INJECTIONS

sous-cutané. Une injection superficielle est immédiatement très douloureuse et détermine de petits abcès ou des eschares. Sur la môme femme, avec la même seringue, la même aiguille et le même liquide d'injection , aucun accident ne survenait par une opération plus profonde , faite comparativement. Il les fait ainsi pratiquer à la racine des cuisses, à la face externe et postérieure, où elles sont aussi actives que sur la face inférieure de la paroi abdominale. Après avoir fait un pli à la peau ou en la tendant bien, il peut en confier l'exécution aux élèves en médecine et même aux sages-femmes sans nul accident. Elles remplacent efficacement l'ergot de seigle et peuvent être faites à l'insu même des malades. (Journ. de raéd. et chir. pratiques, février.)

Injections pâteuses. Cette dénomination bizarre et inexacte est appliquée par le docteur A. Tripier, de Lyon, à l'introduction dans l'utérus de topiques savonneux, sous forme de petits crayons, dans lesquels sont incorporés des alcaloïdes ou des sels. Il les pousse dans la sonde, à l'aide d'un piston, pour remplacer les injections intra-utérines liquides et les pommades. Des effets favorables en ont surtout été obtenus contre les fibromes interstitiels de l'utérus. (Voy. ce mot.)

Injections intra-veineuses d'ammoniaque. C'est là une ressource ultime qui ne se justifie que par le danger de mort. Elle a été employée cbez une pbtbisique de quaranteneuf ans, qui se trouvait à la dernière extrémité pa^ une aspbyxie imminente. Ni l'emploi des réactifs, ni des stimulants, ni des injections sous-cutanées d'éther n'ayant pu tirer la malade, toute cyanosée, de son collapsus, le docteur Trois-Fontaines pratiqua, dans une des veines de l'avantbras, une injection de parties égales d'ammoniaque liquide et d'eau distillée. La malade en sentit la douleur et retira un peu le bras en se plaignant. Une demi-beure après, elle reprenait connaissance avec amélioration notable du pouls, respiration moins précipitée et plus profonde avec faculté d'expectorer et d'avaler. Elle reconnut son fils, nouvellement arrivé, et put lui faire certaines recommandations d'une façon claire et explicite. Une seconde injection fut pratiquée

KÉRATITE GRAISSEUSE

quatre heures et demie après pour prolonger cet étal; mais la malade succomba presque subitement deux heures et demie ensuite. Ce nouvel exemple peut donc encourager ces injections in extremis. (Ann. de la Soc. môd. de Liège.)

KÉRATITE GRAISSEUSE. Désignée sous les noms de taches artificielles, métalliques, plombiques, calcaires, argentiques, cette altération de la cornée , assez commune pour être connue de tous les médecins, vient de changer de nom de par l'histologie moderne. Le docteur Cuignet ayant enlevé la cornée d'une jeune fille qui en était atteinte, elle fut soumise à l'examen du professeur Kelsch qui la trouva infiltrée de vésicules graisseuses entre les l'angées cellulaires et les lames cornéennes. Et voilà comment, ipso facto, une nouvelle espèce morbide est créée.

Mais, dira-t-on, l'examen d'un spécimen ne suffit pas à caractériser tous les autres, d'autant moins que ces taches sont désignées sous des noms différents. Les six observations cliniques rapportées par l'auteur sont en effet loin d'être identiques dans leurs causes, leurs symptômes et leurs effets, et il est plus que probable que, sous le champ du microscope, les caractères histologiques, si variables, sont aussi différents. Mais cet examen suffit à M. Cuignet poulies rapporter toutes à ce type. L'histoire clinique et anatomique en est ainsi tracée, d'après plus de cinquante cas qu'il en a observés à Paris comme en Algérie et à Lille.

Quant à savoir comment se forme cette graisse et quelle en est la nature, il n'y a pas lieu de s'en occuper, d'après le savant histologiste. « C'est, dit-il, la graisse normale, complète, caractérisée par des gouttelettes de volume variable,, telles qu'elles apparaissent dans les tissus graisseux normaux et frais.

