GOITRE

Eu présence de ces glycosuries lemporaires constatées sans doute par les réactifs ordinaires, on se demande si, dans beaucoup de cas, les urates de lurine n'ont pas simplement joué le rôle de la glycose absente?

Il y a donc encore beaucoup à faire pour que le diagnostic des glycosuries limitées dans leurs symptômes ait la précision qui leur a manqué jusi^u a présent, et cela en raison des causes d'erreur longtemps inconnues que présentent les moyens cliniques habituels de constatation de la glycose. Celte constatation précise est, en effet, la pierre d'achoppement de la question, car sans elle l'imagination peut se livrer à de tels écarts à propos de tel ou tel signe pour porter un diagnostic, qu'il serait impossible d'exposer complètement le diagnostic différentiel sous ce rapport. La distinction la plus importante à rappeler est celle de la véritable glycosurie d'avec la polydipsie et la polyurie. — Dans la polydipsie, il n'y a qu'un seul symptôme : de la soif avec sécheresse de la bouche, et, consécutivement à l'ingestion des liquides, des urines trèsabondantes, très-aqueuses, sans augmentation proportionnelle de leurs matériaux solides dans les vingt-quatre heures. — Dans h polyurie, il y a soif parce que le flux d'urines est exagéré ; et il y a élimination proportionnelle des éléments solides dissous dans l'urine, ce que l'on constate avec l'aréomètre (V. Urine).

J'ai dit plus haut que la forme idiopathique ou syraptomatique devait être déterminée. Dans l'un et l'autre cas, on cherchera quel est le degré de la maladie en faisant en sorte de doser la glycose (F. Glycose). Cependant il ne faudrait pas se fier d'une manière absolue à la quantité de sucre constatée pour établir le degré de la glycosurie, puisque l'on a recorniu que cette quantité variait aux différentes époques de l'affection, ce qui a fait admettre à tort des glycosuries irdermittentes .

Enfin, en constatant la glycosurie, on devra toujours redouter Aeuyi complications graves : les tubercules pulmonaires et les gangrènes partielles. Cette dernière complication, qui a été signalée par M. Marchai et M. Landouzy, mérite, comme les tubercules du poumon, une attention sérieuse, car pour celui qui est préven elle peut être le point de départ du diagnostic de la glycosurie. On peut rapprocher de ces gangrènes partielles les inflammations charbonneuses que plusieurs observateurs anglais, Prout et Cheselden principalement, et Wagner en Allemagne, ont indiquées comme coïncidant avec le diabète. Comme effets consécutifs de la glycosurie, on a signalé encore la cataracte, qui ne paraît pas avoir, dans cette condition, de caractères particuliers.

3° Pronostic. — Le pronostic de la glycosurie est diflicile à formuler d'iuie manière précise. Sans aucun doute, il ne présente aucune gravité si la maladie est symptomatique, et il est au contraire très-grave lorsque l'affection est idiopathique, abandonnée à elle-même et parvenue à une période avancée, surtout si elle s'est déjà compliquée d'accidents plus ou moins graves et multipliés; mais il est précisément difficile, dans certains cas, de déterminer si la maladie est symptomatique ou idiopathique, et la question n'est pas encore décidée de savoir si, traitée d'une certaine manière à un moment donné, la glycosurie doit nécessairement guérir comme l'affirment certains observateurs.

GOITRE. — Le diagnostic du goitre est ordinairement facile, la tumeur qu'il forme étant plus ou moins volumineuse, sillonnée par des veines sous-cutanées plus ou moins dilatées, occupant la partie antérieure du cou, et présentant le plus souvent la forme bilobée du corps thyroïde.

410 GOUT, GUSTATION.

La tumeur, par son aspect et sou siège, ne permet guère de douter que l'on a affaire à un goitre. Cependant il pourrait arriver que l'on commît une erreur de diagnostic en présence d'autres tumeurs occupant le même siège ; car on a reconnu que le goitre se développait quelquefois d'une manière irrégulière, et par conséquent ne rappelait pas toujours la forme du corps thyroïde.

Un gonflement emphysémateux de la partie antérieure du cou ne pourra pas être pris pour un goitre, ce gonflement survenant d'une manière rapide- et restant rarement sans s'étendre aux parties voisines. — Un anévrysme occupant la partie antérieure du cou présenterait un ensemble de signes physiques qui ne permettrait, je crois, aucun doute. Cependant il ne faut pas perdre de vue que, dans le goitre qui se développe dans l'affection générale dite cachexie exophthalmique, la tumeur goitreuse est le siège de battements et de soulèvements artériels énergiques qui pourraient faire croire à un anévrysme, si la saiUie exagérée des yeux et les palpitations fortes du cœur, jointes à des phénomènes anémiques, n'offraient un ensemble de signes caractéristiques. — Une tumeur graisseuse, un paquet de ganglions lymphatiques, un kyste hydatique, un abcès par congestion, pourraient peut-être plus facilement simuler un goitre; mais l'ensemble des signes locaux et entre autres la forme, la consistance, l'insertion précise de la tumeur, la feront assez facilement reconnaître.

Le goître reconnu, il faut chercher à remonter à sa cause. Cette cause est endémique lorsqu'il s'agit d'un goître des vallées basses et humides des Alpes, oii il s'associe le plus souvent à l'état d'infériorité physique et morale qui constitue le crétinisme. Le goître accidentel est produit par des influences encore très-mal connues, si l'on excepte les efforts violents, les contractions de V accouchement et V hérédité de père et de mère à la fois, qui sont les causes le mieux établies.

Le pronostic du goître n'est grave que dans les cas où la tumeur exerce une pression graduelle sur les organes sous-jacents, pression qui peut faire redouter la suffocation ou une congestion cérébrale fatale, tout en déterminant de la dysphagie, l'altération de la voix et un ronflement trachéal. Ces accidents de compression ne sont pas toujours en raison directe du volume de la tumeur. Un goître peu volumineux, qui s'est développé vers l'intérieur, produit quelquefois des accidents graves. M. Bonnet a appelé l'attention sur la gravité des goitres situés à l'union du cou et de la poitrine (Acad. des Se, j855), comprimant la trachée, les nerfs du plexus brachial et le nerf diaphragmatique, d'oii l'aplatissement du ventre pendant l'iiiT spiration, c'est-à-dire, la paralysie du diaphragme, cause très-grave de dyspnée. GOMMES. — V. Syphilis.

GOUT, GUSTATION. — Pour bien comprendre les modifications que la sensibilité de la langue peut subir dans les maladies, il faut se rappeler que cet organe reçoit trois nerfs différents : IMe nerf hypoglosse, qui se distribue aux muscles de la langue et qui préside à ses mouvements ; 2° le nerf lingual (de la 5^ paire) , qui lui donne la sensibilité tactile ainsi qu'aux lèvres, aux gencives et aux parois buccales ; S'' le glosso-pharyngien, qui est au moins le principal nerf du goût, qui s'exerce plus particulièrement à la base de la langue, mais aussi à la partie supérieure du pharynx et à la partie inférieure des piliers du voile du palais.

Ce simple exposé démontre que l'application d'une substance sapide faite sur la langue dans le but de rechercher l'état du goût doit être dirigée vers la base de cet

organe, et que la recherche de la sensibilité tactile peut être explorée indifféremment dans tous les points de la muqueuse intra-buccale.

Les faits qui précèdent montrent encore à quel nerf il faut rapporter les lésions des mouvements de la langue (à l'hypoglosse), de sa sensibilité tactile (au lingual et un peu au glosso-pharyngien), et de la gustation (au glosso-pharyngien). 11 ne faut pas perdre de vue non plus ce fait physiologique très-important que le sens du goût est inférieur à l'odorat; que celui-ci est nécessaire à une gustation complète, et que, dans l'exploration du sens du goût, il faut que les fosses nasales ne soient pas obturées.

Il est rare que l'on recherche l'état delà fonction dégustation dans les maladies; on se contente ordinairement de constater l'état de la sensibilité de la muqueuse buccale ou linguale, comme on le fait pour celle du nez et pour la conjonctive. Aussi les altérations du goût comme éléments diagnostiques sont-elles insuffisamment connues.

On ne saurait conseiller au médecin, ni même aux malades eux-mêmes, d'avoir recours à la gustation pour juger la saveur de certaines excrétions, comme l'urine. C'est là une exploration dégoûtante dont on devrait rayer les résultats des descriptions classiques, ce que justifierait d'ailleurs leur peu d'importance.

GOUTTE. — J'admets, avec la plupart des observateurs, que la goutte est une affection distincte du rhumatisme, et que c'est seulement dans des cas exceptionnels que les deux maladies paraissent se confondre. La goutte diffère à l'état aigu ou à l'état chronique.

1° Éléments du diagnostic. — Ils ne sont pas les mêmes dans la goutte aiguë et <lansla goutte chronique.

La goutte aiguë, décrite par Sydenham, est caractérisée par des accès tout particuliers. Le malade, en effet, est pris subitement vers le milieu de la nuit d'une douleur intense au gros orteil, quelquefois aussi au talon, au gras de la jambe, à la cheville du pied, où les veines sont considérablement gonflées. La douleur, qui ressemble à la dislocation des os des parties affectées, s'accompogne d'un sentiment de froid glacial non sensible à la palpation, de tremblement, puis de fièvre légère. €ette douleur, qui a le caractère d'une tension violente, d'un déchirement des ligaments ou d'une morsure, qui empêche la marche et augmente par le simple poids des couvertures, produit de l'agitation et de l'anxiété jusqu'à ce qu'une douce moiteur, un gonflement de la partie douloureuse (avec empâtement, rougeur sombre et diffuse), et le sommeil en annoncent Tatténuation, ordinairement au bout de vingtquatre heures. L'accès, dès lors bien diminué, se prolonge quelquefois encore pendant un ou deux jours, avec exacerhation le soir, et se termine par l'émission d'wrines sédimenieuses et par des sueurs visqueuses hcdiles. Ces accès sont quelquefois suivis de démangeaisons et de desquamation localisée. Les crampes sont fréquentes, ainsi que les symptômes d'une dyspepsie fiatulente. Comme le fait remarquer Sydenham, ces accès se groupent pour constituer une véritable attaque de goutte, qui revient ordinairement l'année suivante, vers la même époque, et habituellement vers le printemps. Ces attaques durent un ou deux septénaires et se prolongent quelquefois pendant un et même deux mois. Dans la goutte aiguë irrégulière, ce sont les extrémités supérieures qui sont atteintes.

