C. Hémorrhagie méiningée cérébrale

Si cette affection est aujourd'hui très-bien connue au point de vue de l'anatomie pathologique, on peut dire sans hésiter qu'elle est une des plus obscures à diagnostiquer pendant la vie, soit qu'on l'observe dans la vieillesse, soit qu'on la rencontre chez l'enfant.

A. — Dans la vieillesse.

Le travail le plus récent et le plus complet que l'on puisse consulter sur l'hémorrhagie méningée des vieillards, est celui que M. Durand-Fardel a inséré dans son Traité des maladies des vieillards (1854), où il a analysé les faits connus.

1° Éléments du diagnostic. — L'invasion de la maladie est tantôt soudaine,. apoplectiforme, et parfois mortelle, et tantôt progressive pendant quelques jours.. La maladie déclarée (sous l'influence de causes encore mal connues) est caractériséepar les symptômes suivants :

Le plus souvent il existe un coma continu ou avec des rémissions alternant ou non avec du délire ; plus rarement il n'y a qu'une simple somnolence ou un affaiblissement ikitellectuel, alternant ou non également avec le délire. Bu côté de& mouvements et de la sensibilité, on peut ne rien observer; mais il est plus ordinaire de constater une paralysie atteignant aussi bien la sensibilité que les mouvements. Rarement il y a résolution et insensibilité générales; le plus souvent on observe une hémiplégie, tantôt complète et subite, tantôt graduelle, occupant à un» même degré les deux membres d'un côté ou's'étendant de l'un à l'autre. Cette pa>ralysie est accompagnée de contracture, de roideur, de convulsions des membres paralysés, ou seulement des membres du côté opposé, ou enfin des deux côtéSy quoique la paralysie n'en occupe qu'un seul. La maladie, qui n'a ordinairement qu'une durée de quelques jours, peut se prolonger un mois et plus.

2° Inductions diagnostiques. — L'expression symptoraatique de cette affection est tellement variable, que E. Boudet a été conduit à lui attribuer autant de formes qu'il y a de symptômes principaux, qui tous peuvent être prédominants. Or, comme parmi ces symptômes il n'en est aucun qui ne puisse se rencontrer dans une autre maladie cérébrale, il est facile de comprendre que rien ne soit plus difficile que de diagnostiquer l'hémorrhagie méningée pendant la vie. Aussi a-t-elle presque toujours été méconnue.

Cependant il y a des circonstances plus ou moins faciles à apprécier, qui sont de nature, suivant M. Durand-Fardel, à jeter quelque jour sur les cas de diagnostic diflicile. Il pense que lorsque le coma et l'anéantissement général des facultés, qui attestent une forte compression de l'encéphale, ne s accompagnent pas de paralysie, ou ne s'accompagnent que d'une paralysie incomplète, fût-elle même un peu plus prononcée d'un côté que de l'autre, on pourra soupçonner une hémorrhagie méningée ehez un vieillard. On sera d'autant plus porté à la diagnostiquer que les accidents auront été précédés d\ine céphalalgie considérable. Quant à la contracture et aux convulsions, considérées par E. Boudet comme constantes et caractéristiques, elles ne sauraient servir en rien au diagnostic si elles sont unies à une

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hémiplégie. Mais l'absence de la paralysie (comme pour le coma) leur donnera une grande valeur séméiologique. La généralisation de la paralysie devra encore être prise en grande considération, de même que la marche de la maladie, avec les rémissions signalées par E. Boudet, et auxquelles on a attaché une grande importance diagnostique.

L'hémorrhagie méningée peut facilement être confondue avec la congestion, l'hémorrhagie, le ramollissement du cerveau, et avec la méningite.

Lâcongestion cérébrale surtout, qui en impose si facilement pour toutes les autres affections du cerveau, peut simuler parfaitement l'hémorrhagie méningée sous toutes ses formes. La prolongatioti des accidents hémorrhagiques pourra éloigner l'idée de la congestion, à la condition de tenir compte des rémissions qui pourraient induire facilement eu erreur.

