I. Méningite aiguë simple

Malgré l'extrême rareté des faits de méningite îiiguc simple, M. Rilliet a pu en réunirun nombre suffisant pour faire un bon travail sur cette maladie (Loc. cit.). Éléments du diagnostic. — Un début rapide caractérisé par de violentes convulsions, une fièvre intense avec respiration très-accélérée chez les jeunes enfants, une céphalalgie très-vive, des vomis em.ents, et bienlôt une agitation excessive précédée ou non de somnolence ou de coma, et avec animation du visage ou avec pâleur on hébétude, h photophobie vers le début, le strabisme avec contraction puis dilatation des pupilles : tels sont les principaux symptômes de la maladie, qui a pour uulre caractère habituel de se terminer falaleinent en 24 ou 26 heures, mais qui peut se prolonger pendant trois à six jours, et très-rarement au delà.

2^ Inductions diagnostiques. — Malgré la précision apparente de cet ensemble abrégé des symptômes, le diagnostic de la méningite aiguë simple présente des difficultés incontestables, par suite de l'irrégularité des symptômes et de l'absence de ^ tout signe pathognomonique. Est-ce dans cette espèce de méningite de l'enfance que M. H. Roger (Arch. de méd., ¥ série) a considéré comme un signe palhognomoniipie une diminution de la chaleur (constatée à Taide du thermomètre) intermé-

IMÉMNGITE.

diaire aux deux périodes d'augment du début et de la fui de la maladie? Quoi qu'il en soit, lorsqu'on soupçonne l'existence de la méningite, il y a des circonstauces ou des particularités dont la constatation plus facile vient en aide au diagnostic. C'est d'abord la marche très-rapide des pliénomènes, et la coïncidence de la fièvre avec les accidents cérébraux; ce sont ensuite : l'état antérieur de vigueur des enfants affectés, sans trace tuberculeuse interne ou externe, et des parents sains. Cbez l'adulte, les symptômes n'offrent rien de spécial, mais comme données éliologiques significatives, on a signalé le sexe masculin (qui est presque exclusivement affecté), Xinsolation, les violences extérieures, et la rétrocession d'une éru[)tion du cuir chevelu.

La méningite tuberculeuse àiff^re babituellement delà méningite aiguë franche, comme on le verra plus loin, par ses causes, son début et sa marche. — Dans Yhémorrhagie méningée, qui est souvent secondaire, tandis que la méningite aiguë simple est primitive, il y a bien des convulsions au début, mais il n'y a d'accélération ni du fouls^ ni de la respiration, et lorsqu'il existe en même temps une contracture des doigts et des orteils signalée par Legendre, ces signes suffisent pour éloigner l'idée delà méningite.

La fièvre typhoïde accompagnée de symplômes cérébraux a été souvent confondue avec la méningite franche chez l'adulte comme chez Tenfant, et l'on peut dire qu'alors la marche de l'affection typhoïde et les signes locaux que le venlre présente (météorismp, taches rosées, sudamina) peuvent seulement éclairer le praticien. Valleix pensait que les épidémies de méningite rappelées par M. RiUiet n'étaient probablement que des épidémies de fièvre typhoïde. Dans celte dernière affection, comme dans les plèvres éruptives à leur début, il y a une congestion cérébrale qui peut se traduire par tous les symptômes de la méningite la plus franche ; aussi les erreurs de diagnostic sont-elles journalières, et voit-on prononcer à tout propos le nom de méningite en pareils cas.

Enfin, d'autres affections sont parfois masquées par des phénomènes apparents de méningite. C'est ce que Ton a observé avec des ento%oaires (p. 537), avec Vencéphalopathie saturnine, et avec Yhémorrhagie cérébrale chez les enfants (p. 450), avec le tricocéphale du cœcum chez l'adulte (p. 338). On a confondu aussi Yhémorrhagie méningée avec la méningite aiguë; mais l'absence de fièvre dans le premier cas étabht une différence caractéristique.

Si les symptômes pris dans leur ensemble peuvent induire en erreur, à plus forte raison Terreur sera-t-elle possible si l'on n'a égard qu'à un symptôme prédominant : la céphalalgie, le délire, la somnolence, les convulsions, les vomissements (V. ces mois).

C'est sur celte prédominance de certains symptômes que M. Rilliet s'est basé pour établir deux formes de la méningite aiguë franche : l"" la forme convulsive caractérisée principalement par la répétition coup sur coup de convulsions générales et violentes dès le début, par la fièvre, Y accélération de la respiration sans lésion pulmonaire, et par l'absence de toute phlegmasie viscérale et de toute probabilité d'une affection éruptive; 2" la forme qu'il appelle phrénétiqiie, dans laquelle dominent les symptômes du côté de la tête, céphalalgie très-intense, vomissements très-abondants, délire, agitation désordonnée. Malheureusement ces différences, au point de vue du diagnostic, ne diminuent que bien faiblement les chances d'erreur, si môme elles ne les augmentent.

