PÉRITONITE

A l'état chronique, cette périostite, déjà signalée, a pour siège de prédilection les os de la main eJt du'pied> /Gs o le s ernum chez les sujets lymphatiques et scrofuleux. me débute lentement, presque sans douleur, et une collection liquide, adhérente à l'os sous-jacent, comme si elle en provenait, se forme. De là l'urgence de les ouvrir de bonne heure. [Congrès de Genève, 1877.)

Ne convient-il pas de rattacher à cette espèce la périostite ditealbimmeuse, signalée par M. Ollier et ainsi appelée par M. toncet? Un exemple observé par M. Terrier, chez une jeune fille présentant à la partie inférieure du fémur une collection liquide qui offrait tous les caractères d'un abcès du périoste, tend à le montrer. Une ponction avec le bistouri donna issue à un peu de liquide clair et filant. Une aspiration faite quelques jours après en donna 100 grammes environ, et l'incision consécutive, suivie du drainage, une grande quantité. Or, dans deux cas de tumeurs blanches, M. Lannelongue observa, un peu au-dessous de l'articulation malade, une tumeur fluctuante et circonscrite, contenant un liquide analogue et qui, examiné après l'amputation du membre, était renfermé dans une sorte de kyste développé dans les couches superficielles du périoste. C'est donc bien là une périostite externe, qui doit être distinguée avec soin des collections purulentes profondes. (Soc. de chirurg.)

Périostite phlegmoneuse rhumatismale. Voy. P.huma- TISME.

PÉRITONITE. L'immobilisation et la paralysie du diaphragme en indiquent la généralisation, suivantM. Laroyenne. Ce signe, d'une grande importance pronostique, se présente sous deux formes. Dans l'une, le diaphragme reste simplement immobile dans les deux temps de la respiration; dans l'autre, il n'est pas immobile, mais il s'élève au lieu de s'abaisser dans l'inspiration, et l'inverse se produit dans l'expiration. Tant que la main, appliquée sur l'épigastre et le déprimant, est soulevée pendant l'inspiration, il n'y a pas de péritonite généralisée. (Lyon méd., 1877.)

Sa chronicité d'emblée est démontrée par 20 observations recueillies et collectées par le docteur Tapret dans sa thèse inaugurale. Elle est ainsi l'occasion de graves erreurs, en

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simulant des affections toutes différentes, comme la cirrhose D'autres fois, les lésions de la séreuse font échapper le* organes abdominaux à l'exploration. On ne peut donc la reconnaître que par un examen minutieux et persévérant. De là l'utilité de la signaler et de l'étudier. {Étude clinique sur la 'péritonite chronique cV emblée; in-8° de 200 pages- Paris.) '

Péritonite intra-utérine. De même que l'ascite s'est rencontrée chez le nouveau-né comme une cause de dystocie, l'abdomen était tellement volumineux et dur chez un enfant du sexe masculin, né à terme, que l'accouchement en fut arrêté après l'expulsion de la tête et ne put se terminer qu'à l'aide de tractions avec l'index recourbé en crochet sous l'aisselle. La respiration s'établit difficilement, et, malgré une miction abondante, sans déjection alvine, des vomissements stercoraux survinrent, et la mort arriva le cinquième jour.

L'autopsie montra à M. Mac Callum des adhérences telles de la paroi abdominale avec le gros intestin et une partie de l'intestin grêle, qu'il fut impossible de les séparer. On retira cinquante-six centimètres cubes de matières épaisses et visqueuses. Le gros intestin était distendu par places, et le ccecum formait une poche énorme à parois épaissies, d'un noir foncé à l'intérieur. Le mésentère était considérablement grossi et congestionné. A quinze ou vingt centimètres de la valvule iléo-ccecale, une forte bride inflammatoire croisait l'intestin grêle et déterminait un rétrécissement infranchissable qui avait amené la torsion de l'intestin sur luimême.

