I. Hémorrhagies se montrant au dehors

Quoique cette division soit peu scientifique, le sang pouvant ou non faire irruption au dehors dans les mêmes espèces d'hémorrhagies, je l'admets comme la seule qui permette d'arriver logiquement à l'interprétation de l'hémorrhagie considérée comme symptôme, symptôme qui frappe immédiatement les yeux soit du malade, soit du médecin, et qui nécessairement est le point de départ immédiat des inductions diagnostiques.

Considérer l'hémorrhagie comme symptôme en pareil cas, c'est avoir à déterminer : l*' les caractères de l'hémorrhagie, qui révèlent sa réalité et son siège anatomique; 2° ses conditions pathologiques et sa signification. C'est ce que je vais avoir à examiner successivement à propos de l'apparition du sang par les narines, par la bouche, Y anus, Yurètre, le vagin, et plus rarement par la peau, par le conduit auditif, par les yeux.

A. Hémorrhagies par les narines.

Il ne peut y avoir ici de doutes sur la réalité de l'hémorrhagie, lorsque le sang sort des cavités nasales, le plus souvent liquide ou en partie coagulé, plus rarement mélangé à des mucosités nasales. Sa quantité est parfois considérable, d'autres fois

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insignifiante. Rarement le sang est expulsé, dans un effort de toux ou de vomissement, par les narines et par la bouche à la fois.

Il faut se garder de croire que la pituilaire soit le siège de l'hémorrhagie dans tous les cas. Ce siège est évident si le sang s'écoule uniquement par les narines, si en examinant le pharynx on n'y voit pas de sang, et si l'on en constate au contraire dans l'une ou l'autre des cavités nasales. Mais il ne faut pas oublier que du sang accumulé en grande quantité dans le pharynx et venant soit des voies digestives, soit des voies respiratoires profondes, peut être lancé dans les cavités nasales et sortir par les narines et par la bouche à la fois.

D'un autre côté, l'hémorrhagie nasale ou épitaxis peut être latente. Si, en effet, le malade est couché sur le dos, le sang, au lieu de sortir par les narines, s'écoule dans le pharynx ; il est alors dégluti, ou expulsé secondairement par la bouche et même par les narines. On reconnaît alors que le sang est fourni par la "pituitaire, si l 'on voit, en inspectant la gorge après avoir fait gargariser le malade, ou même sans cette précaution, le sang s'écouler en nappe sur la paroi postérieure du pharynx; si l'abondance de l'hémorrhagie oblige à recourir au tamponnement, on constate que cet écoulement vers le pharynx cesse immédiatement après.

Lorsque l'on aura reconnu que le sang est fourni par les cavités nasales, rarement on devra attribuer l'hémorrhagie à une condition organique locale. Le plus souvent ce sera à l'une des conditions générales aiguës ou chroniques que j'ai énumérées qu'il faudra la rapporter (F. Epistaxis).

On va voir que le diagnostic des hémorrhagies nasales n'est pas limité à ce que je viens d'en dire, et que l'hypothèse d'une épistaxis surgit quelquefois à propos des hémorrhagies par la bouche et même des hémorrhagies par l'anus.

B. Hémorrhagies par la bouche.

Le sang est rèndu par la bouche par expuition, par expectoration ou par le vomissement, et, dans presque tous les cas, facilement reconnaissable à sa couleur caractéristique franchement rouge, ou rouge sombre, avec ou sans caillots. Cependant il peut quelquefois y avoir doute lorsque le sang, en petite quantité, a séjourné longtemps dans un organe profond, avant d'être expulsé au dehors. Il a alors l'aspect d'un corps ou d'un liquide brunâtre ou noirâtre, dont la nature ne peut être déterminée que par l'empM du microscope, qui y révèle ou non les éléments du sang (F. Sang). Les vomissements bilieux noirs de la fièvre jaune peuvent être pris pour du sang. Une autre cause d'erreur pourrait aussi se rencontrer dans la coloration des crachats ou de la salive par des médicaments ayant une coloration rouge y et imprégnant les parois du pharynx, tels que le ratanhia, le kermès : mais il suffit d'être prévenu pour éviter la méprise.

