INDIGESTION

chant la vessie de se développer, dans une lésion des centres nerveux (cerveau, moelle épinière); enfin l'incontinence se monire pendant V agonie d'une foule de maladies diverses, dans lesquelles elle ne constitue qu'un phénomène ultime trèssecondaire»

lorsque V incontinence d^irine est intermittente, c'est surtout la nuit et

principalement chez les jeunes enfants qu'on l'observe. Elle paraît provenir d'abord de l'intensité du sommeil, qui les empêche de sentir le besoin d'uriner, puis l'incontinence nocturne devient une habitude plus ou moins rebelle. Cette émission involontaire se remarque aussi accidentellement dans la grossesse au dernier degré, pendant V accouchement, dans les violentes émotions, les convulsions, Vasphyxie. Mais, dans ces dernières circonstances, l'incontinence ne mérite qu'une simple mention.

INDIGESTION. — Rangée par Chomel parmi les dyspepsies sous le nom de dijspepsies accidentelles (Des Dyspepsies, 1857), les indigestions consistent en des dérangements qui peuvent porter exclusivement ou simultanément sur l'estomac, sur les intestins.

1« Éléments du diagnostic. — La forme la plus légère (simple digestion laborieuse) est caractérisée par un sentiment de gêne et de pesanteur qui suit le repas et persiste souvent pendant plusieurs heures. Il s'y joint de la somnolence, de la fatigue, de la soif, un peu ô.^ accélération du pouls; la bouche devient pâteuse et sèche, et Vévacuation alvine qui suit est ordinairement plus copieuse, plus molle et plus odorante que dans l'état de santé. — A un degré plus prononcé, il y a distension deV estomac, doideurs plus vives à l'épigastre puis dans le reste du ventre, sonorité exagérée ou matité au niveau de l'estomac, nausées, vomituritions et quelquefois vomissement d'aliments. Des coliques vives surviennent, puis des évacuations de matières mal élaborées, souvent non digérées. — Dans un degré plus intense encore, l'indigestion peut se montrer avec l'apparence d'ime maladie très-grave, soit à raison des douleurs violentes dont Tépigastre et le ventre sont le siège, des vomis-sements, des selles, soit surtout à raison des phénomènes généraux qui s'y joignent.

2*^ Inductions diagnostiques. — L'idée d'une indigestion se présente naturellement à l'esprit lorsque Ton constate les phénomènes que je viens de rappeler. Leur apparition accidentelle, le soulagement qui suit les évacuations alvines et surtout les vomissements, l'odeur aigre, vineuse ou hydrosulfureuse de ces déjections, viennent corroborer le diagriostic. 11 se trouve confirmé par les antécédents, si l'on apprend que les troubles observés ont été précédés, soit d'un excès d'aliments ou de boissons, soit de l'ingestion plus rare d'aliments de mauvaise qualité, soit d une mastication et d'une insalivation insuffisantes ; s'il y a eu un rapprochement de plusieurs repas trop copieux, des causes perturbatrices accidentelles, ou une répugnance idiosyncrasique des organes digestifs pour certains aliments (Chomel).

Ces différentes données suffisent, ce me semble, pour qu'il soit inutile d'exposer le diagnostic différentiel de l'indigestion avec la gastrite, Y engouement ou Yocclusion de V intestin, la colique hépatique, le choléra sporadique et Y empoisonnement.

Dans les cas rares où survient la congestion cérébrale comme complication, on peut croire à une hémorrhagie du cerveau, et il en est de même si les sueurs

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froides, les défaillances ou la syncope accompagnent l'indigestion à son début, comme on le voit chez les vieillards. Mais la percussion de Tépigastre annonçant la plénitude de l'estomac, et la connaissance des antécédents lèveront les doutes.

La rupture de l'estomac est une complication très-rare, mais aussi très-grave, puisqu'il en résulte une péritonite rapidement mortelle, qui ne sera facilement reconnue que si l'indigestion a été d'abord admise. Le diagnostic sera plus difficile chez les enfants, lorsque l'indigestion se compliquera de convulsions.