L'apparition de cristaux annonce la décomposition de la graisse, et les dépôts lamelliformes, brillants, entre les lames profondes de la cornée, tels qu'ils sont décrits dans la cinquième observation, sont assurément les paillettes de cholestérine, résultant de la décomposit;on sur place des

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vésicules adipeuses, ou plutôt d'une constitution incomplète de I ; l gpaisae normale. »

L'étiologie comme le diagnostic différentiel avec les dépôts de substances étrangères sur la cornée, les leucomes, les exsudais, sont donc établis simplement par la clinique et quant au traitement, on prévoit qu'il n'en peut être ni éclairé ni modifié. (Bull méd. du Nord, août.)

Voilà pourtant la science à la mode et comment elle se constitue de nos jours. Cbacun s'y rallie et il nous reste ainsi à enregistrer cette nouvelle espèce pathologique, sans que nos lecteurs aient grand'chose à y gagner.

KYSTES. Kyste du mésentère. Ce cas rare et des plus curieux a été observé à l'hôpital Beaujon par MM. Millard et Tillaux, sur un employé de commerce, au mois de juin dernier. Il avait été pris subitement, le 2o mai, de douleurs si vives dans l'abdomen qu'il ne put regagner péniblement son domicile qu'en se courbant en deux. Les douleurs étaient atroces, sans rémission. On lui dit alors qu'il avait une tumeur dans le ventre, un rein flottant. A son entrée à l'hôpital, les douleurs se produisaient, sous forme de crises très vives, toutes les heures et demie ou deux heures, sans aucune évacuation. Des lavements réitérés ne donnaient que des selles rares et la douleur était comparée par le patient à une barre de fer rouge traversant l'estomac et les entrailles. Le malade ne pouvait absorber ni viande ni pain. Le décubitus sur le dos amenait de véritables tortures et la seule attitude possible était la station sur son séant, courbé, les genoux au menton.

Quarante jours s'écoulèrent dans cet état, presque sans repos ni nourriture. D'après l'invasion foudroyante et l'apparition subite d'une tumeur jusque-là ignorée du malade, on diagnostiqua Une invagination chronique de l'intestin. De la l'emploi des courants continus, du massage, des douches rectales. Mais la situation empirait, le malade dépérissait et réclamait instamment une opération. 11 passe dans un service de chirurgie où, après une rémission appareil te, les crises reviennent avec une intensité effrayante. D ou la resolution de pratiquer une laparotomie exploratrice, comme M. Gosselin voudrait qu'on l'appelât.

L'opération eut lieu dans une salle isolée au fond du

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jardin , avec toutes les précautions du listérisme. Une longue incision de 22 centimètres, se prolongeant jusqu'au pubis, permit à la main de rencontrer non pas une invagination intestinale, mais une tumeur du mésentère, grosse comme une tête de fœtus. Implantée sur la partie latérale droite, elle adhérait à la colonne vertébrale. La ponctionne donna qu'une matière analogue à de la crème épaisse et le kyste fut ensuite ouvert et vidé. La tumeur, cernée de tous côtés par des ligatures, fut excisée aussi près que possible du mésentère, sans l'en séparer complètement. Le moignon étant touché avec une solution pbéniquée, on remit les viscères en place et les lèvres de la plaie furent réunies. Malgré quelques accidents de péritonite, la guérison eut lieu et l'opéré put être présenté à l'Académie en répondant intelligemment à toutes les questions qui lui furent faites.

L'examen histologique du kyste n'a montré ni poils, ni épiderme, ni épithélium dans la tumeur. Le point de départ , de la lésion était dans un ganglion mésentérique intéressant le plexus solaire : d'où les grandes douleurs et les crises. Les parois du kyste étaient fibreuses et son contenu graisseux, ressemblant à de la crème, sans qoil ait été possible de s'en expliquer l'origine ni la genèse. (Acacl. de méd., 17 août et 14 septembre.)

