NOSTALGIE. NYMPHOMANIE

de reproduction, qui comprennent : la folie, Vidiotie, Vhypochondrie, la catalepsie, la nostalgie, Yanaphrodisie, le satyriasis, le priapisme et la nymphomanie;

2° Les névroses de la sensibilité : céphalalgie nerveuse ou céphalée, migraine, névralgies, anesthésies et hijperesthésies ;

3° Les névroses du gouvernent, comprenant toutes les paralysies sans lésions anatomiques, et les affections convulsives, telles que le tremblement nerveux, la chorée, Vépilepsie, Vhysiérie, Yéclampsie, le tétanos, Vhydrophobie non rabique, les contractures et les convulsions ;

¥ Les névroses de la vie organique, ou mixtes, qui comprennent les viscéralgies, certains troubles fonctionnels viscéraux, les spasmes, le mutisme accidentel, le hoquet, le mal de mer, le vertige nerveux, et Vétat nerveux proprement dit.

Je ne fais que grouper ces différentes névroses, dont il a été question dans cet ouvrage dans autant d'articles séparés. Leurs symptômes, à part les douleurs (névralgiques ou viscéralgiques), sont le plus souvent des phénomènes fonctionnels îmomaux, comme je l'ai rappelé au mot nerveux (appareil).

NEZ. — F. Nasales (Régions), p. 578.

NOMA. — V. Gangrènes (p. 591).

NOSTALGIE. — Lorsque l'on constate de la tristesse et du dépérissement chez des sujets éloignés forcément de leur pays et que cet éloignement peut affecter, il faut penser à l'existence de la nostalgie. Elle se rencontre assez fréquemment chez les jeunes militaires. Caractérisée d'abord par une simple tristesse que le sujet cherche parfois à dissimuler, il survient bientôt de la langueur, Ae V abattement, du découragement, des troubles digestifs, des palpitations, de Vaffaiblissement intellectuel, et un dépérissement plus ou moins rapide, qui peut se terminer par le marasme et par la mort, si le malade n'a pas l'espoir de retourner dans son pays. Parfois il y a tendance au suicide.

La nostalgie peut êire méconnue lorsque le malade dissimule d'abord ce qu il ressent. Mais dès que l'on soupçonne l'affection, il est facile de provoquer des aveux et de constater l'exislence de celle névrose, surlout si l'on ne trouve dans, les organes aucun signe de lésion grave pouvant expliquer le dépérissement du sujet. Le retour à la sanlé sous l'influence de l'espoir qu'on donne au malade peut venir justifier le diagnostic.

La simulation, assez fréquemment observée dans les régiments, se reconnaît à ce signe précieux, qui a été signalé, que le vrai nostalgique cherche à dissimuler ou à cacher son chagrin, tandis que l'imposteur l'accuse à tout propos et l'exagère.

NYCTALOPÎE. — F. Héméralopie, p. 426.

NYMPHOMANIE. — Le désir immodéré du coït qui, chez la femme, résuhe d'un Irouble cérébral analogue au salyriasis chez l'homme, et qui est dénommé nymphomanie, est une véritable manifestation de la fohe, dans laquelle la femme, perdant loiite pudeur, provoque tous les hommes, et dans ce but se livre pubhquement à la masturbation. Celte aberration inlellecluelle peut exister seule. Parfois il se manifeste de la fureur ou d'autres troubles cérébraux. — On admet que la nymphomanie est quclquefcis entretenue par un développement exagéré du cli-

OBÉSITÉ. — OBLITÉRATIONS. 601

loris, et, suivant les auteurs, par une affection darfcreuse, par des oxyures, une cystite, etc.; niais il faudrait distinguer, chez la femme, la nymphomanie véritable ayant son point de départ dans l'encéphale, de cette excitation rebelle des organes génitaux qui résulte d'une irritation ou lésion toute locale, de même que, chez l'homme, on distingue le satyriasis du simple priapisme.

OBÉSITÉi — Il résulte de l'obésité exagérée ou polysarcie, tantôt des accidents locaux extérieurs qui proviennent du contact prolongé réciproque ou du frottement des surfaces cutanées ou muqueuses, comme l'érythème particulier qui a reçu le nom àHntertrigo^ comme Vherpês de la vulve, et tantôt des troubles plus graves caractérisés principalement par la gêne mécanique des mouvements des organes. Cette gêne est surtout sensible au niveau des organes de la locomotion, de la circulation et de la respiration. Mais, selon M. Quain [Méd.-chir. transact., 1850), des troubles cardiaques graves peuvent résulter, non-seulement de l'infiltration graisseuse du cœur, mais encore de la dégénérescence adipeuse des fibres musculaires de cet organe. F. Transformation graisseuse.

OBLITÉRATIONS. — Les conduits excréteurs des organes creux, ou les organes qui ont une forme canaliculée, sont susceptibles d'oblitération pathologique par compression extérieure ou par obturation de leur vide intérieur. Les symptômes de ces oblitérations varient suivant les organes. Le seul fait le plus général à rappeler est l'arrêt et l'accumulation, en amont de l'obstacle oblitérant, des liquides ou des matières qui circulent habituellement dans ces organes. Cette accumulation, qui est souvent la manifestation chnique la plus apparente de l'obhtération, a dû être examinée à part (F. Rétentions). De plus, j'ai traité ci-après des oblitérations ou plutôt des OCCLUSIONS intestinales; je n'ai donc à m'occuper dans cet article que des oblitérations des vaisseaux, qui méritent par leur importance un examen particulier.

Oblitérations vasculaires.