Dans l'hémorrhagie et le ramollissement du cerveau, la paralysie le plus souvent limitée à un côté du corps, la coïncidence de la contracture et de cette paralysie, la déviation de la face (Prus) qui manque si rarement, et enfin l'absence de rémissions dans les accidents, ont été donnés comme caractères distinctifs, par rapport à ceux de l'apoplexie méningée. Mais il n'en est aucun que celle-ci ne puisse présenter, de même que les rémissions peuvent au contraire lui faire défaut. Cette absence de rémissions manque sans doute rarement, mais enfin on la constate quelquefois, et cela suffit pour qu'il en résulte une confusion impossible à éviter au lit du malade.

Rarement on pourra croire à une méningite aiguë en présence d'un cas d'hémorrhagie méningée ; car, dans la méningite, l'existence de la fièvre et des vomissements, l'intensité du délire et celle des convulsions font rarement défaut, tandis que, dans l'hémorrhagie des méninges, la fièvre est exceptionnelle, le délire et les convulsions sont peu intenses lorsqu'ils existent, et les vomissements manquent.

On a distingué anatomiquement deux formes d'hémorrhagie, suivant qu'elle est intra-arachnoïdienne on soiis-arachnoïdienne (dans la pie-mère), et Prus s'est efforcé de rattacher à chacune des deux formes des symptômes particuliers {Mém. de L'Acad. deméd.^ XI, 1845). Mais il n'y a entre ces deux formes que des différences de fréquence pour certains symptômes communs. Le coma et la somnolence, par exemple, seraient plus constants dans l'hémorrhagie intra-arachnoïdienne. II est évident que ces différences trop vagues ne sont pas d'une utilité réelle au praticien.

Pronostic. — La gravité de cette affection est extrême ; elle l'est moins cependant si l'hémorrhagie se fait dans la cavité de l'arachnoïde, car les recherches d'anatomie pathologique de M. Baillarger [Soc. anat., mai 1834; Thèse, 1858), et après lui celles de plusieurs autres observateurs, ont démontré que le sang épanché pouvait se transformer en kyste, et l'affection guérir. B- — Dans U enfance.

Malgré les descriptions symptomatiques de quelques auteurs, l'hémorrhagie méningée, qui est presque toujours intra-arachnoïdienne chez l'enfant, n'offre pas de signes qui permettent de la diagnostiquer aisément. Le diagnostic varie d'ailleurs suivant les deux périodes que peut présenter la maladie dans le jeune âge.

a. — Dans une première période, qui est aiguë, il y aurait, suivant Legendre (Revue méd., 1845). des accidents convulsifs légers vers les yeux, du strabisme, Vab-

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sence de vomissements et de constipation, des contractures des extrémités, et des accès coiiYulsifs de plus en plus fréquents et yiolenls, de V assoupissement, de Vobtiision de la sensibilité cutanée dans les derniers temps, sans symptômes de paralysie. MM. Barlliez et Rilliet ont cependant cité un fait d'hémiplégie. Ils considèrent d'ailleurs l'ensemble des symptômes comme devant se confondre nécessairement avec ceux d'autres maladies cérébrales, et même comme faisant souvent défaut dans cette première période.

— Dans la seconde période, lorsque l'affection, se prolongeant, est devenue chronique, le caillot s'est transformé en kyste séreux. Ce kyste se développe et produit les symptômes d'une hydrocéphalie, dont la cause n'est pas facile toujours à déterminer. Cette hydrocéphalie peut, en effet, être due à des tubercules ou à d'autres tumeurs cérébrales. Le volume considérable de la tête, a-t-on dit, aura été précédé de convulsions s'il y a eu d'abord hémorrhagie méningée. Mais il en est de même dans les cas de tumeurs ; et même la fréquence des convulsions est plus grande dans cette dernière circonstance. Ces convulsions, comme antécédent distinctif, n'ont donc pas grande valeur. MM. Barthez et Rilliet ont fait remarquer que la considération de l'âge de l'enfant fournissait un caractère différentiel important entre les deux genres d'hydrocéphalie, puisque avant l'âge de deux ans il est extrêmement rare d'observer des tubercules cérébraux. Dans les deux premières années, on devra donc plutôt croire à une hémorrhagie comme cause de l'hydrocéphalie. Les mêmes auteurs n'hésitent pas, en présence de l'importance du diagnostic en pareil, cas, à proposer l'emploi des ponctions exploratrices, qui peut, dans le cas d'hémorrhagie initiale, donner issue à du sang, à de la sérosité albimineuse, ou bien a un liquide sanguinolent, comme dans un cas oiî l'opération a été plusieurs fois pratiquée par M. Rufz (Ga:^. méil., 1841).