50 Pronostic. — L'indigestion est une affection bénigne sauf dans les cas de complications, et principalement dans les cas de rupture de l'estomac par suite de sa distension excessive, accident heureusement fort rare (V. Ruptures).

INDURÂTION (des valvules du cœur). — La difficulté ou même l'impossibilité de rencontrer des indurations valvulaires du cœur comme lésion isolée empêche de préciser les caractères diagnostiques que l'on doit rattachera cette lésion. Les rugosités qui accompagnent l'induration sont bien, dans la plupart des cas, en rapport avec la rudesse d'un souffle anomal ; mais cette règle n'est pas absolue, des indurations très-prononcées pouvant donner lieu à un souffle musical très-doux, et des rétrécissements sans indurations très-prononcées à un souffle très-rude, avec bruit de râpe ou de scie.

INFEGTIONi — Je pourrais répéter ici, à propos de l'infection considérée comme mode de transmission miasmatique de certaines maladies, ce que j'ai dit de la contagion, autre mode de transmission par le contact {V. Contagion, p. 221). Je n'ai pas d'ailleurs à discuter cette question étiologique, mais seulement à rappeler que l'on a donné le nom d'infection miasmatique^ purulente ou putride, à trois ordres de faits différents; les deux derniers constituent deux états pathologiques particuliers.

Vinfection purulente, dont il est question à l'article phlébite, est caractérisée par des symptômes identiques, que les accidents résultent de l'injection du pus dans les veines, de la rupture d'un abcès dans un gros tronc veineux (V. p. 8), ou d'une phlébite. On ne saurait donc admettre que la phlébite en est l'origine nécessaire.

Quant à Vinfection putride, qui résulte de la résorption des liquides fétides viciés par la putréfaction des suppurations chroniques, elle a pour caractère une marche lente, surtout remarquable par les phénomènes de la fièvre hectique.

INFLAMMATION. — Je n'ai pas à m'occuper de l'inflammation considérée comme affection locale, et résultant d'une surexcitation suivie de la stagnation du sang dans un organe avec rougeur, douleur, chaleur et tuméfaction. Ces phénomènes, suivis de résolution, ou de suppuration, ou de gangrène, constituent, suivant leur siège, la grande classe des phlegmasies, qui sont primitives ou secondaires.

Le diagnostic des inflammations a été traité séparément dans le cours de cet ouvrage. F. la plupart des mots avec la terminaison ite, ainsi qu'ABCÈs, phlegmons, gangrènes.

INGUINALE (Région). — V. Aines.

INNERVATION. — V. Nerveux (Appareil).

INOGULATIONi — Considérée comme moyen de diagnostic, l'inoculation du pus d'une partie sur une autre région du corps du même individu est faite dans le

but de s'assurer du caractère virulent ou nou virulent de la matière purulente d'une lésion, que l'on soupçonne de nature syphilitique. Il faut avoir des motifs puissants pour se décider à pratiquer une inoculation de ce genre. Legendre a fait remarquer avec raison que la pustule qui en résulte et qu'on détruit le lendemain (à l'aide de la pâte de Vienne) peut n'être pas toujours spécifique, et que la simple irritation déterminée par la piqûre ou par l'âcreté du liquide non virulent dont on a chargé la lancette suffit pour expliquer son apparition. Cette pustule n'a de valeur qu'autant qu'elle donne naissance à une ulcération caractéristique qu'on doit dès lors se hâter de détruire {Arch. de méd., 1855, t. II, p. 201).

INSENSIBILITÉ. — V, Anesthésie.

INSOMNIE. — V. Sommeil.

INSPECTION. — Envisagée d'une manière générale, l'inspection est un mode d'exploration qui s'applique à toutes les données diagnostiques que la vue peut saisir. Elle fait constater Vhabitude extérieure dans tous ses détails, les expressions variées que provoquent les douleurs, une foule de symptômes au moment de leur production, et enfin les caractères physiques de toutes les matières excrétées.

L'inspection permet encore de constater l'aspect de certaines parties profondes, grâce à certains instruments, tels que l'abaisse-langue (que le doigt peut souvent suppléer), et les différents spéculums du vagin, de l'anus, du conduit auditif, qui font arriver le regard directement jusqu'à des parties d'abord cachées, et que M. Fonssagrives a eu l'ingénieuse idée d'éclairer au moyen de l'électricité (F. Orgaîjoscope). D'autres appareils agrandissent encore le champ de Finspection exploratrice, comme V ophthalmoscope et le laryngoscope.

