INSUFFISANCES. INTELLIGENCE

ahcès extérieurs communiquant avec l'intérieur de la poitrine, et les rétrécissements d'un côté de la poitrine ou d'une partie seulement du côté affecté, par suite de pleurésies plus ou inoins récentes, et enfin les difformités rachiliques du squelette.

Il est facile de concevoir qne les saillies sont dues à des expansions d'organes eu rapport avec les parois thoraciques, à des tumeurs, à des épanchements dans les séreuses. Quant aux rétrécissements, ils résultent ordinairement de la guérison de certains épanchements pleurétiques et bien plus rarement péricardiques. Les saillies comme les rétrécissements d'un côté de la poitrine par rapport à l'autre, sont sensibles à la mensuration avant de l'être à l'inspection ( V. Mensuration) .

INSUFFISANCES (des valvules du cœur).— On sait que ces insuffisances, qui sont pour nous des lésions cardiaques qui font que les valvules remplissent incomplètement leurs fonctions de soupapes, ont reçu des Anglais la qualification expressive de régurgitation, en raison du reflux du sang dû à l'insuffisance ellemême.

Le signe principal qui sert à distinguer ce genre de lésion des rétrécissements et des autres lésions du cœur, est le bruit de souffle se produisant dans des conditions de qualité et de temps que je ne saurais exposer ici sans redites inutiles. C'est à l'article souffles, point de départ du diagnostic, qu'il me paraît plus opportun de traiter la question.

INTELLIGENCE. — Les facultés intellectuelles peuvent être diminuées, abolies, exaltées ou perverties dans les maladies; et ces modifications sont trèsvariées.

La diminution ou l'abolition de l'intelligence, tantôt constitue une maladie comme / la démence, V idiotie (V. Folie), et tantôt caractérise un symptôme simple ou complexe, comme le vertige, la lipothymie, la syincope, la perte de conpsaissance, la somnolence morbide, le coma. — L'exaltation et la perversion des facultés intellectuelles constituent le délire de la folie et des maladies.

Ces différentes manifestations, qui caractérisent les troubles morbides de l'intelligence, ont été traitées ailleurs dans cet ouvrage au point de vue du diagnostic; cependant il est une question particulière que je veux rappeler : c'est celle de la constatation de l'affaiblissement intellectuel à son débuL Cet affaiblissement est le signe principal de la démence proprement dite ; on le rencontre aussi dans le ramollissement du cerveau, dans les jpertes séminales involontaires, dans la névralgie générale de Yalleix, dans la 'paralysie générale des aliénés, et, comme phénomène consécutif, à la suite de Vhémorrhagie cérébrale ou des fièvres graves (fièvre typhoïde, peste, etc.).

Lorsqu'il existe un affaiblissement intellectuel peu prononcé, il peut arriver que le malade réponde raisonnablement aux questions simples qu'on lui adresse, et que cependant on constate un affaiblissement évident de la mémoire et d'.i jaisonnement dès que l'on veut obtenir de lui des renseignements un peu précis sur les faits antérieurs, le nombre de jours écoulés entre deux dates peu éloignées, etc. C'est un point de pratique qui a une réelle importance, lorsqu'il s'agit, par exemple, de savoir si une paralysie générale s'accompagne ou non de déiiiciice. J'ai vu considérer comme paralysie sans aliénation une paralysie générale qui s'accompagnait de signes de démence que l'on n'avait pas recherchés avec assez d'attention.

500 INTERCOSTALES (rÉGIOiNS). IPsTERMITTENTES (fIÈVREs) .

INTERCOSTALES (Régions) . — Les espaces intercostaux ne sont pas visibles à la partie antérieure du thorax chez les personnes qui ont un certain embonpoint, ou des mnscles grands pectoraux très-développés. Ils se dessinent plus ou moins en creux au contraire chez les personnes maigres (sauf au niveau des mamelles chez la femme), à moins qu'ils ne soient plus ou moins refoulés. Ce refoulement est produit par un épanchement abondant dans une des séreuses thoraciques, par le poumon augmenté de volume (dans V emphysème pulmonaire), ou par une tumeur intra-thoracique plus ou moins considérable. Cet effacement des espaces intercostaux se juge par comparaison du côté affecté de la poitrine avec l'autre, ou de la partie qui est le siège d'un soulèvement partiel avec les parties voisines. Les côtes elles-mêmes participent au soulèvement des parois thoraciques lorsque le refoulement de ces parois est plus considérable.

