E. HÉMORRHAGIES PAR LE VAGIN

Les métrorrhagies ou hémorrhagies utérines constituent presque à elles seules les pertes de sang par le vagin. Ces pertes de sang sont faciles à constater, car le sang n'est jamais altéré au point de ne pas être reconnaissable à ses caractères extérieurs. Mais ce qu'il est difficile souvent de préciser pendant la période de la menstruation, c'est le caractère vraiment pathologique de certains flux menstruels plus abondants ou plus prolongés que de coutume. Des opinions contradictoires ont été émises sur ce point. Le sang du flux menstruel est ordinairement fluide; la présence de caillots plus ou moins nombreux est donc un bon signe de flux sanguin trop exagéré pour être physiologique.

P. Frank admet comme hémorrhagies qu'il appelle menstruelles, les flux menstruels qui sont beaucoup plus abondants qu'ils ne doivent l'être, que la perte soit rapide et courte, ou lente et prolongée, ou due au retour trop fréquent des règles, et qui constituent la ménorrhagie. Pour lui, ces hémorrhagies sont caractérisées par des troubles fonctionnels immédiats ou consécutifs propres aux hémorrhagies en général. M. Grisolle adopte cette opinion. En dehors des époques menstruelles ou assez longtemps après la cessation complète de la menstruation, il y a hémorrhagie évidemment pathologique.

L'examen par le toucher et surtout avec le spéculum est indispensable pour faire connaître le siège de l'hémorrhagie dans l'utérus ou dans le vagin. — Dans le premier cas (le plus ordinaire), on peut voir, à l'aide du spéculum, sourdre le sang de l'orifice utérin, après que l'on a étanché le col. Celui-ci présente quelquefois une lésion dont la présence explique l'hémorrhagie utérine. Lorsqu'il est sain, il est entr'ouvert, et s'il s'agit d'une femme robuste et d'une hémorrhagie commençante, il est plus ou moins volumineux, mou et un peu chaud au loucher ; si au contraire la

440 ' HÉMORRHAGIES.

femme est débilitée, soit déjà par l'hémorrhagie, soit par toute autre cause, le col est mou et spongieux (Valleix).

Lorsque l'hémorrhagie a son point de départ dans le vagin, ce qui est très-rare, on peut voir, à l'aide du spéculum, sourdre le sang de la muqueuse alors altérée.

La métrite aiguë, les granulations et surtout le cancer du col utérin sont les conditions organiques locales de la métrorrhagie les plus fréquentes et les plus faciles à reconnaître. Viennent ensuite les polypes et les corps fibreux utérins qui ne sont constatés que lorsqu'ils ont déjà acquis un certain développement. C'est surtout chez les femmes âgées ou qui ont passé l'âge dit critique que des hémorrhagies utérines feront soupçonner l'existence d'un cancer; tandis que, chez les femmes plus jeunes, une hémorrhagie abondante avec douleurs utérines survenant après le retard évident ou l'absence d'une et surtout de plusieurs époques menstruelles, devra faire penser à un avortement. Dans ce cas, on recherchera avec soin dans les caillots de sang le produit de la conception, que l'on pourra quelquefois sentir au toucher faisant saillie à l'orifice du col utérin pendant son expulsion. On pourrait de même sentir Vinsertion du placenta sur le col utérin, lorsque des métrorrhagies abondantes surviennent dans les derniers mois d'une grossesse jusque-là normale.

On conçoit combien il est nécessaire d'explorer les organes génitaux dans tous les cas d'hémorrhagies qui y siègent. Cette exploration en fera trouver quelquefois la cause hors de l'utérus, comme une tumeur due à une hématocèle, ou a une grossesse extra-utérine qui s'accompagne si fréquemment de métrorrhagies persistantes. Enfin l'exploration permettra de constater les lésions du vagin, s'il en existe: soit des ulcérations, soit, suivant Frank, des varices.