La goutte chronique a comme principaux caractères distinctifs de succéder le

plus souvent à l'aiguë, d'être fixée dans une ou plusieurs petites articulations, sans douleur aussi intense que la précédente, mais avec un gonflement constant et des déformations articulaires qui déjettent et renversent les doigts en rendant leurs mouvements très-douloureux ou même impossibles. Ces déformations sont duesfré- (juemment à des concrétions tophacées composées principalement d'urates de soude et de chaux, et qui parfois enflamment et même ulcèrent la peau à leur niveau.

Ces caractères principaux de la goutte sont loin d'être les seuls symptômes de la maladie. Il en est beaucoup d'autres dont il faut tenir compte, mais que je rappellerai dans ce qui va suivre.

2° Inductions diagnostiques. — Lorsque la goutte est aiguë, le siège des phénomènes locaux, la douleur subite et plus ou moins vive qui survient la nuit au niveau du gros orteil, la distension des veines qui l'entourent, le gonflement, en un mot l'ensemble des symptômes groupés qui constituent l'accès ou l'attaque, font immédiatement reconnaître la maladie : il n'y a pas à s'y tromper. On peut même prévoir le retour d'une attaque, chez les sujets qui en ont déjà présenté, lorsqu'ils éprouvent un malaise général, de l'insomnie, de l'anorexie, des flatuosités, du fourmillement ou du prurit dans les membres, un refroidissement des extrémités, la turgescence des veines voisines de l'articulation qui sera le siège des phénomènes locaux, et enfin des crampes.

Il n'y a pas non plus de difficulté lorsque la goutte est chronique et s'est fixée sur les petites articulations des pieds ou des mains, qu'elle a déformées et comme immobilisées, surtout lorsque le début a été marqué par des accès de goutte aiguë, ce qui est le plus ordinaire.

L'étude des antécédents du malade fournira des données dont on tirera parti si, en outre des attaques antérieures, on constate comme condition étiologique l'hérédité, une alimentation riche^ surtout animale, l'abus des alcooliques, la vie sédentaire, une constitution forte. La marche antérieure des accidents queTou observe peut aussi aider au diagnostic. L'enchaînement des accès, leurs exacerbations du soir, leur atténuation par le développement des lésions goutteuses locales, ne doivent pas être perdus de vue.

Quand la goutte n'est pas régulière, lorsqu'elle se montre d'abord au cou-depied ou aux articulations des membres supérieurs, ce n'est que par les particularités de la marche de la maladie, que je viens de rappeler, et eu tenant compte des antécédents, que l'on s'éclairera sur la nature goutteuse des phénomènes observés. Le peu de netteté de ces phénomènes fait croire quelquefois à l'existence d'un simple rhumatisme.

Il paraîtrait surprenant que l'on ait fait de la goutte et du rhumatisme une seule et même maladie, si l'on ne rencontrait pas quelquefois des faits de l'espèce de ceu que je viens de rappeler, et dans lesquels on peut se croire autorisé à admettre l'existence de l'une^aussi bien que de l'autre affection. C'est principalement dans la forme chronique que la confusion est facile. L'on a cru à tort résoudre la difficulté en admettant le rhumatisme goutteux. Mais dans la généralité des faits, des différences cliniques suffisamment accentuées séparent le rhumatisme de la goutte, surtout dans la forme aiguë. La goutte, ainsi que Ta rappelé très-bien Yalleix, attaque IsL classe riche, affecte particulièrement [es petites articulations, revient par «ttaques distinctes composées d'accès quotidiens ; fréquemment ces attaques se re-

produisent, en diminuant, d'intensité et en augmentant de fréquence, et enfin les symptômes locaux sont ordinairement fixes, s'accompagnent d'une dilatation des veines au pourtour des articulations malades, et l'attaque se termine par une swn^r locale. Le rhumatisme articulaire aigu, au contraire, attaque la classe pauvre de préférence, affecte particulièrement les grandes articulations, ne revient point jiar attaques distinctes, ne présente pas d'accès quotidiens, très-souvent ne se monti-c t[u'une ou deux fois, la seconde, la troisième attaque pouvant être plus intenses que la première, ses symptômes locaux sont mobiles, sans qu'il y ait dilatation des veines au pourtour des articulations atteintes, et enfin il n'y a point de sueur locale particulière à la fin de Tattaque.

L'étude diagnostique de la goutte ne peut être limitée à ce qui précède; cette étude est rendue plus complexe, en effet, par les manifestations goutteuses que l'on a cru constater dans les organes autres que les petites articulations des extrémités. Ces manifestations, que l'on a qualifiées de maladies goutteuses et dont plusieurs ne doivent être admises qu'avec une certaine réserve, peuvent être considérées commodes formes symptomatiques particulières, indépendamment des formes aiguë ou chronique, régulière ou irrégulière, de la goutte.

Envisagées isolément, ces affections locales ne diffèrent en rien de celles qui ont été observées en dehors de toute influence goutteuse ; aussi serait-il impossible de songer à leur attribuer ce caractère diathésique en ne tenant compte que de leurs caractères propres. C'est sur leur coïncidence avec les phénomènes plus ou moins légitimes de la goutte que l'on a dû se baser pour leur attribuer la même origine. Or, Jes conditions principales sur lesquelles on s'est appuyé sont les suivantes : \' Ces affections sont précédées, accompagnées ou suivies des accidents locaux qui caractérisent les accès de goutte proprement dits; 2** sans avoir jamais ressenti ces accidents, le malade a des ascendants goutteux, ou bien il a rendu plus ou moins fréquemment du sable par les urines.

Ces conditions sont loin d'avoir une valeur égale. Si, en effet, on considère les faits avec la rigueur que Ton doit apporter à la solution de ces questions complexes, on ne doit rechercher les maladies goutteuses, non articulaires, que parmi celles qui accompagnent, précèdent ou suivent les accès ou les attaques de goutte franche. L'hérédité, la gravelle, ne peuvent, en effet, que susciter le soupçon de leur origine goutteuse, sans qu'il soit permis d'aller au delà, au risque de s'exposer à une grossière erreur. Quant aux accès articulaires caractéristiques antérieurs, actuels ou consécutifs, comme preuves les plus péremptoires de la nature goutteuse des autres maladies observées, ils ne suffisent pas eux-mêmes pour trmcher toujours la question; car admettre cette concomitance comme une preuve sans réplique dans tous les cas, conduirait à considérer tous les états pathologiques qui se manifestent chez un sujet goutteux comme étant de nature goutteuse : exagération contre laquelle ont protesté même d'anciens auteurs, Grant, Barthez, par exemple.

Il faut donc, pour résoudre affirmativement la question, que l'on s'appuie sur des données suffisamment nombreuses, pour être concluantes, et puisées non-seulement dans les symptômes, mais encore dans les antécédents et surtout dans la marche et dans l'enchaînement, ou l'enchevêtrement des phénomènes articulaires et de ceux éloignés désarticulations. Hors de cette condition, il n'y a que soupçon ou doute sur la nature réelle des affections goutteuses non articulaires.

Barthez, à qui l'on doit un Traité des maladies goutteuses où il résume les opinions émises avant lui, a cherché à démontrer la légitimité des nombreuses affections qu'il a passées en revue, comme étant de nature goutteuse, mais sans y parvenir pour toutes. Il les a rattachées aune cachexie goutteuse (ou diathèse) qui, lorsque les signes articulaires manquent absolument, est une pure hypothèse.

On peut dire qu'il n'y a pas d'affection interne, aiguë ou chronique, qui n'ait ét mise au nombre des maladies goutteuses. Mais, parmi toutes ces affections, la gravelle et les troubles nerveux sont les moins hypothétiques. Parmi les névralgies, la névralgie sciatique a été principalement rattachée à la goutte, ainsi que des spasmes divers, et les accès de vertiges, qui sont un des phénomènes goutteux les moins conteslés. Les viscéralgies goutteuses sont les affections sur lesquelles on a le plus insisté. On les trouve décrites, se combinant entre elles, à propos de la goutte de l'estomac et des intestins.

Lorsque les phénomènes occupent ces derniers organes, selon Barthez, ils diffèrent s'il y a débilité ou excitation. — S'il y a faiblesse, il survient à l'épigastre une sensation de con striction et de chaleur, un sentiment de débilité qui peut s'étendre à la poitrine et à la tête ; de la dijspnée avec oppression, des bâillements, des idées tristes, de la céphalalgie, des vertiges, et parfois même défaillances ou des syncopes, qui peuvent faire craindre une mort soudaine. Quelquefois un spasme de V estomac donne lieu à des régurgitations aqueuses s'accompagnant de crispation pénible. — Si, au lieu de la débilité, il y a dominance de l'irritation de l'estomac et des intestins, ce sont des cardialgies et des coliques vives, auxquelles peut succéder une affection inflammatoire de l'estomac et des intestins, qui donne lieu alors à des vomissements, à de la diarrhée et même à la dyssenterie.

J'ai observé récemment le premier groupe de ces phénomènes, dans le cours desquels sont apparus irrégulièrement aux extrémités : des douleurs vives, des sensations de froid glacial, des sueurs passagères ; enfin les pieds et les mains se sont desquamés. Ces signes incidents, joints à quelques antécédents goutteux vers un orteil, donnaient la démonstration de la nature goutteuse des phénomènes nerveux.