Kyste hydatique du foie. Ponction êvaciiutricc d'emblée. A la suite d'un remarquable succès obtenu par ce procédé chez une femme de trente-sept ans, et dont il rapporte l'observation, le docteur Roger critique le traitement par les caustiques, comme trop lent et dangereux, et la ponction avec le trocart capillaire comme insuffisante et ne pouvant amener la guérison que dans des cas exceptionnels de kystes probablement muqueux. Reste donc la ponction d'emblée avec le gros trocart, qu'il préconise, mais avec une modification originale qui mérite d'être annotée.

Au lieu d'introduire immédiatement la sonde de gomme élastique dans la canule du trocart pour établir la communication directe avec l'extérieur, ainsi qu'il est généralement recommandé, il laisse la canule en place et l'assujettit pour en éviter le déplacement et la sortie. C'est pour lui le plus sûr garant contre l'épanchement du liquide dans le péritoine. En admettant que le diamètre de la canule soit de un centi-

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mètre, celui de la sonde devra être de 8 millimètres au plus. D'où un vide relatif de 2 millimètres s'opérant par l'échange immédiat des deux tubes. Et comme l'extraction de la canule, énergiquement serrée par l'élasticité propre des tissus qu'elle vient de traverser, ne peut se faire, malgré toutes les précautions, que par force, il lui semble impossible que le vide en résultant ne provoque pas l'écoulement du liquide dans le péritoine. De là la prescription de laisser la canule à demeure pendant une huitaine de jours pour prévenir toute issue du liquide. Alors la canule tourne et glisse facilement dans les tissus; par l'irritation traumatique qui s'est développée autour, les feuillets viscéraux et pariétaux adhéreront ensemble, et il sera alors sans danger de l'extraire , après y avoir substitué une sonde de calibre égal pour faire les injections, au besoin pour le détergement du kyste. L'adhérence limitée autour de la canule sera suffisante pour n'avoir plus d'épanchement à craindre.

Telles sont les raisons de cette simple modification. Peutêtre l'élasticité même des tissus la contredit-elle, mais elle est justifiée par la difficulté immédiate de l'extraction de la canule. C'est au praticien de juger. (Bull, de thérap., nos 6 et 7.)

Laparotomie. Au lieu de la ponction simple, c'est en mettant le foie à nu par une large incision de la paroi abdominale, un peu à gauche de l'ombilic, et l'incision consécutive du foie même, que M. Lawson Tait a ouvert dernièrement et avec succès un énorme kyste hydaiique de cet organe. L'origine du mal remontait à 1872, mais ce n'est qu'en février dernier que le diagnostic fut précisé dans une consultation avec sir "W. Jenner. La matité s'étendait depuis la troisième côte jusqu'au niveau de l'ombilic, en dépassant la ligne médiane. Le poumon droit n'admettait plus d'air, et la respiration en était profondément troublée. Vomissements incessants, faiblesse extrême. La ponction avec aspiration, pratiquées quinze jours auparavant, avaient rapidement aggravé la position. De là l'opération nouvelle, tentée comme moyen extrême.

L'ouverture de l'abdomen montra le tissu hépatique absolument sain et sans la moindre adhérence avec la paroi abdominale. Une incision dans le foie, de 3 pouces

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de long, donna issue à 2 gallons, soit 8 litres environ . de kystes hydatiques, variant de la grosseur d'un pois à celle d'une orange. La paroi de cette cavité avait un demipouce d'épaisseur. Les bords en furent réunis à ceux de la plaie abdominale, et un large tube en verre, de 8 pouces de long, fut placé à l'angle inférieur, pour l'écoulement du liquide.

Le soulagement fut immédiat et complet. Un écoulement d'hydatides avec pus mêlé de bile persista pendant deux mois, en diminuant graduellement, et, l'appétit étant revenu, l'opérée se trouva en parfaite santé dix semaines après l'opération, dont il ne restait plus qu'un petit sinus fistuleux. (Roij. med. and ehir. Society, 14 décembre.)

On ne sait ce qu'il faut admirer le plus ici de l'audace du Chirurgien ou du succès qui l'a couronné, d'autant plus qu'aucun antiseptique n'a été employé. C'est d'ailleurs l'unique ressource à employer dans ces vastes kystes, comme un exemple précédent le montre péremptoirement. (Voy. année 1876.) L'ouverture à ciel ouvert des abcès du foie, surtout sous la protection du nuage pbéniqué, comme des succès en ont été rapportés cette année par M. Rocbard montre que le traumatisme de cet organe n'est pas si redoutable que trop de chirurgiens le pensent. Il n'y a donc pas à hésiter à l'ouvrir quand les autres moyens ont échoué.

