BULLETIN STATISTIQUE

MÊDFXINE.

SaUe

Service de M, le docteur

N» DO Lit :

Nom et prénoms du malade :

Sexe : Age : État civil : Profession :

Lieu de naissance : Domicile :

Daie de Ventrée : Date de la sortie : Date du décès :

VACCINÉ

REVACCINÉ

AVEC SOCCÉS.

SANS KUCCÊS.

NON VACCINÉ

Diagnostic.

Nom de la maladie .

Aiguë

Chronique

Siège

Variétés

Date du début de la maladie

Période ou degré au moment de l'entrée.

Haladies intercurrentes.

Complications

ÉTAT A LA SORTIE

Guérison

Amélioration . . .

État slationnaire Aggravation. . . .

Mort

Autopsie cadavérique faite ou non faite. . .

Observations particulières.

VARIOLE

Le chef de serticc.

ANNÉE i86 — N«

SaOe

N» DO Lit :

BULiETiK mmim.