C'est donc par rétrécissement que la mort est survenue, et il faut se demander si cette bride n'a pas été la cause primitive de tous les accidents. La mère n'avait rien éprouvé d'anormal pendant sa grossesse, et la syphilis était hors de cause. (Obstetr. Soc. of London, vol. XVIII.)

Péritonite par propagation. V. Blennorrhagie, Phlegmons PÉRI-VÉSICAUX.

PHLEGMONS. L'apparition du phlegmon bronzé, chez les blessés, indique un état constitutionnel grave préexis-

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tarrl erl m&xaSm un pronostic fatal. Dette loi, ('mise par M. Verneuil, repose sur deux observations. La première est un homme de 59 ans qui, ayant fait une chute sur le côté gauche, ne présentait le surlendemain que les traces d'une contusion de la face externe du bras gauche. Néanmoins, il est pris, le lendemain, de refroidissement, cyanose, pouls filiforme, dyspnée, respiration irrégulière, puis coma et mmi à cinq heures du soir. Une coloration bronzée existait sur toute la partie contuse du bras, et une incision post mortern décela une nappe de pus entre la peau et l'aponévrose.

Le cathétérisme donna aussi soixante grammes d'une urine trouble, déposant un abondant précipité albumineux. L'autopsie montra, en effet, l'intégrité de tous les viscères, moins les deux reins, qui portaient les traces d'une néphrite parenchymateuse ancienne. Le malade avait été soigné auparavant pour une affection des voies urinaires.

Le second cas, presque identique, a été observé par M. Terrier, à Bicêtre, sur un marinier alcoolique de 50 ans. Renversé par une corde en frappant la partie inféroexterne de la jambe droite, il a une fracture du péroné qui vient saillir sur le cou-de-pied avec une plaie de dix centimètres de long, ecchymosée et déchiquetée, laissant voir les tendons des péroniers. Coloration bronzée des téguments, dès le lendemain, malgré la réduction.

Deux jours après, la gangrène s'empare des parties lésées ; il y a du sucre et de l'albumine dans les urines. Amputation de la jambe, cinq jours après. L'état général s'améliore à la suite pendant huit jours ; mais le refroidissement se manifeste, le neuvième, avec spasme œsophagien, coma, et la mort arrive aussitôt; l'autopsie n'a pu être faite. (Revue mens, de méd. et chir., juillet, n° 7.)

Phlegmon sous-péritonéai. Diagnostic différentiel avec la 'péritonite suppurée. Il est toujours difficile de distinguer ces deux affections, surtout depuis que la péritonite aiguë, généralisée, purulente, est reconnue curable, comme le phlegmon, et que cette heureuse issue ne peut plus être invoquée comme le caractère distinctif de celui-ci. La nouvelle complication de tympanisme généralisé dans le phlegmon, récemment observée par M. J. Besnier, vient encore augmenter la difficulté, en joignant aux nausées, vomissements, constipa-

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tion, communs aux deux affections, la douleur générale et superficielle du ventre avec ballonnement, sonorité exagérée, regardés jusqu'ici comme spéciaux à la péritonite aiguë et généralisée et qui masquent ainsi la matité localisée du phlegmon. De là l'intérêt de cette observation.

Un jeune homme de 15 ans, atteint de diarrhée depuis plusieurs mois, est pris subitement de vomissements avec douleurs de ventre, arrêt des selles qui fait croire à une obstruction intestinale. Puis la diarrhée reparaît, avec fièvre, toux, agitation, pouls dicrote, ventre ballonné uniformément, douloureux, surtout dans la fosse iliaque gauche, puis gargouillements qui changent ce diagnostic en celui de fièvre typhoïde.

Mais, après ces huit premiers jours d'incertitude, le mal se dessine plus franchement. Le malade accuse des envies fréquentes d'uriner avec douleurs paroxystiques dans le testicule gauche, rétracté, sans douleur ni gonflement. Le ventre est de plus en plus ballonné uniformément et douloureux, et le malade, couché sur le dos, a les membres inférieurs repliés sur le ventre, les pieds appuyés à plat sur le lit, position spéciale notée par Duparcque chez les enfants atteints de péritonite.

