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mais il s'affaiblit rapidement dès que la suppuration s'éta» blil et succomba d'adynamie le neuvième jour.

L'autopsie montra l'aisselle baignée de pus ainsi que toute? les parties adjacentes. Poumons tuberculeux, foie et cœur gras, rate ramollie, artères atbéromateuses, muscles pâles, mous et gras. (Lancet, 6 juillet.)

Il est évident, d'après cet exemple, que des précautions spéciales devront désormais être prises dans les luxations de ce genre, c'est-à-dire anciennes avec paralysie consécutive. Il est probable que la nutrition, l'innervation ne se faisant pas dans ces tissus, la vitalité diminue, et que la dégénérescence, une régression quelconque s'en empare.

Luxations paralytiques du fémur. Confondues autrefois avec les luxations congénitales de Dupuytren, elles en ont été distraites par M. Verneuil, le premier, comme étant dues à la paralysie des muscles qui provoque ainsi la luxation à la longue. (Voy. année 1866.) Ce n'est que par de nombreuses observations, recueillies chez l'enfant et chez l'adulte, que la production de ces luxations consécutives aux amyotropbies sont définitivement admises et classées. Deux conditions sont nécessaires pour qu'elles se produisent : l'atrophie d'un groupe musculaire et l'intégrité de ses antagonistes. Si tous les muscles sont paralysés, il y aura bien un relâchement, une mobilité exagérée, mais pas de luxation. C'est à la hanebe que cette luxation est la plus fréquente. Elle est due à la traction des muscles adducteurs, que l'atrophie des fessiers et des pelvi-trochan tériens laisse sans contre-poids. Quatre observations de ces diverses paralysies avec et sans luxation sont relatées par M. le docteur P. Reclus, dont 3 chez des adultes et une chez un enfant. Il n'est donc plus permis de les révoquer en doute. (Rev. mensuelle de mécl. et chir., n° 3, mars.)

Luxation du pouce en arrière. L'interposition entre les surfaces articulaires d'un corps étranger quelconque, comme un tendon, l'os sésamoïde ou le ligament articulaire, est bien le véritable obstacle à la réduction, comme l'expérimentation l'indiquait. (Voy. année 1876.) Deux faits observés sur le vivant par Esmarch, à Kiel, le mettent hors de contestation. Dans le premier, la luxation métacarpo-

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phalangienne du pouce gauche en arrière était compliquée d'une déchirure transversale, béante, de 16 millimètres de long sur la face palmaire, laissant voir le bord antérieur de la surface articulaire dénudée de la tête du métacarpien. Sur le milieu de l'os, se trouve fortement tendu le tendon du long fléchisseur du pouce. Saillie de la base de la première phalange au dos de la main avec immobilité et extension forcée du doigt.

La réduction étant impossible, même avec la pince de Luer, l'obstacle est recherché dans la plaie après l'ischémie artificielle du pouce. On reconnut alors que le ligament capsulaire, arraché au niveau de son insertion du côté palmaire, rétracté en arrière, s'était interposé entre la base de la phalange et le col du métatarsien, formant une boutonnière étroite qui étranglait la tête de cet os. Il suffit de l'agrandir et de dilater l'ouverture capsulaire pour libérer cet os et opérer la réduction et la guérison.

Contre une luxation en arrière du pouce droit, toutes les tentatives de réduction pendant deux jours ayant échoué, M. Esmarch n'hésita pas à ouvrir l'articulation après l'ischémie. Il trouva le ligament capsulaire rompu à son insertion métacarpienne et formant une boutonnière qui étranglait l'os. Mais, malgré l'agrandissement et la dilatation de cette boutonnière, la réduction ne put se faire, parce que le tendon du long fléchisseur s'était interposé entre la tète du métacarpien et la base de la phalange. Il fallut le dégager pour obtenir la réduction. (Berl. Klin. Woch., ir 44, 1876.)

MAL DE POTT. Action musculaire réflexe du ligament rotulien, ou phénomène du genou. La valeur de ce signe négatif, découverte par Westphall en 1876 dans le tabès dorsal bien caractérisé, est de nouveau affirmée par lui, après trois ans d'études, comme un indice précieux pour le diagnostic précoce de cette grave altération de la moelle. On sait qu'à l'état sain, la percussion de certains tendons superficiels amène une contraction réflexe des muscles correspondants. Il suffit ainsi, les jambes étant croisées l'une

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sur l'autre, de frapper sur le ligament rotulien au-dessous de la rotule, de la jambe supportée ou pendante, pour déterminer une contraction subite des muscles extenseurs de la cuisse, en provoquant une secousse en haut du pied correspondant. L'absence de ce phénomène normal ayant été constatée dans les cas confirmés d'ataxie locomotrice, il s'agissait de préciser si elle dépendait de la dégénérescence grise de la sclérose des cornes postérieures, et d'en faire ainsi un signe de cette lésion à son début, alors que la plupart des signes caractéristiques manquent encore, comme Westphall l'a avancé. (Berl. Klin. Wochenschr., janvier.)