On a encore considéré, comme affections goutteuses : du côté des reins, \es calculs rénaux, la gravelle; vers les organes génitaux, certaines douleurs ou hémorrhagies utérines et écoulements z^mid.\n. -, du côté des organes respiratoires, \e coryza, le catarrhe bronchique, le catarrhe suffocant (bronchite capillaire généralisée), la pneumonie, Y œdème du poumon, Y asthme et même les tubercules pulmonaires; vers la gorge, la pharyngite, le spasme de V œsophag e ; enfin, du côté de l'appareil nerveux, la céphalalgie, X apoplexie, les paralysies, le trismus, la chorée, Vhystérie, Vépilepsie, Vhypochondrie; du côté de la vue et de l'ouïe, desophthalmies, de Vamblyopie, et même la cataracte.

Parmi ces affections si disparates, la gravelle mérite une place à part. Quant aux inflammations aiguës des viscères, ainsi que l'angine et l'érysipèle, on ne saurait considérer avec Barthez l'existence d'un sédiment rouge dans l'urine comme un caractère essentiel et suffisant de leur nature goutteuse.

Le degré auquel est arrivée la maladie est loin d'être indifférent à considérer dans le diagnostic de la goutte franche. A force de se répéter, les attaques finissent par n'être plus séparées par des intervalles de santé parfaite. Les lésions articulaires deviennent permanentes, et il persiste une détérioration générale de la constitution

GRAISSE. GRANULEUSE (rESPIRATION) . 415

assez mal définie et à laquelle on a donné la dénomination de cachexie goutteuse. Les déformations articulaires et les concrétions (ophacées, qui provoquent ou non des fistules cutanées, sont les lésions les plus irréfragables de l'ancienneté de l'affection.

On ne saurait considérer comme de véritables complications les affections non articulaires qui ont été admises comme étant d'origine goutteuse, quoique ces affections alternent avec les phénomènes goutteux des petites articulations. On doit admettre qu'il n'y a véritablement complication que dans les cas où, les douleurs articulaires diminuant ou cessant, il survient tout à coup des symptômes graves vers les organes internes, que l'on pense ou non qu'il y ait métastase ou rétrocession de la goutte articulaire.

Quelques faits cités par les modernes semblent autorisera admettre la réalité des métastases goutteuses, mais on ne peut encore considérer la science comme fixée à cet égard. D'une part, en effet, beaucoup d'affections intercurrentes, considérées comme des exemples de goutte interne, ne diffèrent en rien, comme je l'ai dit plus haut, des affections semblables qui se développent indépendamment de la goutte, telles sont V angine^ la gastrite, V entérite^ la bronchite^ \^ pneumonie , considérées comme goutteuses ; d'un autre côté, si, depuis les progrès modernes de l'anatomie pathologique, on a pu recueillir des cas exceptionnels dans lesquels des douleurs thoraciques avec dyspnée étaient survenues sans que les lésions pussent expliquer la mort, on doit reconnaître avec M. Castelnau que, jusqu'à ce que l'on ait comparé la fréquence des accidents chez les goutteux d'une part et les individus exempts de cette affection d'autre part, il ne pourra y avoir de démonstration complète (Arch. de méd., 1843, t. III). J'ai vu un vieillard goutteux succomber rapidement à une dyspnée, due manifestement à une paralysie du diaphragme^ que l'on n'a pas recherchée peut-être suffisamment en pareille circonstance. Quoi qu'il en soit, le praticien n'oubhera pas que, si l'induction des faits est incertaine, les faits eux-mêmes d'accidents subits vers la poitrine, l'épigastre, etc., dont la gravité est incontestable, sont bien réels, et doivent être redoutés chez les goutteux.

3« Pronostic. — La goutte n'entraîne pas la mort, si ce n'est dans les cas dont il vient d'être question, et dans lesquels surviennent des accidents subits vers un organe interne. Une terminaison fatale est alors ordinaire, si les troubles morbides se montrent immédiatement après la disparition rapide d'accidents goutteux péri-articulaires.

GRAISSE. — La graisse, infiltrée en abondance dans la trame de la plupart des organes, constitue I'obésité. Comme terme de transformation morbide, elle caractérise pour certains organes une lésion plus ou moins grave qui a été étudiée dans les derniers temps (F. Transformation graisseuse). Enfin la présence de la graisse dans les liquides de l'économie, où elle est émulsionnée par des alcalins, donne à ces liquides un aspect blanchâtre et lactescent qui a motivé les interprétations les plus erronées (F. Sang, Urine).

GRANULATIONS. — F. Pharyngite, Métrite.

GRANULEUSE (Respiration). — J'ai désigné par ces mots un bruit respiratoire anomal dû à la succession de petites saccades douces et irrégulières, dont la sensation acoustique peut être comparée à la sensation tactile produite entre les doigts par le glissement des grains d'un chapelet. Il me semble dû à la pénétration difficile de l'air dans les conduits aériens. Fugace ou persistant, ce bruit anomal est

^Jg GRAVELLE.

moins irrégulier, plus profond qne le bruit de frottement, et il ne se montre pas, comme lui dans la convalescence. 11 se distingue d'un ràle sous-crép. tant obscur : 1» par son caractère manifeste de sécheresse, 2« par la persistance de ses caractères

"'^rai^si^nldé cette respiration anomale dans la congestion pulmonaire {Arch. de méà 1 854 1. 111) ; mais elle n'en est pas un signe pathognomonique, puisqu'on la retrouve dans l'emp/ujsème du poumon, la p!«(iYSt«, la jjftf/mte. Confondue précédemment avec le ràle sous-crépitant ou avec un bruit de frottement pleural, la respiralion granuleuse constitue une variété de la rudesse du bruit respiratoire, et sans doute du m/ecn'pi(a«« sec à gmssfsbîtite de Laennec. .

GRAVELLE — La gravelle est caractérisée par la formation dans les reins, etrcxpnlsion plus ou moins facile par les conduits urinaires, de concrétions solides sous forme de sable et de granulations ou graviers d'un volume variable, mais permettant toujours leur passage dans l'uretère. . ., ,

1» Éléments du diagnostic. - Les symptômes varient suivant le ™lume des concrétions observées dans l'urine. Lorsque ces concrétions sortent avec 1 arme sous forme de sable cristallisé ou amorphe, ou lorsque leur cristallisation n a leu que par le refroidissement de l'urine, les symptômes sont nuls, ou il y a ^■"'Pl^"';"^ ""^ sensation de gêne ou une douleur sourde dans les régions rénales Mais a certain moments, des graviers trop volumineux pour pouvoir facilement cheminer dan le uretères se trouvent engagés et arrêtés momentanément dans les eo"dni ts, d ou peuvent résulter r;i«ma(m-)e, des coligues néphré.ttques, \ anime, U distension de l'ureUre par l'urine et même la pyéUte, qui sont autant de '^omP»'— ; J; oravier a"it alors comme un véritable calcul. Suivant l'état dans lequel se trouvent îes organes urinaires, Vurinefeul contenir du sang, du pus, du mucus ou de • Ibuminequi lui donnent des caractères très-variables. Elle est acide on alca m , suivant la nature chimique des graviers, dont je m'occupera, plus loin a propos de. formes diverses de la gravelle. , .

V Inductions diagnostiques. présence du sable et des graviers ans

l'urine lorsqu'ils ne proviennent pas de l'écrasement d'une pierre dans la vessie, st e tigne pathognomonique de la gravelle. Mais avant tout il faut résoudre .ne question importante : celle de savoir si l'on a affaireà un simple sédiment urmaire, ou bien à une gravelle réelle. Ou doit admettre qu'il y a simple sédiment lorsque ruriue est rendue sans dépôt solide immédiat, et si le refroidissement est nécessaire pour que le sable adhérent aux parois du vase ou un sédiment cristallise se forment 11 n'y a véritablement gravelle que lorsque la sortie de l'unneet des grains de sable provenant tout formés des reins a lieu simultanément (Civiale). Le bruit de la chute de graviers sur les parois du vase au moment de la miction est un signe pathognomonique, mais très-rare, de la gravelle.

^ La -ravelle étant évidente, il faut compléter le diagnostic en établissant d abord auelle'est sa forme ou son espèce, suivant les caractères physiques et chimiques de Tu ne et -rto»t des concrétions. A ee dernier point de vue, elle a été dite urigue phospliatique, oxalique, et désignée, dans ces différents cas, par les expressions de o-nvelle rouoe avise, blanche ou jaune.

" r- Le grâviersd'aeW. urique sont de beaucoup lespluscommuns. On reconnai qu'il's se sont formés dans les reins avant l'émission de l'urine, lorsqu ,1s occupent

GRAVELLE. 4j7

le fond du vase, tandis que l'acide urique cristallisé après un certain repos se montre sur les bords supérieurs du liquide.

L'urine, suivant la remarque de M. Rayer, est constamment acide dans cette forme de gravelle ; elle devient louche lorsque, après l'avoir filirée, on la traite par l'acide nitrique, qui précipite une certaine quantité d'acide urique. — Les concrétions, examinées à part, se montrent tantôt sous forme de poudre amorphe, plus souvent sous celle de prismes rhomhoïdaux. Ces graviers sont d'un rouge jaunâtre, mais cette couleur (d où le nom de gravelle rouge) est due à une matière colorante de nature encore inconnue; ils se dissolvent dans les alcalis, et dans V acide nitrique avec effervescence; exposés à un feu vif, ils sont entièrement consumés, caractère très-important de la gravelle urique. L'urale d'ammoniaque, sous formé de poudre amorphe, étant dissous dans l'acide nitrique dilué, donne un précipité d'acide urique cristallisé, ce qui distingue cet urate des phosphates qui se dissolvent entièrement dans le même liquide.

fc.— Lorsquela grâye\\eestphosphatique,Vmme est louche et alcaline aumoment de son émission, et elle s'éclaircit par l'addition de l'acide nitrique. — Les graviers sont ici de deux sortes : i« Ceux de phosphate ammoniaco-magnésien, qui sont le plus souvent très -friables, gris avant le lavage (gravelle grise) et blancs étant lavés ; 2° ceux de phosphate de chaux, qui ont une couleur blanche, d'où le nom de gravelle blanche, donné aussi aux graviers de carbonate de chaux, qui sont également très-friables, et se dissolvent avec effervescence dans les acides. Les premiers de ces graviers, ceux composés de phosphate ammoniaco-magnésien, sont de beaucoup les plus fréquents; ils verdissentXe sirop de violette, ont une saveur salée, donnent de 1 ammoniaque par leur trituration avec la potasse ou la soude, et noircissent sur les charbons ardents, en répandant une odeur ammoniacale. Les graviers de la seconde espèce (phosphates de chaux) sont très-rares, ainsi que les concrétions dues à d autres sels de chaux ; ils présentent donc moins d'intérêt.

c. — Les termes de gravelle jaune sont donnés à celle dont les graviers sont généralement à un jaune brun, quelquefois d'un brun noirâtre, et composés A'oxalate de chaux. Ils ont pour caractère d'abandonner l'acide oxalique lorsqu'on les chauffe à l'aide du chalumeau, qui les boursoufle ef les change en une poudre blanche alcaline, qui n'est autre chose que de la chaux pure.