On pouvait croire à cette affection, si ce n'eût été la fièvre avec un pouls dicrote et parfaitement frappé. Pendant quinze jours, en effet, les mêmes accidents persistent et augmentent, et le tympanisme est tel, du petit bassin au diaphragme, et latéralement jusqu'à la colonne vertébrale, que l'asphyxie paraît imminente ; mais le ventre est ballonné uniformément et sonore comme une peau de tambour, sans aucun relief des anses intestinales. Dans la région sus-ombilicale surtout, en percutant par chiquenaudes latéralement, comme dans l'ascite, un véritable flot gazeux est transmis d'un côté à l'autre en se perdant au niveau de l'ombilic. Sonorité sans empâtement au-dessous.

C'est dans ces conditions que les selles diarrhéiques contiennent subitement du pus, dont un vase de nuit est rempli. Le ventre cependant n'en est pas diminué; il augmente. La présence d'une collection purulente dans l'hypogastre étant évidente et les accidents d'asphyxie de plus en plus menaçants, une ponction est pratiquée par le docteur Lannelongue sur un point déclive de la région sus-ombilicale, entre le

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flanc et l'hypochondre droit, où se trouve le point le plus saillant et le plus sonore. Le trocart, enfoncé d'avant en arrière, pénètre jusqu'à cinq à six centimètres sans résistance, et il s'échappe aussitôt, par un jet continu, une quantité énorme de gaz infects et nauséabonds, mais sans odeur lécaloide, et le ventre s'affaisse proportionnellement. Du pus vcrdâtre s'écoule ensuite par la pression sur le ventre, sans traces de matières fécales.

^ Letympanisme n'était donc pas intestinal, mais péritonéal, cest-à-dire dû à un épanchement gazeux dans le foyer purulent, par exosmose intestinale. La sortie du pus par la canule, laissée à demeure, sa projection dans les efforts de toux et sa sortie par des pressions exercées sur toute 1 étendue de l'abdomen, des injections détersives, pbéniquées et alcoolisées, iodurées même, pendant plus de six semaines, donnent à cette interprétation une démonstration évidente.

Mais, en diminuant graduellement, ce foyer se localisa â son siège primitif, sans doute dans la fosse iliaque gaucbe, et contribuait ainsi à donner du pus par le trajet fistuleux opposé, ce qui entretenait la fièvre, l'inappétence et une maigreur extrême. Une contre-ouverture fut dès lors pratiquée pour le tarir. Un long trocart courbe fut introduit par le trajet fistuleux et dirigé ainsi de baut en bas et de droite à gauche ; il vint sortir à la partie moyenne de la fosse iliaque gauche en traversant la poche purulente et la paroi abdominale. Un écoulement abondant de pus eut lieu par les deux ouvertures ; un drain remplaça le trocart, et ainsi se tarit ce phlegmon sous-péritonéal. Trois mois et demi après son entrée, le malade sortait de l'infirmerie parfaitement guéri, et, après un séjour de deux mois dans sa famille, il rentrait au collège en très-bonne santé.

Ce n'est pas là sans doute la marche habituelle ni la forme symptomatique ordinaire du phlegmon péritonéal, surtout chez les enfants. On pourrait d'autant mieux le confondre avec la péritonite généralisée et suppurée, dans ce cas, que tous les symptômes étaient les mêmes et qu'elle est plus fréquente chez les enfants que le phlegmon. L'étendue considérable de la poche purulente, l'absence d'empâtement, de tumeur, de matité, d'adhérence ou d'œdème à la peau, de fluctuation, sont même l'infirmation de celui-ci. Mais comment admettre une péritonite aussi généralisée

