C. Hémorrhagies par l'anus

Ici le sang expulsé peut offrir des caractères analogues à ceux du sang des précédentes hémorrhagics, relativement à sa quantité minime, médiocre ou considé-

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rable, et à son aspect rutilant, noirâtre, ou plus ou moins altéré. Mais son mélange intime avec les matières fécales modifie assez souvent ses caractères, au point de le rendre méconnaissable. Les déjections sont alors d'un noir foncé, qui ne fait soupçonner la présence du sang que dans le cas oii il y a eu récemment une hémorrhagie des voies digestives supérieures. Si, en l'absence de cette coïncidence, on soupçonne la présence du sang dans les matières fécales, à leur couleur ou à tout autre indice, ou doit, comme le recommande Fr. Hoffmann, verser le liquide contenu dans le vase qui contient les déjections, jusqu'à ce qu'il n'y reste que les dernières parties, auxquelles on ajoute ensuite une petite quantité d'eau. Cette eau rend au sang sa couleur rouge. J'ajoute que l'examen microscopique, en démontrant la présence des globules ou des autres éléments du sang dans le liquide, lèvera tous les doutes.

Il est certain que, dans tous les cas d' hémorrhagie par l'anus, le sang provient de l'intestin, qu'il y soit versé par un autre organe ou fourni par le tube intestinal lui-même. La première question qui se présente est donc d'établir si l'hémorrhagie est rectale, si son point de départ est situé plus haut, dans le gros intestin, dans Fintesiin grêle, ou plus haut encore, dans les voies digestives supérieures, et enfin si le sang a son origine dans un organe voisin du tube digestif.

a. — Le sang qui vient du rectum 'en certaine quantité est liquide, plus ou moins vif, et il s'écoule parfois librement à l'extérieur, sans effort de défécation ; sa sortie est ordinairement précédée de signes de congestion et souvent suivie de soulagement ; enfin, dans la plupart des cas, l'exploration du rectum révèle des lésions qui expliquent Fhémorrhagie.

Les hémorrhoïdes, des ulcérations (le plus souvent syphilitiques), un cancer rectal et enfin un corps étranger introduit dans le rectum, peuvent être l'origine de l'évacuation du sang.

b. — Lorsque le sang est fourni par le gros intestin, au-dessus du rectum, ou bien il est spumeux et mélangé de mucus, ou bien il recouvre les matières fécales rendues d'abord comme d'une espèce de vernis d un rouge noirâtre ; de plus, si les matières fécales sont liquides et que l'hémorrhagie soit très-peu abondante, il peut n'y avoir que des stries sanguines. Mais ces particularités sont loin d'être absolues, car les matières peuvent les présenter en traversant le rectum contenant un peu de sang, et en définitive c'est surtout en diagnostiquant au niveau du gros intestinune maladie qui peut donner lieu à l'hémorrhagie de cette partie des organes diges^ tifs, que Ton arrivera aux probabilités le moins contradictoires.

La diarrhée chronique ulcéreuse avec des selles présentant des stries de sang, la dyssenterie avec ses garde-robes spumeuses et sanguinolentes caractéristiques, une tumeur cancéreuse occupant l'une des extrémités du côlon et reconnue ou soupçonnée par suite de la coïncidence de l'enlérorrhagie et des signes de la cachexie cancéreuse, une invagination du gros intestin que l'on sent quelquefois au toucher rectal, de même que des entérolithes dans des faits rares : telles sont les affectionsqui peuvent déterminer des hémorrhagies du gros intestin.

c. — Lorsque ï intestin grêle est le siège de l'hémorrhagie, a-t-on dit, les matières fécales sont d'abord rendues sans traces de sang, puis le sang paraît après leur expulsion. Mais ces particularités ne peuvent être constatées qu'au moment de la première expulsion du sang ; c'est donc un signe qui échappe très-facilement à l'attention du maLide et du médecin.