Enfin, la loupe et le microscope étendent les hmites ordinaires dans lesquelles s'exerce l'inspection : la loupe, en permettant de découvrir à la surface cutanée les vrais caractères de certaines éruptions ou lésions d'abord douteuses, et des parasites à peine visibles à l'œil nu ; le microscope, en révélant dans les matières ou liquides excrétés, dans les exsudats, dans le sang, des nouveaux éléments de diagnostic.

A propos (le chaque région, de chaque organe, ou des différentes maladies, il a été question des signes nombreux que Finspection peut recueillir, et pour la plupart d'entre eux, une courte description a pu suffire, leur constatation pouvant se faire facilement sans méthode particulière. Mais il n'en saurait être de même des signes fournis par l'inspection de la poitrine, dont l'emploi doit être soumis à certaines règles, si l'on veut en obtenir des résultats satisfaisants.

Inspection de la poitrine.

Depuis les premières recherches que j'ai publiées sur la configuration de la poitrine (Thèse, 1835 ; Recherches sur V inspection et la mensuration de la poitrine^ 1858), j'ai souvent été à même de confirmer les résultats alors nouveaux qu'elles renfermaient. Quoique l'ensemble de ces résultats ait été reproduit par un certain nombre d'auteurs, notamment par le docteur Walshe, de Londres [Diseases ofthe lungs and the heart, 1854, 1860), et par les auteurs du Compendium, je crois devoir en donner un exposé succinct, en résumant les autres travaux qui ont été faits, soit sur la configuration de la poitrine, soit sur l'inspection des mouvements respiratoires ou circulatoires. Je n'exposerai, dans ce simple aperçu, que les données le plus utiles à la pratique.

\^ But. — L'inspection du thorax a pour but de faire constater, outre les changements de couleur que la peau peut y offrir, les modifications pathologiques extérieures que cette partie du tronc présente, soit dans ses mouvements fonctionnels, soit dans sa configuration et dans son volume.

Méthode d'exploration, — Pour juger de l'état des mouvements fonctionnels du thorax, on devra d'abord tenir compte de l'étendue, de la durée relative et du rhythme des mouvements d'inspiration et d'expiration ; on aura soin de les examiner, chez l'homme, dans toute la partie antérieure de la poitrine mise à nu, et principalement à la partie supérieure et inférieure du thorax. L'exploration devra s'effectuer, chez la femme, dans les régions supérieures, puis inférieures, exploration successive toujours facile, parfaitement suffisante, et qui n'obhgera pas à découvrir complètement la poitrine, ce qui est commandé par la plus simple convenance.

Quant aux mouvements d'expansion, toujours plus ou moins limités, qui con-: sistent en pulsations visibles des organes circulatoires, on âura surtout à déterminer ]em siège, \eur étendue, leur intensité ei leur rhythme.

Pour apprécier convenablement la configuration de la poitrine, il est indispensable que le malade soit placé dans une position favorable à l'exploration, à moins qu'il n'existe une déformation des plus prononcées, ce qui n'est pas l'ordinaire, ou une déformation très-limitée, la saillie d'un abcès, par exemple. En général, il faut une certaine attention pour constater les signes fournis par l'inspection de la poitrine, et consistant en saillies ou en dilatations anomales, et plus rarement en dépressions manifestes : les unes et les autres plus ou moins étendues, et souvent appréciables seulement par la comparaison des deux côtés de la poitrine entre eux. C'est cette comparaison qui rend nécessaire une exploration méthodique.

