PUTH1S1E

duite par l'afflux du sang que par la difficulté de son passage à travers les capillaires. (Idem, 17 septembre.)

On se demande la valeur de ces données, car, la peau n étant pas en rapport immédiat avec le foyer tuberculeux comment peut-elle en traduire exactement le degré de température à travers les deux plèvres et les exsudats qui les séparent? Tous ces tissus sont-ils si bons conducteurs du calorique ? N'y a-t-il pas, dans la durée de l'application du thermomètre et les précautions prises, de raisons pour augmenter la température normale ? On sait que la sueur locale suffit à cet effet, et l'on a constaté des oscillations de la température périphérique avec la température centrale. La paume des mains traduit ainsi une température égale à celle de l'aisselle dans la plupart des maladies fébriles et surtout la tuberculose à marche rapide. Les deux degrés d'augmentation signalés par M. Vidal ne sont-ils pas dus à une cause semblable ? Il s'agit donc de vérifier dit M. Lereboullet, si cette élévation locale ne coïncide pas avec celle des extrémités, car elle perdrait beaucoup de sa valeur symptomatique. (Gaz. hebdomad., n° 38.) — V. Température.

Hémoptysies primitives. Voy. Hémorrhagies.

Percussion douloureuse. Constatée par tous les praticiens dans quelques cas exceptionnels, elle n'avait pas été signalée explicitement jusqu'ici par les auteurs classiques. Trousseau Grisolle, Jaccoud, Guéneau de Mussy n'en parlent pas, et Beau l'attribue à une névrite de la plèvre par propagation de l'inflammation.

Au contraire, M. Rendu l'a constatée 22 ou 23 fois chez les 25 phthisiques qui font le sujet de ses recherches sur la valeur nutritive de l'huile de foie de morue, relatées plus loin. A moins d'être le résultat d'un mode particulier de percussion, ce signe pourrait donc être d'une certaine utilité séméiologique, car l'auteur l'attribue à la transmission directe du choc à la partie malade. Elle pourx-ait ainsi fixer le siège et l'étendue de la lésion pulmonaire avant tout autre examen stéthoscopique. A la simple douleur provoquée par la percussion et sans consultation préalable, on peut savoir quelle est la partie atteinte. C'est à vérifier. (Lyon méd. , n° 1 8. )

PHTIIISIE

Contagiosité. De nouvelles expériences contradictoires ont été faites à ce sujet en Allemagne pour décider si l'inhalation des particules tuberculeuses pulvérisées par la toux des phtkisiques pouvait transmettre la maladie aux personnes qui restaient dans la môme chambre, qui respiraient la même atmosphère qu'eux. Le docteur Tappeiner, de Meran, enferma, à cet effet, 11 chiens dans une chambre où il fit pulvériser tous les jours de l'eau tenant en suspension un gramme ou plus de crachats de phthisiques atteints de cavernes. Sacrifiés après vingt-cinq à quarantecinq jours de cette expérience, tous ces animaux, à une seule exception près, présentèrent des tubercules miliaires dans les deux poumons et s'étendant chez quelques-uns aux reins, au foie et à la rate et dont l'examen microscopique confirma la nature.

L'expérience paraissait donc parfaitement affirmative et la question d'autant mieux résolue que les chiens sont rarement atteints de tuberculose spontanée, contrairement aux lapins. Il s'agissait cependant d'avoir des témoins que l'on aurait laissés survivre, pour savoir ce qu'il en serait de leur affection , d'autant plus qu'aucun de ces chiens ne paraissait malade ni amaigri lorsqu'on les sacrifia. Il s'agissait donc de vérifier si, comme l'a observé le docteur Metzquer sur le chat, ces granulations, en apparence tuberculeuses, se résolvent et disparaissent à la longue sans infecter l'économie.

Mais l'expérience est trompeuse : Experientia fallax. On ne le sait que trop, depuis que l'on en fait tant, surtout sur ce sujet, depuis les célèbres inoculations de M. Yillemin aux lapins. C'est ainsi qu'en mêlant à la nourriture de deux chiens quinze grammes de crachats tuberculeux par jour , M. Tappeiner a rencontré , six semaines après , chez ces chiens, de Munich, des tuberculisations miliaires dans les poumons et dans les intestins, tandis que six chiens nourris de même à Meran ne présentèrent rien de semblable. C'était déjà une grave exception, qui s'est également montrée dans les expériences de M. Colin, d'Alfort.