Ces distinctions sont essentielles à établir lorsqu'il s'agit de la gravelle, non-seulement pour ne pas être dupe de la supercherie de certains individus qui simulent cette maladie (F. Simulation), mais encore pour déterminer certaines causes de la gravelle et en instituer le traitement.

La recherche de la cause de la gravelle est, en effet, indispensable ; mais elle est souvent difficile à déterminer. On a signalé comme données biologiques : Vâge adulte et la vieillesse, une vie sédentaire et aisée, une alimentation succulente ou awtee, dont Magendie a cependant exagéré l'influence; la diathèse goutteuse, que 1 on a souvent le tort de diagnostiquer à la seule constatation de la gravelle urique; 1 usage d'aliments contenant de Y acide oxalique (oseille) et produisant la gravelle jaune ; enfin Vhérédité (?).

Quant à la marche de la gravelle, qui est ordinairement intermittente mais proongee cette marche est rendue très-variable par le volume différent des concré tions, les variations du régime, les conditions hygiéniques, et surtout par la b

WOILLEZ, D. D. ç)q

reléni-

41 g GRIPPE. GROSSESSE.

gnité OU la gravité des accidents concomitants ou des complications calculeuses que f ai rappelées plus haut.

50 Pronostic. — Ces complications seules peuvent donner de la gravite au pronostic. , . , 1

GRIPPE. — On désigne ainsi une maladie aiguë caractérisée par des symptômes fébriles intenses avec manifestation locale vers les voies respiratoires, dont l'état ne peut expliquer l'intensité de la fièvre. La grippe se montre épidémiquement et d une manière simultanée dans des contrées nombreuses et éloignées, sous l'influence d'une cause encore inconnue.

1« Éléments du diagnostic. - De la sensibilité au froid, du malaise, de Vanorexie, une céphalalgie plus ou moins gravative, un abattement prononcé, annoncent ordinairement l'invasion de la maladie, qui est caractérisée par les symptômes suivants : chaleur élevée assez souvent halitueuse, pouls accéléré régulier, parfois lipothymies, céphalalgie intense, vertiges, bourdonnements d'oreille, et même délire - brisement des memhres ei prostration souvent extrême ; sommeil très-agité, face rouge, animée, anxieuse, yeux brillants et larmoyants, éternuements et signes d'un coryza quelquefois très-intense, épistaxis fréquentes; peu après le coryza léger mal de gorge avec rougeur et gonflement plus ou moins prononce de l'isthme du gosier et du pharynx, toux et bronchite plus ou moins intense qui offre ceci de remarquable que les signes stéthoscopiques sont à peine caractérises et qu'il y a rarement un peu de râle sous-crépitant ; anorexie complète, bouche teuse, ;aw^w^ blanche, soif médiocre, constipation, rarement colique et diarrhée^ parfois aussi vomissements.

2« Inductions diagnostiques. - En présence de cet ensemb e de symptômes, la constatation de l'existence de la grippe ne peut offrir de difficultés, même, des le début d'une épidémie, dont l'existence connue facilite nécessairement encore le diamiostic L'intensité des symptômes généraux jointe aux accidents catarrhaux et le peu d'importance des signes fournis par l'auscultation forment un contraste qm ne permet pas le doute. Cependant la prédominance de certains symptômes pourrait détourner l'attention de l'observateur des signes principaux ; c'est amsi que les lipothymies, les douleurs des membres, les symptômes abdommaux, pourraient laire croire à une affection plus grave : à un rhumatisme, à une entérite ou même a une affection typhoïde. Cette prédominance a fait admettre par quelques auteurs de& formes syncopale, rhumatismale, abdominale. Des complications dont la gravité est réelle peuvent d'ailleurs se montrer dans certaines épidémies. G est ainsi qu'en 1837, l'épidémie qui régna à Paris se compliqua de pneumonies dont quelques-unes s'accompagnèrent de concrétions diphthériques des bronches (Nonat, Arch.deméd.,mi,iA\). .

5« Pronostic. — La grippe se termine ordinairement en quelques jours par la ouérison; mais la convalescence en est ordinairement très-longue et les forces reviennent lentement. Les complications seules donnent de la gravité à la maladie.

GROSSESSE. — Les questions de diagnostic que soulève l'existence de la grossesse sont très-différentes lorsqu'elle est normale (intra-utérine), ou bien extra-utérine. ♦ [. Grossesse normale. • 1

Reconnaître la grossesse lorsqu'elle existe, constater les affections qui la corn-

pliquent et l'influence que ces maladies exercent sur elle, et enfin rapporter à la grossesse les changements qu'elle-même provoque clans les maladies concomitantes : telles sont les trois questions de diagnostic que j'ai à examiner.

A. — Reconnaître Uexisience de la grossesse est un problème bien différent suivant la période à laquelle elle est arrivée, car ses signes pathognomoniques, le ballottement, mouvements et les doubles battements du cœur du fœtus, ne se montrent qu'à une époque déjà avancée; jusque-là les difficultés diagnostiques sont nombreuses.

A la première période, c'est-à-dire pendant environ les deux premiers mois la grossesse s'accompagne de signes rationnels, sans qu'un seul, considéré à part, soit probant; ces signes, mêmes réunis, ne peuvent que faire soupçonner la grossesse. Ce sont : un arrêt dans le retour des règles, jusque-là régulières^; les troubles de la digestion ou les bizarreries de V appétit; les vomissements, parfois rebelles ; les sensations particulières de chaleur ou autres ressenties par la femme à l'hypogastre; puis l'altération sensible des traits, la turgescence des mamelles l'élargissement avec teinte plus foncée des mamelons, et l'abaissement du col utérin, qui est plus mou et plus volumineux. Le soupçon de l'existence de la grossesse dans les cas d'aménorrhée doit d'ailleurs venir toujours à l'esprit du médecin, et, si l'ensennble des phénomènes concomitants ne vient pas à l'appui de cette présomption, il faut éviter de se prononcer immédiatement et attendre la marche ultérieure des phénomènes. Il en est de même si, peu après une époque menstruelle, une jeune femme éprouve des signes rationnels de grossesse ; le défaut des menstrues à l'époque suivante vient alors augmenter les probabilités de la grossesse. Cette réserve, lorsque l'on peut soupçonner la gestation vers son début, est d'autant plus nécessaire qu'elle fait éviter des explorations intra-utérines qui auraient l'avortement pour conséquence, comme cela est arrivé à des praticiens recommandables. Ainsi, savoir attendre est un précepte important en pareil cas.

C'est à tort que M. Jos. Beccaria a considéré comme un signe pathognomonique de la grossesse la présence d'une douleur pulsative très-vive bornée à la région du cervelet {Ann. univers, di med., 1850), et qui n'était probablement autre chose qu une névralgie occipitale. La présence de la kyesteïne dans Vurine est un autre signe de grossesse qui n'a pas plus de valeur, quoique M. Lelhley (Edimb med andsurg.journ., 1842) l'ait constatée 48 fois sur 50, attendu que cette particularité, de même que la précédente, se retrouve hors de la gestation. On peut en dire autant de la coloration lie de vin de la muqueuse vaginale, signalée par M Jacquemm (Arch.de méd.,\m, t. XIII, p. 240), et que M. Buchheister a retrouvée chez les femmes peu avant les règles, et chez une malade présentant les signes rationnels de la grossesse, mais affectée seulement d'une tumeur de l'ovaire.

D'autres difficultés surgissent lorsque du développement de l'utérus par le produit de la conception résulte une tumeur hypogastrique. Cette tumeur est de niveau avec le pubis dès la fin du troisième mois, et peut alors être sentie à la palpation chez les femmes dont les parois abdominales offrent une certaine laxité par suite de grossesses antérieures. Mais c'est surtout dans le cours du quatrième mois que l'utérus forme une tumeur globuleuse débordant au-dessus du pubis, où il se développe plus rapidement vers l'ombilic dans le mois suivant (le cinquième). Le diagnostic varie alors suivant que l'on peut ou non obtenir les signes du ballottement et ceux fournis

par l'auscultation des mouvements du fœtus et des battements de son cœur (F. Utérus). Lorsque ces signes existent, il est sûr que la grossesse est réelle; s'ils manquent, ce qui a lieu fréquemment au début du quatrième mois (Depaul, Traité d'ausculL ohstétric, p. 245), il faut discuter et rechercher la nature et le siège delà tumeur hypogastrique (F. Tumeurs).

Après le cinquième mois, la grossesse devient des plus évidentes. Des la tm du sixième, lorsque le fond de l'utérus est au niveau de l'ombilic, l'application de la main froide sur Tabdomen suffit souvent pour provoquer les mouvements du fœtus.