On peut examiner le malade couché dans son lit, assis sur son séant, debout ou assis sur un siège. Dans ces différentes conditions, il faut que le tronc soit dans sa rectitude, la tête droite, et que les bras soient abandonnés à eux-mêmes sur les côtés. Si le malade est couché sur le dos, position qui ne permet d'examiner que les régions^ antérieures, on a soin d'égaliser d'abord le plan du lit sur lequel il repose. Après avoir constaté l'état des régions moyennes (sternale en avant, spinale en arrière), on compare les régions latérales correspondantes en se plaçant en face, et l'on reconnaît ainsi les défauts de symétrie, soit dans le relief des parties, soit dans leur niveau respectif (épaules, mamelons), soit dans leur éloignement réciproque de la ligne médiane (régions inférieures et externes).

Signes. — Les modifications pathologiques que l'inspection des mouvementsrespiratoires et de la configuration de la poitrine permet de reconnaître, ne pourront être bien comprises que si l'on tient compte des conditions qui existent dans l'état physiologique, et que je vais d'abord succinctement rappeler.

a. — Dans Vétat sain, les mouvements respiratoires visibles s'effectuent : l'inspiration, par le soulèvement des côtes et le refoulement simultané des organes^ abdominaux qui font plus ou moins saillie au-dessous des côtes ; l'expiration, par le retour de ces parties à leur position première. Ce mécanisme respiratoire est lent,, gradué, régulier, et s'exécute au niveau des côtes dans toute la hauteur de la poitrine, où il constitue la respiration costale^ plus prononcée chez la femme que chez l'homme au niveau des côtes supérieures, oij se fait, chez elle, la dilatation habi-

tuelle la plus forte. Celte expansion costale est égale des deux côtés, et s'accompagne d'une dépression des espaces intercostaux plus grande que dans l'expiration. Inférieurement, l'expansion inspiratrice de la partie supérieure du ventre répond à la contraction du diaphragme (respiration diaphragmatique) , et elle est également uniforme des deux côtés. Quant aux mouvements pulsatifs du cœur et des gros vaisseaux intra-thoraciques, ceux du cœur seuls sont quelquefois, mais seulement chez les sujets maigres, sensibles au niveau des espaces intercostaux gauches, contre le sternum, et surtout au niveau delà pointe de l'organe. Telles sont les données physiologiques qu'il ne faut pas perdre de vue lorsqu'on explore la poitrine.

Les données relatives à la configuration physiologique du thorax ont plus d'importance encore que les précédentes, puisque cette configuration est loin d'être aussi fréquemment régulière qu'on l'a dit, ainsi que je l'ai démontré dans mes premières recherches.

Il n'est pas rare, en effet, de rencontrer un certain nombre d'anomalies physiologiques que l'on pourrait prendre pour des anomalies morbides.

Telle est d'abord la différence de relief que peuvent présenter les deux côtés de la poitrine antérieurement ou postérieurement, et d'où résultent fréquemment le relief du côté gauche en avant, et celui au contraire du côté droit en arrière. On trouve ces saillies isolément ou ensemble chez un assez grand nombre de sujets, et paraissant être souvent indépendantes de déviations du rachis (F. p. 274). Ce n'est que très-exceptionnellement que l'on trouve le côté gauche en arrière et surtout le côté droit en avant relativement plus développés que les côtés opposés. Ces saillies dépendent d'une exagération relative de la courbure des côtes ; cependant le relief antérieur gauche de la poitrine peut être dû à une simple exagération des parties molles à son niveau chez des sujets gauchers.

Le cartilage de la deuxième vraie côte peut aussi former une saillie relative peu étendue, isolée et mal délimitée, à droite ou à gauche du sternum; mais il est plus ordinaire de rencontrer les deux cartilages semblables saillants en même temps, et réunis alors par une saillie transversale du sternum à leur niveau. Ce relief supérieur du sternum peut être isolé et constituer une saillie en bosse plus ou moins considérable, sans qu'on doive l'attribuer à une origine pathologique. Il en .est de même des dépressions, parfois profondes, que présente assez souvent la partie inférieure du même os.

Il n'est pas extrêmement rare de rencontrer le mamelon gauche situé à deux ou trois centimètres plus basque le droit.

Ces défauts de la configuration physiologique de la poitrine, quej'ai dénommées hétéromorphies, et qui peuvent être isolées ou groupées sur un même thorax, sont les plus importantes à connaître. La saillie antérieure gauche est celle qui, par sa fréquence, doit fixer plus particulièrement l'attention. Postérieurement à mes recherches, M. Sibson a pourtant trop générahsé ce fait, en considérant comme constante la saillie de l'éminence pectorale gauche antérieure [Lond. med. Gaz., 1848).