On est peu surpris, en présence de ces nombreuses incertitudes de diagnostic, que l'hémorrhagie des enfants ait été, suivant la prédominance de tels ou tels symptômes, confondue avec les convulsions essentielles et les tubercules cérébraux^ avec la méningite et le ramollissement cérébral.

Le pronostic de l'hémorrhagie méningée est très-grave chez l'enfant comme chez le vieillard. Cependant, chez l'enfant, la forme chronique qui s'accompagne d'augmentation de volume de la tête est peut-être moins fâcheuse, attendu qu'il est probable que certaines guérisons d'hydrocéphahes qui ont été publiées peuvent lui être attribuées.

D. Hémorrhagie méningée rachidienne (liématorachis).

Cette affection peut s'observer isolément de l'hémorrhagie méningée cérébrale. A une douleur vive, et ordinairement subite, dans une étendue variable du rachis, se joignent des convulsions, de la roideur, de la contracture, soit des membres inférieurs seulement, soit de la partie postérieure du tronc, soit des autres parties du corps ; parfois il y a un véritable tétanos. Ces symptômes varient peu, que l'épanchôment sanguin soit intra ou extra-méningé. La sensibilité est parfois émoussée (Boscredon, Thèse, 1855) ; une fois M. Luys l'a trouvée obtuse d'un côté du corps, avec légère faiblesse dans les mouvements, tandis qu'il y avait hyperesthésie excessive au niveau du côté opposé [Recueil des trav. delà Soc. méd, d'observ., t. I). Parmi ses causes les plus positives, on a signalé les violences extérieures,. les chutes surtout. Cette affection est en général promptement mortelle.

HÉMORRHAGIES. 451 E. HÉMORRHAGIES INTRA-PÉRITONÉALES.

Ces hémorrhagies, dont Tanalomie pathologique a aujourd'hui bien déterminé le siège, occupent le cul-de-sac utéro-rectal, qui est la partie la plus déclive de la grande cavité péritonéale. Ce n'est que dans des cas très-exceptionnels et qui échappent à toute appréciation exacte pendant la vie, que le sang épanché dans le péritoine ne vient pas s'accumuler dans le bassin. Après la publication de la thèse de M. Viguès (1850), qui ne représentait nullement à cet égard l'opinion de M. Nélaton, comme on l'a pensé d'abord, on a cru pendant un certain temps (comme pour les hémorrhagies intra-arachnoïdiennes) que ces épanchements sanguins intrapelviens s'effectuaient sous la séreuse ; mais des recherches plus précises ont démontré qu'elles étaient intra-péritonéales, et que les cas rares d' hémorrhagies sous-séreuses n'avaient qu'une secondaire importance, comme on le verra plus

lom.