INTERMITTENTES (Fièvres ou Affections). — Je n'ai pas joint cet article à celui qui est consacré aux intoxications, quoique les fièvres intermittentes soient le plus souvent la conséquence d'une intoxication paludéenne. Cela vient de ce que l'intermittence dans les maladies et dans les fièvres intermittentes ellesmêmes a aussi d'autres origines.

Il y a d'abord des affections qui présentent des rémissions, de secondaire importance dans la plupart des cas, mais qui cependant en ont imposé quelquefois par leur régularité pour des maladies véritablement intermittentes.

Il y a de plus les phénomènes patfiologiques intermittents et réguliers auxquels on a donné le nom de fièvres larvées, quoiqu'il ne s'agisse pas ici de fièvre dans tous les cas. Ce sont des névralgies, des céphalées, des convulsions, des lioquets, ayant la même périodicité que les fièvres d'accès, mais sans mouvement fébrile. On a encore rapporté des faits de véritables fièvres avec exacerbations nocturnes d'accidents d'hépatite, d'asthme, de dyssenterie, de diarrhée aiguë, de rhumatisme^ de pleur 0 -pneumonie, de myélite (Goudas, Abeille d'Athènes et Gaz. hebd., 1 856), ou dtpneumonie dite intermittente comme M. L. Gros et M. Lecointe en ont observé des exemples {Bulletin génér. de thérapeut., 1856). On a rapproché ces différentes affections des fièvres d'accès, parce qu'elles guérissent rapidement aussi parle sulfate de quinine, et qu'elles affectent quelquefois la forme pernicieuse.

En dehors de ces affections que je me contente de signaler, il y a la grande classe des fièvres intermittentes, qui a une tout autre importance, et à laquelle je consacre plus particulièrement cet article.

Fièvres intermittentes.

Éléments du diagnostic. — Il y a peu d'affections qui présentent, dans leurs éléments diagnostiques, autant de netteté qu'une fièvre intermittente simple. Des accès caractérisés par trois stades distincts : d'abord un frisson léger ou violent, puis une chaleur exagérée avec fréquence et plénitude du pouls, et enfin une sueur plus ou moins abondante ; la durée limitée de ces accès, qui est en moyenne d'une à six ou sept heures, et leur retour périodique, ordinairement très-régulier aux mêmes heures, soit chaque jour (type quotidien), soit tous les deux jours (type tierce), soit tous les trois jours (type quarte), soit enfin après une intermittence beaucoup plus éloignée, mais extrêmement rare (type septane) : tels sont les phénomènes fondamentaux des fièvres intermittentes simples. Il se joint à ces éléments principaux du diagnostic une foule d'autres données, dont il sera question dans ce qui va suivre.

INTERMITTENTES (fIÈVUEs). 501

2° Inductions diagnostiques. — J'ai insisté à plusieurs repiises dans cet ouvrage sur l'importance que l'on doit attacher à la constatation de l'intermittence des accidents pathologiques qui peuvent s'oll'rir à l'observation. Les différentes phases des accès considérés en eux-mêmes ou les intermittences qui les séparent sont d'abord les deux conditions qu'il faut examiner.

11 est évident que si l'on assiste pour ainsi dire à l'évolution complète d'un accès de fièvre intermittente simple avec ses trois stades successifs, on ne peut méconnaître la maladie, en fût-elle à son début : au premier accès. L'invasion subite et imprévue, le peu de durée des phénomènes fébriles finissant par des sueurs, qui sont suivies d'un état de bien-être normal ou d'un léger malaise général, viennent bientôt démontrer, en effet, qu'il s'agit d'un accès de fièvre intermittente. A plus forte raison ce diagnostic sera-t-il porté, si le malade affirme que des accès antérieurs, à types rappelés plus haut, se sont déjà montrés. Mais les accès considérés en euxmêmes présentent quelquefois des irrégularités qu'il ne faut pas perdre de vue, et qui ont fait considérer la fièvre comme anomale. Ces accès peuvent, par exemple, ne pas être complets, un des stades manquant ou se montrant seul ; et ils peuvent être modifiés, la succession des stades étant intervertie.