Le diagnostic de la grossesse est influencé par deux conditions différentes qui peuvent se présenter du côté de la femme et qu'il est indispensable de rappeler. Ou bien la femme avoue avoir éprouvé jusque-là, et à partir d'une époque qui peut se rapporter au début présumé delà grossesse, les phénomènes rationnels de la gestation commençante qu'elle rappelle et signale d'elle-même ou sur l'interrogatoire du médecin; ou bien elle rejette bien loin, comme offensante pour sa personne, toute supposition de grossesse. Dans le premier cas, il faut se tenir sur ses gardes pour ne pas croire à une grossesse qui n'existe pas. Les signes rationnels du début sont en effet loin d'être palhognomoniques, car on les a vus se manifester au début des tumeurs de l'ovaire (Cazeaux : Thèse de concours, 1844). Dans le second cas celui de négation par la femme, il faut, à son insu, diriger l'examen avec l'idée de la possibilité d'une grossesse, que les protestations les plus énergiques ne doivent pas faire abandonner. ^

C'est dans les faits de cette dernière catégorie que l'on se trouve en présence des plus grandes difficultés de diagnostic, jusqu'à ce que l'on puisse constater les signes pathognomoniques rappelés plus haut. . u i

Il ne faut pas se dissimuler pourtant que ces trois signes pathognomoniques, ballottement, mouvements du fœtus et doubles battements cardiaques perçus à l'auscultation,'ne sont pas toujours accusés distinctement. Il est des femmes chez lesquelles un embonpoint prononcé empêche d'atteindre facilement le col utérin, trop haut situé pour se prêter au ballottement, tandis que l'épaisseur considérable des parois abdominales s'oppose jusqu'à un certain point à la recherche des deux autres sio-nes Ces signes ne sont pas d'ailleurs tellement faciles à constater qu'ils soient univoquesdaiis tous les cas. M. Cazeaux prétend qu'il a toujours trouvé les doubles battements du cœur du fœtus, à partir du sixième mois de la grossesse, mais il rappelle en même temps que d'autres observateurs spéciaux nient que cela soit possible dans tous les cas. De plus, dans la constatation des doubles bruits du cœur du fœtus il faut prendre garde de ne pas considérer comme tels les battements accélérés du cœur de la mère se propageant vers l'abdomen. On évitera l'erreur en comparant la fréquence des battements perçns à la région précordiale ou au niveau du pouls de la femme à celle des battements du fœtus, qui sont toujours beaucoup plus multipliés (140 à 150 par minute).

Les antécédents, l'ensemble, la marche et l'enchaînement régulier des phénomènes auront une grande valeur dans ces cas difficiles, qui sont d'adleurs exceptionnels dans le dernier tiers de la grossesse. • , -, ki

Lorsque la grossesse a été méconnue, soit par suite d'erreur presque inévitable, soit par un défaut d'examen résultant d'un excès de confiance dans les dires mensongers de la femme, i! arrive qu'aux différentes époques de la gros esse, un avor-

tementou un accouchement imprévu viennent dé.'-abuser leniéiiecin. Les exemples de ce genre sont loin d'être rares.

B. — Parmi les maiadies qui compliquent la grossesse ou qui surviennent dans son courSy il y a d'abord celles qui résultent de la compression mécanique des nerfs et des vaisseaux des extrémités inférieures par l'utérus développé. Cette compression explique les douleurs sciatiques, les engourdissements, Vœdème non albuminurique et les varices que l'on voit survenir pendant la gestation aux membres inférieurs.

Un autre effet plus grave de la grossesse dû encore à une cause mécanique, est celui qui résulte de \ enclavement de Vutérus gravide en rétroversion dans la concavité du sacrum, et qui produit des vomissements incoercibles. Ces vomissements peuvent être suivis de mort, à moins qu'on ne les fasse immédiatement cesser par le dégagement mécanique de l'organe (Briau, Gaz. hebdom., 1856). lisse distinguent des vomissements qui se montrent au début de la grossesse en ce qu'ils surviennent seulement dans son cours.

D'autres affections ont été considérées comme des conséquences de la grossesse. — V hypertrophie du cœur a été admise par M. Larclier comme un effet normal de la gestation (Arch. de méd., 1859, t. XIII). — Avec Désormeaux, on a longtemps considéré h pléthore comme constante chez les femmes enceintes, et même comme la cause presque unique de leurs maladies ; on a pensé que cette pléthore pouvait expliquer l'hémorrhagie cérébrale que l'on a vue survenir quelquefois chez les femmes grosses d'un âge déjà avancé (Ménière, Arch. de méd., 1828). Mais les recherches plus récentes de M. Cazeaux (Arch. de méd., 1850, t. XXII) ont démontré que, le plus souvent, loin d'attribuer à la pléthore les phénomènes observés, on doit les rattacher à V anémie.

Vanasarque qui survient pendant la grossesse, de même que l'éclampsie, ou toute autre lésion du système nerveux avec ou sans œdème, suivant M. Simpson, telles que des paralysies locales, des névralgies des extrémités, des troubles fonctionnels de la vue (amaurose) ou de l'ouïe, l'hémiplégie ou la paraplégie plus ou moins développées, doivent faire penser à Falbuminurie et examiner les urines (Monthly journ. of med., 1847). On sait que les convulsions éclamptiques sont surtout à redouter soit au moment de la délivrance, soit pendant la grossesse, et principalement vers la fin ; il est donc nécessaire de ne pas méconnaître l'albuminurie lorsqu'elle existe. — On a vu la glycosurie survenir aussi pendant la gestation et disparaître après l'accouchement (Bennewi(z) comme le fait le plus souvent l'albuminurie, et j'ai rappelé ailleurs que la présence du sucre dans l'urine des femmes enceintes avait même été considérée comme habituelle par M. Blot; mais ce dernier fait a été contesté (F. Glycosurie, p. 408).

Une complication de la grossesse, dont la connaissance est indispensable au praticien, est celle des végétations qui se développent sur les parties génitales, par le fait seul de la gestation. Cette lésion a donné lieu aux suppositions les plus fausses pour la femme ou pour le mari, puisque l'on a pu croire à l'existence de végétations syphilitiques. Cullerier (Dict. en 60 voL) a signalé cette affection trompeuse comme le résultat delà pression de la tête de l'enfant, qui fait dilater les veines et végéter le système vasculaire. MM. Boys de Loury et Costilhes (Gaz. méd., 1847) ont publié sur ce sujet un mémoire intéressant, dans lequel ils ont signalé comme

la seule espèce de végétation résultant de la grossesse, les végétations rouges, saignantes, globulaires, peu saillantes, à pédicules séparés. Mais les végétations n'ont pas paru à M. Thibierge {Arch. deméd., 1856) différer de celles qui se développent sur les parties génitales de la femme sous l'influence des écoulements vaginaux et utérins, de la malpropreté, etc. Il admet qu'il n'est pas rare de rencontrer des végétations non syphilitiques chez les femmes affectées de vaginite et de catarrhe utérin. La disparition des végétations par le fait de l'accouchement est un fait ultérieur qui a confirmé leur nature bénigne.

Quelle est l'influence que peuvent exercer sur la grossesse les maladies intercurrentes? En dehors de celles dont il vient d'être question, un certain nombre d'affections ont pour conséquence Vavortement ou V accouchement prématuré. En première ligne sous ce rapport se place la pneumonie^ dont l'influence abortive est des mieux démontrée, puisque M. Grisolle l'a constatée neuf fois sur douze. On a fait jouer en pareille circonstance un rôle très-actif à la toux quinteuse et répétée, mais son influence est loin d'être aussi constante qu'on Fa dit, puisque l'on a vu des exemples de toux violente et persistant longtemps chez certaines femmes grosses sans déterminer cet effet. On peut établir qu'une parturition hâtive est, en général, la conséquence de toute maladie grave qui atteint profondément l'économie. C'est ce que l'on a observé dans le choléra, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, sans que toutefois on doive considérer l'effet comme constant, sauf, paraîtrait-il, dans l'ictère grave (Ozanam) . La variole produirait une parturition bâtive dès le début ou à l'époque de la fièvre secondaire, dans les cas de confluence de l'éruption ; mais ici encore la chose n'est pas constante : j'en ai eu la preuve par un fait récent de variole confluente sans avortement, malgré l'état avancé de la grossesse. On a remarqué depuis longtemps que l'enfant pouvait quelquefois être atteint de variole dans le sein de sa mère, sans qu'elle-même en fût affectée.

Parmi les maladies chroniques, la syphilis est considérée aussi comme une cause d'avortement ou d'accouchement prématuré. Cependant M. Huguier, dans un travail communiqué à l'Académie de médecine en 1840, attribue l'avorte ment chez les femmes vérolées plutôt à l'usage des mercuriaux qu'à la syphilis elle-même. Les conséquences funestes de Y intoxication saturnine sur l'enfant et par suite sur la terminaison de la grossesse, sont hors de toute contestation, depuis les consciencieuses recherches publiées par un interne distingué des hôpitaux, M. Constantin Paul, qui a noté 64 avortements sur 123 accouchements de femmes exposées à l'influence des préparations de plomb (Arch. de méd., 1860, t. XV).

G. — \] influence de la gestation sur la marche de certaines maladies concomitantes a été signalée depuis longtemps sans toutefois avoir été toujours étudiée avec tout le soin convenable.

L'état de grossesse peut-il influer sur la marche des maladies, soit en accélérant cette marche, soit en la retardant ou en la suspendant? C'est une question complexe que les faits contradictoires qui ont été observés ne permettent pas de trancher. — Relativement à la pkthisie pulmonaire, que M. Andral a considérée, avec beaucoup d'autres praticiens, comme étant ralentie dans sa marche par l'état de grossesse, M. Louis, tout en citant un exemple contraire, a fait remarquer, avec raison que des observations nombreuses seraient nécessaires pour résoudre définitivement le problème. M. Grisolle a également rapporté des faits d'accélération de la

marche de la phthisie par la gestation (Arch. de méd., 1850, t. XXII). — Selon M: ThihmM (Revue méd.-chir., 1847), la grossesse déterminerait la congestion des kystes de U ovaire concomitants, et par suite la sécrétion plus abondante du liquide, ou même une inflammation avec rupture des parois kystiques. — Mais M. Montgomery (Dublin, Quart, journ., 1855) a été trop loin en avançant que la grossesse retardait jusque après la délivrance Texplosion de certaines maladies aiguës contractées dans son cours, telles que la scarlatine, la fièvre typhoïde, l'érysipèle.