Mais voici une contradiction bien plus décisive. Le docteur Max Shottelinus a répété les premières expériences d'inhalation, non-seulement avec les crachats de phthisiques, mais aussi ceux de personnes atteintes de simple bronchite, et

1MITIIISIE

mec du fromage, de la cervelle, du cinabre réduits en poudre. Or, avec tous ces différents corps, il trouva également, à l'autopsie, des tubercules dans les poumons, dans tous les cas, autant avec les crachats bronchiques qu'avec les crachats tuberculeux, moins avec le fromage, moins encore avec la cervelle. Le cinabre n'avait produit que des granulations blanchâtres, pigmentaires au centre, et un dépôt interstitiel sans aucune réaction inflammatoire. Il était donc impossible de voir là aucune action spécifique. Ces résultats étaient les mêmes que ceux obtenus avec les inoculations comparatives de matières étrangères.

L'inhalation faite avec de la cervelle de veau dans deux cas par Tappeiner n'a amené aucun résultat, il est vrai ; mais les contradictions de ces nouvelles expériences montrent assez qu'il n'y a pas plus à attendre rien de précis, quant à la contagion, de ces inhalations que des inoculations précédentes. (Virchow Archiv, octobre.)

Ralentissement chez les hystériques. La marche delaphthisie peut être modifiée, ralentie ou accélérée par d'autres manifestations morbides. M. Leudet a remarqué ainsi qu'elle marche plus lentement chez les femmes hystériques. C'est donc une observation à faire pour le pronostic. {Congrès du Havre, 1877.)

Vomissements. Bien que produits par diverses causes , la toux, l'engorgement ganglionnaire, sinon la gastrite tuberculeuse, et relevant ainsi d'indications thérapeutiques variées et différentes, ils sont le plus souvent d'ordre réflexe. C'est pourquoi l'éther et en particulier le sirop réussissent le plus souvent à les empêcher, à les prévenir.

Mort subite par désintégration de la fibre musculaire du cœur. Une jeune phthisique de -15 ans meurt subitement le 13 juin à l'hôpital de la Croix-Rousse, un mois après son entrée, alors que son état semblait s'améliorer et que rien ne faisait prévoir une terminaison si prompte. L'autopsie constate bien une caverne à droite et l'infiltration tuberculeuse au poumon gauche, mais sans expliquer la mort.

« Le cœur paraît sain à l'œil nu, ni diminué, ni augmenté de volume. Artères coronaires saines, sans caillots ; orifices

suffisants et non rétrécis. Gros caillot fibrineux sans adhérence dans l'oreillette droite, et caillot blanchâtre, de la grosseur d'une plume, dans le ventricule, au niveau de l'infundibulum, se prolongeant en pointe dans l'artère pulmonaire et ses divisions. »

Tous les autres organes étant sains, le docteur Vinay eût pu rapporter la mort à ces embolus déterminés par la phthisie. Mais la raison eût été trop simple. Ces lésions grossières ne comptent plus depuis le microscope. Les lambeaux du ventricule gauche furent alors durcis, préparés, teintés, et des coupes soumises à son examen montrèrent une fragmentation intense des fibres musculaires, interrompues et dissociées au niveau du trait scalariforme d'Ebœrth. Noyaux musculaires persistants, accumulation de leucocytes dans les fentes lymphatiques élargies. (Lyonméd.,n° 39.)

Et comme MM. Renaut et Landouzy ont tout récemment rencontré et décrit cette altération du myocarde dans les cas de cachexie cardiaque terminée par asystolie (voy. cemot), dans la maladie de Bright et dans la cachexie tuberculeuse avec œdème, on conclut aussitôt avec assurance que c'est là la cause de la mort subite , bien que l'on n'ait constaté aucune irrégularité du cœur, ni albumine, ni œdème pendant la vie. Et voilà cependant comment, à l'avenir, il faudra tenir compte de cette altération microscopique dans la mort subite des tuberculeux !

Traitement. A défaut d'aucun agent ayant une action directe sur la tuberculose, c'est à en combattre les plus graves manifestations que le thérapeutiste doit s'appliquer. La dé sassimilation, l'amaigrissement en est la plus grave, et la glycérine pure ayant une action favorable sur la nutrition, en fournissant aux combustions respiratoires et en diminuant l'élimination de l'urée, a été employée avec de bons résultats à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Frémy, à la dose de cinq à dix grammes par jour, comme succédané de l'huile de foie de morue.

On peut associer la glycérine au sirop de morpinne comme calmant ou au chloral, dont elle masque assez bien la saveur brûlante. Le chloral, à la dose de deux grammes, est facilement dissous à chaud dans quinze à vingt grammes de glycérine pure. On diminue ainsi les pertes de 1 or-

332 l'HTHISIE

to b^cennc de Ja manière suivante :

% Créosote pure do goudron de bois „

Glycérine pure noD acide f grammes.