WOn,LEZ, D. D. ^ 35

Quant au siège el à rélendue de la lésion inflammatoire qui constitue la méningite franche, il li' est guère possible de les préciser pendant la vie, quoique presque toujours, suivant M. Rilliet, la lésion soit générale ou n'occupe que la convexité, son siège à la base étant exceptionnel.

On a signalé la méningite comme complication d'un certain nombre d'autres maladies, comme la fièvre puerpérale, Vérysipèle du cuir chevelu.

5« Pronostic. — Le pronostic est extrêmement grave dans tous les cas, malgré les rémissions que présentent parfois les phénomènes. Dans les cas de guérison, dans les fièvres éruptives, n'a-t-on pas eu affaire à de simples congestions? ce que les observations connues ne permettent pas de décider.

n. Méningite tuberculeuse.

Cette affection, dont l'étude est toute moderne, survient chez les individus tuberculeux. Elle n'est pas toujours, comme on l'a cru d'abord avec Dance, le résultat d'une exsudation tuberculeuse des méninge^ ; elle peut anatomiquement être aussi caractérisée par de simples exsudats inflammatoires granulés vers la base du cerveau chez des sujets présentant déjà des tubercules dans d'autres organes, ce qui l'a fait dénommer méningite des tuberculeux. Cependant la première dénommation a prévalu. C'est une affection qui est loin d'être rare, surtout chez les enfants.

1° Éléments du diagnostic. — Chez des sujets adultes déjà ixiteinls de phthisie pulmonaire confirmée, et chez les enfants dans les mêmes conditions, ou au milieu d'une bonne santé apparente, on voit survenir les symptômes suivants :

Dans une première période, après une céphalalgie remarquable par sa persistance et par sa violence, avec ou sans somnolence ou agitation, vomissements, constipation, fièvre, les phénomènes se caractérisent davantage. Vue pâleur àe h face alternant avec des rougeurs fugitives, l'étonnement du regard, parfois un léger strabisme, une céphalalgie qui reste le symptôme dominant pour le malade et qui s'accompagne, chez les enfants, de cris dits hydr encéphaliques, de som7îoience gère avec intégrité ou seulement un peu de lenteur de V intelligence, une faiblesse assez marquée, environ deux ou trois vomissements bilieux par jour, constipation, appétit conservé, symptômes fébriles trh-yanîahles : nuls chez les malades déjà débilités, et manifestais chez les enfants antérieurement bien portants : tel est Fensemble des phénomènes observés d'abord.

Dans une seconde période, qui ne se distingue pas de la première par des différences immédiatement tranchées, la céphalalgie semble disparaître pour faire place à un délire le plus souvent tranquille, avec hébétude ou stupeur, parfois violent et agité, alternant avec une somnolence qui se change en coma. Des convulsions, très-rarement observées dans la première période, se montrent dans celle-ci, plus rares chez l'adulte que chez Tenfant ; il en est de même des contractures et des paralysies partielles (de la mâchoire ou de la paupière supérieure); h pupille est dilatée, la sensibilité rarement exaltée, est bien plus souvent diminuée ou abolie (anesthésies diverses); les déjections de\'m\neïit im ohniiùr es; enfin la langue se sèche, les gencives deviennent fuligineuses,- les vowdssements s'arrêtent ; le pouls s'accélère en s'affaiblissant, devient irrégulier et parfois intermittent ; h respiration devient inégale, difficile, anxieuse; puis une prostration extrême^ des soubresauts de tendons, la carphologie, etc., précèdent la mort.

La terminaison funeste arrive, dans la plupart des cas, après onze ou douze jours ;

mais suivant MM. Barthez et Rilliet, la maladie n'en peut durer que sept, ou i^e prolonger soixante et soixante-sept jours.

2" Inductions diagnostiques. — La méningite tuberculeuse ou des tuberculeux ■est une de ces affections qui, sans pbénomène patliognomonique, ne se révèle guère que pat" l'ensemble des symptômes. M. Trousseau avait bien signalé, comme propres à la méningite, des taches rouges, persistant pendant un certain temps au niveau de la peau vivement frottée avec le doigt; mais ce phénomène se produit dans d'autres maladies, notamment dans la pneumonie et la fièvre typhoïde (Troyes-Esconnet) .