On a fait remarquer avec plus de raison que la grossesse n'intlue pas d'une manière sensible sur le cancer de V utérus, et que ce n'est que l'accouchement qui hâte la terminaison funeste de la maladie cancéreuse, quand la lésion est volumineuse.

Grossesse extra-utérine.

On doit considérer la grossesse extra-utérine comme une maladie locale dont le diagnostic comprend deux questions principales à résoudre : sa constatation et son siège anatomique.

1^ Éléments du diagnostic. — Ils varient suivant que le kyste fœtal forme ou non une tumeur appréciable.;;

Quand la tumeur manque, selon M. Ménière (Arc/i. deméd., 1826, t. XI), la grossesse anomale ne s'annoncerait que par les signes rationnels très- vagues de la gestation, et serait quelquefois même complètement latente jusqu'au moment où une rupture subite de l'œuf entraîne plus ou moins rapidement la mort par péritonite, ordinairement d'un mois à trois mois après la conception. Mais suivant M. Goupil, qui a réuni et analysé récemment 42 observations de grossesses extra- - utérines diverses (Bernutz et E. Goupil : Clin, des maladies des femmes, t. I, 1860), outre les signes rationnels de la grossesse, l'existence d'une douleur fixe -dans un point du bas-ventre, la suspension des règles, puis les hémorrhagies persistantes sans aucun rapport avec les époques menstruelles, V augmentation de volume de l'utérus et enfin l'invasion subite ou rapide àliémorrhagies intra-pelviennes, dues ou non à la rupture du kyste fœtal, formeraient un ensemble de données caractéristiques, surtout si l'on constatait en même temps une tumeur voisine de l'utérus qu'elle refoule.

Lorsque cette tumeur existe, ordinairement sur les côtés de la ligne médiane, et qu'elle est déjà développée, elle ne peut présenter d'autre signe pathognomonique que les doubles battements du cœur du fœtus à l'auscultation, dans les faits rares où la grossesse anomale dépasse le quatrième mois. Lorsque le fœtus meurt, le kyste s'eniïamme quelquefois et les os du produit de la conception sont expulsés au dehors, par le rectum ou à travers les parois abdominales ; ou bien la tumeur persiste indéfiniment, par une sorte de momification du fœtus, sans augmenter de volume.

2° Inductions diagnostiques. — Ce simple exposé des signes principaux de la grossesse extra-utérine fait comprendre les difficultés du diagnostic. Ce diagnostic a même été regardé comme presque impossible pendant les premiers mois de la gestation. Mais, suivant la remarque de M. E. Goupil, si aucun signe pris en particulier n'est pathognomonique, la réunion de ceux qu'il a indiqués, et que j'ai rappelés plus haut, ne peut guère laisser subsister de doutes.

Il insiste sur la coïncidence, avec les signes rationnels de la grossesse, des métror-

rhagies non périodiques et prolongées qui sont presque constantes dans les grossesses extra-utérines ; sur l'existence de la tumeur, soit annexée, soit adhérente à l'utérus qu'elle repousse, et qui ne saurait être confondue avec une hématocèle, cette tumeur étant survenue avant tout symptôme d'hémorrhagie interne. Enfin les ruptures hémorrhagiques intra-pelviennes, dont il sera question tout à l'heure, viennent rendre le plus souvent le diagnostic certain.

Lorsque cette rupture n'a pas lieu, ce qui se remarque principalement dans les grossesses tubo-abdominales et abdominales, et assez souvent dans les espèces souspéritonéo-pelviennes et tubo-ovariques, le kyste fœtal forme une tumeur caractéristique lorsque celle-ci présente les signes locaux ordinaires fournis par le fœtus vivant, circonstance qui est loin malheureusement d'être la plus ordinaire. L'accouchement ou plutôt l'expulsion du fœtus vivant ou mort ne vient alors éclairer le médecin que dans des cas exceptionnels. Tel est celui de M. Skrivan, dans lequel la tumeur envahit un sac herniaire et s'y développa jusqu'au moment où l'enfant venu à terme en fut extrait vivant avec le placenta et les membranes par une opération (Wien Zeitschr., 1851) ; telle est encore l'expulsion du fœtus et du placenta pa l'anus rapportée par M. Filliter (Med. Times and Gaz.^ 1855), et qui fut précédée d'une hémorrhagie intestinale avec ténesme. Enfin l'expulsion des débris du fœtus (osseux et autres) expulsés au dehors, démontre le plus souvent l'existence d'une grossesse anomale, mais cette expulsion peut dépendre aussi d'une tumeur congénitale. En dehors de ces signes, il est ordinaire de confondre la tumeur avec un kyste de l'ovaire.

En supposant la grossesse extra-utérine reconnue, il n'est pas possible de décider quel est son siège : si elle est tubaire, ovarique ou abdominale. Cependant on soupçonne une grossesse de ce dernier genre, si le fœtus se développe sans rupture du kyste du premier au quatrième mois, car, d'après les faits réunis par M. Goupil, c'est presque toujours vers cette époque peu avancée de la grossesse, et lorsqu'elle est tubaire ou ovarique, que cette grave complication survient.

Cette rupture du kyste, à' où résulte une hémorrhagie inlra-pelvienne subite, est souvent le premier signe probant de la grossesse extra-utérine. La rupture, dit M. Goupil, s'annonce par une douleur toujours horrible, atroce, ordinairement ressentie dans un point fixe dont la femme souffrait depuis longtemps, par une syncope qui paraît être constante, et par les signes d'une hémorrhagie interne, petitesse et fréquence du pouls, pâleur, refroidissement, quelquefois convulsions (toc. cit.). Les mêmes phénomènes s'observent si l'hémorrhagie intra-pelvienne résulte, non delà rupture du kyste, mais de celle des veines utéro-ovariennes dilatées, ou de l'ovaire, même lorsqu'il n'est pas le siège de la grossesse extra-utérine. Il peut arriver aussi que l'hémorrhagie, au lieu de se faire dans le péritoine, s'opère à l'intérieur du kyste. Dans cette dernière circonstance, il n'y a pas de syncope, l'hémorrhagie se faisant plus lentement ; la décoloration de la face n'est que graduelle, et l'on peut constater l'augmentation de volume de la tumeur kystique. L'hématocèle qui résulte de l'hémorrhagie par rupture intra-péritonéale ne peut servir au diagnostic de la grossesse extra-utérine que si l'on tient compte de l'époque de son apparition, des antécédents et de la marche de la maladie (F. Hémorrhagies, p, 451).

5° Pronostic, — Ce n'est guère que par la complication si fréquente de la rupture du kyste fœtal, ou de celle des veines ou de l'ovaire, que le pronostic est fâcheux.

HALELNE. — HECTIQUE (fIÈVRE). 425

car ces accidents entraînent ordinairement la mort. Dans les autres cas, il y a guérison par expulsion du contenu du kyste au dehors, ou état stationnaire indéfini par suite d'une sorte de momification du fœtus. GUÉRISON. — F. Convalescence.

HABITUDE EXTÉRIEURE. — V. Examen des malades.

HALEINE. — L'air chassé des voies respiratoires est inodore dans l'état sain, à moins que l'on n'ait ingéré des boissons alcooliques, des aliments ou des médicaments à principes volatils, ou inhalé certaines vapeurs odorantes.

Il arrive assez fréquemment que, dans l'état pathologique, l'haleine acquiert une odeur plus ou moins fétide. Il faut alors se demander quel est le point de départ de cette fétidité : les fosses nasales, la bouche, le pharynx, les voies respiratoires ou les voies digestives? Les fétidités de l'haleine les plus importantes à rappeler sont : celle de la punaisie, qui est infecte et nauséabonde ; celle de la carie dentaire; celles des stomatites et des pharyngites, qui rappellent quelquefois l'odeur gangréneuse; celle de la gangrène pulmonaire, qui a été comparée à lodeurde la paille pourrie ; celle de certaines intoxications (par le sulfure de carbone) ; la fétidité des éructations acides ou hydro-sulfureuses de l'indigestion ; celle plus fade de V embarras gastrique; celle des matières fécales annonçant leur présence dans des vomissements antérieurs dus à une occlustion intestinale.

HALLUCINATIONS. — Elles ont une importance particuhère comme signe de l'aliénation mentale ; mais elles se montrent aussi comme épiphénomène dans d'autres maladies. Celles de la vue et de l'ouïe sont les plus fréquentes ; celles du goût et de l'odorat sont beaucoup plus rares.

Les hallucinations constituent un des meilleurs caractères de I'algoolisme. EUes sont rares dans le délire des maladies fébriles ; mais il arrive quelquefois que des hallucinations de la vue, sans autre divagation que celle qui résulte de l'existence des hallucinations, et sans aucune agitation, se manifestent chez des malades non atteints antérieurement d'affection cérébrale. Il faut alors soupçonner l'action d'un médicament narcotique ou narcotico-âcre, comme l'opium, la belladone, la jusquiame, etc. Lliallucination du désert, ou ragle, aurait le plus grand rapport avec l'ivresse alcoolique ou avec celle de l'opium, suivant M. d'Escayrac de Lauture {Acad. des Se, 1855).

HÉBÉTUDE. — y. Stupeur.

HECTIQUE (Fièvre). — Lorsque l'on voit un malade en proie à une fièvre continue de longue durée, avec exacerbalions le soir, petitesse et fréquence du pouls, chaleur exagérée de la peau, surtout à la paume des mains et à la plante des pieds, coïncidant avec un dépérissement et une faiblesse générale manifestes, on doit soupçonner que cette fièvre chronique, appelée hectique, est sous la dépendance delà lésion grave, ordinairement suppurante, d'un organe. Les tubercules à leur troisième période sont le plus souvent l'origine de celte fièvre chez les sujets encore jeunes. Majs^en dehors de cette cause la plus commune et la plus facile à reconnaître, tantôt on découvrira facilement l'organe malade, point de départ d'une infection putride, et tantôt il sera impossible de constater la lésion latente qui provoque ces accidents fébriles. Dans cette dernière condition, l'on ne pourra arriver qu'à des probabilités qui varieront suivant les individus et suivant les maladies endémiques existantes.

