FISTULES

sombre. Une chaleur plus élevée enlèverait à l'instrument, ses principaux avantages. Un spéculum univalve peut être placé dans le rectum, clans le but de protéger la muqueuse contre le faible rayonnement du couteau. On passe une forte sonde cannelée dans le trajet fistuleux : si la fistule est borgne, on la transforme en fistule complète en poussant fortement la sonde à travers les tissus le plus souvent friables. On tend légèrement la sonde, et on divise lentement le pont de la fistule, en suivant la cannelure comme conducteur. S'il y a des diverticulum, on y plonge le couteau. La durée moyenne de l'opération n'est que de cinq à six minutes. Au bout de quatre à cinq jours, l'eschare se détache et laisse voir une belle couche de bourgeons charnus. La guérison est complète après vingt- cinq ou trente jours.

La rapidité de l'opération rend l'anesthésie inutile, et l'eschare, d'un millimètre d'épaisseur environ, suffit à isoler les surfaces avivées de l'air extérieur. De là l'indolence de la plaie par le rempart qu'elle forme contre l'action des matières fécales. En isolant les surfaces avivées de l'air extérieur, elle prévient la pénétration des germes infectieux et des éléments septiques. La rareté de la fièvre traumatique et l'absence des complications habituelles en sont la conséquence. La suppuration est diminuée, et il n'y a pas de déformation cicatricielle. Par son action hémostatique sur les petits vaisseaux , les hémorrhagies primitives ou secondaires sont évitées. Avantages immenses pour les sujets débilités par une diathèse ancienne.

Cet instrument est très utile dans les fistules à marche rapide ou lorsqu'il existe des clapiers anfractueux. Il en détruit les callosités, les indurations et les fausses membranes et excite la vitalité des tissus, sans perte de substance, en prévenant la récidive.

Le thermo-cautère est supérieur ici au galvano-cautère, à la ligature élastique, le bistouri, l'écraseur, l'entérotome,' les injections irritantes et les caustiques. Le galvano-cautère', qui donne les meilleurs résultats, est coûteux, infidèle, d'un emploi difficile et moins hémostatique que le thermo-cautère. Quatorze observations avec cet instrument viennent à l'appui de ces conclusions.

FRACTURES. Fréquence de leur siège. Hn nouvel Hôpital de l'Etat du Rhode h h nul ayant été ouvert à Providence, le |c>' octobre 18118, le docteur Caswell, l'un des chirurgiens, a fait le relevé des fractures survenues pendant les dix premières années et dont il publie un tableau synoptique complet. 185 cas sont enregistrés chez 107 personnes, 12 en présentant deux et 3 un plus grand nombre. 8 luxations simples s'étant seulement offertes pendant le même espace de temps, on peut juger de la différence considérable entre ces deux lésions osseuses aux Etats-Unis.

Les fractures du pied et de la main n'étant pas comprises dans ce relevé, les plus fréquentes ont été naturellement celles des membres, aux inférieurs surtout.qui en comptent 76, presque la moitié totale, dont voici l'analyse :

37 du fémur, dont 10 du col et 27 du corps; 4 étaient composées et se sont terminées fatalement ;

2 de la rotule/,

17 de la jambe ;

15 du tibia ; ' 5 du péroné.

12 femmes seulement contre 64 hommes.

Les membres supérieurs ne comptent que 39 cas chez 32 hommes et 7 femmes :

17 de l'humérus ; 7 de l'avant-bras ;

7 du radius ;

8 du cubitus.

Les autres fractures se divisent en :

13 de côtes, dont 3 femmes;

12 de la clavicule, dont une seule femme ;

10 du crâne chez des hommes, dont 2 guérirent;

Ç) des maxillaires, 6 des vertèbres dont 5 morts, et i de

1 T°ePstaremarquable que, sur ces 167 blessés, il n'y .avait que 23 femmes, soit moins de 13 pour 100 hommes, c est-adire en moindre proportion que la mortalité générale, qui a été de 25, soit 15 pour 100. Il serait curieux de juger si les femmes françaises, beaucoup plus exposées par leurs travaux actifs à ces fractures que les femmes américaines, eu fournissent une proportion plus considérable. (Boston med, and surg. joum., n° 22.)