^ Kyste hydatique de la rate. Simulation d'un cancer de l'estomac. Une femme de quarante-neuf ans se présenta à l'hôpital avec toute l'apparence d'une cachexie cancéreuse très avancée, dans le service du docteur Gérin-Roze. A la suite d'une chute, elle a commencé à souffrir dans l'hypocondre gauche, puis une tumeur volumineuse et sensible à la pression s'y est montrée. Des vomissements couleur de suie et des selles noires ont commencé une quinzaine de joui-s avant son admission. L'idée d'un cancer de l'estomac se présentait donc naturellement ; mais la tumeur, arrondie et lisse, n'en avait pas la consistance et se trouvait éloignée du siège ordinaire de cette affection. Malgré la gastrorrbagie, une tumeur de la rate est supposée, et une ponction exploratrice en vue de la vérifier donne issue à quatre cents jrammes de liquide eau déroche. La gastrorrhagie cesse, et une amélioration marquée résulte de cette opération. Mais

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bientôt les douleurs reparurent et la tumeur se reforma, Lu seconde ponction donna du nus, et lu poche fut ensuite ouverte avec le thermo-cautère, après avoir déterminé des adhérences avec la potasse caustique. Un soulagement momentané n'empêcha pas lu mort.

L'autopsie montra une vaste poche formée, dans le quart de son étendue, par le tissu propre de la rate doublé de plaques d'apparence cartilagineuse. Elle avait par places une épaisseur d'un centimètre et demi, avec aspect cartilagineux, dans ses points épaissis. C'était simplement du tissu conjonctif très serré. (Soc. mëd. des hôp., 23 février.)

La splénotomie ne devrait-elle pas être tentée, en pareil cas? La question peut être posée devant ses succès. Un cas semblable s'est rencontré dans le service de Gubler, sans que le kyste ait été prévu, diagnostiqué. L'autopsie seule en démontra l'existence.

Kystes de l'ovaire. Rupture dans le péritoine. Elle n'est pas si dangereuse ni fatalement mortelle qu'on l'admettait encore il y a peu de temps. Le docteur Féréol le démontre par un fait, oùlaguérison a eu lieu par des lavages intra-péritonéaux répétés deux fois par jour pendant plus de deux mois Les membranes hydatiques étaient extraites avec une grosse canule en gomme élastique, percée d'une seule ouverture latérale très grande, où elles s'engageaient, entraînées par le courant de l'injection à sa sortie. Une fistule biliaire intra-péritonéale s'est même fermée pendant ce traitement. La malade est guérie, avec une légère fistule.

Cette rupture est diagnostiquée à 1 apparition de l ur£ caire qui en est un signe fréquent (Voy année 8/6). La péritonite et l'ascite font même défaut, d'après l'observation répétée des médecins Scandinaves. Quand des phénomènes nnammatoires, graves même, se déclarent, ils peuvent se calmer spontanément ou par des moyens chirurgicaux.

S nui fait la gravité de cette rupture est l'état du hqmde renfermé dans le kyste. S'il est purulent, elle est presque 12 S mortelle; mais un liquide limpide et frais parait ta plus ^UYent inoffensif. La présence des hydatides vivant , • e t moins dangereuse que celle des hydatides mortes. 1 ne faut nas craindre d'intervenir activement des que les acci ucnt8Pslï peu graves ou se modèrent. La ponction même

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de l'ascite est indiquée et au besoin des injections détersives, comme l'exemple ci-dessus en est la preuve. (Acad. de méd., 25 mai.)

Mort subite. La compression sur les veines du bassin ou des membres inférieurs peut déterminer la coagulation du sang et des thromboses cachectiques, comme dans la phlegmatia des nouvelles accouchées. En se détachant, elles amènent des embolies du cœur droit et de l'artère pulmonaire et déterminent ainsi la mort subite, comme neuf exemples en sont cités par Je docteur G. Legrand dans sa thèse inaugurale. (Paris, 1879.)