La dégénérescence de la région lombaire de la moelle dans le mal de Pott serait donc la cause qui, en s'opposant à la manifestation de l'action réflexe, empêcherait le phénomène du genou. (Voy. Ataxie locomotrice.) Une myélite, un ramollissement pourraient également l'empêcher, mais d'ans ce cas, la paralysie suffirait, sans les autres symptômes locaux, à l'attribuer au mal de Pott pas plus qu'à l'ataxie locomotrice. Ce signe n'est donc pathognomonique ni de l'une ni de l'autre, car il peut même se présenter exceptionnellement chez des personnes en santé.

Immobilisation. C'est le moyen reconnu le plus efficace et généralement adopté à ce titre contre ce mal redoutable. A l'exception de M. Després, qui le trouve inutile lorsqu'il y a menace ou présence d'un abcès par congestion, comme chez les enfants de tuberculeux, tous les chirurgiens sont d'accord pour l'employer comme préventif, et même comme curatif de cette complication. Dans l'impossibilité de savoir au début s'il y aura ou non abcès quand la douleur et la gibbosité apparaissent, il est toujours prudent d'y recourir, sauf à envoyer les malades sur le bord de la mer après que l'abcès est ouvert. MM. Marc Sée et Lannelongue ont ainsi vu des abcès par congestion se résorber et guérir définitivement, tandis que tous les autres moyens échouent ordinairement , comme M. Trélat en donne l'exemple suivant.

Consulté, il y a trois ans, pour une fille de 8 ans qui avait une gibbosité de la colonne avec douleur, sensibilité, il diagnostiqua un mal de Pott avec possibilité d'abcès. Il prescrivit l'immobilisation dans une gouttière ; mais, au lieu de ce traitement, MM. Daily et Vidal soumirent l'enfant aux

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bains, douches, à l'électricité, l'air comprimé, l'hygiène, etc. Au bout de dix mois, elle fut considérée comme guérie. M. Trélat constata un bon état de santé apparent, mouvements faciles et non douloureux. Il n'y avait pas eu d'abcès.

Mais, quatre mois après, on ramenait la malade. La gibbosité était redevenue douloureuse à la pression avec présence d'un énorme abcès par congestion dans la région hypogastrique et iliaque gauche.

Un petit garçon de cinq ans, soigné par l'immobilisation pendant que cette petite fille suivait un traitement opposé, n'a pas eu d'abcès par congestion; sa gibbosité a diminué, et il n'y a plus de douleur.

D'où cette conclusion que l'immobilisation est indispensable dans la plupart des cas, sans qu'il soit permis d'en rester à la cautérisation ponctuée et aux autres révulsifs, même dans les cas où l'abcès par congestion semble le moins à craindre. Dans le cas contraire, l'immobilisation le fait rétrograder et disparaître en arrêtant le travail inflammatoire dans les vertèbres. L'immobilisation et le séjour au lit ne déterminent ni la tuberculose pulmonaire ni les méningites tuberculeuses, même chez les enfants prédisposés. La contention des parties malades par un corset orthopédique, ou l'immobilisation dans la gouttière, est aussi favorable au mal de Pott que dans la coxalgie et les autres affections articulaires. On ne saurait donc y insister ni trop tôt ni trop longtemps. Elle doit être maintenue jusqu'à cessation de la douleur, c'est-à-dire un à deux ans au besoin. Elle peut n'être que relative si la gibbosité est indolore, et on peut l'obtenir avec un corset à tuteur postérieur quand la gibbosité est au-dessous de la deuxième vertèbre dorsale. M. de Saint-Germain applique une espèce de minerve quand elle est au-dessus. (Soc. de chir., novembre et décembre 1877.)

C'est par l'extension du rachis et l'application d'une cuirasse plâtrée sur tout le tronc, depuis le bassin jusqu'aux aisselles, que le professeur Sayre, de New- York, réalise cette immobilisation. Elle est aussi effective de la sorte que dans la gouttière de Bonnet, et permet au malade de marcher et de respirer au grand air, ce qui est un immense avantage. examen du rachis chez les jeunes enfants se fait en les

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I .laçant à bougeton sur les genoux du chirurgien, la face tournée en has, les bras pendants d'un côté et les jambes de l'autre. Il lui suffit d'écarter les cuisses pour déterminer l'extension de la colonne vertébrale du malade. On le voit alors faire une profonde inspiration, et la respiration reste large et facile tant que dure l'extension; une légère pression sur les apophyses épineuses paraît aussi le soulager.