F. Hémorrhagies par la peau ou certaines muqueuses.

L'hémorrhagie de la peau, comparée avec raison à une sueur de sang (d'où la dénomination à'hématidrose), est extrêmement rare, mais facile à constater. Le sang étant enlevé sur la partie qu'il occupe, on le voit sourdre de nouveau sans qu'il y ait la moindre trace de lésion. Parfois, sur le cuir chevelu, par exemple, il se forme im caillot irrégulier qui fait croire d'abord à une plaie qui n'existe pas. Cette espèce d'hémorrhagie a lieu, en effet, sans lésion locale, et elle n'a été constatée que dans des maladies donnant lieu à des hémorrhagies multiples.

Il en est de même des hémorrhagies qui se font au niveau de certaines membranes muqueuses ou qui se rapprochent des muqueuses : par la conjonctive oculaire, par le conduit auditif, parles;?om du mamelon . On ne confondra pas la première de ces hémorrhagies avec l'écoulement de sang qui peut suinter par les points lacrymaux, dans certaines épistaxis, après le tamponnement des fosses nasales. L'hémorrhagie par le conduit auditif pourrait aussi être confondue avec un écoulement de sang qui, chez un individu dont le tympan serait perforé, aurait passé du pharynx dans l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache, comme on l'a observé.

IL Hémorrhagies confinées dans les organes.

Les hémorrhagies dont il vient d'être question, et dont le sang s'épanche dans les i^oies naturelles, ne sont pas toujours suivies de son expulsion au dehors. C'est ce qui arrive : pour certaines épistaxis dans les fièvres graves, lorsque le sang est dégluti dans l'estomac pendant le décubitus ; dans certaines gastrorrhagies ou entérorrha-

gies ; dans des bémorrliagies de la vessie, des bassinets, des uretères, lorsqu'il ^ •y a obstacle à la sortie du sang ; dans la rétention du sang des règles accumulé dansTutérus, lorsqu'il y a obstruction des voies génitales. '

Dans ces différentes circonstances, il arrive que le sang est en trop petite quantité pour donner lieu à des symptômes particuliers, ou bien que sa quantité est considérable. Dans ce dernier cas, on peut avoir à constater les signes déjà rappelés des hémorrhagies subitement abondantes (p. 429), auxquels se joignent ou non d'autres symptômes, suiVant l'organe affecté. C'est ainsi que la gastrorrliagie aurait ' été reconnue aux signes généraux d'une bémorrliagie avec matité épigastrique et distension de l'estomac. La multiplicité des symptômes peut même suffire pour constituer une maladie, comme dans les rétentions du flux menstruel, dont le diagnostic a dù être traité à part {V. Rétentions).

Il V a encore d'autres hémorrhagies qui ne sont plus accidentellement mais forcément confinées à l'intérieur des organes, soit dans des cavités closes naturelles, comme les séreuses, soit dans la trame même des organes. Parmi ces différentes hémorrhagies, beaucoup sont caractérisées par des phénomènes symptomatiques trop nombreux, par une marche trop caractéristique et par des complications trop bien accusées pour ne pas constituer de véritables maladies. Mais avant d'exposer leur diagnostic, j'élimine d'abord les hémorrhagies latentes, qui sont de simples lésions ■anatomiques, et qui constituent certains épanchements apoplectiques dont le diagnostic est impossible pendant la vie, comme les apoplexies du foie, de la rate, des rems. Je mentionne ensuite seulement les petits épanchements sanguins sous-épidermiques qui caractérisent le pdrpura et les pétéciiies, ceux plus considérables qui forment ■des tumeurs sanguines sous-cutanées ou intra-musculaires, comme dans le scorbut, dans Vhémophilie, la cachexie splénique, la fièvre jaune, et môme dans la fièvre typhoïde, comme on l'a vu chez un enfant.