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Les seules hémorrhagies que l'on puisse rattacher avec certitude à une lésion des mlestins grêles sont celles qui surviennent dans le cours de l'alfection typhoïde. Les entozoaires y produisent rarement des hémorrhagies assez abondantes pour pouvoir être constatées dans les déjections.

ci^ — Le sang provient-il de V estomac, qu'il ait été directement ou indirectement épanché dans cet organe ? Pour décider la question, il faut avoir constaté d'abord que du sang s'est accumulé dans l'estomac et le trouver tardivement (le lendemain, par exemple), dans les selles, où il est intimement combiné aux fèces, qui en sont plutôt noires que rouges. Il est clair qu'en pareil cas le sang peut pr ovenir de sources très-diverses, tout aussi bien des fosses nasales et des voies respiratoires que de l'estomac lui-même, pourvu qu'il ait été dégluti en quantité suffisante.

En définitive, on voit que le sang rendu par l'anus peut provenir de toutes les parties du tube digestif et même des organes respiratoires, et que, plus le siège de l'hémorrhagie s'éloigne de l'anus et se rapproche de l'extrémité supérieure du tube digestif, plus le sang expulsé par l'anus est altéré et noirâtre, et pins il est intimement mêlé aux matières fécales.

e. Enfin si l'hémorrhagie a son point de départ dans un organe, une tumeur

ou un abcès voisins du tube digestif et qui s'y sont ouverts, leur constatation préalable et leur affaissement immédiatement après une évacuation de sang mélangé de pus ou d'autres éléments contenus dans la tumeur, des hydatides, par exemple, démontrent parfaitement le siège anatomique de l'hémorrhagie. Un cas exceptionnel d'enlérorrhagie est celui qui précéda l'expulsion par l'anus d'un fœtus et d'un placenta provenant d'une grossesse extra-utérine (Filliter, Med. Times and Gaz., 1855). Il est plus ordinaire de voir la sortie d'un sang couleur chocolat, ayant par conséquent séjourné longtemps hors des vaisseaux, confirmer le diagnostic d'une hématocèle si l'on en a déjà soupçonné l'existence. La rupture d'un anévrysme dans l'intestin produit des accidents mortels, habituellement trop rapides pour pouvoir être constatés.

Quant à l'entérorrhagie qui dépend d'une des maladies générales aiguës ou chroniques que j'ai rappelées précédemment, et qui est indépendante de toute lésion locale secondaire, la constatation préalable de l'une de ces affections à l'exclusion de toute autre, fera soupçonner quelle est l'origine de l'hémorrhagie, qui a lieu alors par simple exhalation de la muqueuse.

D. Hémorrhagies par l'urètre.

Je comprends ici toutes les hémorrhagies qui ont pour résultat l'expulsion du sang par le canal dê l'urètre.

Le sang qui est expulsé par ce canal s'écoule pur et indépendant de l'urine, ou bien il est mélangé à ce liquide, soit par caillots fibrineux, vermiformes ou irréguliers qui gênent la miction, ou qui se déposent au fond du vase qui contient l'urine, soit en se mélangeant à ce liquide de manière à le colorer en rouge ou en rose plus ou moins foncé. Les concrétions fibrineuses, devenues blanchâtres par leur macération dans l'urine, ne sont plus prises de nos jours comme autrefois pour des vers (lombric ou strongle) . Mais l'urine peut en apparence être normale ou présenter une teinte rosée douteuse, et pourtant être mélangée d'une très-petite quantité de 5ang, ce qu'il est important de savoir, tant pour s assurer de la disparition complète

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d'une hémorrhagie antérieure, que pour en saisir le retour. Dans les cas de cet(e espèce, l'inspection microscopique, en montrant dans l'urine un certain nombre de globules sanguins, lève tous les doutes . Si l'on n'a pas sous la main un microscope, on peut, comme le conseille M. Rayer, remplir avec Turine un tube long de cinq à six pouces et de dix lignes de diamètre; par le repos, le petit nombre de globules qu'elle contient se précipite au fond du tube, où ils forment un dépôt rougeâtre qui surmonte les autres éléments du sédiment, et notamment le pus, lorsqu'il existe; de plus, ces urines sont plus ou moins chargées d'albumine.

Une précaution indispensable à prendre avant de se prononcer sur le siège de l'hémorrhagie, est de bien s'assurer, chez la femme, que le sang est sorti par l'urètre. Les hémorrhagies utérines, menstruelles ou autres, peuvent être confondues d'autant plus facilement avec celles qui se font par l'urètre, que ces dernières sont relativement très-rares. Une simple lotion des parties génitales pourra suffire pour constater que c'est bien réellement par l'orifice urétral que sort le sang. D'autres fois, on n'en aura la certitude qu'en ayant recours au catbétérisme, qui permet au sang ou plutôt à l'urine sanguinolente de s'écouler par la sonde.