C'est donc sur l'ensemble des symptômes, qui sont rarement an complet, qu'il faut d'abord bas^r ses inductions, indépendamment des autres particularités de la maladie dont il sera question tout à l'iieure. Parmi les symptômes dont la coïncitience est le plus caractéristique, je noterai : l'apparilion de la céphalalgie^ dont la persistance chez les tuberculeux doit toujours faire redouter l'invasion prochaine de la méningite ; les vomissements, la constipation; la conservation de l'intelligence, le strabisme; le ralentissement du pouls et son irrégularité, lorsqu'il n'y a pas de fièvre; la somnolence suivie de coma, et, dans ce dernier cas, l'expression de stupeur de la physionomie, signe auquel plusieurs observateurs ont attaché une grande valeur.

L'évolution delà maladie a une importance capitale. Son invasion insidieuse et graduelle dans la plupart des cas, la succession des phénomènes attribués aux deux périodes, et enfin la rémission notable des symptômes, qui a lieu fréquemment (Guersant), sont autant d'éléments diagnostiques d'une grande valeur. — Les données étiologiques ont moins d'importance, à part l'existence préalable de la phthisie, qui a heu dans la grande majorité des cas.

Ces traits principaux suffiront, lorsqu'on les rencontrera, pour ne pas faire confondre la méningite tuberculeuse avec la méningite simple, qui est d'ailleurs trèsrare. Cependant il y a des cas oi^i l'erreur sera facile ; car, au lit du malade, on peut rencontrer dans les symptômes beaucoup de variétés qu'il est impossible d'indiquer il'avance, malgré les nombreuses recherches des auteurs.

La fièvre typhoïde, dans les cas oii elle se développe d'une manière progressive, peut aisément être prise pour une méningite tuberculeuse, et ce n'est que par la marche ultérieure de la maladie et la constatation des signes caractéristiques de l'abdomen que l'on pourra, comme pour la méningite franche, éviter l'erreur.

5° Pronostic. — La méningite tuberculeuse est extrêmement grave, et les rémissions qu'elle présente dans son cours ne doivent pas empêcher de prédire une issue très-probablement mortelle. M. Rilliet est l'auteur qui a rapporté les cas les plus ;probants de guérison {Arch. de méd., 1855, t. II). D'autres faits ont été cités par M. Rouxeau (Jonrw. de la Soc. académ. de la Loire-lnfér., 1855). J'ai vu moimême guérir d'une méningite caractérisée par les symptômes les plus classiques de la maladie, et survenue graduellement, une jeune fille âgée de treize ans, délicate, sans tubercules apparents alors, mais qui mourut, quelques années après, de phthisie pulmonaire, sans que j'aie malheureusement pu m'assurer de l'époque à laquelle les signes physiques de la tuberculisation du poumon apparurent. Ne doit-on pas considérer ici la méningite comme d'origine tuberculeuse? cette inta^prétation me paraît légitime.

IlL Méningite rachidienne.

Ollivier a signalé, comme caractères symptomaliques de cette affeclioii : mie douleur rachidienne avec fourmillements dans les membres, devenant bientôt violente, se propageant à toute l'étendue des membres inférieurs et exaspérée par les mouvements, mais non par la pression; une hyperesthésie cutanée avec irradiations douloureuses du racliis aux diverses parties du corps; des contractions tétaniques des muscles de la colonne vertébrale (opisthotonos), des membres, de la mâcboire (trismus); des convulsions cloniques violentes; Y absence de symptômes cérébraux ; un pouls de yjlus en plus faible et fréquent; une respiration parfois difficile; des sueurs abondantes pendant les accès tétaniques; enfin la défécation et la miction sont quelquefois très-douloureuses.

Quoique les phénomènes convulsifs soient constants et constituent avec la douleur et l'exaUaliou de la sensibilité des signes de grande valeur, et qu'en théorie il soit facile d'établir que tel symptôme est beaucoup moins fréquent dans telle ou telle autre maladie ; le diagnostic de la méningite rachidienne n'est pas exempt de difficultés.

La contracture, les convulsions et l' hyperesthésie peuvent, en effet, exister dans l'hématorachis, et l'on n'a que le début brusque de cette dernière affection qui permette de la distinguer de la méningite rachidienne, dont riimsion est graduelle.

— Les mêmes remarques doivent être faites à propos de la congestion de la moelle, qui me paraît avoir existé dans les faits intéressants rapportés par M. Gauné, de Niort, dans les Archives de médecine (1858), et que j'ai rappelés page 211.

— Quant à la myélite aiguë, elle ne saurait être prise pour une méningite rachidienne, attendu que la paralysie du sentiment et du mouvement, qui en constitue le principal symptôme, manque dans la méningite, et que, lorsqu'elle y survient, c'est que l'intlammation s'étend à la moelle épinière elle-même.