Mais il faut avoir égard aussi à la succession des accès, qui ne représente pas toujours les types les plus ordinaires que j'ai rappelés plus haut. En effet, en cas d'accès quotidiens, le troisième peut ressembler au premier, le quatrième au deuxième, et ainsi de suite, ce qui constitue la fièvre doiMe tierce ; tandis que la double quarte est caractérisée par un accès le premier et le deuxième jour, apyrexie le troisième, accès les deux jours suivants, apyrexie le sixième jour, etc. Ce sont là des particularités faciles à constater.

Le diagnostic devient moins facile lorsqu'un accès survient avant qu'un autre soit fini, ce qui constitue la fièvre dite subintrante. Il en est de même dans les fièvres qui ont été désignées par M. Mélier sous les noms de fièvres intermittentes à courtes périodes, et qui se caractérisent par plusieurs accès successifs dans les vingt-quatre heures, accès fort courts et ne consistant souvent qu'en un sentiment rapide de chaleur suivie de sueur [Mém. de VAcad. de méd., 1845, t. X, page 551).

Il résulte de là que l'étude des antécédents révèle la marche de la maladie, marche qui confirme le diagnostic en indiquant le type de la fièvre d'accès. Les antécédents étiologiques n'ont pas une valeur moindre.

Sous ce dernier rapport, la condition des localités dans lesquelles s'est développée la maladie occupe le premier rang. Je rappellerai d'abord les pays chauds dans lesquels une végétation puissante se développe sous l'influence de la chaleur et de l'humidité. Dans nos contrées, le voisinage d'un étang vidé, de pièces d'eau stagnante, celles dans lesquelles on fait rouir le chanvre, l'habitation d une maison nouvellement construite (ainsi que j'en ai vu deux exemples) et, suivant quelques auteurs, la culture des terrains argileux (Béringuier) , seraient les origines les plus ordinaires des miasmes produisant les fièvres intermittentes. Elles se montrent de préférence au printemps et à l'automne, et leur apparition est favorisée par l'existence d'attaques antérieures.

Il y a des circonstances oii l'on ne trouvera pas d'abord ces conditions étiologiques, soit endémiques, soit accidentelles, pour expliquer l'intoxication ; il faudra les chercher alors dans les contrées voisines d'où les miasmes auront pu être trans-

502 INTERMITTENTES (kIÈVRES).

portés par les vents qui en proviennent. On n'oubliera pas que le malade atteint de fièvre internrjittenle peut habiter un pays très-sain, mais qu'il peut avoir séjourné récemment dans un foyer d'émanations paludéennes.

Parmi les autres données étiologiques, qui sont accessoires auprès de celles-là, je dois cependant signaler, comme des causes faciles à constater, la transmission de la maladie d'une nourrice à l'enfant qu'elle allaite (Ébrard, Union méd., 1848), et les opérations faites sur les organes urinaires, qui sont assez souvent suivies d'accidents fébriles intermittents.

Dans les faits de diagnostic douteux qui résultent quelquefois de l'anomalie des accès ou de leur apparition mal accentuée, on peut vraiment se méprendre sur la nature des accidents observés, en supposant que l'on soit en dehors d'une contrée plus ou moins exposée aux effluves miasmatiques. L'essentiel est de penser à la possibilité de la fièvre intermittente; car dès lors tout frisson même léger, toute sueur précédée de troubles fébriles même peu accusés ou survenant dans le cours d'une autre maladie, éveillent suffisamment l'attention pour diriger les recherches dans leur véritable voie. Quant à la constatation des mêmes phénomènes dans un pays où l'endémicité des fièvres intermittentes est habituelle, admettre l'existence de la maladie d'après le plus léger indice : telle est la règle absolue d'une bonne pratique, règle d'une importance majeure au point de vue de la médication. Cette médication elle -même viendra éclairer le diagnostic ; car la disparition des accidents observés à la suite de l'administration du sulfate de quinine suffira pour démontrer leur nature.

Il ne me paraît pas nécessaire d'entrer dans de grands détails relativement au diagnostic différentiel de la fièvre intermittente simple. Il me suffit de faire remarquer que l'important est d'étabhr la réalité de l'intermittence, et de penser à la rechercher, soit que l'on observe le malade pour la première fois au moment du stade de chaleur, qui pourrait faire admettre une fièvre continue primitive ou symptomatique, soit au moment de I'apyrexie, qui pourrait faire croire à l'absence d'une maladie fébrile, comme je l'ai déjà dit ailleurs. La localité où l'on observe ou bien celle ^ d'où provient le malade est une considération de grande importance qui aide à se prononcer.

