

Sirop de menthe 30 grammes.

Caféine 0,S0 centigr.

Mêlez.

Ces alcaloïdes seraient des stimulants du système nerveux rénal et ne produisent pas d'excitation cérébrale, comme le café. Ils forment ainsi une troisième classe différant du nitrate de potasse et de -l'urée, qui irritent le parenchyme rénal, et de la digitale, qui en augmente la tension.

La duboisine est un nouvel alcaloïde extrait de la duboisia myoporoïdes, qui possède toutes les propriétés de l'atropine à un degré supérieur. (Soc. de thér., avril.) Voy. Coca.

DRAINAGE. Crins de cheval. Les avantages du drainage des plaies étaient à peine connus et appréciés lorsque les fils à ligatures ou quelques brins de charpie étaient seuls employés à cet effet. Les mèches n'étaient guère employées que pour maintenir les ouvertures béantes. Il fallut l'invention des tubes en caoutchouc de M. Chassaignac, facilitant le libre écoulement du sang, du pus, du sérum épanchés, pour démontrer l'importance et l'utilité de cette méthode sur la réunion immédiate et la prompte cicatrisation des plaies, ainsi que la prévention des accidents septicémiques consécutifs; de là l'extension de cette nouvelle méthode et les perfectionnements qu'elle a déjà subis suivant les cas.

Placés entre des surfaces osseuses, comme après les résections, ces tubes élastiques peuvent en être comprimés et leur calibre même oblitéré sur un ou sur plusieurs points de leur trajet, ce quijen fait manquer l'effet. De là l'emploi

des fil? organiques de catgut ou corde à boyau, qui, outre leurs avantages spéciaux de ne pas irriter les tissus, ni de favoriser comme ceux-ci l'arrivée de l'air au fond des plaies, sont incompressibles et agissent par capillarité. Leur résorption dans la plaie même permet aux extrémités de s'écbapper, de tomber, sans laisser de vide ni de trajets fistuleux. (V. année 1877.)

Mais ces fils sont cbers et ne se trouvent pas partout, et leur altérabilité, qui les fait se rompre quand on tire dessus, oblige souvent à les remplacer. De là leur substitution par les crins de cbeval, qu'il est facile de se procurer partout, car les blancs et les noirs servent indifféremment. Par leur ténuité, ils pénètrent dans les trajets les plus déliés, et leur résistance, leur inaltérabilité permet de les laisser indéfiniment à demeure et de les changer de place, comme uu séfon. Ils remplacent les autres drains avec d'autant plus d'avantages qu'ils sont incompressibles et laissent toujours entre eux des espaces capillaires pour l'écoulement des liquides. Bien plus, on peut en diminuer graduellement le volume, à mesure que le trajet se rétrécit, en les retirant au fur et à mesure jusqu'au dernier sans la moindre douleur. Et cela dans un espace de temps souvent beaucoup moins long que celui exigé pour l'absorption du catgut. D'ailleurs, pendant que cette absorption a lieu, le drain de catgut s'infiltre de cellules embryonnaires ; il se forme entre les fils des vaisseaux capillaires, de sorte que l'on ne saurait y toucher sans les déchirer et amener un suintement sanguin. Et si l'on attend jusqu'à l'entière absorption de ce drain, il restera vers ses extrémités de petites plaies granuleuses qu'il faudra laisser se fermer. La cicatrisation en sera retardée d'autant. Enfin les fils de catgut se gonflent et s'agglutinent et cessent alors d'agir comme des drains capillaires. Aucun de ces inconvénients n'existe avec les crins : leur action reste toujours la même jusqu'au bout.

La substitution de ces crins a été faite pour la première fois par M. White , à l'infirmerie de Nottingham, d'après la publication faite par le docteur Marshall dans la Lancet du 2 décembre 1876. Aussitôt, cet essai a été renouvelé par M. Lister à Edimbourg contre un kyste granuleux chronique de la gaîne du tendon du long fléchisseur au poignet. Le tube en caoutchouc, étant comprimé par les tendons, fut ainsi

10/j DRAINAGE

remplacé avec avantage par les crins, supérieurs au catgut dans ce cas particulier, parce qu'il eût été probablement absorbe avant la guérison. 11 les a employés de même dans une fracture transverse de la rotule pour éviter que l'épancbement des liquides ne soulevât et n'écartât les fragments Il a appliqué enfin ce nouveau drain après une résection partielle du genou chez une fille de 10 ans, dont le genou fléchi à un angle de 45» ne put être redressé par l'allongement anormal de la tête du fémur.

Bien entendu, ces nouveaux drains, entre les mains de M. Lister, sont préparés antiseptiquement, c'est-à-dire trempes ou macérés dans l'huile phéniquée, avant d'être placés. Et c'est comme toujours à cette préparation que 1 illustre chirurgien en attribue les meilleurs effets.

« Ce drain, dit M. Lister dans sa leçon, a été introduit suivant un procédé que vous trouverez souvent fort commode. Dans nombre de circonstances, il arrive en effet qu'il n'y a pas d'ouverture à la peau dans les points les plus déclives des plaies chirurgicales. Ainsi, par exemple, après l'amputation du sein, on peut trouver en arrière une poche s'étendant beaucoup plus loin que l'angle postérieur de la plaie. Il faut alors faire une contr'ouverture pour donner passage au drain. Si, pour la pratiquer, vous vous servez d'emblée du bistouri, vous êtes exposés à ouvrir quelque branche artérielle volumineuse, et alors il faut agrandir la plaie pour arrêter l'hémorrhagie. Prenez de simples pinces à pansement; en dirigeant de dedans en dehors leur extrémité conique, vous les ferez sans difficulté cheminer entre les troncs nerveux et artériels, et bientôt vous les sentirez saillir sous la peau, qui seule vous restera à diviser. Cette contr'ouverture opérée à l'aide du bistouri, rien ne sera plus simple que de faire sortir les pinces par cet orifice, de le dilater en écartant leurs branches, de saisir alors et d'entraîner le drain que vous voulez placer à ce niveau.

« C'est ce que nous avons fait chez notre malade. Il fallait faire sortir le drain au niveau de la région externe et postérieure du genou. En ponctionnant avec le bistouri, nous courrions le danger de léser le nerf sciatique poplité externe ou quelque artère articulaire ; grâce à ce procédé mis en usage, nous avons évité tous ces accidents.

(( De même dans le cas d'inflammation chronique de la