Les hémorrhagies intra-péritonéales ont une origine très-complexe. C'est ce qui fait que chaque observateur a pu élaguer de l'ensemble celles qui ne rentraient pas dans le cadre de ses recherches, attachant à certains groupes de faits au détriment des aulres une importance plus particulière. De là les points de vue disparates sous lesquels la question a été envisagée à propos d'un phénomène important de ces hémorrhagies : Vhématocèle. Il suffît, en effet, de rappeler les leçons de M. Nélaton, les thèses de MM. Viguès, Prost, Fenerly, Aug. Voisin {De VHématocèle rétro-utérine. Paris, 1860; in-8% avec 1 pl.), Devalz; les notes ou mémoires de MM. Laugier, Gallard, les leçons de M. Trousseau, les traités de MM. Scanzoni, Aran, Becquerel, Nonat, et h Clinique des maladies des femmes, de MM. Bernutz et Goupil (t. I, 1860), pour justifier mon assertion. Au miheu de cette masse de travaux, auxquels viennent encore se joindre une foule de faits particuliers très-importants' quelle marche suivre pour traiter la question de diagnostic pratique? On pourrait être embarrassé si, au lit du malade, on ne devait pas faire abstraction de toute théorie. Il faut partir, en effet, des phénomènes observés pour arriver à la distinction d'origine, but principal du diagnostic, mais non son point de départ. ^ Avec MM. Bernutz et Goupil {Clinique des maladies des femmes, 1. 1), je considère l'hématocèle comme un épiphénomène de ces hémorrhagies et non comme une maladie particulière. Mais l'hématocèle constitue un état pathologique complexe par ses caractères, par sa marche et même par ses complications, au même titre que l'anémie, par exemple. Il n'y a donc pas lieu de s'étonner, selon moi, de la dénomination particulière donnée à lliématocèle, ni des travaux dont elle a été spécialement 1 objet, et dont je n'ai pas à discuter ici la valeur.

1« Éléments du diagnostic. ~ Les hémorrhagies intra-péritonéales ayant presque exclusivement leur origine dans l'appareil génital féminin, c'est chez la temme qu on les constate à peu près constamment.

Quelle que soit la cause de ces hémorrhagies, il faut considérer qu'elles se font dans une cavité séreuse éminemment irritable, que la quantité de sang épanché est ordinairement considérable, et que l'épanchement lui-même présente des particularités très-importantes. De là trois groupes de données diagnostiques.

A un premier groupe appartiennent les signes d'une péritonite à invasion souvent subite, caractérisée alors par une douleur qui ne manque jamais, vive, parfois atroce, dans un pomt de l'abdomen (ordinairement dans la région inférieure), par

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l'altération profonde des traits, des nausées ou des vomissements, une fièvre intense. — A un second groupe se rapportent les phénomènes des hémorrhagies plus ou moins considérables : affaiblissement rapide, refroidissement surtout aux extrémités, pâleur mate de la peau et des muqueuses, défaillances, syncope, etc., phénomènes qui sont parfois suivis de mort. Lorsque cette terminaison rapidement funeste n'a pas lieu, il peut ne résulter de l'hémorrhagie (alors graduelle) qu'une anémie croissante plus ou moins profonde. — Enfin le troisième groupe de données se compose des phénomènes qui résultent d'une tumeur sanguine intra-pel-

vienne (hématocèle) .

Ces différents symptômes ou signes se combinent entre eux de différentes manières. Tantôt ils se groupent ou se succèdent avec une rapidité qui les fait constater simultanément; tantôt les signes de péritonite par perforation prédominent ; tantôt ce sont les signes d'une hémorrhagie interne; d'autres fois enfin l'inflammation du péritoine et les flux hémorrhagiques sont tellement atténués dans leur expression symptomatique, qu'il n'y a qu'une douleur relativement peu vive comme signe de péritonite, et une anémie lentement croissante ; puis la tumeur sanguine, ou hématocèle, attire principalement l'attention de la malade ou du médecin.

La constatation de cette tumeur intra-pelvienne constitue la particularité la plus importante du diagnostic. Elle succède ordinairement avec plus ou moins de rapidité aux accidents hémorrhagiques et inflammatoires du début, et persiste toujours pendant un temps plus ou moins long : quatre mois en moyenne (Voisin). La résolution se fait rarement en six semaines ; plus souvent elle dure trois, quatre, six mois et plus. La rupture qui s'effectue par le rectum, le vagin, et plus rarement dans le péritoine, est moins fréquente que la résorption. Je reviendrai sur l'existence de la tumeur dans ce qui va suivre, où je m'occuperai aussi des nombreuses données complémentaires du diagnostic.

2« Inductions diagnostiques. — Des accidents subits de péritonite, accompagnés des signes généraux d'une hémorrhagie interne, et auxquels s'ajoute bientôt une hématocèle, constituent un ensemble probant pour le diagnostic des hémorrhagies intra-péritonéales. Mais les symptômes ne sont pas constamment aussi complets; et à cet égard il y a une distinction première à établir, qui est celle-ci : il y a ou il n'y a pas de tumeur sanguine ou d'hématocèle.