Parmi les hémorrhagies confinées dans les organes et qui constituent autant de maladies, il en est qui ne méritent qu'une courte mention en raison de leur rareté et de l'obscurité de leurs symptômes ; d'autres au contraire sont pour la plupart des affections importantes, qui réclament une attention particulière. Des hémorrhagies très-rares et peu connues sont celles de la plèvre et du péricarde. Dans la plèvre, une oppression croissante, survenue rapidement, avec faiblesse, sueurs froides, défaillances, un son mat rendu par un côté de la poitrine, l'absence du bruit respiratoire, des signes d'une pleurésie ou d'une pneumonie, et une hémoptysie concomitante, pourraient, suivant M. Chomel (Dict. de méd. en 30 vol., t. XV, p. 172), faire soupçonner l'hémorrhagie pendant la vie. Le même observateur a vu une hémorrhagie considérable du péricarde produire l'orthopnée, l'inégalité etl'irrégularité du pouls, l'insensibilité des battements du cœur à la main, l'œdème général et quelques crachats rougeâtres (ibid.].

Les maladies hémorrhagiques plus importantes dont il me reste à parler sont : les hémorrhagies du cerveau, de la moelle ou du poumon, qui s'effectuent dans le parenchyme de ces organes, et celles qui envahissent les séreuses cérébro-rachidienne et abdominale, c'est-à-dire Fhémorrhagie intra-arachnoïdienne, l'hématorachis, et les hémorrhagies intra-péritonéales. De ces dernières, qui cependant ne méritent pas toutes la qualification de maladies, je rapprocherai les hémorrhagies sous-péritonéales.

4^42 HÉMORRHAGIES.

A. llÉMORRIIAGIE CÉHÉCRALE.

Englobée dans les affections diverses que les anciens comprenaient sous la dénomination A' apoplexie cérébrale, l'hémorrhagie du cerveau a pu en être isolée comme naaladie dislincte, grâce à l'anatomie pathologique, non-seulement par le fait de la lésion qui caractérise cette hémorrhagie, mais encore par ses particularités symptomatiques. Je ne traiterai pas à part du diagnostic de ses différentes variétés suivant son siège dans le cerveau proprement dit, dans le cervelet ou la protubérance; il me suffira de rappeler les signesdistinctifs de ces diverses variétés, lorsqu'il en existe.

La question diagnostique de l'hémorrhagie cérébrale n'a pas été aussi bien étudiée que sa question anatomique, qui a été élucidée par les travaux de Rocheux, de MM. Rostan, Andral, Abercrombie, Durand-Fardel, etc. C'est ce qui ressort de Texcellent chapitre que le dernier de ces auteurs a consacré à l'hémorrhagie cérébrale dans son Traité des maladies des vieillards (1854), et qui résume l'état de la science, en même temps qu'il est basé sur un grand nombre d'observations isolées avec soin des faits de ramollissement. C'est dans ce travail que je puiserai principaleme nt les matériaux de cet article, en ce qui concerne l'adulte et le vieillard.

i"" Eléments du diagnostic. — On peut résumer en peu de mots les éléments du diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale, sauf à en discuter et à en compléter les particularités à propos des inductions diagnostiques.

Après des prodromes de congestion vers la tête, qui peuvent d'ailleurs faire défaut, l'invasion ou l'attaque a lieu subitement par un vertige, une perte de connaissance ordinairement complète, et la chute du corps, soit par le fait de l'étourdissement, soit par le fait de la paralysie du mouvement et du sentiment, paralysie ordmairement hémiplégique avec déviation de la face, occupant souvent aussi la vessie et le sphincter de Vanus, alternant parfois avec des convulsions et atteignant immédiatement toute son intensité. Cette paralysie persiste dans les cas où il y a amendement des autres symptômes, pour ne disparaître elle-même que d'une manière lente et graduelle.

Ces accidents' de l'hémorrhagie cérébrale peuvent être foudroyants et occasionner la mort en moins de cinq minutes ; mais le plus souvent ils se prolongent : tantôt pendant un ou plusieurs jours, après lesquels la mort survient dans le coma qui a succédé à la perte de connaissance ; tantôt la perte de connaissance cesse, les autres symptômes s'amendent et la paralysie persiste plus ou moins longtemps, parfois même indéfiniment.