Le degré d'intensité des accès est une condition qui influe nécessairement sur la facilité du diagnostic des fièvres intermittentes. — Il en est de même de la lésion de la rate (intumescence), regardée par le plus grand nombre comme la conséquence des accès et non comme leur origine.

Les formes diverses que peuvent revêtir les fièvres intermittentes sont de la plus haute importance à signaler, car, en dehors des formes simple et anomale, dont il a été principalement question jusqu'ici, il y a les formes pernicieuse, rémittente^ pseudo-continue et symptomatique, qui donnent souvent lieu à 'des erreurs de diagnostic déplorables, contre lesquelles on doit se tenir en garde.

a. — La fièvre pernicieuse tue très-rarenient au premier accès, souvent au contraire au second ou au troisième accès. On a par conséquent le plus grand intérêt à la diagnostiquer dès le premier, pour combattre efficacement la maladie.

Les caractères distinctifs des fièvres pernicieuses sont nombreux. Ils s'ajoutent à ceux de la fièvre intermittente simple ou bien ils ne sont qu'une exagération de l'un des stades indiqués précédemment.

C'est ainsi qu'il y a parfois un frisson excessif pendant lequel la mort peut sur-

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venir dès le premier accès. La face est alors cadavéreuse, il y a une anxiété et une agitation extrêmes, la soif est vive, Fhaleine froide, la voix éteinte, le pouls fréquent ou rare, petit, irrégulier, et l'intelligence reste entière; les stades de chaleur et de sueur sont peu accusés, et l'intervalle apyrétique est ordinairement marqué par de l'abattement et du malaise : c'est la fièvre pernicieuse algide. — D'autres fois, la transpiration est excessive (forme pernicieuse diaphorétique) ; les malades, qui conservent l'intégrité de leur intelligence, se plaignent de froid, et la mort survient au milieu d'un épuisement excessif. Cette forme peut être confondue avec certames suettes miliaires; seulement les sueurs se prolongent ordinairement plus longtemps dans cette dernière affection que dans la fièvre pernicieuse.

Certains symptômes cérébraux ou nerveux prédominants ont donné leur nom à la fièvre qu ils accompagnent. C'est d'abord la forme comateuse dite mssi soporeuse, léthargique, carotique, apoplectique, dans laquelle la mort survient rarement dès le premier accès, et qu'il ne faut pas confondre avec la fièvre intermittente simple dans laquelle il y a un peu de somnolence pendant le deuxième stade ; la forme délirante, caractérisée par un délire violent qui accompagne le deuxième stade, et pendant lequel la mort a lieu, à moins qu'elle ne soit précédée de coma ; la forme conmilsive, dans laquelle les accidents nerveux ont été épileptiformes, tétaniques, cataleptiques, ou simplement convulsifs, mais avec un état général grave, comme on l'observe chez les enfants ; on a encore admis une forme paralytique, dans laquelle une paralysie partielle ou même générale du sentiment et du mouvement, comme l'a observé M. Cavaré, se dissipe pendant l'apyrexie ; et enfin une forme hydrophohique, dans laquelle à une fureur maniaque se joindrait l'horreur des liquides. ^

Du côté du cœur, on a noté une douleur excessive avec grande anxiété, défaillances, altération profonde des traits survenant dès le premier stade (forme cardiat- ■gique), ou bien des syncopes (forme syncopale). — On a admis aussi des fièvres .pernicieuses pleurétique, pneumonique et môme asthmatique et aphoniqiie. — La forme pneumonique, dans laquelle les signes stéthoscopiques sont ceux du premier degré et qui disparaissent pendant l'intermission (Grisolle) n'est probablement caractérisée que par une congestion pulmonaire. — Des symptômes graves vers les organes digestifs ou leurs annexes ont fait admettre la fièvre gastralgique, ^astrorrhagique (Bourgeois), cholérique, dyssentérique, hépatique. — Enfin des accidents péritoniques, néphrétiques, cystiques, ont fait dénommer ainsi la fièvre lorsqu'ils dominaient dans l'expression symptomatique de la maladie.