Formation du cal. Des nouvelles expériences de MM. Rigal et Vignal, il résulte que, dans toutes les fractures simples, le bouchon central devient directement osseux au milieu de la moelle, redevenue embryonnaire. Même en ruginant une partie de l'os, soit jusqu'au canal médullaire, soit moins profondément , la cicatrice a toujours été directement osseuse, lorsqu'il y avait réunion par première intention.

Au contraire, le cal passe par une période cartilagineuse dans toute fracture compliquée, même en laissant les fragments de l'os exposés à l'air pendant un temps assez long, soit que l'on évite l'inflammation suppurative , soit que la réunion par première intention ait lieu. Lors même que la fracture compliquée est suppurante, le cal est d'abord cartilagineux dans les points exempts de suppuration; tandis qu'il est primitivement osseux dans les fractures simples, dont les fragments baignent au milieu du pus pour une cause ou pour une autre. (Aead. des se, mai.)

Fractures du crâne. Rupture de l'artère méningée. Cette complication serait la plus fréquente cause de l'épanchement sanguin qui se rencontre entre le crâne et la dure-mère décollée, d'après M. Marchant. Sur 30 observations empruntées à la Société anatomique, 26 fois l'épanehement avait cette source et 4 fois seulement la rupture d'un sinus y donnait lieu. La source n'est pas indiquée dans les autres cas. C'est donc là qu'il faut la chercher ordinairement, d'après ses rapports anatomiques rappelés, mais non précisés par l'auteur, comme il conviendrait en pareil cas; d'autant que les détails ne sont ici d'aucune utilité pour préciser le diagnostic et ne peuvent nullement servir à l'application de la ligature ni du trépan.

Le mécanisme de celte rupture paraît s'opérer de deux manières bien différentes : elle est indirecte ou par contrecoup dans les fractures de la voûte s'irradiant latéralement vers le canal osseux que parcourl la branche antérieure de l'artère qui se rompt dès lors comme le vernis dont le fendillement suit la déchirure nette d'une toile, sans aucun décollement des parties environnantes. De là une hémorrhagie entre l'arachnoïde et la dure-mère, sans décollement de celle-ci, connue trois observations seulement en témoignent, ce qui indique assez la rareté de ce mécanisme.

-fn FRACTURES

Il est bien plus souvent direct par un traumatisme immédiat sur la région temporo-pariôto-oecipitale fracturant les deux tables de l'os, dont les fragments, par leur dépression sinon les esquilles, en décollant ou refoulant la dure-mère, vont déchirer l'artère sur un des points étendus de son trajet. Sa déchirure se produit ainsi le plus souvent à la suite de chutes sur des parties saillantes : dalles, cave, trot- Loir, cour pavée, ou des chocs par des tuiles et des bouteilles. De là l'accumulation du sang entre la dure-mère décollée et la paroi interne du crâne. Il en résulte ces caillots volumineux et plats, mesurant 8 à 9 centimètres d'épaisseur sur 0 ou 7 de largeur, sous forme de brioche, galette, calotte, demi-sphères légèrement excavées du côté périphérique], signalés par les observateurs.

De la compression du cerveau, produite par ces caillots, résultent le coma et le stertor, rarement l'hémiplégie, avec irritation de l'écorce sans localisation. Mais ces troubles généraux, se retrouvant dans beaucoup d'autres lésions cérébrales, n'ont de valeur que par les signes locaux qui les accompagnent. Tels sont l'œdème et l'empâtement diffus de la région temporo-pariétale, avec douleur locale, ecchymose zygomatico-mastoïdienne. Le trismus et la dilatation de la pupille du côté de l'épanchement s'observent même dans quelques cas. (Bévue mens., mars.)