426 HÉMÉRALOPIE.

C'est ainsi que des abcès du foie, latents en tant que lésions locales, pourront être soupçonnés dans les pays chauds et non dans les contrées du nord. Enfin on n'oubliera pas que, si la fièvre hectique est presque toujours symptomatique, elle peut aussi, sous le nom de rémittente, s'observer sans lésion suppurante, comme conséquence d'une intoxication paludéenne, soit dans les pays marécageux de nos contrées, soit dans les régions tropicales, oii elle constitue une forme delà fièvre rémittente des pays chauds.

HELMINTHES. — Y. Entozoaires.

HÉMATËIVIÈSE (p. 454).

HÉMATIDROSE (p. 440).

HÉMATOCÈLE (p. 451) AV. Hémorrhagies.

HËMATOMYÉLIE (p. 447)

HÉMATURIE (p. 458)

HÉMÉRALOPIE. — On peut dire avec M. Fonssagrives que l'histoire exacte de l'héméralopie (appelée aussi aveuglement de nuit, cécité nocturne) est encore une des lacunes les plus regrettables de l'ophthalmologie {Union méd., 1858) . La définition même de la maladie varie suivant la manière dont on l'envisage ; et malheureusement les travaux des médecins de l'armée de terre et de mer qui ont été publiés dans ces dernières aimées sont loin d'être concordants.

L'héméralopie est généralement considérée comme une névrose caractérisée par la perte de la faculté de voir, même à l'aide d'une lumière artificielle très-vive, pendant tout le temps que le soleil est au-dessous de l'horizon. Mais selon M. Netter {Ac, des Se, 1858), elle ne serait que l'inaptitude de voir dans l'obscurité, même pendant le jour. On l'observe endémiquement dans certaines contrées, mais le plus fréquemment, d'une manière épidémique, parmi les soldats ou les marins, surtout parmi ceux qui voyagent dans les régions tropicales.

L'invasion brusque de la cécité vers l'heure du coucher du soleil, et le retour de la faculté visuelle dès son retour à l'horizon, la répétition du phénomène pendant plusieurs jours ou pendant plusieurs mois jusqu'à la guérison ordinairement spontanée, constituent un ensemble de caractères très-simples auxquels on ne saurait se tromper. Cependant il faut se méfier de la simulation, qui n'est pas très-rare parmi les soldats.

L'héméralopie étant reconnue, il se présente un problème plus difficile à résoudre : celui de sa cause. Suivant la plupart des auteurs qui ont observé la maladie, il faudrait en rechercher l'origine dans les influences débihtantes hygiéniques.

L'action prolongée d'une vive lumière sur la rétine, généralement admise comme cause, a été cependant contestée. Les faits démontrent d'ailleurs que l'héméralopie endémique et surtout épidémique, se montre indépendamment du sexe, de la constitution et de l'âge, quoiqu'elle soit plus fréquente chez les adultes.

Malgré toutes ces données diagnostiques plus ou moins précises, la confusion est possible, dans certains cas, entre l'héméralopie et d'autres affections, suivant M. Ch. Deval. En effet {Union méd., 1 858), on pourrait prendre pour elle Vaniaurose intermittente, qui s'en distingue cependant en ce que la cécité périodique apparaît dans la journée au lieu de se montrer seulement le ^oir. Dans un fait de M. Stœber (de Strasbourg), cette cécité avait des allures périodiques à type tierce, et elle disparut par l'emploi du sulfate de quinine, signes qui ne permettaient pas

HÉMOPHILIE. 427

le moindre doute dans le diagnostic. M. Deval appelle aussi l'attention sur l'héméralopie symptomatique. Il prétend avoir observé un cas d'amaurose syphilitique à forme héméralopique, et il rappelle celui du docteur Alançon (de la Flèche), dans lequel Théméralopie était due à la présence d'ascarides lomhricoîdes dans l'intestin. Ce n'est qu'en dehors des épidémies que l'on pourrait plus particulièrement rencontrer des faits de cette espèce, ce qui constitue un caractère distinctif important.

On a prétendu qu'il avait pu résulter de l'héméralopie une perte irrémédiable de la vue ; mais il est douteux qu'en pareil cas il y ait eu simple héméralopie.

HÉMIGRANIE. — V. Migraine.

HÉMIPLÉGIE. — V. Paralysies localisées.

HÉMOPHILIE. — A propos des hémorrhagies en général, j'ai rappelé l'hémophihe comme une origine des pertes de sang s'opérant par différentes voies et dues à une altération inconnue du sang. Mais cette affection, quoique d'un diagnostic facile, présente de nombreuses particularités nécessaires à rappeler. A propos d'une observation d'hémophilie très-intéressante, le docteur Huss (de Stockholm) a publié un mémoire dans lequel il résume l'ouvrage allemand de Grandidier (1855) sur cette maladie, et qui est le plus complet qui ait paru (Mém. traduit dans les Arxh. rfemec^., 1857,t. X).

1° Eléments du diagnostic. — Les hémorrhagies multiples , qui sont le principal élément du diagnostic, se distinguent par la fréquence de leurs récidives, par leur durée plus ou moins longue, ainsi que parla difficulté, sinon l'impossibilité de les arrêter. Elles peuvent être ou spontanées ou traumatiques. Elles sont précédées assez souvent de signes précurseurs, mais non toujours, et se font par différentes voies et principalement par le nez, ou, par ordre de fréquence, par la bouche, les intestins, les poumons, les voies urinavres, Y estomac, les organes sexuels féjninins, et plus rarement par la langue, la glande lacrymale, le bout des doigts, le cuir chevelu ou Toreille (Mém. Huss). Dans l'observation de M. Huss, le sang était fourni par les bulbes des poils des différentes parties chevelues ou velues du corps. Le sang est tantôt rouge clair, artériel, et tantôt plus foncé, noir, veineux; il est plus ou moins coagulable ; son examen microscopique ne démontre rien de particulier dans les globules.

Ces hémorihagies surviennent par attaques, pendant lesquelles il y a un affaiblissement proportionné à la perte de sang, quelquefois une syncope, ou bien un léger délire, des soubresauts spasmodiques . D'autres fois il y a, pendant les attaques, des douleurs articulaires mobiles, de la fièvre, des palpitations, de la dysp72ée, de Tinquiétude générale, de l'irritabilité, et l'on a noté une fois une paralysie passagère d'un membre.

'2'' Inductions diagnostiques. — Les hémorrhagies extérieures abondantes et difficiles à arrêter, revenant par accès au bout d'intervalles plus ou moins longs, sous l'influence en apparence insignifiante d'une légère blessure ou d'une simple émotion, les ecchymoses sous-cutanées ou les tumeurs sanguines extérieures concomitantes, ne peuvent laisser le moindre doute sur l'existence de cette singulière affection. Le retour plus ou moins fréquent de ces hémorrhagies très-variées, leur répétition (par attaques de plusieurs jours de durée) pendant des années, leur apparition à tout âge, mais plutôt chez l'homme que chez la femme (comme 14 : 1), et chez des individus dont les ascendants sont atteints de la même maladie, sont autant

428 HÉMORUHAGIES.

de données qui éclairent le diagnostic. L'hérédité explique la manifestation de !a maladie chez les enfants du premier âge ; mais on ne peut admettre avec Grandidier que l'hérédité soit constante. Le fait publié par M. Huss (j'en ai observé moimême un semblable à ce point de vue) démontre suffisamment que la nialadie est quelquefois accidentelle.

Les hémorrhagies externes, jointes à des tumeurs sanguines et à des pétécliies extérieures, dues à l'hémophilie, peuvent faire croire à l'existence d'un scorbut ou d'un purpura. — Mais le scorbut est caractérisé par la lésion des gencives, ainsi que par des causes toutes particulières. — Le purpura, qu'il soit aigu et précédé de fièvre, ce qui est un caractère qui manque toujours avec l'hémophilie, ou qu'il soit chronique, a des hémorrhagies moins abondantes que celte dernière affection; il dure bien plus longtemps que ne dure un accès d'hémophilie, et une fois disparu, ne revient ordinairement plus.

Les phénomènes qui peuvent le plus facilement induire en erreur dans l'hémophilie, sont les douleurs sourdes et mobiles, avec gonflement des articulations, qui se montrent avant ou pendant l'apparition des hémorrhagies, ou bien dans les intervalles. On peut croire alors aisément à un rhumatisme articulaire, si l'on ne songe pas à la possibilité d'une hémophilie. Cependant la coïncidence d'hémorrhagies abondantes et rebelles, souvent d'origine héréditaire, viennent ordinairement éclairer sur la nature des douleurs observées. Je crois ces données distinctives plus importantes que celles de l'absence soit d'un rhumatisme antérieur, soit d'une disposition héréditaire rhumatismale, signalées par M. Huss.

Les épanchements sanguins intérieurs peuvent donner lieu à des symptômes particuliers dont on pourra déterminer la nature en les sachant possibles dans l'hémophilie. U anémie qui résulte fréquemment des pertes de sang abondantes ou répétées est une complication que l'on rattachera facilement aussi à sa véritable origine, et qui pourra être le point de départ du diagnostic en faisant remonter à l'existence des hémorrhagies. Il en sera de même des hydropisies, comme de la gangrène, considérées comme conséquences ou complications des hémorrhagies.