Sirop de groseilles , ,

Essence de menthe ',10 ~

20 gouttes.

gazeuse deux à quatre par jour. Une augmentation de poids —e^est ordmairement le .ésulat rapide. j£gS

moaeité de Vhuile de foie de monte sur la nutrition. M. J Rendu qui s est fait distinguer et récompenser en apporl 3? T"16 ?U1S' Une exactit«de mathématique dans ses recherches sur le développement épidémique de la variole à Lyon, a aussi appliqué cet esprit de pression à la thérapeutique de la phthisie. Pour savoir quelle est la valeur comparative d'un régime tonique, de l'arsenic et de l'hX de foie de morue sur la nutrition des tuberculeux , il a

ZZS 3p dG C6UX-Ci' arrivés au deuxième et au

tioisième degré à l'usage exclusif de l'un de ces trois médicaments pendant deux mois et demi à trois moi, en

FeXré dTi f j°UrS leW P°ids exact sur la bas^le et le degré de leur force musculaire au dynamomètre. L'état

de a température rectale, de la sueur et de la diarrhée

était enregistré matin et soir. Mais 25 seulement, 10 femmes

et ta hommes, dont il cite l'observation, ont pu entrer en

ligne de compte, dont voici le résultat :

Sur 8 qui ont été soumis au régime tonique, c'est-à-dire à expectation, 2 seulement ont augmenté de poids et gagné

kilo 765 grammes, tandis que les 6 autres ont perdu 15 kilos 49 gr. *

i 1 ont pris de l'arsenic. Un seul a gagné en 98 jours un Kilo 4a0 gr. de poids, tandis que les 10 autres ont perdu ensemble 24 kilos 390 grammes. Au contraire, sur les 6 qui ont pris de l'huile de foie de morue, 4 ont gagné 12 kilos 75 grammes, et les 2 autres ont perdu 7 kilos 134 grammes

PHTHÏSIE 333

Sans entrer dans les calculs multipliés ni les chiffres dans lesquels se plaît manifestement l'esprit de notre auteur, qui y excelle, le total de l'actif et du passif do ces données, suivant le poids total des malades traités, et la proportion de la perte et du gain d'après les jours de traitement, etc., etc., nous remarquerons que l'expérience n'est pas absolument concluante, puisqu'elle ne porte pas sur un nombre égal de malades et dans un état analogue. S'il paraît en effet résulter de tous ces calculs et des tableaux à l'appui que l'huile de foie de morue agit le mieux sur la nutrition des phthisiques, qui dit que si 5 malades eussent été ajoutés dans cette catégorie pour former le nombre 1 1 , égal à la catégorie précédente, toutes ces données n'eussent pas été changées ?

Cela est d'autant plus probable que l'assimilation avec l'une ou l'autre de ces médications est subordonnée à. l'état de la température. Tant qu'il y a fièvre, sueurs et diarrhée, le poids diminue. Si la température moyenne se maintient autour de 38°, sans sueurs ni diarrhée, le malade peut lutter, sans diminuer notablement ; mais il ne gagne pas, quoi qu'on fasse. Ce n'est que quinze jours après que la température est revenue à l'état normal que l'augmentation du poids s'accentue. Elle est donc tout simplement un signe de l'absence de fièvre, mais nullement de l'amélioration de l'état local. Aussi n'agit-il pas du tout lorsque la lésion est considérable. (Lyonmécl., nos 15, 16, 17, 18 et 19.)

L'huile de foie de morue , quand elle est bien tolérée et ne détermine pas la diarrhée, notamment en été, paraît donc préférable à l'arsenic pour l'assimilation des phthisiques. Ce résultat est-il plus positif en vertu de cette accumulation de calculs et de ces chiffres que d'une bonne observation clinique ? L'avenir le dira.

Stations hivernales. Après une expérience personnelle à Alger et à Menton, le docteur Daremberg, phthisique rhumatisant, nerveux, avec accélération du pouls et chaleur, éréthique en un mot, donne la préférence à celui-ci sur l'autre, où il eut quinze hémoptysies successives. Toutes les atmosphères humides sont déplorables pour les malades comme lui. Par ses variations, le climat d'Alger est absolument interdit aux phthisiques érôthiques avancés. Il ne con-

HITHISIË

vient qu'à ceux, assez rares, ni érôthiques ni torpides qui peuvent prendre de l'exercice et respirer au grand air.'

