ACCOUCHEMENTS

Service de M. le éo^Êm

Nom et prénoms de la mère :

Age : Ëtat civil : Profession :

Lieu de naissance : Domicile :

Date de Ventrée : Date de la sortie : Dole du décès :

JOUB ET HEUBE DE L'ACCODCHBHENT :

Nom et prénoms de l'enfant :

Nombre :

État au mofnent de la naissance :

État à la sortie :

Sexe :

Poids:

Destination :

AUaUé:

VACCINÉ

REVACCINÉ