La ligature et le trépan étant ordinairement inapplicables, quoique essayés plusieurs fois, on comprend que ces recherches n'ont qu'un intérêt diagnostique et anatonuque. Cela a suffi pour leur accorder un développement démesuré, hors de proportion avec leur utilité. De là des répétitions sans fin. Une analyse substantielle des points afférents au sujet en discussion ne serait-elle pas préférable à la relation diffuse de faits déjà publiés? Et ces expériences sur la force à déployer pour le décollement de la dure-mère, quel profit peut en retirer la pratique? La mode du jour, telle est leur justification. Et c'est ainsi que ces développements longs, diffus, prolixes, au lieu de faire mieux saisir et éclairer la question à résoudre, ne font que l'obscurcir. Qui trop embrasse mal étreint.

Une fracture du crâne par un tuyau de pipe est assez étrange pour en montrer l'authenticité. Deux hommes se

disputaient à Lille, le 4 avril dernier, lorsque l'agresseur, tenant dans sa main droite une pipe en terre dure d'Ounaing, dont le tuyau dépassait le creux de 5 à 6 centimètres, porte à son adversaire un violent coup de poing sur la tête. C'était un homme de vingt-cinq ans. 11 ne perd pas connaissance et reprend son travail le lendemain. Ce n'est que le troisième jour que des convulsions surviennent, avec lièvre, délire et de la contracture du membre supérieur droit. La mort arriva dans la nuit.

De là poursuite et enquête contre le meurtrier, et l'autopsie judiciaire, pratiquée par le docteur Folet, constate une plaie du cuir chevelu dans la région frontale gauche, avec perforation presque circulaire du crâne, de 8 millimètres de diamètre. La portion correspondante de la table externe a disparu. Orifice correspondant de la dure-mère, sous lequel le morceau de la table externe est engagé dans la circonvolution frontale ascendante, au fond d'une dépression remplie de caillots sanguins. Une coupe verticale montre que cette dépression se continue verticalement dans l'hémisphère par un canal étroit de 4 centimètres de profondeur.

Malgré l'invraisemblance d'une telle lésion par une pipe, le récit précis des témoins, la dureté des pipes d'Ounaing, et le rapport du tuyau avec la lésion, en établissant la parfaite authenticité du fait, firent condamner le prévenu. (Soc. de méd. du Nord et Bull, médical.)

Fracture du col du fémur. Rotation du pied en dehors. Ce signe, négligé jusqu'ici par les auteurs classiques, est, d'après M. Tillaux, le plus sûr pour différencier la fracture intra-capsulaire de celle qui a lieu en dehors de la capsule ou plutôt de l'articulation, car, d'après les rapports anatomiques de la capsule, une fracture intra-capsulaire en arrière est presque toujours extra-capsulaire en avant, c'est-à-dire mixte. La dénomination d'articulaire est donc plus exacte.

Si la fracture intra-articulaire est beaucoup plus commune chez les vieillards par la raréfaction du tissu osseux ce fait n'est pas constant. La distinction d'après la cause n'est pas plus sûre. Toute fracture résultant d'une chute sur le grand trochanter n'est pas absolument extra-articulaire, comme l'admet M. Rodet, pas plus que celle produite par une chute sur les pieds ou l'action musculaire n'est

intra- articulaire. Le fait suivant on est la démonstration.

Une journalière de soixante-huit ans glisse, tombe du côte gauche sur le trottoir et ne peut se relever. Apportée h Beaujon, elle présente le grand trochanter gauche, douloureux et sans crépitation, d'un centimètre plus large que le droit. Cette différence disparaît au contraire quand le pied gauche est étendu et que le membre est porté en dehors, rotation facile à corriger, tandis que le talon ne peut être soulevé. Le membre fracturé offre seulement un raccourcissement de un centimètre.

C'est par cette facilité de la rotation du membre en dehors que M. Tillaux diagnostique une fracture intra-articulaire. C'en est pour lui le signe pathognomonique, car, dans la fracture extra-articulaire, le col s'enfonce dans le grand trochanter, il y a pénétration des fragments ; d'où un raccourcissement considérable immédiat et l'impossibilité de corriger la rotation en dehors. Le diagnostic a pu être vérifié par l'autopsie dans un cas semblable. La fracture siégeait à un centimètre environ en dehors de la tête fémorale, sans pénétration des fragments.

Voici donc un résumé comparatif des grands signes différentiels.