SANS SUCCÈS

NON VACCINÉ

VARIOLE

Conformation du bassin

Nombre des accouchements précédents

État habituel de la menstruation

( normale . . .

( vicieuse. . . .

Îà terme. . . .

avant terme.

I régulière. . .

irréguliére. .

/ Date de la dernière apparition des

Grossesse. | règles

f Accidents compliq. la grossesse.

Époque de la rupture des membranes.

Présentation et position de Tenfant. . .

Accouchement 1 1'^^^^}^^ y, [[[[[[[[[

Opérations obstétricales

Durée totale du travail

Délivrance {"«nplf/--

( compliquée

Accidents pendant le tt*avail

SriTE DE COUCHES.

/ Régulières

\ Compliquées

i Nature des accidents . . .

\ Date de leur début

ÊUt de la femme à b «.rUe. j S'^'JÙérie: ". Mort

Autopsie cadavérique faite ou non faite. . .

Observations particulièrfs.

Le chef de s»cru«i.

ANNÉE 186 — N'* ScUle

N* DU LIT

wninw mTOTiow. ■'"•«* **'*»'"««

Service d»M,le docteur,

Ho

Nom et prénoms du malade.

Sexe : Age : Ëlat civil :

Lieu de naissance : Domicile :

Date de Ventrée : Date de la sortie :

Profession :

Date du décès :

mam

VACCINÉ

REVACCINÉ

AVEC SOCCÂS.

SAKS SUCCÈS.

NON VACCINÉ

Diagnostic.

Nature de rafléeiloii Yéné< rienne

Fom^e

Siège

Date de l'invasion . .

Période de Ii^ maladie

Maladies ( ^^'^^"^^■i^ ^l<)nnorrhagiq.

vÉHÉKiBNHES ) Chancres.

AHTÉainiBES. ( j^^^^ ^^.^^^^

Traitements antérieurs

Accidents et complications Maladies intercurrentes

Traitement...

Opérations.. .

ÉTAT A LA SORTIE

/ Guérison

Amélioration . . .

État stationnaire Aggravation.. . .

Mort.

Autopsie cadavérique faite ou non faite . . . . j

Ob$erv<Uions pariïetiiiéres.

VARI0L8

Le CtEF DE SERVICE,

âss

ANNtli 186 — iV

BDILETH STATISTIQUE.