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avec un pouls dicrote, et sans la face grippée et le refroidissement des extrémités? L'absence de ces symptômes caractéristiques a suffi au professeur Sée pour la rejeter. Le début des douleurs à la région hypogastrique et à la fosse iliaque gaucbe avec submatité et rénitence, la dysurie et la douleur testiculaire de ce côté sont, au contraire, d'une grande valeur pour diagnostiquer le phlegmon. La marche des accidents est moins lente dans la péritonite idiopathique et dans le cas de purulence ; l'ouverture spontanée au niveau de l'ombilic ne tarde pas à se faire. Sur 25 cas collectés parle docteur Gaudron dans sa thèse de 1876, cette ouverture eut lieu 9 fois, dont 6 avec guérison. C'est donc une preuve que l'épanchement gazeux a déterminé cette symptomatologie exceptionnelle. L'écoulement du pus par le rectum tend même à localiser ce phlegmon autour de la vessie, comme il se montre le plus souvent, ainsi qu'on le verra plus loin. (Archiv. de méd., septembre.)

Un fait récent observé par M. Duplay à l'hôpital Saint- Louis, chez un homme de 65 ans, montre même le mécanisme de l'épanchement gazeux. Au lieu du gonflement uniforme, la tension et la rénitence avec matité de la région bypogastrique, très-douloureuse à la pression, mince, superficielle et qui s'étendait à toute la région sous-ombilicale à l'entrée, on trouva, les jours suivants, une sonorité exagérée et même un bruit hydro-aérique très-marqué. L'autopsie montra à la place une vaste cavité anfractueuse, contenant des gaz infects et du liquide brunâtre foncé en petite quantité. Le péritoine était décollé de chaque côté, depuis la fosse iliaque jusqu'au diaphragme et au bas-fond de la vessie, qui présentait une perforation. (Voy. Prostate, 1877.)

Quant à l'épanchement gazeux, M. Besnier explique ici sa formation par exosmose intestinale, d'après des raisons qui, pour être probantes, méritent d'être vérifiées et confirmées par des faits subséquents avant d'admettre cette nouvelle étiologie. Voy. Epanchement gazeux.

Phlegmon pérl-vésical. Ainsi localisé, ce phlegmon, trèsrare, a dû être longtemps méconnu, à cause de l'obscurité de son siège, et confondu avec les autres phlegmons ou abcès hypogastriques, sinon avec la péritonite. Son siège était impossible à fixer avant les investigations anatomiques

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de Retzius sur les culs-de-sac que le péritoine forme autour de la vessie et leurs rapports étroits, leur réunion sous son plancher, son bas-fond par la gaine aponévrotique des muscles grands droits et la trame celluleuse qui l'environne. Dans ces espaces étroits, limités et souvent imperceptibles à l'état normal, il suffit de la plus légère cause, directe ou environnante, comme un trouble vésical, des excès génésiques, pour que l'irritation, la phlegmasie se développe et se généralise. Quelques cas mortels ont été nécessaires pour démontrer ce siège. Velpeau parle ainsi, dans son Anatomie chirurgicale, du passage du pus d'un abcès de la gaîne du muscle droit dans le tissu cellulaire de la vessie et de l'apparition d'un abcès sous-péritonéal du bassin à l'bypogastre. De là la description des phlegmons profonds de la paroi abdominale, dans lesquels on peut en distinguer plusieurs de cette région. M. C. Paul a décrit ainsi, dans le Bulletin anatomique de 1862, un phlegmon péri-vésical, observé à Necker, qui fut ouvert et guérit. D'autres se sont ouverts spontanément, comme celui de Velpeau, dans la vessie. Mais il fallait des exemples cliniques plus précis pour bien limiter le siège dans le tissu cellulaire qui entoure la vessie.