Kystes sarcomateux. Incision exploratrice . Dans les cas douteux, où le caractère de la tumeur ne peut être exactement diagnostiqué, le docteur John Homans propose de faire une incision exploratrice pour évacuer le liquide et en prévenir la reproduction. -En procédant ainsi chez une femme dont l'amputation d'un sein cancéreux avait eu heu sept ans auparavant, il trouva un état sarcomateux des deux ovales et de l'utérus, qui s'opposait à l'excision II se borna dès lors à éponger l'intérieur du kyste, et le liquide ne s'est jamais reproduit pendant un assez long temps.

Il proposa la môme opération chez une femme de cinquante et un ans dont une ponction préalable avait donné 22 livres d un liquide ascitique clair. Des douleurs considérâmes avaient suivi cette ponction, qui lui semblaient un signe de tumeur sarcomateuse. Le liquide s'étant reproduit en janvier dernier, il pratiqua, le 4 février, à l'hôpital tarney, une incision exploratrice, faite sous le nuage phéniqué, qui donna vingt livres de liquide. Les deux ovaires étant seuls envahis par des tumeurs sarcomateuses il en fit immédiatement l'excision. L'opérée se rétablit. (Med. Society of New-York, février.) 7

Sous l'euphémisme d'incision, il s'agit donc bien ici d'une véritable laparotomie exploratrice, proposée plus haut nar M. Gosselm. L'idée est donc justifiée par cette double exécution dont le résultat peut servir d'encouragement aux chirurgiens français pour l'admettre définitivement

LAPAROTOMIE

LAPAROTOMIE. De nouvelles applications de celte opération redoutable tendent chaque jour à la rendre plus usuelle. Grâce au nuage phéniqué, son emploi n a plus de limites On ouvre presque aussi facilement le ventre aujour- ; d'hui qu'un abcès autrefois. Un obstacle, une tumeur se montrent-ils dans cette cavité, que la laparotomie est aussitôt mise en question. On n'excise plus seulement par cette voie les reins, la rate, les ovaires, la matrice ; un chirurgien anglais, M. Lawson Tait, la préconise comme méthode générale contre la grossesse extra-utérine, les kystes hydatiaues du foie et les abcès intra-pelviens, suivie du drainage Elle n'est ni difficile ni dangereuse, dit-il et il invoque a l'appui plusieurs succès obtenus. (Voy Grossesse extrautérine, Kystes.) Sa communication n'a reçu û est vrai qu'un accueil aussi froid que l'opposition a été vive. On M a objecté avec avantage l'emploi de la ponction par le va-in ou le rectum. Mais la sécurité toujours supérieure X a à opérer à ciel ouvert plutôt qu'à l'aveuglette peine de croire que la laparotomie sera préférée désormais. La faveur dontdle jouit suffit à lui assurer ce succès. [Roy. meel. and chir. Society, H mai.) „11<qJ ï en est de même des étranglements internes ou des obstructions intestinales par compression ou rétrécissement. Malgi é des insuccès désastreux, qui en montrent bien les mcertf udes et les risques, cette opération est présenté e endue a tous les casTe ce genre. Comme si c était main-

S^dSSl^l^ et l'obscurité de sa J me on préfère s'en assurer aussitôt de visu. C'est le prop du positivisme actuel de ne plus vouloir agir à tâtons ; e au posiuvi d'ouvrir le ventre pour y re-

plus court ^e/^s^ des plus prudents et

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avec succès par M. ^£™"^^&£T*a tère (Voy. ce moi), pour qu on la pi atique pi

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admettant une laparotomie exploratrice, comme il y a la ponction de ce nom. Il a été devancé à cet égard aux États- Unis, comme on l'a vu précédemment. On ne sait plus attendre ni temporiser en pareil cas. C'est là le progrès. Enhardis par la tolérance du péritoine dans l'ovariotomie, les chirurgiens ne paraissent plus redouter son traumatisme, et, si une péritonite se déclare et entraîne la mort, ce n'est pas le traumatisme que l'on accuse, c'est de ne pas l'avoir pratiquée assez tôt.