Cette extension est donc la première condition à réaliser, et c'est par la difficulté de la maintenir, pour l'application parfaite du bandage plâtré, qu'un appareil â poulie a été imaginé, qui prend le malade sous les épaules et le menton pour le suspendre, afin de lui donner une attitude convenable et corriger la difformité si elle est récente. On prépare aussi préalablement, autant qu'il est nécessaire, des bandes de tarlatane, de mousseline grossière ou de crinoline, de 6 à 8 centim. de large sur 2 à 3 mètres de long. On les imprègne de plâtre fin et frais en poudre, et, lâchement roulées ainsi, il suffit de les placer de champ dans un bassin et de les recouvrir entièrement d'eau au moment de s'en servir.

Après s'être assuré de la propreté de la peau du malade, on la recouvre d'un maillot en tissu élastique de coton ou autre, sans plis ni manches, retenu en haut par des bretelles et en bas par des rubans. On garnit de ouat^ ou de coussins à air, imaginés par M. Smith , les points saillants du tronc : seins, crêtes iliaques, gibbosité, saillies des apophyses épineuses et surtout la paroi abdominale antérieure.

Ainsi préparé, le malade est placé dans l'appareil à suspension, doucement et lentement élevé, jusqu'à ce qu'il se sente à son aise, qu'il respire facilement comme sur les genoux, et jamais au delà de ce point. Les bandes plâtrées et imbibées sont alors placées comme dans les appareils à fractures, et l'on peut intercaler dans leur épaisseur, sur les côtés, des attelles métalliques pour les renforcer et faire durer plus longtemps le bandage.

On commence à rouler les bandes autour de la ceinture, c'est-à-dire la partie la plus mince du tronc, en descendant jusqu'aux épines iliaques antéro-supérieures. On les dépasse légèrement pour remonter ensuite jusqu'aux aisselles, en les moulant exactement sur toutes les irrégularités du tronc.

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Deux ou trois tours sont ainsi indispensables pour la solidité de la cuirasse.

Avant que le plâtre soit pris, on retire les tampons de ouate ou de laine, ou mieux encore les ballons à air, beaucoup plus faciles à enlever en les vidant. Les dépressions en résultant logent les saillies correspondantes sans les comprimer. Le tampon placé sur l'abdomen en facilite ainsi l'expansion après les repas ; de là son nom de dinner pacl.

Ce bandage est solidifié très-rapidement; la respiration n'en est pas gênée, bien que le mode tboracique soit aboli, car la fonction s'exécute par le diaphragme et l'abdomen. En cas d'abcès ou fistules, il a suffi de les recouvrir de ouate et d'en marquer l'ouverture par des saillies ou des épingles, pour y pratiquer des fenêtres qui facilitent le pansement et l'écoulement du pus.

Un appareil spécial de suspension, sorte de minerve formant un collier pour la tête et le menton, s'applique au cas où les vertèbres cervicales et les premières dorsales sont lésées. Le bandage plâtré peut y être également appliqué.

11 s'agit alors d'enlever le patient et de le placer sur un lit. Souvent, le bandage plâtré se cassait pendant cette manœuvre. M. Berkeley-Hill a remédié à cet inconvénient en faisant construire une sorte de lit de sangle qu'on applique verticalement contre le malade après la terminaison du bandage. Accroché sur ce lit de sangle, le malade est assis facilement dans la position horizontale en faisant basculer celui-ci.

Cette cuirasse peut rester en place deux à trois mois sans être remplacée, pourvu que l'on renforce les points faibles par l'adjonction d'une petite quantité de plâtre. Le séjour au grand air, avec un régime tonique et réparateur, est prescrit rigoureusement pendant toute la durée du traitement. Les malades doivent être assis sur un siège excavé ou un coussin à air, car, la poitrine étant immobilisée la moindre pression du périnée et de l'anus, en suivant les mouvements du diaphragme, provoque aussitôt un sentiment de suffocation. Il suffit de couper cet appareil pour 1 enlever et en remettre aussitôt un autre à la place.

Le résultat immédiat de cette application pour les malades atteints d'un certain degré de paralysie, qui ne peuvent se mouvoir qu'en appuyant les mains sur leurs ge-