}), Dans Vétat pathologique, on constate par l'inspection thoracique deux sortes de données diagnostiques : les unes analogues aux données physiologiques signalées plus haut, et par conséquent d'une valeur douteuse; les autres différentes de celles que Ton rencontre dans l'état sain, et par cela même pathognomoniques.

Les modifications pathologiques des mouvements respiratoires consistent en unsurcroît ou une diminution d'activité ou d'énergie, ou bien en une perversion des mouvements normaux. Ces modifications sont générales ou partielles. Elles sont générales, lorsqu'une dyspnée quelconque accélère ou rend simplement plus étendus et plus fréquents les mouvements respiratoires; lorsqu'ils sont irréguliers, saccadés, singultueux. Les phénomènes sont partiels, dans les cas où une région limitée présente une diminution relative ou même l'abolition des mouvements de la respiration, soit d'un côté du thorax comparé à la région correspondante opposée, soit dans la partie inférieure du thorax comparée à la supérieure. Dans ce dernier cas, il y a immobilité manifeste à la base de la poitrine, et les organes abdominaux ne sont plus refoulés en saillie vers l'abdomen pendant Tinspiralion ; ils peuvent même éprouver alors une sorte d'ascension vers le thorax, d'oii résulte au contraire un videinfra-costal, tandis que se fait l'inspiration costale supérieure, ordinairement exagérée. — Les mouvements anomaux dus aux pulsations des organes thoraciques circulatoires sont ceux qui siègent au niveau du cœur, ou de tumeurs anévrysmales qui occupent, soit la partie supérieure du thorax en avant, soit le côté gauche dans le voisinage du rachis, en arrière.

Il peut arriver que les pulsations soient perçues au niveau d'une empyème (Stokes; Aran, Soc. méd. des Hôpitaux, 1858), sans que l'on puisse exphquer cette particularité d'une manière satisfaisante.

Les hétéromorphies pathologiques qui ressemblent à des hétéromorphies physiologiques semblables, sont difficilement distinguées de ces dernières. Telles sont : la saillie antérieure gauche qui serait due à une hypertrophie du cœur; celle du deuxième cartilage droit produite par un anévrysme de la crosse de l'aorte; les saillies qui seraient la conséquence des épanchements dans les séreuses thoraciques au niveau des saillies physiologiques ; les dépressions dues au contraire à la résorption de ces épanchements, au niveau des dépressions relatives physiologiques. Il résulte de cette confusion des erreurs de tous les jours. Pour les éviter, il faut d'abord tenir compte de la fréquence chez l'homme sain de l'hétéromorphie constatée, ce qui doit la faire soupçonner fortement comme étant physiologique, à moins, ce qui est rare, que l'on n'ait eu occasion de reconnaître précédemment, avant l'invasion de la maladie, la conformation régulière de la poitrine; à moins encore que l'on n'ait vu manifestement paraître et croître, ou décroître, l'hétéromorphie dans le cours de l'affection : preuves manifestes de sa nature pathologique. Seulement il ne faut pas perdre de vue qu'une saillie physiologique pourrait se transformer en saillie pathologique en présentant les particularités dont je viens de parler.

Quant aux hétéromorphies pathologiques sans analogues dans l'état sain, il ne saurait y avoir de doutes sur leur importance. Ce sont d'abord : la saillie des régions sus et sous-clavicîdaires, due à l'emphysème pulmonaire, l'effacement de certains espaces intercostaux s^nlérieurs, chez des individus maigres, atteints de la même maladie ou de toute autre lésion intra-thoracique exerçant localement une pression de dedans en dehors ; telles sont encore la saillie de la base d'un côté de la poitrine, en avant et en dehors, par suite d'un épanchement pleurétique, celles de la base de la cage thoracique au niveau des hypochondres par suite d'affections du foie, de la rate, etc., et les saillies inégales et plus ou moins étendues dues à des tumeurs solides intra-thoraciques. A ces saillies anomales, il faut joindre les.