2*^ Inductions diagnostiques. — Si l'hémorrhagie cérébrale avait toujours une expression symptomatique identique, il serait difficile de la méconnaître. Malheureusement il n'en est pas ainsi. La prédominance de certains symptômes et l'atténuation des autres donnent à la maladie des allures diverses qui en rendent le diagnostic plus ou moins difficile. De plus, la perte subite de connaissance suivie de chute avec paralysie se rencontre quelquefois avec d'autres lésions cérébrales.

D'abord la perte de connaissance est quelquefois incomplète et ne consiste qu'en un simple étourdis sèment, sur lequel Rocheux a insisté avec raison, et qui donne au malade un air d'étonnement et d'hébétude qui ne se dissipe qu'avec lenteur ; d'autres fois il y a véritablement perte de connaissance, mais elle se dissipe entièrement en peu d'heures ou en quelques instants. Parfois le malade ressent au momenîl de l'attaque une douleur très-vive de déchirement dans le cerveau, ce qui prouve

HÉJIORRHAGIES. 445

qu'il ne perd pas alors lout sentiment; il peut aussi sentir ses jambes flécliir, et, avant de tomber comme une masse inerte, avoir le temps d'appeler du secours.

La paralysie est un des symptômes qui méritent le plus d'attention. M. Diirand- Fardel a insisté sur ce fait qu'elle débute brusquement elqu elle acquiert immédiatement toute son intensité, pour ne décroître ensuite que d'une manière graduelle. On n'oubliera pas non plus qu'elle ne consiste pas toujours en une hémiplégie, et que, dans des cas rares, elle est générale (mais alors même plus prononcée d'un côté que de l'autre), ou limitée à un seul membre, à la face, à la langue. Dans la paralysie de la langue, qui est ordinairement déviée du côté atteint d'hémiplégie, les efforts inutiles que fait le malade pour parler sont très-remarquables. La paralysie du côté de la face correspondant ordinairement à celui de l'hémiplégie est un élément diagnostique qui, joint à la stupeur, a été considéré comme plus important que l'hémiplégie elle-même.

La marche de la maladie est variable, comme je l'ai dit plus haut ; mais sous ce rapport Fhémorrhagie cérébrale présente deux conditions qui ont une certaine importance. C'est l'état du malade lorsque les accidents paralytiques persistent longtemps, et la tendance aux récidives.

Pendant la persistance longtemps prolongée de la paralysie, qui diminue plus rapidement au membre inférieur qu'au membre supérieur, et oii les mouvements et la sensibihté reviennent aussi plus tôt, le malade a un aspect particulier : l'hébétude, l'hémiplégie faciale, la difficulté de la parole, la béance de la bouche qui laisse écouler habituellement la salive, l'atrophie des membres paralysés et la marche en fauchant (F. Paralysies), constituent, en effet, un ensemble des plus caractéristiques.

Les récidives présentent cette particularité que les prodromes congestifs de fhémorrhagie, qui ne peuvent être d'une utilité réelle pour faire prévoir une première attaque, ont une certaine valeur au contraire pour annoncer l'imminence d'une nouvelle attaque. Les bouffées de chaleur à la tête, la coloration animée de la face, un peu de céphalalgie ou de pesanteur de tête, des étourdissements, des troubles de la vue et de l'ouïe : tels sont les principaux de ces prodromes.

Quant aux causes de l'hémorrhagie cérébrale, elles sont très-rarement appréciables et ne peuvent guère éclairer le diagnostic. Il ne faut pas attacher une importance exagérée à la constitution dite apoplectique (cou court, embonpoint, face colorée, apparence robuste et pléthorique). Rocheux l'a rejelée comme prédisposition (Rech. sur V apoplexie, 1814, p. 215), mais elle a été constatée par M. Durand-Fardel dans plus de la moitié des cas. Néanmoins, pour le praticien qui est au lit du malade, la question de fréquence de cette constitution importe peu, puisque l'hémorrhagie a été rencontrée dans toutes les conditions de tempérament et de constitution, et même à la suite d'une anémie accidentelle [Y. p. 58). Quant à l'influence de l'âge, la maladie est incomparablement plus fréquente au delà de cinquante ans et dans la vieillesse que dans les âges antérieurs.