Pour M. Calmeil, la méningite rachidienne s'étendrait presque toujours aux méninges cérébrales et constituerait l'affection dont il va être question. M. L. Gros {Union méd., 1859) a cité des faits à l'appui de cette opinion.

lY. Méningite cérébro-spinalei

Considérée comme affection sporadique, la méningite cérébro-spinale, le plus souvent simple et parfois aussi tuberculeuse (Bullet. des Hôpit., t. I, p. 9), résulte simplement de la coïncidence de la méningite aiguë simple cérébrale et spinale, et se caractérise par la simultanéité des symptômes de ces deux variétés de méningite. Aussi ne mériterai:-3lle pus une étude particulière si, étant épidémique, elle n'offrait pas un ensemble de phénomènes spéciaux.

La méningite cérébro-spinale épidémique, étudiée depuis un certain nombre d'années chez l'adulte, et principalement chez les mihtaires, a été l'objet de publications intéressantes, parmi lesquelles je rappellerai celles de MM. Lefèvre (1840),

— Forget (1841), Tourdes, Rollet (1843), Faure-Yillard (1844), Corbin (1848), Michel Lévy (1849). Le mémoire de M. Tourdes présente en particulier un cachet de précision que Ton n'est pas habitué à rencontrer dans les recherches qui ont pour objet les maladies épidémiques.

On n'est pas généralement d'accord sur la nature de cette maladie, que les uns considèrent non comme une simple inflammation, mais comme de nature miasmatique, et que d'autres regardent comme une espèce particulière de typhus.

1° Éléments du diagnostic. — Celte méningite a des expressions syniptomatiqiies très-Yariées, comme on le verra plus loin; aussi vais-je simplement exposer (l'abord le tableau général de celte affection, tel que Ta résumé M. Tourdes.

« La maladie débute par une céphalalgie cruelle accompagnée de vertiges, de nausées, de vomissements; la douleur se propage à la nuque et au rachis, elle envahit les extrémités; les idées s'égarent, la connaissance se perd et le malade est en proie à une agitation convulsive ; la tète est renversée en arrière; la face rouge ou pâle offre l'expression de la douleur; la température de la peau est normale ou diminuée; le poids naturel ou ralenti. Cet état dure jusqu'au troisième jour, époque à laquelle se développent une éruption labiale [herfes), les pétéchies, les taches lenticulaires elles epistaxis ; l'îtrâe devient abondante et sédimentcuse, la constipation est opiniâtre. Bientôt la connaissance reparaît, et avec elle le sentiment des douleurs. Une amélioration légère se manifeste; elle fait naître des espérances qui se réalisent rarement ; les phénomènes cérébro-rachidiens reprennent leur acuité; h réaction fébrile s'allume; la langue jimuïi, rougit et se sèche; la diarrhée succède à la constipation ; tantôt les symptômes nerveux conservent leur violence jusqu'au dernier moment, tanlôt ils se calment et persistent opiniâtrement avec une intensité moyenne. Leur marche est entrecoupée de rémissions et à'exacerbations. La faiblesse ei\ amaigrissement font d'effrayants progrès ; la réaction fébrile revêt une forme typhoïde ou hectique, et le malade expire dans le marasme après une tranquille agonie. Si l'issue doit être heureuse, les accidents ne se calment qu'avec lenteur ; une longue et périlleuse convalescence précède le rétablissement de la santé. »

Je dois ajouter à ce tableau sommaire que la marche de cette maladie épidémique est continue, mais avec des exacerbations et des rémissions fréquentes, que sa durée est de quinze à vingt-cinq jours en moyenne, mais qu'elle peut se terminer en vingt heures par la mort, ou se prolonger plus de trois mois en cas de guérison ou même d'issue funeste.

2° Inductions diagnostiques. — Pour montrer combien il est difficile de se guider dans le diagnostic d'après une description générale des symptômes, il suffit de faire remarquer que l'on a admis jusqu'à 07îze formes symptomatiques différentes de la maladie, suivant la prédominance de tel ou tel phénomène. Rien n'est variable, en effet, non -seulement suivant les épidémies, mais encore suivant les cas d'une même épidémie, comme les allures de cette affection. 11 résulte de là que la considération de la forme devient la question dominante du diagnostic, dont le point de départ est tantôt dans les phénomènes cérébro-spinaux, et tantôt dans les phénomènes cérébraux prédominants. C'est ce qui a fait établir à M. Tourdes deux groupes de formes essentielles à connaître.

