RÉUNION IMMÉDIATE

Rétrécissements de l'œsophage. Gastrotomie Suivie d'e succès. Voy. Œsophage.

RÉUNION IMMÉDIATE. Sans tenir compte des succès obtenus par cette méthode dans là désarticulation de la hanche, ni des perfectionnements récents qui y ont été apportés par les sutures profondes, le drain, les pansements par occlusion, phéniqué et ouaté, M. Verneuil prétend qu'elle doit être abandonnée, au moins dans cette désarticulation, parce qu'elle favorise la rétention des liquides et leur altération, c'est-à-dire la septicémie consécutive qui en est la conséquence. Son principe est ainsi mis en cause, bien que l'auteur ne s'appuie que sur un résultat heureux de cette opération pour repousser les procédés à lambeaux ovàlaires, latéral ou antérieur, employés pour l'obtenir plus sûrement. Partant de ce fait que ces opérés meurent exsangues par le sang répandu ou emprisonné et la septicémie, l'infection purulente consécutives , le savant chirurgien pense qu'il est permis, par l'ischémie qui s'obtient aujourd'hui avec la bande élastique, de recourir à un procédé plus sûr, à un pansement plus efficace. (Voy. Désarticulation, Pan-

SEilENTS. )

Un toile général a répondu à cette prétention. Les uns ont qualifie ce procédé d'impossible ; les autres ont regardé le pansement comme l'effet d'un pas en arrière. M. Trélat surtout a réclamé hautement en faveur de la réunion primitive, qu'il croit devoir être le but, le moyeu, l'agent nécessaire de la guérison après les amputations. La vraie réunion ne consiste plus aujourd'hui, comme autrefois, à mal tailler les lambeaux, à les rapprocher et les affronter inexactement. Les sutures étaient faites avec d'énormes epitiglës et des fils ressemblant à des cordages. Pas de compïessibn ni d'immobilisation des tissus ; on faisait un pansement large, et l'on attendait que ca prenne.

Au contraire, c'est en organisant parfaitement 1 écoulement des liquides par le drainage; en assurant 1 exact affrontement des lambeaux par des sutures superficielles et profondes, sans laisser le moindre corps étranger dans leurs intervalles, intérieur ou extérieur pas le moindre radio de sang ni aucune accumulation de liquidé) en irm plaçant les fils à ligaturé par là torsion des grosses artères et la for-

368 RHUMATISME

cipressure pour les petites; a une douce compression des tissus par la ouate et à leur immobilisation, qu'on la réalise si souvent. C'est à ces soins minutieux et attentifs, avec perfectionnement des procédés et de l'outillage, que l'on est arrivé à en faire une méthode excellente, bien plus propre à prévenir la septicémie que tous les antiseptiques.

On dit que la réunion primitive csl impossible dans l'atmosphère des grandes villes. Bien des faits prouvent le contraire. Une amputation de cuisse a guéri tout récemment à Paris en cinq jours, chez un individu épuisé par une longue et abondante suppuration. L'immobilité parfaite des parties réunies, réalisée merveilleusement par le pansement ouaté, est surtout essentielle. Les produits cellulaires figurés que' sécrètent les deux surfaces tranchées sont assez abondants pour que la couche mince qu'ils forment soit rapidement envahie par des culs-de-sac vasculaires devant assurer leur évolution dans le court espace de quarante-huit heures. Si l'immobilité n'est pas maintenue pendant ce temps entre les parties réunies, la réunion immédiate avorte fatalement. Ces conditions réalisées, au contraire, la septicémie n'est plus à craindre, car il n'y a plus ni production, ni rétention, ni altération des liquides qui l'engendrent. C'est ainsi que la plupart des chirurgiens, qui naguère la trouvaient détestable, l'adoptent et la pratiquent aujourd'hui avec ces perfectionnements.

La pratique des chirurgiens de Bordeaux est moins le pansement antiseptique que la réunion primitive, bien conçue et bien exécutée. Avec elle, l'infection purulente a disparu de la pratique hospitalière à Lyon, suivant M. Letiévant.

La méthode phéniquée de Lister constitue un des points importants de la réunion immédiate. MM. Guyon, à Paris, Wolkmann, à Halle, Bœckel, à Strasbourg, l'emploient ainsi, et il n'est pas de chirurgien listérien qui ne soit partisan de la réunion primitive ; mais la phénication n'est pas indispensable à sa réalisation. On l'obtient sans antiseptique. Ce qui importe est d'abréger la cicatrisation et de supprimer ces foyers énormes de suppuration qui épuisent les opérés, compromettent et retardent leur guérison. (Acad. de méd., 29 janv.)