€es phénomènes si variés de certaines fièvres intermittentes, observés plus fréquemment dans les localités oii régnent habituellement les fièvres paludéennes, sont surtout communs sous la zone torride. Mais il faut que l'on sache que l'on peut rencontrer partout des accidents pernicieux, afin d'être constamment sur ses gardes. On doit, en effet, les redouter toutes les fois qu'un des phénomènes graves insolites que je viens de rappeler se montre avec quelques symptômes fébriles, si incomplets .qu'ils soient. Si l'ensemble des accidents est passager et ne dure que quelques heures, il faut franchement adopter l'idée d'une fièvre pernicieuse pour agir au plus tôt en conséquence. Ces préceptes sont vulgaires dans les contrées à fièvres endémiques ; mais ils doivent l'être partout, car malgré la rareté des faits dans les autres pays, ils peuvent se présenter à Tobservation aujourd'hui, demain, et n être pas reconnus à temps.

504 INTERMITTENTES (fIÈVREs) .

On n'oubliera pas non plus qu'un simple calhétérisme, la lithotritie peuvent donner lieu à des accès véritablement pernicieux, de même que les maladies des voies urinai res.

b. — La fièvre rémittente ou rémittente bilieuse se rencontre principalement dans les pays chauds. Elle débute par un frisson subit et intense suivi de chaleur, de coloration jaunâtre de la peau, de céphalalgie, de médiocre accélération du pouls, de nausées et de vomissements bilieux remarquables (Bartlett, de Philadelphie). Cette fièvre se prolonge quelquefois vingt, trente et même quarante jours, si elle ' n'est pas funeste les premiers jours ; elle est remarquable en ce qu'elle ne présente pas, à proprement parler, d'accès isolés, mais des exacerbations périodiques et régulières de la chaleur précédée ou non de frissons. Ces paroxysmes peuvent devenir pernicieux ; aussi dans les pays chauds et marécageux doivent-ils être recherchés avec le plus grand soin par les médecins, qui peuvent voir la maladie devenir franchement intermittente (ce qui prouve son origine miasmatique).

c. — La fièvre pseudo-continue est encore une variété des fièvres miasmatiques que l'on observe dans les pays marécageux. Elle pourrait d'autant plus être prise pour une fièvre continue, qu'elle ne présenterait pas d'intervalle apyrétique sensible, suivant quelques auteurs. Mais d'autres ont fait remarquer qu'à des intervalles réguhers plus ou moins rapprochés, on pouvait, en étant prévenu, constater des exacerbations manifestes dans la continuité apparente des phénomènes. Comme la fièvre peut, ici encore, être pernicieuse, elle démontre une fois de plus la nécessité de toujours penser à l'intermittence si légère qu'elle soit, dans les pays où les fièvres intermittentes régnent, et lorsque l'on se trouve en présence d'un cas de maladie grave quel qu'il soit.

d. — La fièvre intermittente symptomatique dépend d'une affection préexistante dans le cours de laquelle elle se développe, comme dans la phthisie pulmonaire avancée, dans les cas de suppuration considérable, dans la blennorrhagie et Yorchite qui la complique, dans Y entérite intense (Chomel), à la suite du cathétérisme de l'urètre, de la cautérisation de ce canal, etc. On s'est demandé avec raison, en se fondant sur l'action favorable du sulfate de quinine en pareille circonstance, s'il n'y aurait pas simple coïncidence. Quoi qu'il en soit, ces fièvres intermittentes secondaires, qui pourraient affecter la forme pernicieuse, ne doivent pas être confondues avec les simples paroxysmes du soir des maladies fébriles, paroxysmes qui s'en distinguent en ce qu'ils résistent à l'emploi des préparations de quinine. On voit, en définitive, que cette forme de fièvre est presque uniquement basée sur l'action favorable que les anti-périodiques peuvent exercer sur elle, comme sur les fièvres intermittentes en général.

Gomme complications des accès de fièvres intermittentes, on a observé une céphalalgie congestive parfois rebelle, et l'intumescence plus ou moins prononcée de la rate que j'ai déjà rappelée. Comme conséquence de l'intoxication miasmatique elle-même et de la répétition prolongée des accès, on rencontre quelquefois une cachexie avec ou sans leucocythémie (F. Cachexie splénique). M. Huss [Arch. de méd.<, 1857, t. X) aurait trouvé, comme caractère micrographique presque constant de cette cachexie paludéenne, la présence de pigment noir dans le sang, ce qui concorde avec les recherches d'autres observateurs (F. Mélanémie).

5** Pronostic. — Il est très-variable suivant la forme simple ou pernicieuse de la