Dans le premier groupe (prédominance des symptômes cérébro-spinaux), se trouvent : 1° la forme foudroyante, qui enlève rapidement les malades au milieu de la santé la plus parfaite, ordinairement avec des symptômes portés au plus haut degré de violence ; — 2^ la forme comateuse convulsive, qui a toujours élé rapidement mortelle et sans réaction fébrile, comme la précédente, sans doute en raison de la rapidité de leur marche fatale, la fièvre n'apparaissant ordinairement, dans cette maladie, que peu de jours après le début; — 5° la forme inflammatoire, dans laquelle un mouvement fébrile intense se développe, et dont la marche est pourtant moins rapide ;

— A"" ]a forme typhoïde, dans laquelle M. Tourdes range des faits de véritable affection typhoïde avec lésions intestinales caractéristiques et inflammation de la pie-mère, et dont il rapproche des cas exceptionnels, bien douteux à mon avis, dans lesquels la fièvre, le délire, l'apparition des symptômes gastriques, les épistaxis, les taches rosées, les pétéchies, et même les parotides, auraient existé en l'absence de lésions intestinales ; — 5° la forme douloureuse ou nerveuse, une des moins graves, dans; laquelle le coma, les convulsions et le délire ne sont plus l'expression principale de la lésion des centres nerveux, et oii la souffrance est le phénomène prédominant ; les don leurs ont pour siège la tête et le rachis ou toute la surface du corps, et entraînent une agitation extraordinaire, des mouvements désespérés pour échapper aux atteintes du ma!, et une exaltation passagère des facultés intellectuelles;

— 6^ la ^OTme paralytique (paralysie partielle), qui serait fort rare ; — 7° la forme hectique, qui entraîne presque toujours la mort, et qui est caractérisée par la longueur de la maladie et la persistance des symptômes : après l'invasion subite, prompte diminution des accidents conservant une intensité moyenne, par intervalles douleurs légères ou nulles, délire calme avec hallucinations, prostration des forces extrême, amaigrissement rapide, diarrhée fréquente, progrès effrayants du marasme sous l'influence de la lésion profonde de l'innervation.

Les formes dites cérébrales sont : 8° la forme comateuse, qui est fréquemment suivie de mort, tandis que les suivantes se terminent le plus souvent par la guérison ;

— 9° la forme délirante, dans laquelle le délire est fréquent, rarement tenace, mais parfois remarquable par son acuité et sa persistance ; — 10° la forme céphalalgique et délirante, dans laquelle les guérisons sont rapides quoique les symptômes semblent annoncer au début le jplus grand danger; — 11*" enfm la forme céphalalgique, sans phénomènes rachidiens, tantôt suivie d'une prompte guérison et tantôt d'une longue convalescence.

Il me paraît probable que ces trois dernières formes correspondent à une simple congestion céphaîique, développée sous l'influence épidémique.

Ces différents symptômes empruntent surtout leur valeur au caractère épidémique de la maladie, à son développement presque exclusif chez les militaires, principalement chez les nouvelles recrues, plus rarement dans les prisons ou dans la population civile, où l'on a rencontré l'affection dans les deux sexes chez l'adulte, et même chez les enfants (en Irlande). Les données étiologiques du diagnostic sont d'aifleurs très-obscures; et la contagion elle-même, qui a été donnée comme preuve de la nature typhique de la maladie par M. Putégnat (de Lunéville), n'est pas généralement admise.

Ce n'est d'ailleurs qu'au début d'une épidémie, et à propos du premier fait observé, que l'on pourrait hésiter à formuler le diagnostic, car dès qu'il en existera un petit nombre de cas, l'invasion subite des symptômes encéphalo-rachidiens survenant dans les conditions que je viens de rappeler, l'évolution rapide des symptômes et la succession habituelle des phénomènes nerveux intenses vers le début, de la réaction fébrile ensuite, et enlin de l'affaiblissement, de la prostration, et du marasme à la dernière période, sont des données qui, réunies, permettront au praticien de se prononcer.

Il y a en outre quelques symptômes auxquels on a attaché une valeur particulière, mais dont plusieurs varient nécessairement suivant les épidémies. Tels sont :

la céplialalgie et la racbialgie cervicale parfois atroces, sans être exagérées par la pressi07î; des douleurs de même nature occupant les membres (les inférieurs surtout); une hyperesthésie cutanée excessive et rarement l'anesthésie ; les troubles convulsifs violents (cloniques ou toniques) de la myotililé, parfois un tremblement nerveux analogue à celui du delirium tremens (Forget); des éruptions cutanées de taches d'un brun foncé ou d'un pourpre vif, persistantes malgré la pression, parfois des taches noires mal circonscrites, ou des éruptions scarlaliniformes de miliaire rouge, d'impétigo (Lefèvre), d'herpès labialis étendu parfois jusqu'aux narines, aux paupières, et même au cuir chevelu, à la poitrine, et que M. Tourdcs regarde comme ayant une haute valeur séméiologique, parce qu'il l'a rencontrée dans les deux tiers des cas de l'épidémie qu'il a décrite.