RIÏUMA.TISME. Alcalinité du sang. Des recherches sur les variations de cette alcalinité dans les maladies, suivant

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un procédé spécial (V. Sang), ont montré au professeur Lépiuc, de Lyon, qu'elle est toujours au-dessous de l'état normal dans le rhumatisme chronique. Chez 16 personnes hien portantes, cette alcalinité a varié de 528 à 737 milligrammes de carbonate de soude par 100 c. c. de sang. Elle augmente toujours après le repas dans la proportion d'un cinquième environ. Elle n'était pas sensiblement modifiée dans le rhumatisme articulaire aigu ; mais elle est tombée à 390 milligrammes de carbonate de soude dans le rhumatisme chronique et n'atteignait que 500 au maximum. Sa diminution est donc la règle. (Essai sur l'alcalinité du sang dans l'état de santé et dans quelques maladies, thèse inaugurale, par le docteur Canard, Paris.)

Salicylate de soude. Les mêmes divergences d'interprétation qu'à Paris se sont produites à Lyon sur la valeur anti-rhumatismale de ce médicament, d'après son usage à différentes doses. M. le professeur Teissier a pris la direction de ce mouvement, comme M. Sée ici. Après une vingtaine de rhumatismes articulaires traités en ville et à l'hôpital, il a proclamé que c'était là une des plus belles conquêtes de la thérapeutique pendant ces dernières années, mais avec cette différence qu'au lieu des doses de 10 à 12 grammes par jour, préconisées à Paris, M. Teissier la fixe à 6 grammes seulement. Il a vu des doses plus élevées chez quelques personnes délicates, les femmes nerveuses notamment, produire des accidents graves qui forçaient d'interrompre le remède et amenaient ainsi des récidives.

Après la note laissée sur ce sujet à Paris par M. Lépine avant son départ, on comprend qu'il ne pouvait lutter avantageusement sur ce terrain avec son collègue. Néanmoins quelques médecins ont reconnu la nécessité de ces hautes doses. Contre un rhumatisme polyarticulaire, chez un homme habituellement rhumatisant, et qui s'accompagnait de douleurs intolérables, le docteur Rieux a donné graduellement 8, 10 et 12 grammes de salicylate étendus dans de l'eau de Vichy, pour descendre à 10 et 8 grammes les jours suivants. Le pouls, qui était à 105, et la température à 38°, 9, sont tombés dès le deuxième jour à 85 et à 37°, 5. La douleur a disparu dès la deuxième dose, et, quatre heures après, les fluxions articulaires se sont résolues rapidement, La maladie n'a

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4ttr* r" 1,1111 M1"' Hàit jdùrs; cliez un homme qui restait plus dë tfois séifiâiriëà âlitë âân§ tess âttkcfiies antérieures.

MM. Rodét, Alix, Cigiioux ont aussi été obligés de porter la dose à 10 grammes. Suivant ce dernier, qui a lait un article très-précis à ce sujet, « c'est la dose moyenne la plus rationnelle pour le rhumatisme polyarticulaire aigu de l'adulte. C'est une dose suffisante, exempte de danger. Traiter un tel rhumatisme avec 4 grammes, c'est ne rien faire, comme nous en avons été témoin bien des fois. C'est comme si l'on voulait couper un accès de fièvre pernicieuse avec quelques grains de sulfate de quinine ou réduire l'hypo thermie du début d'une fièvre typhoïde grave avec des bains à 26 ou 28 degrés. Plus élevée est la dose, plus fréquent est le succès. Tel qui n'ose pas dépasser 6 grammes réussit deux fois sur trois; tel autre qui va jusqu'à 8 réussit trois fois sur quatre. Celui qui ne craint pas d'aller à 10 ou 12 a quatre succès sur quatre, surtout s'il a la chance d'assister au début de la maladie. Quelques-uns — c'est le petit nombre — donnent des doses progressives, commençant par 3 ou 4 grammes, pour n'arriver qu'au bout de quelques jours aux doses efficaces. Mauvais système. On perd ainsi le précieux avantage qu'on a trop rarement de pouvoir traiter un malade dès le début. » (Lyon mécl., h° 2.)