S'il n'y a pas de tumeur, ce qui arrive lorsque le sang est disséminé dans l'abdomen sans y être enkysté, il est presque impossible de formuler le diagnostic, à moins que les phénomènes subits de péritonite et d'hémorrhagie interne qui caractérisent les accidents ne soient parfaitement accusés, et qu'ils ne se montrent dans des conditions d'antécédents particuliers qui seront rappelés plus loin; car la coïncidence de ces antécédents rend au moins très-probable l'épanchement sanguin intrapéritonéal. L'absence de tumeur tient à ce que Ton examine la malade à une époque trop voisine de l'invasion, avant que l'hématocèle ait eu le temps de se former, ou bien à ce que les phénomènes sont immédiatement si graves que la mort en est rapidement la conséquence. Dans cette dernière circonstance, on a pu croire à un empoisonnement, comme l a démontré M. Aug. Voisin qui, dans £0iî inléressmt ouvrage sur V hématocèle rétro-utérine (1860), n'a pas négligé l'étude des épancliements sanguins non enkystés.

La tumeur sanguine est formée lorsque l'épanc'iement sanguin est enkysté par

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les produits plastiques que sécrète secondairement aatour de lui le péritoine enflammé. Or, lorsque cette tumeur existe, le diagnostic acquiert immédiatement par cela même un degré de très- grande probabilité, sinon de certitude. L'hématocèle a, en effet, des caractères particuliers qui la font distinguer le plus souvent des autres tumeurs intra-pelviennes, et elle se montre dans des conditions souvent spéciales qui, rapprochées des signes physiques, forment une somme de preuves réellement convaincantes.

La tumeur inlra-pelvienne arrive souvent à son volume définitif dès les premiers jours, ou n'y parvient, dans quelques cas rares, qu'au bout de quinze jours à un mois, ce qui tient à la lenteur de l'hémorrhagie ou à la succession de plusieurs hémorrhagies (Aug. Voisin, otiv. cité); elle s'accompagne de douleurs expulsives comparées à celles de l'accouchement. Cette tumeur, qui se constate surtout par le toucher vaginal, remonte presque toujours au-dessus du pubis. Suivant M. Aran {Leçons sur les mal. de Vutérus, 1860), la paroi abdominale est quelquefois soulevée par la tumeur, qui forme une espèce de méplat très-saillant, surtout dans l'expiration. A la palpation, on constate que la tumeur remonte plus ou moins haut vers l'ombilic, en s'étendant plus particulièrement à droite ou à gauche, et s'avançant plus ou moins dans les fosses iliaques; à la surface de cette tumeur se dessine quelquefois sur la ligne médiane, immédiatement au dessus du pubis, w/ze autre iwmeitr arrondie formée par l'utérus refoulé par l'hématocèle. Sa consistance est très-variable ; selon M. A .. Voisin, elle est plus molle et plus rénitente vers le début, tandis qu'il s'y forme des bosselures, des reliefs, des noyaux durs, arrondis, à mesure qu'on s'éloigne de l'invasion. Une fois on a constaté la crépitation des caillots sanguins (Puech, Thèse. Montp., 1858). Cette tumeur est immobile ou présente une certaine mobilité. On constate au toucher vaginal qu'elle occupe la partie du bassin postérieure à l'utérus, refoulant en avant et en haut le col de cet organe contre la symphyse pubienne, et le rectum en arrière, distendant le vagin et occupant toute la largeur du canal pelvien, ou se portant plus d'un côté que de l'autre. La palpation abdominale et le toucher vaginal combinés, permettent d'affirmer que la tumeur sus-pubienne est la même que la tumeur vaginale. Le spéculum montre quelquefois que la muqueuse vaginale est violacée; mais c'est une particularité reconnue sans valeur. Le toucher rectal démontre la compression du rectum, d'où résulte sans doute la constipation observée. La corn. pression de la vessie, des nerfs et des veines du bassin par la tumeur, explique aussi le ténesme vésical, les douleurs, les engourdissements et l'œdème des membres inférieurs, que M. A. Voisin

L'hématocèle peut être confondue avec des tumeurs de différente nature. Mais il est clair qu'on ne doit admettre la possibilité de cette confusion que pour les tumeurs rétro-utérines refoulant le col de la matrice en avant et en haut, contre le pubis.