Dans le premier âge (enfants à la mamelle), l'hémorrhagie cérébrale est tresrare et ordinairement latente (Valleix). Cependant M. Vernois a observé un fait qui présenta les symptômes que l'on observe chez l'adulte. Chez les enfants plus âgés (Barthez et Rilliet, Traité des malad. des enfants), cette hémorrhagie est le plus souvent secondaire et méconnue pendant la vie ; des convulsions, de l'agitation, du coma, et presque jamais la paralysie, ont été alors observés.

444 HÉMORRHAGIES.

Le diagnostic différentiel n'est pas toujours facile à préciser entre l'hémorrhagie cérébrale et la plupart des affections cérébrales ou arachnoïdiennes aiguës qui peuvent avoir une apparence apoplectiforme. M. Durand-Fardel rappelle à ce propos deux des caractères essentiels de l'hémorrhagie cérébrale : 1*^ le début instantané et la marche décroissante; 2° l'hémiplégie ou paralysie partielle. Lors donc que l'on remarquera soit une marche même très-légèrement croissante d'accidents apoplectiformes, ou bien une résolution générale des membres au lieu d'une hémiplégie, il y aura déjà une forte présomption que l'on n'a pas affaire à une hémorrhagie. De plus, dans l'hémorrhagie cérébrale, la durée des accidents est en raison inverse de leur gravité appparente.

Dans la congestion avec accidents subits qui constituent le coup de sang, s'il y a hémiplégie le diagnostic différentiel est uniquement subordonné à la durée des accidents, qui sont passagers dans le cas d'hypérémie ; s'il y a résolution générale des membres, il y a lieu de penser qu'il ne s'agit aussi que d'une congestion, à moins que l'on n'ait affaire à une hémorrhagie très-considérable ; mais dans ce dernier cas, il y a ordinairement un côté plus paralysé que l'autre, et la paralysie peut alterner avec de la contracture ou des convulsions. Si la congestion simple se développe graduellement et sans symptômes paralytiques, il est évident que la confusion n'est pas possible.

Le ramollissement cérébral aigu dans sa forme apoplectique, ne peut que trèsdifficilement se distinguer d'une hémorrhagie cérébrale. Rochoux le premier a signalé ce fait dès 1812 (Thèse) ; mais c'est à M. Durand-Fardel qu'on en doit la démonstration. De son propre aveu, rien dans les prodromes lorsqu'il en existe, ni dans le début, ne peut séparer les deux affections au point de vue de la séméiologie, et il en est de même de leur marche et de la plupart des symptômes considérés isolément. Certaines circonstances sont bien plus particulières au ramollissement qu'à l'hémor- Thagie, mais non d'une manière exclusive ; en sorte que le doute est toujours permis. La conservation de l'intelligence, par exemple, avec hémiplégie subite et persistante, des petits mouvements constatés dans le commencement d'une attaque apoplectiforme et la conservation de la sensibilité signalés comme signes du ramollissement se rencontrent aussi dans des cas d'hémorrhagie. Cependant l'exaltation de la sensibihté n'a pas été rencontrée avec l'hémorrhagie, tandis qu'elle l'a été comme symptôme de ramollissement, mais principalement de celui à marche graduelle. Enfin un autre signe de ramollissement, la contracture, sur laquelle on a tant insisté qu'elle semble être devenue un signe distinctif classique entre le ramollissement et l'hémorrhagie, est loin d'avoir la valeur qu'on lui a attribuée, puisque d'après les relevés de M. Durand-Fardel, elle serait plus fréquente dans l'hémordiagie (les deux tiers des cas) que dans le ramollissement (un quart des faits).