On pourrait confondre la maladie avec la méningite aiguë simple, la fièvre intermittente pernicieuse, le tétanos, et surtout avec la fièvre typhoïde.

Elle ?e distingue d'abord de la méningite simple non-seulement par la plus nrande intensité de ses symptômes, mais encore par son caractère épidémique. La fièvre pernicieuse cérébrale, apoplectique ou délirante, ressemble bien d'abord, par la rapidité de l'invasion et par les symptômes eux-mêmes, à la méningite cérébro-spinale; mais Fintermittence ordinairement bien marquée qui existe dans cette fièvre, une fois le premier accès passé, et qui manque dans la méningite, suffit à un praticien attentif pour lui faire éviter l'erreur. — Dans le tétanos, la marche graduelle des accidents convulsifs, surtout l'absence ou le peu d'intensité des symptômes cérébraux, et souvent la connaissance de la cause particulière de l'affection, telle qu'une piqûre ou une blessure, empêchent de la confondre avec la maladie cérébro-spinale. — Quant à la fièvre tijpJioïde, elle n'a pas un début rapide comme la méningite cérébro-spinale, l'intensité de la céphalalgie, dans le premier cas, n'est pas aussi atroce; elle n'est pas graduellement croissante, elle s'accompagne immédiatement de fièvre et de signes abdominaux plus ou moins graves; tandis que, dans la méningite cérébro-spinale épidémique, les caractères opposés se rencontrent, et ne laissent pas de doutes au médecin. Cependant on a vu plus haut que, dans certaines circonstances, la confusion a pu être faite.

On ne peut arriver à reconnaître pendant la vie l'étendue ou le degré de la lésion qui caractérise anatomiquement la maladie dans la plupart des cas ; aucun signe ne peut indiquer positivement s'il y a seulement injection, inflammation simple ou suppuration, ou même s'il y a absence de ces lésions, ce qui s'est vu dans un certain nombre de cas suivis de mort.

Presque jamais on n'observe d'infirmités consécutives à la méningite cérébro-spinale épidémique ; et quant aux co7nplications suivantes, survenant dans son cours, et qui sont plus ou moins graves, elles se montrent rarement. La fréquence des troubles digestifs a pu faire penser qu'ils se rattachaient à de véritables complications ; on peut rencontrer du côté des organes respiratoires la bronchite^ la pneumonie, \di pleurésie, la péricardite; parfois il est survenu une arthrite du genou. Enfin on a vu quelquefois apparaître des signes évidents de fièvre typhoïde dans le cours de la maladie. La méningite avait-elle précédé en pareil cas la fièvre typhoïde? cela ne me paraît nullement établi ; car il est possible que la fièvre typhoïde, d'abord méconnue, se soit elle-même compliquée de méningite.

3° Pronostic. — La méningite épidémique ne peut être classée parmi les grandes

552 MÉÎ^OURHAGIE, ME?ySrnUAT10N.

épidémies qui envahissent une vaste étendue de pays. Cela est lieureux, car elle est très-meurtrière, puisqu'elle enlève plus delà moitié des sujets atteints, soit en ville, îoit dans les hôpitaux. Dans l'enfance, et au delà de quarante ans, presque tous les cas sont mortels. Les situes fournis par les lésions de la moelle épinière ont toujours été les f)lus fâcheux, et l'isolement des symptômes cérébraux a été au contraire d'un heureux augure. J'ai d'ailleurs indiqué, à propos des formes diverses de l'affection, le pronostic variable des principaux symptômes qui les caractérisent. Je dois ajouter que la diminution prompte des accidents les plus graves était loin d'amener toujours une termmaisou heureuse.

MÉNOPAUSE • — F. Menstruation,

MÉNORRHAGIE. — L'écoulement sanguin menstruel exagéré auquel on a donné ce nom, lorsque Thémorrhagie se' répète périodiquement, a plusieurs origines qu'il ne faut pas perdre de vue dans la pratique. La ménorrhagie constitue assez souvent, chez les jeunes filles, le caractère distinctif d'une espèce de chlorose (celle dite ménorrhagiqiLe); chez des femmes plus âgées, on doit la soupçonner symptomalique d'une affection de l'utérus, d'une métrile chronique, ou d'une lésion organique plus grave. Dans ces derniers cas, on trouvera quelquefois, mélangés au sang, du mucus ou des matières purulentes, qui éclaireront le médecin sur l'origine des accidents ménorrhagiques, et qui nécessiteront une exploration des organes génitaux de la femme. M. Aran croit la ménorrhagie dite chlorotique beaucoup plus rare qu'on ne le pense parce qu'on explore alors très-rarement l'utérus, qui peut être lésé (Leçons sur les maladies de Vutérus, p. 307).