Tel est le cas observé par M. Vallin, du Val-de-Grâce, sur un étudiant de 25 ans qui, sans autre cause qu'une noce et une violente indigestion consécutive, le 23 mai 1877, fut pris d'accidents généraux qui se localisèrent à l'bypogastre dès le lendemain. Mictions fréquentes, difficiles et doulomeuses; urine claire et limpide. Selles rares et pénibles. Le ténesme vésical fait reconnaître une tuméfaction, une distension delà région sous-pubienne. Deux cathétérismes n'amènent cependant qu'un peu d'urine normale. M. Guyon diagnostique dès lors un phlegmon du petit bassin. Application permanente de glace.

Dès le lendemain, la fièvre, les vomissements et les douleurs abdominales ont diminué. La physionomie est ouverte, exempte du masque grippé de la péritonite. Et cependant la région hypogastrique est sourdement douloureuse à la pression, avec angoisse et nausées. Une légère tuméfaction s'élève de sept à huit centimètres au-dessus du pubis et dépasse la ligne blanche de trois à quatre centimètres à droite et de dix à gauche, formant ainsi une tumeur ovoïde, mal limitée , sorte d'empâtement diffus faisant corps avec la

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paroi abdominale. Coloration normale de la peau sans fluctuation ni œdème, matité complète, urine limpide. Diarrhée; les matières s'échappent involontairement par le relâchement du sphincter. Prostate normale ; mais on perçoit en arrière une tumeur très-tendue, lisse, arrondie, correspondant à la face inférieure et latérale de la vessie. En la soulevant avec l'index, l'ébranlement en est transmis à la main placée sur l'hypogastre.

L'application de douze sangsues, l'immobilité et la diète amenèrent une grande diminution de la tumeur. Des lavements frais redonnent la tonicité au sphincter, et, malgré cet appareil effrayant, tous les accidents locaux et généraux avaient disparu le ler juillet.

Voici donc, en résumé, la symptomatologie du phlegmon péri-vésical. Au milieu d'une santé parfaite, sans autre cause appréciable que des troubles digestifs, apparition brusque de la fièvre, avec douleur abdominale, vomissement et développement d'une tumeur sus-pubienne simulant une vessie distendue, que le cathétérisme ne modifie pas. Le toucher rectal révèle également une tumeur volumineuse à la face inféro-postérieure de la vessie et qui disparaît par résolution en un mois, en même temps que la tuméfaction hypogastrique. (Union méd., n° 150, 1877.)

A la précision pathognomonique de ce tableau symptomatique, exposé devant la Société médicale des hôpitaux le 26 octobre 1877, plusieurs membres se sont aussitôt rappelé des cas semblables. M. Laveran en a relaté un, observé au Val-de-Grâce chez un réserviste de 27 ans, entré le 2 septembre 1877. La face était grippée, les extrémités froides, le pouls petit et fréquent, avec de vives douleurs dans l'abdomen. On comprend qu'il y ait ainsi apparence de péritonite au début; mais bientôt l'hypogastre se bombe, la vessie est comme distendue, et cependant elle se vide bien et l'on n'y trouve pas d'urine. Et, avec un traitement local approprié, cette tumeur et tous les accidents disparaissent graduellement.

M. Fernet en a aussi vu un exemple récent à l'hôpital Saint-Antoine sur un garçon de 18 ans qui se plaignait d'une douleur vive à l'hypogastre avec tuméfaction douloureuse de cette région. On crut aussi à une vessie distendue ; mais le cathétérisme ne donna rien. Une fluctuation assez

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nette était môme perçue dans le rectum. Néanmoins ce phlegmon se résout en trois semaines, sous l'influence des antiphlogïstiquos. (Idem, n° 152.)

La publication de ces faits a provoqué la relation de plusieurs autres, de la part des spécialistes surtout. Le docteur Reliquat en a observé quatre, dont le premier seul, vu et traité énergiquoment par les antipblogistiques dés le début, s'est terminé par résolution, comme les précédents. C'était chez un garçon de 28 à 29 ans, atteint d'une hypersécrétion uréthrale qui devenait purulente à la suite d'excès vénériens, avec irritation de la région profonde de l'urèthre et douleur en urinant.