Ces tumeurs, malgré cette restriction, sont encore assez nombreuses. Mais si l'on excepte les phlegmons rétro-utérins, qui ne sont, comme l'ont démontré MM. Bernutz et Goupil {Arch. de méd., 1857, t. IX), que des péritonites du cul-de-sac utéro-rectal, il n'est pas une seule tumeur qui n'ait un début et une marche tout différents de ceux de l'hématocèle. Celle-ci a une invasion ordinairement subiie, aiguë, et elle se développe plus ou moins rapidement après que la maladie a pré-

sente les caractères d'une péritonite hémorrhagique ; tandis que la marche lente, insensible et essentiellement chronique d'un certain nombre de tumeurs est trop différente pour ne pas faire éviter la confusion. Tels sont : les kystes de F ovaire tombant dans l'espace rétro-utérin (P. Dubois) ; les kystes hydatiques développés dans le même espace (Charcot) ; les tumeurs fibreuses de l'utérus (Engelhardt, Thèse. Strasb., 1856); la rétention des matières fécales (Marrotte) ; la rétroversion ou la rétro flexion de l'utérus. Une tumeur due à une grossesse extra-utérine pourrait peut-être laisser plus facilement dans le doute ; mais l'étude des antécédents, ici encore, pourra faire éviter l'erreur.

Cette étude des antécédents et la filiation des premiers phénomènes de l'hémorrhagie, non-seulement peuvent servir â diagnostiquer l'hématocèle et à la distinguer des autres tumeurs intra-pelviennes, mais encore à en déterminer V origine pendant la vie. C'est ce que MM. Bernutz et Goupil ont fait remarquer, en insistant sur la valeur des anamnestiques en pareille circonstance. Malheureusement cette question d'origine est des plus controversées, en raison des théories diverses que l'on a voulu déduire des faits. Néanmoins si l'on tient compte de ceux qui ont une signification précise en dehors de toute théorie, on peut admettre, avec M. Bernutz, que les hémorrhagies intra-péritonéales ont lieu par rupture de vaisseaux ou d'organes, par rétention des règles^ par fluxus pathologique des organes génitaux^ en ajoutant provisoirement à ces trois divisions celle des hémorrhagies 'par exhalation C^.) . M. Bernutz, qui n'a tenu compte que des hémorrhagies ayant leur origine dans Je système utérin, a nécessairement négligé un certain nombre de causes que je ferai rentrer dans le cadre qui précède, en exposant les particularités qui peuvent plus ou moins bien servir à distinguer ces divers genres d'hémorrhagies intra-périlonéales.

a. — Rém. 'par ruptures. — Les anévrysmes intra-abdominaux, les varicosités utéro-tubaires, l'ovaire ou la trompe altérés, un kyste de grossesse extra-utérine, sont les lésions ou les organes dont la rupture produit des hémorrhagies intra-péritonéales. Ces hémorrhagies sont fréquemment assez rapides et abondantes pour amener rapidement la mort. En dehors de la terminaison funeste, on observe les symptômes des hémorrhagies internes, signe distinctif commun à ces hémorrhagies par ruptures. Quant à la détermination de l'espèce de rupture survenue, tantôt il arrive qu'en outre des symptômes d'hémorrhagie interne avec ou sans hématocèle, rien ne peut faire soupçonner la rupture, et tantôt au contraire qu'il existe des particularités qui mettent sur la voie de son diagnostic.