Le sang expulsé par la bouche peut provenir soit de la bouche même, soit des cavités nasales par l'intermédiaire de l'arrière- gorge, soit du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac, soit enfin des voies aériennes. Le problème est donc complexe et peut présenter des difficultés. Il est important de les surmonter; car il n'est pas indifiérent, l'iiémorrhagie étant manifeste, de préciser son siège anatomique dans tel organe plutôt que dans tel autre. Le siège anatomique de l'accident hémorrhagique étant constaté, en effet, on n'a plus qu'à rechercher quelle est la maladie de cet organe ou Taffection plus éloignée qui est l'origine de l'hémorrhagie.

a. — On reconnaît que le sang provient de l'intérieur de la bouche, qu'il y a, en

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un mot, stomatorrhagie^ s'il est rendu par exspuition, si Ton constate en même temps l'absence d'une béniorrhagie nasale ou pharyngienne dont le sang aurait passé dans la bouche, s'il existe une lésion buccale qui fournisse le sang, ou enfin si on le voit sourdre de la muqueuse elle-même.

Les conditions 'pathologiques de la stomatorrhagie sont faciles à reconnaître lorsqu'elles sont locales. L'inspection directe des différentes parties de la bouche, de la partie interne des lèvres et des joues, des gencives, du palais, fait immédiatement découvrir les lésions qui sont la source de la perte de sang, surtout si celle-ci a lieu encore au moment de cette exploration. Lorsque le sang, peu abondant, se montre par stries dans des mucosités ou forme des crachats rendus par exspuilion, tantôt il provient de l'état fongueux des gencives produit par un état local, et tantôt il est fourni par des érosions ou des ulcérations de nature diverse. Lorsque le sang est abondant, l'hémorrhagie est due quelquefois à un état variqueux de la muqueuse, sur lequel P. Frank a insisté (Médec. prat.), ou bien sans lésions locales apparentes ou avec des lésions insignifiantes, par suite de lune des influences générales que j'ai rappelées.

If^ — J'ai indiqué plus haut comment l'on constatait que le sang provenait des fosses nasales, lorsqu'il était passé de ces cavités dans le pharynx et dans la bouche (p. 432).

— Pour décider que le siège de l'hémorrhagie est le pharynx (pharyngorrhagie), il ne suffit pas, de même que pour les cavités nasales ou pour la bouche, d'y constater la présence du sang ; car il ne fout pas oublier que la cavité du pharynx est un centre on aboutissent non-seulement la bouche et les fosses nasales, mais encore les voies digestives et respiratoires profondes. En un mot, on peut y voir le sang de toutes les hémorrhagies de ces différentes sources. Si j'ajoute que le sang exhalé dans le pharynx provoque des nausées, des efforts de vomissement et delà toux, on concevra que ce n'est que par voie d'exclusion, et en éliminant par le raisonnement les autres organes comme sources de l'hémorrhagie, que Ton pourra soupçonner que l'hémorrhagie est pharyngienne. Toutefois, cette exclusion faite, on ne serait en droit d'admettre l'existence de la pharyngorrhagie que si l'on apercevait, à l'isthme du gosier ou à la paroi postérieure du pharynx, une lésion susceptible de fournir le sang.

On n'oubhera pas qu'une cause d'erreur, très-fiéquenle dansla pharyngorrhagie-, provient du passage facile du sang dans l'estomac, d'où il peut ensuite être expulsé par le vomissement, comme s'il s'était épanché primitivement dans cet organe.