Le précepte d'opérer immédiatement est ainsi posé par le professeur Trélat, pour éviter plus sûrement la péritonite , l'accident le plus formidable de cette opération, en produisant deux faits à l'appui de cette nouvelle interprétation. Il s'agit, dans le premier, d'un homme de trente-cinq ans, qu'il fut appelé à voir le 23 octobre dernier. Sauf un météorisme prononcé de la partie inférieure du ventre, on ne constatait aucun obstacle appréciable. En présence d'une constipation persistante et de vomissements porracés , M. Potain diagnostique un néoplasme dans la partie inférieure du côlon descendant et les injections forcées, la faradisation sont mises en usage pour surmonter cet obstacle... supposé. Aucun résultat n'étant obtenu, on ouvre le ventre dès le lendemain. Point de péritonite, ni tumeur, ni bride. Une corde mésentérique, peu appréciable, quoique assez longue, existait au niveau du coude formée par le côlon descendant. C'était l'unique obstacle, comme le médecin l'avait prévu. On la détruit, et l'on referme le ventre sous le nuage phéniqué. Des gaz et des matières sont bientôt rendues, et le succès semble certain le lendemain. Mais la péritonite se déclare et emporte l'opéré cinquante heures après .

Et admettant que le malade était sous l'influence d'une péritonite commençante avant l'opération, il rappelle comme preuve le fait d'un homme de vingt-quatre ans, amené à l'hôpital pour un étranglement interne serré des plus manifestes , à marche rapide , inexorable , opéré dès le lendemain , mais déjà trop tard, dit-il, car il succombait, quelques heures après, aux accidents d'une péritonite qui existait déjà à son arrivée. Et de là cette conclusion que, dans les étranglements à marche lente, sans fièvre ni température élevée, avec rémissions même, il faut opérer aus-

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sitôt comme fites ios cas aigus, pour prévenir le développement de la péritonite. Trois autres exemples de laparotomie pour étranglement interne, communiqués par M. Berger dans lamème séance, et suivis de mort parla même cause, permettent de supposer au contraire que cette opération suffit bien à la développer. (Soc. de chir., novembre.)

Une observation du docteur J. Bœckcl, de Strasbourg, contredit cette influence nocive de la péritonite antérieure sur l'issue de l'opération. Des accidents caractéristiques d'un étranglement interne s'étant déclarés chez un homme qui avait eu une pérityphlite accompagnée de péritonite trois semaines auparavant, la laparotomie fut néanmoins pratiquée avec succès. Une incision de six centimètres, agrandie ensuite, permit de trouver dans le côté droit une bride horizontale qui, fortement tendue sur la première portion de l'iléon, déterminait un étranglement. Cette bride fut sectionnée entre deux ligatures de catgut; la plaie fut refermée avec six points de suture, toutes les précautions de la méthode de Lister ayant été employées. Le cours des matières se rétablit, les vomissements cessèrent, et, dès le neuvième jour, le pansement put être enlevé, la réunion par première intention ayant été obtenue. (Idem.)

En n'admettant pas que le traumatisme du péritoine et la manipulation des boyaux soient plus redoutables dans 1 obstruction intestinale que dans l'ovariotomie, où Ion ne touche guère aux intestins le plus souvent, les chirurgiens pourraient bien se préparer de graves mécomptes. Le nuage phéniqué même n'est pas sans danger car son action irritante sur les reins a été notée par M. Thornton, depuis qu'il emploie le listôrisme dans la chirurgie abdominale^ fVov. Néphuectomie, Ovatuotomie.)

Les dangers de cette laparotomie, hâtive, même exploratrice dans tous .les cas de rétention prolongée des matières fécales avec les signes de l'étranglement sont surtout évidente dans les cas d'atonie, de paralysie de intestin comme des exemples démonstratifs en sont rapportes. On ne 3 trop s'en pénétrer, pour apporter plus de reserve darîUploi d'une opération si redoutable. (Voy. Obsthcc-