Dans quelle partie des voies urinaires s'épanche le sang avant de se montrer au dehors? C'est ce qu'il est extrêmement difficile de décider au lit du malade, car les caractères par lesquels on a voulu distinguer l'hémorrhagie des reins de celles de l'uretère ou de la vessie sont insuffisants dans un très-grand nombre de cas, ces caractères étant en général plutôt théoriques que cliniques.

a. — Lorsque le sang est fourni par l'urètre lui-même, il s'écoule pur, goutte à goutte, sans effort de miction, et, si l'on fait uriner le malade, l'urine, dont le premier jet seul est sanguinolent, coule ensuite de plus en plus claire, en occasionnant une douleur dans le canal de l'urètre. Cependant, lorsque l'hémorrhagie siège près du col de la vessie, le sang peut refluer dans cet organe et donner lieu aux signes d'une hémorrhagie plus profonde. Mais la constatation de la condition organique habituelle de l'hémorrhagie de l'urètre, la blennorrhagie, permet, avec l'écoulement goutte à goutte du sang pur, d'éviter l'erreur.

b. — Lorsque le sang provient de la vessie, il sort avec l'urine : tel est le signe pathognomonique de cette provenance. Mais le sang qui est ainsi mélangé à l'urine dans la vessie n'a pas toujours son point de départ dans l'organe vésical lui-même. L'urètre, comme on vient de le voir, les uretères et surtout les reins peuvent aussi le fournir; mais, il faut le reconnaître, il n'y a vraiment aucun signe particuher d'oii puisse résulter la certitude que le sang est fourni ou non par la vessie, qu'il y a en un mot cystorrhagie. Il ne peut y avoir à cet égard que des probabilités résultant de l'état apparent du sang, que l'on a dit être alors en caillots assez volumineux et irréguliers, et de la constatation d'une affection locale de la vessie, une cystite simple ou cantharidienne, un calcul, un cancer. Il n'y a parfois que des varices de la muqueuse vésicale.

c. — Le siège de l'hémorrhagie dans V uretère n'a jamais pu être diagnostiqué pendant la vie dans les faits qui ont été observés. Les caillots vermiformes décolorés et canaliculés qui ont été expulsés peuvent, en effet, avoir été formés par le sang venu des reins.

d. — Quant à l'hémorrhagie rénale ou néphrorrliagie, elle a pu sans doute être reconnue pendant la vie, mais indirectement, et par la constatation des lésions qui

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peuvent la produire. Une seule particularité la rend probable toutes les fois que du sang est expulsé dans Turine : l'observation a démontré que, dans presque tous les cas de cette expulsion, le sang est fourui par les reins.

Les conditions pathologiques de la néphrorihagie sont nombreuses. La néphrite simple, selon M. Rayer (ce qui n'est pas généralement admis), mais surtout la néphrite ou plutôt la py élite calculeuses, la maladie de Bright aiguë, la gravelle et le cancer du rein suscitent cette bémorrliagie. On a encore signalé comme causes de néphrorrhagieles ahcès, les tumeurs hydatiqiies du rein, les strongles(?), et l'ingestion de certaines substances médicamenteuses, telles que les canthurides, et quelquefois le copahu, le haiime du Pérou et la térébenthine. Enfin on a admis des néphrorrhagies se rattachant aux maladies générales dont il a été question (p. 450), et une néphrorrhagie particulière à certaines contrées (hématurie des îles de France) et considérée comme essentielle, sans qu'il soit bien démontré qu'il n'y ait pas de lésion rénale ( F. Néphrorrhagie) .

"e. Enfin on ne pourra qu'indirectement reconnaîtFe aussi que le sang versé

dans une partie des voies urinaires est dû à une tumeur ou une lésion voisine que l'on constate d'abord.

Ainsi, sauf le cas où l'urètre même est le siège de la perte de sang, on doit surtout s'appuyer, dans la détermination du siège des hémorrhagies qui se font par l'urètre, sur le diagnostic préalable des maladies locales ou générales qui en sont l'origine.