Comme conditions pathologiques de l'hémorrhagie pharyngienne, il n'y a guère que des ulcérations ou des varicosités veineuses semblables à celles de la bouche.. Mais ici les lésions locales ne sont pas toujours aussi facilement constatées que dans la cavité buccale. Elles ne sont accessibles à l'exploration qu'au niveau de l'isthme du gosier (voile du palais, amygdales) ou d'une partie de la paroi postérieure du pharynx. On conçoit donc que lorsque la lésion occupe une partie inaccessibleà la vue, il doit en résulter une incertitude inévitable du siège anaîomique de l'hémorrhagie.

d. — Le sang vient-il directement de lœsophage? C'est ce qu'il est impossible de décider, à moins que l'on n'ait préalablement établi l'existence d'une lésion qui puisse donner heu à l'œsophagorrhagie, car, en dehors de ces faits positifs, le passage du sang dans l'estomac a toujours fait confondre, dans la pratique, l'hémorrhugie de l'œsophage avec celle de l'estomac lui-même.

WOn.LEZ, D. D.

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On a constaté que des varicosités veineuses pouvaient donner lieu dans l'œsophage, comme dans la bouche et le pharynx, à des hémorrhagies très -abondantes; mais leur diagnoslic pendant la vie est impossible. Les seules lésions qui puissent être diagnostiquées comme conditions des hémorrhagies de l'œsophage sont : le cancer de ce conduit {V. Cancer) et un anévrysme de V aorte (F. Anévrysme). La connaissance de la maladie précède et peut faire jusqu'à un certain point prévoir l'hémorrhagie.

e. — Lorsque h sang est fourni yar V estomac {hématémèse, gastrorrhagie) , le vomissement, nécessaire à l'expulsion du sang accumulé dans l'organe, la coagulation ainsi que la couleur noirâtre de ce saug, ou son nspect de marc de café, et enfui son mélange à des aliments plus ou moins bien digérés, sont les signes qui ont été donnés comme distinctifs de la gastrorrhugie. Mais ces signes sont loin d'être pathognomoniques.

Le mélauge des aliments au sang peut avoir lieu, en effet, dans l'hémorrhagie due à un cancer de la partie inférieure de l'œsophage, ou par le seul fait de la présence du sang dans le pharynx, où il provoque des vomituritions de matières alimentaires qui sont expulsées avec lui. Il faut donc, avant d'attribuer l'hémorrhagie à l'estomac, chercher si le sang ne provient pas indirectement du pharynx, des fosses nasales ou même des voies respiratoires. C'est par conséquent par voie d'exclusion que l'on arrivera, dans les cas difficiles, à étaWir que le sang expulsé provient de cet organe, à moins que l'on n'ait recoimu l'existence d'une affection stomacale à laquelle on puisse, selon toutes probabilités, attribuer l'hémorrhagie.

Le GAiNGER de l'estomac avancé paraît être la condition la plus fréquente de la gaslrorrhagie ; en seconde ligne se placent les ulcérations simples de l'estomac, avec lesquelles] on [ne constate pas l'état cachectique dépendant du cancer, mais, comme antécédents, une dyspepsie douloureuse et des vomissements de matières analogues à du marc de café (F. Ulcératioks de l'estomac). Dans des cas exceptionnels, il y a eu rupture d'une tumeur voisine dans l'estomac, et le plus souvent d'un anévrysme.

La condition pathologique de l'hémorrhagie stomacale sera plus difficile à déterminer lorsque cette hémorrhagie sera le premier symptôme observé. C'est ce qui a lieu dans les cas de ruptures de varicosités veineuses qui occupent parfois l'intérieur de l'estomac, comme Tœsophage, le pharynx et la bouche. P. Frank pense que la présence de ces varices dans la bouche ou le pharynx doit faire supposer que la même lésion^existe dans l'estomac, s'il survient une gaslrorrhagie qui ne paraît devoir se rattacher à aucune autre cause.

Enfin on n'oubliera pas que cette hémorrhagie constitue une des espèces le plus fréquemment observées des hémorrhagies multiples, et qu'elle est le phénomène grave de la fièvre pernicieuse dite gastrorrJiagique.

f. — Les signes auxquels on reconnaît, dans la plupart des cas, que le sang est expuisé des voies respiratoires, ou qu'il y a hémoptysie, varient suivant que sa quantité est médiocre ou Irès-abondante à un moment donné, ou très-peu considérable.