MENSTRUATION. — Je n'ai pas à m'occuper de la menstruation dans l'état physiologique, si ce n'est pour en rappeler les limites.

Le début de la menstruation dans nos contrées, a lieu entre l'âge de neuf et vingtquatre ans, et plus communément à quatorze ou quinze ans, suivant les relevés de M. Marc d'Espine {Arch. deméd., 1855, t. IX, p. 312). On sait que, dans les pays chauds, la menstruation est plus précoce chez les jeunes filles, de même que chez celles qui habitent les grandes villes. — Quant à la cessation des règles, elle varie entre vingt-huit à trente ans d'une part, et cinquante-cinq ou même cinquantehuit ans d'autre part, l'âge moyen comprenant la période de quarante-cinq à cinquante ans (quarante-six ans suivant MM. Raciborski et Dechambre).

Les hmites d'âges que je viens de rappeler ne sont pas d'ailleurs absolues; et il faut se garder de considérer comme morbides un retard relatif ou une ménopause anticipée, si aucun trouble notable dans la santé ne les accompagne.

Les troubles morbides de la menstruation m'ont occupé déjà ailleurs (Aménorrhée, Dysménorrhée, Hémorrhagies par le vagin, Ménorrhagie, Rétentions); aussi n'ai-je à rappeler ici que les influences générales delà menstruation sur la production de certains troubles morbides, et au contraire les influences des maladies sur la menstruation elle-même.

Avant la première menstruation, on voit survenir des accidents plus ou moins prononcés qui se rattachent bien évidemment à la première évolution menstruelle, puisqu'ils cessent dès qu'elle apparaît. Suivant M. Brierre de Boismont, sur six cent quarante-cinq femmes, un tiers auraient été averties de la première approche des règles par des accidents plus ou moins graves. M. Moutard-Martin (Thèse, 1846) élève la proportion aux deux tiers.

MENSTTUATION. 553

Parmi les phénomènes qui surviennent alors, il signale comme les plus fréquents ceux de la œiigeslion utérine (F. p. 218), assez souvent ceux de la cldorose, plus rarement des névralgies externes, la gastralgie et l'enléralgie indépendantes de la chlorose, l'hystérie, la chorée, l'épilepsie, les convulsions partielles, les furoncles, l'eczéma, l'acné, les abcès. Il faut y joindre des hémorrhagies par d'autres voies que l'utérus (supplémentaires), et, avec M. Brierre deBoismoiit, les perversions de l'odorat, du goût, la surdité et même une cécilé momentanées.

Lorsque la menstruation est établie, on voit le retour des périodes menstruelles s'accompagner quelquefois ou être précédé de troubles nerveux divers, de migraine, de toux spasmodique (F. Coqueluche, p. 234), de convulsions, et même de congestion de la moelle. Les hémorrhoïdes et Therpès labialis se rencontrent aussi dans les mêmes conditions.

Dans des recherches intéressantes sur l'influence des maladies aiguës fébriles sur les règles et réciproquement (Actes de la Soc. des Hôpit., 1852), M. Hérard a établi : que l'éruption menstruelle ne prédispose en aucune façon anx maladies ; qu'elle n'exerce aucnne influence sur l'issue des maladies fébriles; et enfin que la marche et la terminaison de ces maladies sont les mêmes, quelles que soient les conditions des menstrues.

A l'époque de la ménopause, la cessation de la menstruation produit des accidents pléthoriques, hémorrhagiques, ou nerveux. Cependant M. Raciborski croit que les accidents dits pléthoriques sont au contraire anémiques*. Il ne faut pas oublier que le vulgaire exagère outre mesure l'influence nuisible de la ménopause, et lui attribue tous les maux qui se déclarent à cette époque de la vie de la femme.

L'influence des maladies aiguës sur les règles se manifeste de la manière suivante : l'écoulement sanguin est supprimé, si l'invasion a lieu pendant la période menstruelle, puis le sang reparaît bientôt, mais en moindre abondance, ce qui fait que la malade attribue souvent les phénomènes qu'elle éprouve à la suppression. Quand l'invasion a lieu dans 1 intervalle des règles, le mouvement fébrile peut favoriser leur manifestation si l'époque prochaine n'est pas éloignée du début de la maladie. L'époque qui tombe pendant la période décroissante non fébrile de la maladie, ou pendant la convalescence, manque le plus ordinairement, ou bien, si elle a lieu, l'écoulement est notablement diminué. Enfin, l'aménorrhée consécutive, quelquefois persistante, ne s'observe guère, en général, plus d'un à trois mois.