M. Aug. Voisin a signalé la coexistence de varices des membres inférieurs ou du vagin, ou des hémorrhoïdes avec un flux cataménial abondant, comme constituant une forte présomption en faveur d'une hématocèle par rupture de varicosités veineuses tubo-ov ariennes y qui se produit aussi bien dans l'état de vacuité utérine que dans l'état de grossesse. Suivant M. Bernutz, on pourrait soupçonner que cette espèce de rupture a eu heu si la femme a eu des grossesses antérieures nombreuses, si le début des accidents a eu lieu brusquement à la suite de fatigues et d'efforts, en dehors d'une époque menstruelle, et s'il existe aux membres inférieurs et à la vulve des varices datant des grossesses antérieures, avec menstruation plus abondante et pesanteurs pelviennes coïncidant avec des douleurs tensives dans les tumeurs variqueuses extérieures. Il y aurait certitude delà rupture variqueuse si, avec les signes précédents,

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on avait constaté par le toucher, avant la production de l'hémalocèle, une tumeur pâteuse, élastique (indiquée par M. Richet), occupant les parties latérales de l'utérus au moment des douleurs tensives dont les varices deviennent le siège après des faligues ou vers l'époque menstruelle.

Les ruptures de U ovaire ou de la trompe anatomiquement lésés (condition généralement admise comme indispensable), ne sauraient être précisées pendant la vie. On peut bien soupçonner qu'il y a une rupture, mais, sans aller plus loin, l'iiémorrhagie pouvant provenir aussi bien d'une rupture de veines variqueuses tubo-ovariques que d'une rupture de la trompe ou de l'ovaire.

Il y a cependant une exception à faire pour les ruptures dues à des grossesses extra-utérines, et donnant lieu à la production des hématocèles. M. Aran en a rapporté un exemple en 1853 (Soc. de Chirurgie). M. Goupil a démontré par des faits que l'hématocèle, en pareil cas, non-seulement peut dépendre de la rupture du kyste fœtal tubo-ovarien (Bernutz et Goupil, ouv. cité), mais encore de la rupture de varicosités ovariques éloignées du kyste fœtal. 11 y a plus, M. Goupil a établi qu'il était possible, dans un certain nombre de faits, de remonter à la cause de ces hématocèles en constatant l'existence de la gestation anomale (V. Grossesse extrautérine, p. 423).

Cette cause d'hémalocèle serait plus fréquente qu'on ne le pense généralement. Cependant on ne saurait admettre, avec MM. Viguès et Gallard, que l'hématocèle est toujours une grossesse extra-utérine, moins le produit de la conception, ou avec ce produit lui-même. Il est évident que cette théorie, de même que toutes les autres, n'est déduite que d'une catégorie limitée de faits, suivant la juste remarque de M. Bernutz, et par conséquent qu'elle ne saurait être adoptée, les faits étant trop variés dans leur origine pour servir de base à une théorie générale de la genèse des hématocèles.

b. — Hém. par rétention des règles. — Cette cause d'hémorrhagies intra-péritonéales, soutenue et bien démontrée (à mon avis) par M. Bernutz (ouv. cité), est toujours précédée des signes de la rétention des règles, que je ne rappellerai pas ici (F. Rétentions), et qui sont des antécédents de nature à révéler la cause de l'hémorrhagie. Avant la production de Thémorrhagie, on évitera de prendre la tumeur hypogastrique régulière et ordinairement centrale, résultant de la rétention du sang des règles dans l'utérus distendu, pour une hématocèle intra-péritonéale, dont la tumeur est irrégulière et principalement latérale.

M. Bernutz a signalé un autre fait très-important : c'est la production de l'hématocèle après une opération tardive ayant eu pour résultat l'incision des obstacles qui produisaient la rétention. Il explique cette hémorrhagie par les contractions utérines provoquées par l'évacuation artificielle, et qui chasseraient le sang dans le péritoine aussi bien qu'au dehors. Mais, quelle que soit l'explication, le fait me semble démontré par les observations que rapporte M. Bernutz {ouv. cité), et dans lesquelles on voit avec surprise le grand nombre des terminaisons fatales par hémorrhagie intra-péritonéale, qui ont été la conséquence de l'incision tardive de l'hymen imperforé, alors que la distension utéro-tubaire était déjà considérable.