Yoici dans quelles limites la contracture peut servir à différencier les deux maladies. Si, dans l'hémorrhagie cérébrale, la contracture annonce la rupture d'un foyer sanguin considérable dans les ventricules latéraux (E. Boudet, Mém. siirVhémorrhagie des méninges, 1859), et s'accompagne par suite des signes d'une compression considérable du cerveau, il en résulte qu'avec la condition opposée (des symptômes apoplectiques légers) la contracture pourra être rattachée à un ramollissement (Durand-Fardel) .

L'hémorrhagie de Varachnoïde pourrait être confondue avec l'hémorrhagie cérébrale; cependant on a indiqué le développement graduel des accidents, même

HÉMORRHÂGIES. ^^^^

lorsqu'elle est rapide (Andral), la contracture, les convulsions, et l'intermittence des symptômes (E. Boudet), comme l'en séparant dans la plupart des cas, d une manière assez précise. J l'U ^ Enfin on a signalé un cas exceptionnel de méningite dont les caractères du début (étourdissement, hémiplégie) ont été confondus avec ceux de l'hémorrhagie cérébrale (Rostan), et dans lequel la fièvre aurait pu mettre sur la voie du diagnostic, selon M. Durand-Fardel. • i v

L'hémorrhagie cérébrale une fois admise, la première question du diagnostic complémentaire qu'il s'agit de résoudre est celle du siège et de \ étendue de l'hémorrhagie. 1 -v,' 1

On sait que, dans l'immense majorité des cas, 1 hemorrhagie occupe le cote du cerveau opposé à celui de l'hémiplégie. Mais une précision anatomique plus grande est-elle possible? Relativement au siège de l'épanchement sanguin dans l'hémisphère, on trouve bien, dans certains auteurs, des symptômes particuliers assignés à l'occupation de telle ou telle partie par le foyer hémorrhagique ; mais les preuves manquent et les faits contraires abondent, ainsi que l'ont démontré Rochoux et M. Andral. On sait seulement que, dans l'immense majorité des cas, c'est le corps strié ou la couche optique qu'occupe le sang épanché; mais c'est là une question secondaire. 11 en est une autre plus intéressante pour le praticien, c'est de savoir si l'hémorrhagie est double ou occupe les deux hémisphères : alors la paralysie est double aussi, et ordinairement plus prononcée d'un côté que de l'autre. Cependant il ne faut pas oublier que cette paralysie générale n'est pas toujours l'indice d'un double épanchement; elle peut résulter aussi d'une hémorrhagie simple considérable avec rupture du foyer hémorrhagique dans le ventricule latéral, et l'envahissement du ventricule opposé par le sang épanché. Alors les accidents sont ordinairement très-graves et s'accompagnent de contracture ou de convulsions. M. Durand-Fardel a particulièrement insisté sur la distinction des faits avec ou sans communication du foyer sanguin avec l'intérieur de l'arachnoïde; il considère même cette division comme la seule utile au praticien au point de vue du siège de l'hémorrhagie, ce que l'on ne saurait entièrement admettre. Il y a, en effet, deux autres problèmes à résoudre : l'hémorrhagie occupe-t-elle le cervelet? siége-t-elle dans la protubérance? c ?

Quant à Vhémorrhagie du cervelet, doit-on admettre avec M. Hillairet (Soc. des Hôp,, 1858, et Arch. de méd., 1858, t. XI) qu'elle donne heu pendant la vie à un ensemble de symptômes franchement caractéristiques : perte et retour, rapide de la connaissance, vomissements répétés, résolution des membres sans paralysie et intégrité de la sensibilité? Son intéressant travail démontre qu'il en est ainsi dans un certain nombre de faits, mais ces faits sont-ils fréquents ou rares? C'est ce que des recherches ultérieures établiront. En tout cas, cet ensemble de phénomènes ne saurait être considéré comme pathognomonique, puisque j'ai pu observer aux Incurakes (femmes) le même ensemble symptomatique dans un fait de simple congestion cérébrale avec intégrité absolue du cervelet (vérifiée à l'autopsie). 11 faut remarquer aussi que les faits de M. Hillairet ne sauraient être généralises en présence de ceux que possède déjà la science, et dans lesquels l'hémorrhagie cérébelleuse s'est manifestée tantôt par les mêmes signes que l'hémorrhagie cérébrale [hemiplêgie du côté opposé ou du même côté que la lésion du cervelet), tantôt par une

paraplégie (Forget, Gaz. mécL, 1838), tantôt enfin par le défaut de coordination des mouvements comme phénomène principal (Bouillaud)