Tonique et calme, à température uniforme et non élevée, le climat de Menton permet aux malades de faire chaque jouiun exercice gradué au grand air sans craindre de se refroidir. Ceux qui craignent le vent sont surtout protégés et peuvent faire une gymnastique pulmonaire indispensable, «'.eux qui ne peuvent quitter le lit ou la chambre n'en retireront aucun profit.

Quant aux phthisiques torpides et souvent scrofuleux, les climats maritimes chauds et toniques sont surtout favorables, car c'est l'air pur, la chaleur et l'exercice qui leur conviennent. Des lésions profondes du larynx excluent pourtant le bord de la mer. Un traitement approprié avec le séjour à la campagne suffît souvent à les rétablir. On peut les envoyer partout, pourvu qu'ils ne soient pas soumis à une chaleur ni à une humidité excessives. Ils sont plus faciles à diriger que les éréthiques, qui réagissent à la moindre circonstance atmosphérique. (Soc. de Mol, juin.)

Phthisie capsulaire. C'est la tuberculisation des capsules surrénales. Au lieu de considérer cette lésion comme une simple manifestation de la diathèse tuberculeuse, qui coïncide si fréquemment avec la maladie bronzée ou d'Addison, le professeur A. Fabre en fait une espèce morbide distincte, qu'il compare anatomiquement et cliniquement avec la phthisie pulmonaire et la phthisie rénale. Trois observations personnelles lui servent de base, et, aidé de son chef de clinique, M. Garcin, il a vu la mélanodermie, accompagnée d'un groupe de symptômes spéciaux qu'il rattache à l'inflammation caséeuse des capsules surrénales, précéder et contre-balancer les autres manifestations de la tuberculose. De là la nouvelle espèce de phthisie qu'il cherche à introduire dans la nosologie.

Voyons d'abord les faits. Deux jeunes Italiens entrent dans sa clinique avec abattement profond, chaleur de la peau et stupeur marquée qui fait penser à la fièvre typhoïde. Mais bientôt se montrent les signes physiques de la tuberculose pulmonaire. Une adynamie profonde, des vomissements incoercibles avec algidité prédominaient chez le premier, lorsque, huit jours avant la mort, la coloration basanée du

PHTHISIB

visage passe à une teinte brune très-prononcée qui, s'accentuant sous forme de plaques et d'îlots sur le front, les deux côtés du visage, sur la poitrine et la racine des membres inférieurs, fait penser à la mélanodermie et à une lésion des capsules surrénales, constatée par l'autopsie.

Dans le second cas, au contraire, la coloration bronzée se découvrit dès le début sur tout l'abdomen. La peau était d'un brun rougeâtre uniforme, depuis la base du tborax jusqu'au tiers supérieur des cuisses, avec de petites tacbes noires au centre. Le visage participait aussi à cette coloration. Le diagnostic de tuberculose capsulaire fut dès lors porté, d'autant plus que des troubles gastriques, des vomissements étaient les phénomènes prédominants, avec craquements secs et respiration soufflante au sommet droit.

Ce malade quitta l'hôpital pour retourner en Italie ; le •diagnostic ne put donc être confirmé. Mais il est établi, suivant l'auteur, par les antécédents du malade, qui, à trois reprises, pendant les trois années précédentes, avait été pris d'accidents analogues, mais moins intenses et sans symptômes généraux aussi marqués.

La couleur bronzée de toute la peau fut observée à l'Hôtel-Dieu chez un troisième malade, âgé de 29 ans et arrivant d'Algérie, où il avait eu la dyssenterie pendant neuf mois et les fièvres. Il était comme un mulâtre. Trois mois après, une saillie se montra sur la colonne vertébrale, provenant d'une destruction de la première vertèbre lombaire et de l'altération des deux supérieures, constatées à l'autopsie. Des noyaux tuberculeux étaient disséminés dans les deux poumons, et il en existait même un, gros comme une petite noix, dans l'hémisphère gauche du cervelet.

En dehors du soin avec lequel ces observations sont recueillies, surtout au point de vue de la thèse nouvelle soutenue par l'auteur, on ne rencontre sans doute rien de bien nouveau. Il serait facile d'en trouver de semblables, moins l'examen anatomique, microscopique et chimique minutieux qui les distingue. Et encore la plupart des anatomopathologistes antérieurs s'accordent-ils à voir là une lésion tuberculeuse, qu'ils qualifient de scrofuleuse, caséeuse, calcaire, formes ou degrés du même processus morbide, suivant l'état où ils l'ont rencontré , sinon l'époque où ils ont écrit. Aussi, ayant vu, dans ces deux cas, les capsules surré-