A la suite d'un de ces excès, il est pris de besoins fréquents et douloureux d'uriner. La vésicule séminale droite est gonflée et douloureuse au toucher, puis une péritonite localisée se développe avec frottement péritonéal au-dessus de l'arcade crurale droite et empâtement profond; douleur spontanée fixe dans le canal inguinal, exaspérée par le toucher, et grossissement consécutif du cordon. L'épididyme se prend, et un épanchement y succède dans la tunique vaginale.

Tous ces accidents suraigus, développés dans l'espace de six jours, malgré l'emploi répété de sangsues, de grands lavements et de cataplasmes mous intus et extra, des frictions mercurielles et la ponction de la vaginale, ne se sont pas terminés par suppuration que grâce à leur emploi dès le début du mal.

La preuve en est dans les trois faits suivants, où, appelé en consultation plusieurs jours après le début des accidents, M. Reliquet ne put constater derrière la prostate qu'une tuméfaction très-sensible au toucher avec envie intense d'uriner, malgré la vacuité de la vessie. L'issue du pus par l'anus, les jours suivants, indiquait assez la nature du mal. Une tuméfaction inguinale, correspondant avec l'ouverture anale, le confirma même dans un cas.

Tout le succès consiste donc à diagnostiquer ces phlegmons péri-vésicaux dès le début des accidents. Des envies fréquentes et douloureuses d'uriner sans résultat, avec ténesme local extrêmement douloureux au passage des matières fécales et s'irradiant vers la vessie et l'urèthre, en sont les premiers signes. Le toucher rectal très-douloureux les confirme ordinairement par le gonflement des vési-

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«ules séminales ou la tuméfaction phlegmoneuse au delà de la prostate. Il faut dès lors appliquer les antiphlogistiques topiquement et sans relâche, notamment les grands lavements avec un irrigateur spécial du rectum, et l'introduction de cataplasmes sur le siège du mal, jusqu'à la disparition des douleurs ou du pus dans les selles.

Un abcès phlegmoneux rétro-vésical a aussi été observé par M. de Beauvais chez un vieillard ayant de fréquents troubles urinaires par suite de l'irritabilité de sa vessie. Le diagnostic n'ayant pas été porté au début, malgré le ténesme vésical et rectal et l'issue d'urines mêlées de pus et de sang, une néphro -cystite s'ensuivit, avec des accidents d'infection purulente, pendant deux mois environ, qui mirent la vie du malade en danger, et ce n'est que par l'évacuation abondante d'un pus phlegmoneux par le rectum que la guérison eut lieu.

De même chez un autre vieillard qui éprouva les accidents aigus du début à Vittel. Quinze jours après, M. Reliquet, appelé en consultation, constate une inflammation rectale intense, avec tuméfaction considérable au delà de la prostate, et diagnostiquée phlegmon rétro-vésical. Le mak lade, s'étant refusé à faire les irrigations rectales conseillées pour favoriser l'ouverture par le rectum, éprouva ensuite toute sorte d'accidents et une perforation de la vessie, comme le montra le passage du sang, du pus, des matières fécales et des gaz par l'urèthre. (Soc. de méd. de Paris, février, et Union méd. n0s 24, 27 et 58.)

Il est évident, par ces exemples, que le phlegmon périvésical n'est pas aussi rare qu'on le croyait, et, maintenant qu'il est mieux connu, on en trouvera bien d'autres chez les jeunes gens et les vieillards. (V. Hématocèle.) A défaut de pouvoir en obtenir la résolution, il est donc prescrit de favoriser l'ouverture de l'abcès par le rectum, en insistant sur les grands lavements répétés ou plutôt les irrigations prolongées et les cataplasmes liquides du rectum avec l'instrument spécial de M. Reliquet. C'est le seul moyen d'éviter les complications dangereuses.

Du phlegmon de la cavité péritonéale de Retzius, ou phlegmon péri-vésical , par le docteur Castaneda y Campos. In-8°, avec 4 planches coloriées et 2 gravures. Paris, 1878.