CHIRURGIE

Service de M. le doetmn'

Ho

Nom et prénoms du malade :

Sexe : Age : État civil : Profession :

Lieu de oaîasance : Domicile :

Date de Ventrée : Date de la eoriie : Date du décèx :

VACCINÉ

REVACCINÉ

AVEC 80CCÉ8.

SANS succis.

NON VACCINÉ

VARIOLE

DUGROSTIC.

Nom de la maladie ,

Siège

Variétés

J)ate du début de la maladie.

I Accidenta et complications I Maladies intercurrentes. . .

mt

Date de l'opération

Nature de l'opération

Siège précis de l'opération

Sans anesthésie

Anesthésie par le chloroforme. .

Anesthésie par l'éther

Anesthésie par d'autres moyens

Accidents consécutifs à ropératlon . . .

Opérations antérieures. . . . ,

ÉTAT A LA SORTIE

Guérison .......

Amélioration ...

État stationnaire, Aggravation. . . . ,

MOET

Autopsie cadavérique faite ou non faite I

Observations porticultérei.

TABOIIU. — DICT. D HTG. T. IV.

Le CHEF DE SERVICE,

49ft

ANNÉE 1»6 — N SaUe

N* DU LIT

NLLITIR STATISTPK.