Dans le cas oii sa quantilé eU médiocre, son aspect rutilant et spumeux, puis la toux qui le chasse au dehors, sufiisant au diagnostic et peuventêtre considérés comme pa I h ognomo niques.

Ces signes manquent malheureusement quelquefois, si l'hémorrhagie est rapide-

HÉMORBHAGIES. 455

ment très-abondante. Alors le sang liquide et non mousseux peut faire irruption à la fois par la bouche et par le nez, et provoquer des efforts de vomissement en traversant le pharynx. C'est ce qui arrive d'ailleurs dans toute hémorrhagie analogue par sa soudaineté et son abondance, et qui envahit le pharynx, quelle que soit sa source. Ici une exploration attentive des organes respiratoires pourra venir parfois, en aide pour la localisation de l'hémorrhagie dans ces organes, comme un examen semblable peut le faire pour les autres ; mais il y a des cas dans lesquels l'examen le plus minutieux, qu'il faut d'ailleurs faire avec beaucoup de réserve de peur d'aggraver l'hémorrhagie, ne fait constater aucune lésion organique, et le doute est grand. Le diagnostic par exclusion est encore ici d'une réelle utilité. La fréquence incomparablement plus grande des hémorrhagics des voies aériennes comparées à celles des voies digestives supérieures (pharynx, œsophage, estomac) devra, dans le doute, être d'un certain poids pour la formule du diagnostic.

Si le sang, au lieu d'être abondant, est en petite quantité, il est seulement mélangé aux crachats, que j'ai décrits ailleurs à ce point de vue (F. p. 241).

Parmi les conditions pathologiques de la pneumorrhagie médiocrement abondante ou très-abondante, il est une affection à laquelle il faut immédiatement songer ; ce sont les tubercules pulmonaires. Non pas que l'existence des tubercules soit la seule condition pathologique de l'hémoptysie, mais elle est tellement fréquente relativement aux autres maladies qui en sont aussi l'origine, que l'on doit de prime abord se poser la question de la tuberculisalion du poumon. On a lieu d'être surpris qu'on ait voulu amoindrir à cet égard la valeur séméiologique de l'hémoptysie devant les résultats si précis de l'observation de M. Louis [Rech. sur la phthisie). Ces résultais sont d'autant plus imporlants que l'hémorrhagie peut être le premier et l'unique signe des tubercules pulmonaires. — L'hémoptysie, sans être, il s'en faut, un signe pathognomonique de X apoplexie pulmonaire^ comme le pensait Laënnec, se montre quelquefois dans cette maladie. — La pneumorrhargie se remarque parfois aussi dans le cancer du poumon, dans la dilatation des bronches, comme l'a constaté M. Barth, et comme j'ai pu moi-même le vérifier. Enfin elle peut être la conséquence de la rupture d'une tumeur hydatique dans les bronches (Davaine, Traité des Ento7^oaires) .

La pneumorrhagie est parfois symptomatique des lésions organiques des organes circulatoires contenus dans la poitrine. Les unes, comme les anévrysmes de la crosse de l'aorte, établissent une communication (par rupture) entre les cavités circulatoires et les voies aériennes ; les autres (rétrécissements des orifices du cœur) agissent en mettant obstacle au cours régulier du sang, et le font sourdre à travers la muqueuse bronchique. — Enfin je dois rappeler que M. Chomel a constaté l'expectoration sanguinolente comme symptôme d'hémorrhagie spontanée de h plèvre et àn péricarde, affections d'ailleurs extrêmement rares (p. 441).

Sous l'influence des causes générales d'hémorrhagie que j'ai énumérées précédemment, riiémoplysie peut se montrer comme les autres hémorrhagics, mais il faut lui donner avec réserve cette signification générale, vu l'extrême fréquence des lésions locales qui l'exphquent.