nales envahies d'éléments embryonnaires au lieu d'élémimfo nouveau^ sans trabéculcs ai vaisseaux, consécutive^ l cette métamorphose fibro-caséeuse reconnue par la plupart des micrographes;, M. Fabre n'hésite pas, plu affirn atif en ce a que MM. Cornil et Ranvier, à voir là une Zln âlerculeuse pnrai ive, bien que des altérations semblables se rencontrassent dans l'un des reins, dans des ganglions lymphatiques et dans les poumons. 11 en trouve la preuve dans la prédominance des phénomènes cliniques spéciaux, cru'il rapporte à. la tuberculisation des capsules, et l'état latent de la diathèse générale, c'est-à-dire l'arrêt ou la suspension des symptômes pulmonaires, à mesure que la lésion insulaire s accentue et se développe, bien plus que dans les lésions anatomo-pathologiques.

Pour appuyer sa doctrine et la symptomatologie de sa glthisie capsulaire, il a collecté 67 faits dans les auteurs, cadrant avec cette symptomatologie spéciale, bien qu'ils manquent de détails suffisants pour établir cette entité, surtout au point de vue anatomique. Elle est évidemment de beaucoup la plus fréquente pour tous les observateurs de la maladie d'Addison;>s autres lésions, comme les autres signes n en sont que des exceptions pour ainsi dire. C'est pourquoi ils ont été confondus jusqu'ici.

La mélanodermie, donnée comme le signe de la maladie dAddison, coïncide ainsi, dans les trois quarts des faits avec la tuberculisation des capsules et se rencontrait 61 fois sur les 67 cas précédents. Mais, dès qu'elle manque dans quelques-uns et se rencontre avec toutes les autres lésions • comment en faire un signe distinctif de la phthisie capsulaire? Elle ne la produit plus souvent que par sa fréquence sans que l'auteur ait pu même établir si elle n'est pas proportionnellement aussi fréquente dans les autres altérations capsulaires. La coloration bronzée n'est donc pas à proprement dire un signe de tuberculisation, mais de lésion des capsules surrénales.

N'est-ce pas un abus semblable de faire de Y albuminurie concomitante un signe de phthisie capsulaire, quand on sait qu'une altération organique ou fonctionnelle du rein seul peut produire ce phénomène rare, et qu'il se manifeste aussi bien sous l'influence des diverses lésions des capsules que de leur tuberculisation ?

Les troubles digestifs, les vomissements surtout, accompagnés de diarrhée ou de constipation, la dyspepsie, sont des signes plus constants et plus distinctifs, parce que la tuhercuhsation, comme le cancer des capsules, en apportant un trouble profond dans la sécrétion rénale, doit les provoquer par la rétention des matières excrémentitielles.

Il n'en est pas de même de la fièvre qui doit exister souvent par l'extension de la tuberculose. Le refroidissement et 1 algidité môme dépendent plutôt de l'altération du sang de l'anémie que produit toujours la tuberculose.

De môme de Y amaigrissement et de Y affaiblissement, les signes les plus saillants de la phthisie capsulaire, surtout quand les troubles gastriques s'y mêlent, parce qu'ils sont ceux de la tuberculose généralisée.

Il serait superflu d'énumérer les divers troubles nerveux, qui sont ici d'autant plus marqués et généralisés que la diathèse est plus profonde. Tous ces signes généraux sont précisément la preuve que la phthisie capsulaire, loin d'être primitive, essentielle, n'est que la manifestation locale, quand elle est seule, d'une diathèse profonde. Autrement, les autres lésions simples des capsules, la congestion, l'hypertrophie et l'atrophie, la dégénérescence graisseuse, auraient le même retentissement.

C'est précisément le contraire qui ressort du parallèle symptomatologique de ces altérations avec la prétendue phthisie capsulaire. A part la mélanodermie, quelques troubles digestifs et les douleurs locales des lombes et des hypochondres que toute lésion locale des capsules peut faire naître directement ou par le trouble, l'arrêt de leur fonction, on ne trouve pas de ces symptômes généraux, ces complications variées et étendues, comme la fièvre, l'asthénie, l'anémie, la consomption, qu'une diathèse comme la tuberculose peut seule expliquer et produire. Le cancer des capsules entraîne ainsi des symptômes bien; plus intenses et généralisés que les affections simples. (Arch. de méd., janvier et février.)

Cette comparaison des symptômes de la phthisie capsulaire avec ceux des autres lésions, aussi bien que le parallèle avec les autres phthisies, ne prouve donc qu'une chose: à savoir qu'elle n'existe isolément et primitivement que comme une exception infiniment rare et non comme règle. Tout le savoir, l'érudition et le talent de l'auteur ne pourront faire