Vhémorrhagie de la protubérance a été suivie, dans beaucoup de faits, de mort subite ou très-rapide; dans d'autres, d une paralysie généiale (hémorrhagie des parties centrales), ou des symptômes insolites que j'ai rappelés à l'article encéphale à propos de la localisation anatomique de ses lésions (p. 327). Mais les faits les plus remarquables de l'hémorrhagie du mésocéphale au point de vue des symptômes sont ceux dans lesquels, la lésioii étant latérale, il y a hémiplégie des membres d'un côté, et de la face du côté opposé, contrairement à ce qui a lieu dans l'hémorrhagie cérébrale proprement dite, où l'hémiplégie est unilatérale pour les membres et pour la face. Il y a, en un mot, dans les cas d'hémorrhagie de la protubérance, hémiplégie alterne, suivant l'expression deM. Gubler. Ce fait, signalé par M. MilLird à la Société anatomique (Bulletin, mai et juin, 1856), l'a été aussi par M. Gubler dans deux Mémoires (Gazette hebdom., 1856, 1858, J859) qui ne laissent aucun doute sur la fréquence de ce signe. Cependant, quoiqu'il soit très-fréquent, il ne saurait être considéré comme pathognomonique, si l'on s'en rapportait au fait d'hémiplégie alterne sans lésion de la protubéiance publié dans la Gazette des Hôpitaux (mai, 1858).

Il faut se garder de conclure toujours de l'intensité des symptômes à l'étendue de la lésion hémorrhagique ; car on a constaté que des petits foyers pouvaient donner lieu à des symptômes très-graves. Mais peut-on savoir s'il y a réellement un foyer hémorrhagique ou simplement une hémorrhagie capillaire ? Évidemment non. Il ressort des recherches de MM. Bravais, Cruveilhier, Dance, Diday, Durand- Fardel, Calmeil et autres, que, dans l'hémorrhagie capillaire, tantôt les symptômes sont ceux de l'hémorrhagie cérébrale ordinaire, que tantôt ils sont plus fugitifs et peuvent souvent échapper à l'observation, et tantôt enfin qu'ils sont tellement obscurs et différents de ceux de l'hémorrhagie cérébrale en foyer, que l'affection est forcément méconnue pendant la vie.

Parmi les complications de l'hémorrhagie cérébrale, la principale est le ramollissement des parois du foyer hémorrhagique. Il survient plusieurs jours ou un temps plus long, plusieurs mois, plusieurs années même après le début de l'hémorrhagie cérébrale, et il s'annonce par de la fièvre, des douleurs plus ou moins vives, des fourmillements, de la contracture dans les membres paralysés, puis il se déclare une nouvelle perte de connaissance brusque ou progressive; ces symptômes augmentent et la mort survient. Les douleurs sont ici le principal symptôme, et elles peuvent, lorsque le ramollissement se montre tardivement, exister seules d'abord et prouver l'existence de cette complication. — Des affections intercurrentes étrangères au cerveau peuvent encore occasionner la mort, et parmi elles, la pneumonie occupe le premier rang. On n'oubliera pas que cette dernière affection peut être presque complètement latente.

3° Pronostic. — Le pronostic de l'hémorrhagie cérébrale est grave, non pas que celte affection cause constamment la mort, mais en raison des infirmités qu'elle entraîne à sa suite lorsque les malades ne succombent pas, et parce que les récidives sont toujours à craindre. M. Durand-Fardel fait remarquer que les ruptures du foyer dans les ventricules ou les méninges sont toujours mortelles ; il importe donc d'observer avec soin l'existence ou l'absence de contractures ou de mouvements convuîsifs : ces phénomènes, ob-ervés dans le3 trois ou quatre premiers jours d'une

HÊMORRHAGIE!;. 447

hémorrhagie cérébrale, annonceraient la rupture d'une manière presque certaine. La paralysie simultanée des deux côtés du corps, dont il a été question, annonce alors une mort inévitable et prochaine.