C'est évidemment là la note de la jeune école. M. Teissier est plus réservé et modéré dans les doses. L'action du salicylate sur le cœur rendue manifeste par des palpitations, la dépression et l'irrégularité du pouls, se traduisant dans les tracés sphygmographiques, tandis que l'usage de la digitale les rend aussitôt plus tendus, réguliers et sans dicrotisme, comme il en fournit les preuves, commandent impérieusement cette modération. Autrement, on est obligé de suspendre l'usage du sel, et de là des récidives du mal, qui se montrent fatalement, comme il en donne plusieurs exemples, car, dit-il, « c'est un tort de proclamer que le rhumatisme se guérit en quarante-huit heures. »

Le dosage est donc le point essentiel ici, d'autant plus qu'il est unanimement reconnu aujourd'hui que ce sel n'a d'action que sur la douleur et nullement sur la diathèse rhumatismale. Il Faut donc le donner d'emblée à assez haute dose pour câliner celle-ci et en continuer assez longtemps l'usage, à dose décroissante, pour l'enipêchcr de reparaître pendant

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toute la durée de la diathèse. Tout le succès est là. Donné à trop faible dose, il n'agit pas. C'est ainsi que donne à trois reprises différentes à un médecin de 64 ans, pour un rhumatisme goutteux, à la dose de 3 à 8 grammes pendant neuf à dix-sept jours consécutifs, il n'en retira aucun avantage, ni sur l'intensité des douleurs, ni sdr leur durée.

Est-ce à dire, avec M. Diday, qu'il faut craindre son action,ne pas jouer ainsi avec le rhumatisme et attendre la fin? Nullement. S'il est quelques cas de rhumatisme réfractaires au salicylate, il est admis généralement qu'il calme les douleurs dans le plus grand nombre, sans aucun danger pour les malades, si la dose n'en est pas exagérée. Le développement coïncidant d'une pleurésie, dans trois cas relevés par M. Alix, ne peut guère être mis sur son compte. Le principal résultat de cette nouvelle discussion académique avec lès faits à l'appui est donc de l'administrer hardiment dans le rhumatisme articulaire aigu, à une dose variant de 6 à 10 grammes par jour, très-dilué, et après examen de l'état des reins, dont la maladie exclut l'Usage. (Soc. de méd. , février, et Lyon??? tVL, n03 10 et 12.)

C'est à la dose de 1 gramme 50 à 2 ou 3 grammes d acide salicylique par jour que le professeur Fabre a employé cette médication à l'Hôtel-Dieu de Marseille, et cela constamment avec succès, sans récidive dans 5 cas de rhumatisme polyarticulaire aigu chez des sujets jeunes dont le docteur Garcin relate les observations. S'il en était toujours ainsi, il serait beaucoup plus simple et plus court d'administrer cet acide en potion, pendant cinq à huit jours, que le salicylate de soude en lavage, qui ne guérit qu'à haute dose et en un temps plus long. Mais on donne la préférence à celui-ci, à cause de son innocuité sur l'estomac, bien qu'aucun accident n'ait été observé dans les cas précédents, {hum. de thérup.)

En Angleterre, ses indications se précisent surtout dans la forme° aiguë avec température élevée, soit 103» F., de vives douleurs avec rougeur des articulations atteintes. Son action serait aussi rapide, sûre et marquée, dans ces cas, qu'elle est incertaine, lente ou peu marquée dans les formes chroniques avec température à » peu ou pas de rodgeur des jointures douloureuses. (Laurel, novembre, fa» 18.)

D'après les observations personnelles de M. .1. hesnier sur la durée de la maladie, elle n'est, en réalité, qu'exception-

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nullement abrégée par L'influence de ce médicament Son introduction dans les hôpitaux militaires n'a pas diminué le séjour des rhumatisants dans les salles. Aucun de mes malades, dit M. Lereboullet, n'a présenté des complicaf io,, cardiaques. Un seul a été atteint de pleurésie rhumatismale Mais si le salicylate a très-manifestement calmé les douleurs ■et empêché peut-être les complications viscérales il n'a dans aucun cas, abrégé la durée de la maladie, ni l'a durée du séjour des malades à l'hôpital. Il semble plutôt en avoir plongé quelques-uns dans un état d'anémie plus durable que ceux qui avaient été traités autrement. (Rapport des maladies régnantes, l»? trimestre.)