c. — Dans les hémorrhagies par congestion ou (luxus patlwlogique des organes génitaux, il y a un phénomène antérieur et actuel caractéristique : ce sont des métrorrhagies, dans le cours desquelles se produisent ordinairement les accidents

HÉMORRHAGIES.

d'hémorrhagie intra-péritonéale. C'est surtout dans les faits de cette espèce que l'on a-constaté plus spécialement les hématocèles entant que tumeurs sanguines du culde-sac rétro-utérin. Et que l'on remarque bien que l'hématocèle se produit alors, quelle que soit la nature de la métrorrhagie préexistante (Bernutz), que cette métrorrhagie soit due à une grossesse normale concomitante (Nonal), à une grossesse extra-utérine (Goupil), consécutive à un avortement (Barlow), à un accoucliement à terme (West), ou symptomatique d'une affection générale : d'une fièvre éruptive (Scanzoni), de chlorose ou d'anémie (Trousseau).

Je dois rappeler que si beaucoup d'observateurs considèrent comme pathologiques les métrorrhagies qui se compliquent d'hématocèles, d'autres pensent que la ponte menstruelle normale suffit pour provoquer cette dernière complication, si l'ovule se détache de l'ovaire sans qu'il y ait adaptation suffisante du pavillon de la trompe sur cet organe (Nélaton, 1851; Laugier, 1855). Mais on a objecté à cette manière de voir que la quantité de sang fourni par l'ovaire est alors insignifiante, et qu'il faut une lésion de cet organe pour expliquer une hémorrhagie abondante.

d. — Eém. par simple exhalation. — Cette origine des hémorrhagies intra-péritonéales est encore douteuse, en dehors des cas de violences extérieures. Elle a été plutôt soupçonnée que démontrée dans deux faits d'hémorrhagie péritonéale rapidement mortelle, survenue à la suite à' excès de coït (Tardieu). On crut, dans ces deux cas, à un empoisonnement. Il ne faudrait pas se hâter d'ailleurs de croire à une hémorrhagie par exhalation, lorsqu'elle se produit àla suite d'excès de coït, car M. Siredey (Thèse, 1860) a rapporté un fait rapidement mortel dans lequel l'épanchement de sang non enkysté était dû à la rupture de la trompe déjà altérée.

La distinction la plus importante des formes de l'hémorrhagie intra-péritonéale est celle de ces hémorrhagies en enkystées et en non enkystées. On peut aussi leur apphquerla division queM. Becquerel a admise pour les hématocèles, et qui comprend les formes foudroyante, subaiguë et lente {Traité clin, des mal. de l'utérus, 1859). M. A. Voisin admet une forme simple dans laquelle le sang se résorbe sur place, et une forme compliquée souvent suppurante, dans laquelle le pus et le sang se frayent ordinairement un passage en dehors de la poche. Il est évident que l'on pourrait multiplier beaucoup ces divisions, basées sur des particularités de l'hémorrhagie.

Le degré de la lésion hémorrhagique, qui dépend de la quantité de sang épanché, influe nécessairement beaucoup sur la facilité du diagnostic, en produisant une hématocèle plus ou moins considérable. Quant aux complications, elles sont multiples. Ce sont : la péritonite, si fréquente qu'elle doit être considérée comme faisant partie du cortège habituel des phénomènes hémorrhagiques, et expliquant certains phlegmons consécutifs; \ anémie rapide ou lente; et enfin les ruptures secondaires de l'hématocèle, soit dans le péritoine (où elles sont rapidement mortelles), soit dans un conduit naturel, le vagin ou le rectum.

3° Pronostic. — La gravité des hémorrhagies intra-péritonéales ressort de l'étude diagnostique rapide que je viens d'en faire. Il en résulte que l'abondance^'de l'hémorrhagie, que l'altération plus ou moins marquée du sang épanché, que la nature de la lésion originelle, et enfin que certaines complications, peuvent provoquer une issue funeste. Il en est de même de la ponction intempestive des hématocèles, dont la résolution spontanée a été trop fréquemment observée pour que Ton doive s'abstenir de toute ponction exploratrice ou autre. Cependant les ruptures spontanées