C'est plutôt avant soixante ans qu'à un âge plus avancé que l'on voit se cicatriser les foyers hémorrhagiques, en exceptant toutefois l'enfance, dans laquelle Fhémorrhagie est une affection toujours mortelle. Il est généralement très-difficile de reconnaître, dès les premiers jours, quel sera le degré définitif du retour des fonctions chez l'adulte et le vieillard. Les signes le moins favorables sont la persistance, au delà d un petit nombre de jours, de l'affaiblissement de l'intelligence, de la paralysie de la langue, de la paralysie complète du membre inférieur ou de l'anesthésie, ces divers phénomènes devant être ceux qui se dissipent les premiers. On peut admettre que, chez les vieillards amaigris, pâles et offrant les caractères de la cachexie sénile, il est plus difficile d'éviter ou d'éloigner une issue funeste que chez les individus gras et sanguins.

B. Hémorrhagie de la moelle (hématomyélie) .

C'est à OUivier que l'on doit d'avoir réuni les principaux faits relatifs à cette affection. Ils diffèrent suivant la partie de la moelle épinière qui en est le siège, car la mort est subite si 1 hémorrhagie affecte le bulbe supérieur ou céphalique, tandis que, si l'hémorrhagie se fait plus bas, on peut observer un ensemble de symptômes qui permet de chercher à formuler le diagnostic.

Suivant Ollivier (Traité des malad. de la moelle épinière, 1837), on pourrait reconnaître la maladie à une paralysie subite et instantanée des deux côtés du corps, précédée ou non de douleurs rachidiennes plus ou moins vives dans le point oii doit s'effectuer Tépanchement sanguin. Parfois la paralysie est progressive; le plus ordinairement au moment de Vattaqiie, le malade tombe tout à coup, sans pouvoir conserver l'équilibre, mais sans perdre connaissance. La paralysie du sentiment et surtout du mouvement occupe les membres inférieurs seuls, si la lésion siège vers la région lombaire, et de plus une par:ie du tronc, la vessie, le reclum, si la lésion occupe la région dorsale; enfin à symptômes se joignent la paralysie des bras et une dyspnée suffocante, si le foyer sanguin occupe le renflement cervical.

Ce n'est que d'une façon tout exceptionnelle, lorsque le foyer a occupé un seul côté de la moelle, que l'on a rencontré une hémiplégie du côté correspondant.

Le siège habituel de la paralysie des deux côtés du corps, la conservation de l'intelligence et l'absence de fièvre rendent le diagnostic facile lorsque l'attaque est brusque et s'accompagne de chute. Cependant on s'est posé, sans pouvoir la résoudre, la question de savoir si le ramollissement de la moelle ne pourrait pas donner lieu à une attaque subite comme il le fait pour le cerveau (Valleix); il y a donc ici un point de doute. Quoi qu'il en soit, si l'on remarque que les symptômes de l'hémorrhagie peuvent se produire avec une certaine lenteur (ce qui est d'ailleurs rare), on comprendra qu'il serait possible de prendre le cliange en présence de certains ramolhssements de la moelle. La congestion delà moelle pourrait certainement en imposer davantage pour une hémorrhagie, s'il y avait persistance de la paralysie après les premiers accidents, comme on a cru le remarquer. — Quant à l'hémiplégie considérée comme signe de l'hématomyélie, il me paraît bien difficile, malgré la conservation de Tintelligence, de pouvo'r la rattacher à cette affection pendant la vie.

448 HÉMORRHAGIES.

Cette hémorrhagie est presque toujours rapidement mortelle, en quelques joursau plus. Cependant M. Cruveilhier a cité un fait qui démontre qu'un foyer sanguin dans la moelle peut être suivi de réparation et de guérison, comme dans la pulpe cérébrale.