t L'analyse du cas de rhumatisme cérébral développé après l'emploi des hautes doses (voy. Rhumatisme cérkwhal) a fait penser à M. Roberdeau, qui l'a observé, que cette médication peut favoriser les accidents cérébraux par son action perturbatrice sur les fluxions articulaires, au moins dans les cas de rhumatisme liés à une prédisposition diatbésique héréditaire confirmée et aux accidents cérébraux, comme dans l'exemple suivant. C'est la condition la plus favorable à la mobilité du rhumatisme, et c'est toujours en progressant du debors au dedans qu'il provoque des complications viscérales. Les épistaxis se manifestant dès le début de l'emploi du salicylate, et des hallucinations coïncidant avec les autres troubles des sens, comme bourdonnements d'oreilles, surdité, bruissements, sont, pour ce judicieux observateur, une indication de ne pas insister sur les hautes doses, dès que l'action analgésiante est obtenue, c'est-à-dire la cessation de la douleur. Il faut alors en diminuer, sinon en supprimer l'emploi. Autrement, on ne peut reconnaître l'instant précis où finit le délire salicylique, ni celui où commence le délire du rhumatisme cérébral,' d'autant moins que le salicylate n'a pas d'action sur la température. On peut ainsi méconnaître le début des accidents cérébraux et laisser passer le moment propice de les prévenir ou en atténuer l'intensité par une médication appropriée.

Il est donc prudent, avant d'instituer la médication salicylique, de rechercher avec soin si le rhumatisme est constitutionnel, et les prédispositions particulières du système nerveux ; en cas d'affirmative, de n'employer le salicylate

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que pour calmer les douleurs, d'en diminuer aussitôt notablement la dose pour prévenir la récidive, et de le supprimer définitivement dès l'apparition des symptômes du rhumatisme cérébral. (Recueil de méd. et chir. militaires, n° 184, mai.)

Périostiie phlegmoneuse. Cette grave complication a été observée par le docteur Roberdeau chez le jeune souslieutenant d'artillerie de Fontainebleau et a été la cause de sa mort. Le rhumatisme articulaire avait été combattu efficacement par le salicylate de soude et celui du cerveau par les bains froids; le malade semblait sauvé après une nuit et une journée entière passées dans des conditions satisfaisantes, lorsque la température, restée à 39°, se relève tout à coup à 40°. 8, au sortir d'un assoupissement. Un délire bruyant, furieux, éclate, et, trois heures après, on trouve une collection purulente considérable ayant décollé tous les muscles du mollet et qui noie pour ainsi dire l'articulation du genou, primitivement atteint de rhumatisme, sous une nappe de pus. Il est vrai qu'un vésicatoire était resté appliqué là pendant vingt-quatre heures pour rappeler le rhumatisme durant l'usage des bains froids. Le pus est évacué, sans que l'on constate de dénudation osseuse, ni la présence de gouttelettes huileuses dans le pus, indiquées par M. Chassaignac comme le caractère distinctif de la périostite phlegmoneuse. On croyait encore à un simple phlegmon diffus, lorsque des taches marbrées et violacées apparaissent à la partie inféro-interne du genou avec crépitation du tissu cellulaire sous-cutané. La dénudation du tibia est constatée, et, trente heures après, le malade, épuisé par la triple médication successive, et des plus énergiques, de salicylate, de sangsues et de huit bains froids, d'un vésicatoire à demeure et des incisions multiples, succombe à une infection purulente. D'où cet enseignement que ce n'est pas en jugulant les symptômes morbides, par une thérapeutique des plus actives, que l'on détruit le mieux l'essence intime du mal, mais que l'on s'expose ainsi à faire naître des complications fatalement mortelles. (Idem.)

Rhumatisme cérébral. Bains froids. L'action héroïque de ce moyen est si saisissante dans l'observation de ce jeune

lilillMATISMR

sbUê-liëiitëftHfat d'Ri'fciileVie' tle Fblitâliieblëâ'ti; p'ârfaitëfaiëtit recueillie et cmHi£liëmëht ititér'prgte'e' par lë Ûbfctëur i t < > 1 . < ■ j deâii, qu'il est Utile Se la. sijjhàlëf' à betté ftlil en doutent encore ou qui hésiteraient à cm \>\u\ er cette médication. Agé de 22 ans, le malade, fort et vigoureux, d'un téirlpë1 rainent bilioso-sanguin, avait une hérédité rhumatismale manifeste. Pris d*un cinbarras gastrique, le 14 août 1 877, il en était guéri le 10, malgré la teinté ietérique de la peau. Aussitôt éclate un rhumatisme articulaire du genou gâliëHëi On donne le salicvlale. de soude, qui produit son effet ordinaire; mais le pied se prend, dès le 19, et le siilicylate est repris à si haute dose que 21 grammes en sont absoi en trois jours.