3^ Pronostic. — On doit toujours redouter, avec l'hémophilie, une mort imprévue par suite d'une hémorrhagie rapide et abondante, soit externe, soit interne. Une terminaison tout aussi fatale, mais plus lente, est aussi à craindre par le fait des progrès incessants de l'anémie. Enfin les affections intercurrentes devront donner d'autant plus d'inquiétudes, qu'il est assez fréquent de les voir se compliquer d'hémorrhagies mortelles. Il ne faut pas croire cependant que le pronostic soit toujours fuueste; car il n'est pas très-rare de voir parvenir les individus atteints d'hémophilie à un âge avancé. Les hémorrhagies sont ordinairement mortelles chez les enfants à la mamelle.

HÉMOPTYSIE. — V. Hémorrhagies, p. 434.

HÉMORRHAGIES. — Aucune des distinctions scolastiques des hémorrhagies ne saurait être prise comme point de départ du diagnostic des phénomènes hémorrhagiques, qui sont tantôt un symptôme et tantôt des maladies particulières qui ont place dans les cadres nosologiques. Au lit du malade, en effet, les hémorrhagies se présentent seulement dans deux conditions : i*" le sang épanché hors des vaisseaux se montre hors de V organisme; 2° le sang épanché reste confiné dans la profondeur des organes.

HÉMORRHAGIES. 429

Mais indépendamment de l'étude diagnostique des hémorrhagies dans ces deux conditions, j'ai à rappeler d'abord des généralités dont la connaissance facilitera la solution des questions particulières qui seront ensuite traitées.

Les symptômes congestifs avant-coureurs des liémorrhagies, qui ont été minutieusement décrits sous la dénomination de molimen hémorrhagique^ ne sauraient faire prévoir l'invasion d'une hémorrhagie, à moins qu'il n'existe quelques autres particularités qui la rendent probable, comme l'existence d'hémorrhagies antérieures semblables et sujettes à récidiver, ou bien la coïncidence du molimen observé avec une affection locale ou générale qui puisse produire une perte de sang. En tous cas, il ne sera jamais permis d'aller au delà de la probabilité d'une hémorrhagie prochaine.

Parmi les signes des hémorrhagies spontanées, il en est un seul pathognomonique : c'est le rejet du sang au dehors de l'organisme et par les voies naturelles. Malheureusement ce signe manque lorsque le foyer hémorrhagique reste emprisonné dans les organes. De plus, comme on le verra plus loin, le sang expulsé au dehors n'est pas toujours pur; il se trouve parfois mélangé à des matières qui en modifient entièrement l'aspect, et il peut lui-même être altéré par un long séjour dans les voies qui s'en débarrassent.

Lorsque l'hémorrhagie reste confinée dans les organes, il se produit, suivant le siège de l'épanchement Banguin, des symptômes variés que je rappellerai en leur lieu. Mais en outre de ces signes particuliers, il en est de communs qui résultent de la perte de sang elle-même ; car l'effet est identique si la même quantité de sang est rejetée au dehors ou épanchée intérieurement. — Si l'hémorrhagie est assez considérable, il en résulte presque aussitôt une pâleur prononcée du visage, des lèvres et des muqueuses, le refroidissement des extrémités, parfois même des frissons, l'obscurcissement de la vue, des tintements d'oreille, des bâillements, des lipothymies ou une véritable syncope, qui survient quelquefois ; très rarement on a vu aussi se produire des vomissements et des convulsions ; enfin une mort très-prompte est souvent la conséquence d'une hémorrhagie abondante et rapide. Lorsque la perte de sang est moins considérable ou plus lente, ou bien le malade se remet en peu de temps de la faiblesse que la perte de sang a occasionnée, ou bien il persiste une anémie qui fait d'incessants progrès si les hémorrhagies se répètent à des intervalles plus ou moins rapprochés. Le même effet résulte des évacuations sanguines répétées que l'on provoque d'une manière intempestive comme moyens de traitement.

Les effets des hémorrhagies varient, comme on le voit, suivant leur marche rapide ou lente, suivant leur degré d'intensité ou plutôt leur abondance, et enfin selon qu'elles sont plus ou moins répétées.

On ne devra pas confondre ces effets généraux réels de l'hémorrhagie avec les troubles dus à la frayeur qu'éprouvent certains individus à la vue d'une quantité même minime de sang dans leurs évacuations, et principalement dans leurs crachats : pâleur, anxiété précordiale, tremblement des membres, palpitations, pouls fréquent et faible, refroidissement des extrémités. Il est facile de constater que ces phénomènes se rattachent à la terreur manifestée par le malade.

L'hémorrhagie étant constatée, une question capitale à élucider est celle de leur origine. Les causes générales, les seules que j'aie maintenant à ranoeler, sont de

deux genres : les unes dépendent d'états généraux de l'économie ou plutôt d'altérations du sang encore mal connues ou incomplètement connues quoique réelles; les autres sont des lésions anatomiques bien déterminées qui ne sont pas propres à un seul organe, mais qui peuvent se rencontrer indifféremment dans un grand nombre. Je ne rappelle que pour mémoire les hémoptysies, les épistaxis, les hématémèses, qui surviennent par suite de l'altitude de certaines régions montagneuses, hémorrhagies qui sont quelquefois assez intenses pour causer la mort.

Parmi les conditions étiologiques comprises dans les altérations manifestes du sang et qui provoquent ordinairement des hémorrhagies par plusieurs voies, ou multiples, il faut placer en première ligne, comme maladies aiguës, les fièvres graves : les fièvres éniptives, telles que la rougeole, la scarlatine, la variole, la suette miliaire, qui ont alors reçu de cette complication la qualification d'hémorrhagiques; la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, la peste, le typhus, la fièvre charbonneuse, la morve, la fièvre puerpérale, certaines fièvres pernicieuses ; il faut Y jomùreV ictère grave, et h simple ivresse chez des sujets sans doute prédisposés.

Les maladies chroniques s' accompagnant d'hémorrhagies variées sont : le purpura, le scorbut, Vhémophilie, toutes les affections cachectiques, dont l'altération du sang est encore ignorée, et parmi lesquelles la cachexie cancéreuse est la plus fréquente. Enfin certaines altérations du sang mieux connues, telles que hpléthorey dont M. Andral a si bien démontré l'influence sur la production des hémorrhagies (Hématologie pathologique, 1845), et V anémie (surtout chez les enfants) provoquent aussi des hémorrhagies que l'on doit considérer comme étant souvent indépendantes de toute lésion locale.

Dans l'état actuel de la science, on ne peut aller au delà de la constatation de ces maladies, si ce n'est pour la pléthore et les affections anémiques, dans lesquelles on sait qu'il y a excès ou pénurie des globules rouges du sang, et pour les cachexies dans lesquelles il y a leucocythémie.

Parmi les causes anatomiques communes à beaucoup d'organes, au niveau desquels elles peuvent produire des hémorrhagies, on doit comprendre les ulcérations et les ruptures. — La destruction ulcérative des tissus donne lieu à des effets différents qui peuvent, jusqu'à un certain point, être prévus si l'on a diagnostiqué l'uLCÉRATiON, ct qui sont de petites hémorrhagies si les vaisseaux capillaires sont seuls atteints, ou des hémorrhagies considérables ou foudroyantes si l'ulcération érode un vaisseau d'un certain calibre. — Les ruptures ont une très-grande importance ;. elles s'effectuent au niveau de simples varicosités veineuses internes et sous-muqueuses, au niveau de tumeurs anévrysmales, qui ne se révèlent souvent que par la subite et mortelle hémorrhagie qu'elles déterminent. Enfin la rupture a lieu au niveau de tumeurs, à propos desquelles la différence de vascularité explique le plus ou le moins d'abondance de l'hémorrhagie.

La détermination de la forme de l'hémorrhagie est très-secondaire comparée à la détermination de son origine. On peut même dire que la forme est toujours subordonnée à l'origine de l'hémorrhagie. C'est ce que démontre la simple mention des hémorrhagies dites essentielles, symptomatiques, supplémentaires. Celles appelées essentielles sont-elles autre chose que des hémorrhagies dont on ignore ou dont on ne peut déterminer l'origine, comme l'hématurie des pays chauds et d'autres hémorrhagies analogues ? Celles dites symptomatiques ne sont-elles pas ainsi dési-

HÉMORRHAGIES. 431

gnées parce qu'on les rapporte à une maladie originelle particulière? et celles appelées supplémentaires, parce qu'on les attribue à tort ou à raison à la suppression d'une hémorrhagie habituelle? La même appréciation doit s étendre aux hémorrhagies dites actives ou passives : les premières, subordonnées à toutes les causes d'excitation de l'appareil Yasculaire, les secondes, au contraire, à toutes les causes qui peuvent atténuer l'activité habituelle de la circulation, ou lui faire obstacle, comme dans les oblitérations de la veine cave supérieure, par exemple.

Les hémorrhagies supplémentaires, comme les hémorrhagies dites essentielles, ne doivent être admises au lit du malade qu'avec une extrême réserve. Les flux sanguins supplémentaires ne paraissent bien démontrés que pour les femmes, lorsque des hémorrhagies mensuelles reviennent régulièrement comme les règles, et qu'il n'est pas possible d'attribuer d'autre origine à la perte de sang.

Quant aux complications des hémorrhagies, plusieurs découlent naturellement de ce qui précède. Telles sont Y anémie graduelle ou subite, la syncope, qui peut être mortelle. Une atteinte profonde aux fonctions de certains organes, et une inflammation consécutive à l'épanchement sanguin en foyer, sont en outre des conséquences assez fréquentes des hémorrhagies.

On conçoit facilement que le pronostic des hémorrhagies doive être très-différent dans les conditions variées qui ressortent des considérations générales dans lesquelles je viens d'entrer. La gravité est évidemment subordonnée à la quantité de sang perdu, à la gravité de la cause générale ou locale de l'hémorrhagïe, et enfin à celle des complications.

Ces généralités, indispensables à connaître quand il s'agit du diagnostic des hémorrhagies, ne sont cependant que des préliminaires à cette étude, qui est fort compliquée. J'ai dit en commençant que, pour se placer dans les conditions les plus ordinaires de la pratique, il fallait considérer les hémorrhagies se montrant au dehors ou restant confinées dans l'intérieur des organes. C'est ce que je vais faire actuellement.