Quant à l'influence des maladies chroniques sur les règles, on sait combien la suspension prolongée est fréquemment observée dans leurs cours.

MENSURATION. — Envisagée dans sa signification la plus large, la mensuration comprend plusieurs moyens d'apprécier l'étendue ou le volume des organes, ou de certaines lésions. La palpation, la percussion, l'auscultation, Tinspection même, peuvent donner une idée plus ou moins nette de l'étendue en surface de l'organe ou de la lésion qui fait l'objet de l'exploration. Quant à la mesure en profondeur, elle ne saurait être aussi bien appréciée de la même manière ; et ce n'est que très-approximativement que l'on peut juger par la sensation de résistance à la palpation du degré d'épaisseur des organes. A plus forte raison ne saurait-on admettre que l'on puisse constater l'épaisseur des organes à l'aide de la percussion, comme l'épaisseur des parois du cœur, ainsi qu'on l'a prétendu.

On a plus spécialement appliqué le mot mensuralion à la méthode qui consiste à

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se servir d'un ruban gradué, ou de tout autre instrument analogue, pour juger du volume absolu ou comparatif de certaines parties du corps. C'est plus particulièrement aux membres, et surtout à la poitrine, que cette méthode d'exploration a été appliquée. La mensuration de la poitrine mérite d'être examinée à part. Mensuration de la poitrine.

Il n'est pas encore généralement admis que la mensuration thoracique rende à la pratique des services incontestables, et son emploi n'est adopté que par un très-petit nombre de praticiens. Aussi, quoique j'en aie fait l'objet de recherches suivies, n'entrerai-je pas ici dans de grands détails à ce sujet, qui demande à être traité dans un ouvrage spécial. Les considérations générales auxquelles je vais me borner suffiront en attendant pour démontrer que la mensuration de la poitrine, telle que je l'ai comprise, est loin d'être sans importance.

jo ^^it La mensuration thoracique a pour objet de constater les dimensions absolues ou relatives de certaines parties de la poitrine, ou bien son ampliation ou sa rétrocession générales, avant qu'elles soient sensibles à la vue, pour en dédun^e des données utiles à la pratique.

2^ Méthodes d'exploration. — Le moyen d'exploration le plus ancien et le plus simple, conseillé d'abord par Laennec et étudié plus tard par M. Colin {Ga%. méd., 1858) et par moi {Thèse, 1855; Rech. sur Vinspection et la mensuration, 1857), consistait à se servir d'un ruban inextensible, gradué par centimètres, et à l'aide duquel on comparait les deux moitiés droite et gauche du périmètre de la poitrine. Ce mode de mensuration fournit deux chiffres qui, totalisés, donnent le périmètre général du thorax. Ce périmètre serait loin d'être assez exact si l'on entourait simultanément les deux côtés de la poitrine, au lieu de les mesurer successivement. De plus, pour que la périmétrie soit régulière, il faut appliquer le ruban au niveau de la base de l'appendice xiphoïde, le malade étant à jeun, dans le décubitus, et l'on doit serrer le ruban autant que possible à la fin de V expiration.

Néanmoins, cette règle de la tension forcée du ruban n'est pas absolue; car en employant, à un moment donné, l'application du lacs sans tension, puis avec tension forcée, j'ai pu obtenir, pour le périmètre général, une différence de un à huit centimètres et plus, qui représente mathématiquement le degré d'élasticité de la poitrine.

Chomel a conseillé, pour mesurer le diamètre du thorax, l'emploi d'un compasd'épaisseur analogue à l'instrument à coulisse dont se servent les cordonniers. Sou but était d'obtenir des résultats comparatifs des diamètres antéro -postérieurs desdeux côtés dans la pleurésie, en se basant sur ce fait très-exact que chaque côté de la poitrine représente une demi-ellipse dont les branches peuvent s'écarter par Tampliation thoracique, sans que le périmètre soit modifié.

L'emploi simultané du ruban gradué et du compas d'épaisseur fournissent des résultats réellement importants à certains points de vue, mais ils ont été méconnus d'abord par suite de la vicieuse apphcation des deux procédés, et de la difficulté de les employer sur le même malade. J'ai imaginé un instrument très-simple, le cyrto^ mètre, qui a l'avantage de faciliter et de régulariser l'emploi de la mensuration, eii ce qu'il fournit à la fois les deux sortes de données : le périmètre et les diamètres. De plus, il permet d'obtenir aisément sur le papier le tracé de la courbe circulaire de la poitrine (F. CynTOMÈTRE).