Outre les phénoinènes ordinaires de ce médicament sur le cerveau, il est à remarquer que des épistaxis répétées et abondantes s'étaient manifestées pendant son emploi. L'auteur est donc disposé, surtout d'après Ce signe, à lui attrihuer, comme M. Guéneau de Mussy et quelques autres cliniciens, une certaine action dans le développeiiient du rhumatisme cérébral, qui se montra aussitôt. Au délire violent succède promptement le coma, et, malgré l'application de douze sangsues aux apophyses mastoïdes et un abondant écoulement de sang, l'état du malade est si grave, le 21 août, que la mort parait inévitable dans la journée. Température de 41 °,8, pouls à 13d.

C'est alors que le hialade est plongé comme un cadavre dans un bain à2o» G., que l'on abaisse graduellement à 16 ou 18 avec des allusions froides sur la tètè. L'insensibilité est telle , qu'il ne manifeste aucune réaction. Une heure après, il est retiré du bain avec une température de 38°, a ; pouls a 105. Mais, en remontant bientôt, un second bain est donné une heure vingt minutes après, et l'on constate, dès ces deux premiers bains, une amélioration graduelle, èt pour ainsi dire mathématique, de tous les symptômes, eh en sortant. Ils sont ainsi continués jusqu'à huit, et à chacun l'amélioration est croissante, tellement que, le 23, la connaissance est revenue, les réponses sont nettes, le sommeil Calme et réparateur. Dès le lendemain, il prend du boUillOn, tlli café, du vin, qu'il digère parfaitement, et la guérison était complète, malgré une température, de 3ii".V et un pouls à Si», lorsqu'un phlegmon' clill'us se déclare autour du genou,

RHUMATISME

puis une përlbslité pBle^KidhBliêë rhumatismale qui, iftftlgrS tous les soins, enlève le malade par infection pttriilente, le 12 septembre. (Idem.)

C'est donc là une observation à consulter pour se convaincre de l'effet évident des bains froids siir le îiiùmatisme cérébral, et pour décider si le salicylate de soude, à haute dose, peut y donner lieu. (Voy. Rhumatisme.)

Rhumatisme spinal. Cette nouvelle espèce morbide est à peine reconnue et admise que les cliniciens méticuleux et soi-disant exacts , positifs , dans leur empressement à tout classer et diviser d'après les faits et les signes les plus vagues, en font déjà contradictoirement deux formes distinctes : le rhumatisme à localisations spinales, et lès myélites à manifestations rhumatoïdes. Eh voici les distinctions subtiles.

M. Vallin relate trois observations recueillies au Val-de- Grâce sur des hommes rhumatisants qui, après s'être refroidis, ont présenté primitivement des signes de congestion spinale : hémiplégie ou paraplégie passagère, pendant quatre à cinq jours, avec ou sàhs hyperesthésie, suivie bientôt de douleurs articulaires et d'accidents cardiaques qui en ont fait admettre la nature rhumatismale. A défàtlt d'àbcidents cérébraux, l'anesthésie,la parésie, la contracture, observées du côté droit seul, furent même rapportées' à cette cause dans un cas ; mais cette opinion ayant été abandonnée depuis, il ne reste que les deux autres, dans aucun desquels les lésions du rachis ne furent constatées.

Par opposition, M. Rendu relate une observation où, après des douleurs articulaires avec gonflement chez une femme de 36 ans, il survint rapidement des eschares du sacrum et des talons, puis de la paraplégie indiquant Une myélite centrale. Et, de fait, on constata à l'autopsie trois foyers d'un pus jaune verdâtre concret soits l'arachnoïde, dans la région postérieure de la moelle, âvec turgescence et varicosité des vaisseaux correspondants. {S'ôc. mc<L Ù%% liôp. , février.)

Ces faits sont donc contradictoires. Si la myélite centrale peut être précédée de douleUrs articulaires avec gonilehiëlit, pourquoi n'en serait-elle pas sltivie égalemeiit sans se rattacher au rhumatisme? Ces cas , comltie' les1 précédents de