Elles doivent être examinées dans les artères ou dans les veines, pour qu'on en saisisse plus facilement les signes distinctlfs. Pour plus de clarté, je m'occuperai des oblitérations complètes, en indiquant les différences souvent légères que présentent les simples rétrécissements vasculaires, qui ne sont que des oblitérations incomplètes.

La lésion qui interrompt le cours du sang dans les vaisseaux consiste tantôt en une compression qui en accole plus ou moins les parois, et tantôt en une obturation résultant d'une altération organique ou d'une coagulation sanguine.

Ces oblitérations vasculaires sont en général très-graves. Mais la gravité immédiate en est variable suivant la lenteur ou la rapidité avec laquelle s'opère l'obîitéralion. Dans le cas de lenteur, en effet, la circulation veineuse collatérale a le temps de prendre graduellement un développement qui remédie en partie aux inconvénients de l'oblitération du tronc veineux principal, et elle facilite le retour du sang vers le cœur. Il peut arriver même que les effets de l'oblitération soient complètement contre-balancés par la circulation collatérale ; mais ce sont là des faits exceptionnels. Si l'oblitération est rapide au contraire, comme dans les cas de coagulation sanguine dans les vaisseaux, on voit survenir les accidents les plus graves. Le pronostic se trouve d'ailleurs toujours aggravé par l'affection principale qui est le point de départ ou l'origine de l'oblitération vasculaire.

OBLlTÉRATlOiNS.

A. — Oblitérations artérielles.

— Tronc aortiqiie. — On doit à M. Barth, sur les oblitérations de l'aorte^ d'importantes recherches (Thèse, 1857; Presse médicale, 1857, t. 1.) auxquelles la plupart des auteurs ont emprunté leurs descriptions.

Quoique les lésions de ce genre n'aient encore pu être reconnues pendant la vie,, on doit chercher à en formuler le diagnostic, d'après les faits observés. Gela est impossible si l'oblitération occupe les parties supérieures de l'aorte, où elle coïncide souvent avec un anévrysme de cette artère ou avec une affection du cœur ; mais la difficulté paraît moins grande si l'oblitération occupe l'aorte ventrale.

Parmi les signes observés dans ce dernier cas, il en est de peu probants, comme une douleur vers la partie où siège l'oblitération, un engounlisseme^it des deux membres inférieurs, rendant la progression difficile, des fourmillements, des élancements. Mais s'il s'y joignait un sentiment de froid dans les mêmes parties, quelquefois des taches rouges livides, indices de gangrène commençante, une exagération des battements et un volume plus considérable àes artères situées en amont de Tobstaclé, avec faiblesse extrême et diminution de calibre de celles situées au-dessous, et enfin atrophie des parties qui leur correspondent, on devrait admettre l'existence de l'oblitération de l'aorte ventrale, indépendamment des autres symptômes secondaires qui pourraient se rencontrer. Je dois ajouter que, dans les cas de simple rétrécissement, il peut aussi exister à l'auscultation un bruit de souffle ou de râ'pe localisé au niveau de la lésion. Enfin M. W. Gull [Guy s hosp. rep., 1857) a vu la paraplégie être la conséquence de cette oblitération.

b. — Artères secondaires. — L'oblitération du tronc cœliaque ou de Tartère mésentérique supérieure n'a pu être constatée pendant la vie. L'oblitération peut l'être au contraire au niveau des artères des membres, lorsqu'elle résulte d'une coagulation sanguine due à une artérite ou à une embolie artérielle. Cette dernière cause de l'obHtération artérielle, attribuée auparavant à l'artérite hors du cas de compression mécanique, a diminué l'importance du rôle attribué à l'inflammation, qu'on n'est plus tenté d'admettre que dans les cas où cette inflammation procède des tissus environnant l'artère.

Quoi qu'il en soit, on reconnaît rarement l'oblitération aux signes localisés au niveau même de l'artère, tels que la douleur, qui y est très-variable, la dureté du vaisseau, son augmentation de volume, et X anéantissement des pulsations, quoique ce dernier signe ait cependant plus de valeur que les précédents. Mais c'est plutôt par les symptômes qui apparaissent dans les parties auxquelles se distribue l'artère, dans un membre tout entier ou ses extrémités, que l'on diagnostique ordinairement l'oblitération, et notamment par la gangrène qui est dite momifique en raison de la coloration noire et du dessèchement du membre. Cette gangrène est précédée ou accompagnée picotements, à' engourdissements, de tiraillements^ et de douleurs très-aiguës des parties où se produit également une sensation de froid.

Si toîltes les oblitérations artérielles localisées ne sont pas dues à l'artérite, toutes les gangrènes spontanées partielles ne doivent pas non plus être attribuées a l'oblitération artérielle, comme je l'ai rappelé ailleurs (F. Gangrènes). On devra donc, pour établir le diagnostic, arrivera déterminer l'espèce de gangrèneà laquelle on peut avoir affaire.

OBLITÉRATIOISS. 603

c, — Oblitération de V artère pulmonaire. — On doit à M. C. Baron un travail intéressant sur ce sujet (Arch. de méd.^ 1858, t. II). Dans le petit nombre de faits qu'il a pu réunir, l'invasion avait eu lieu dans le cours ou dans la convalescence d'une autre maladie. Les symptômes furent : dijspnée subite intense, oppression, palpitations violentes, syncope; faiblesse, petitesse, ou absence du pouls, œdôîne; aspect vultueux de la face, plaques violacées snr les extrémités, sans que (particularité remarquable) la percussion ou l'auscultation indiquassent une affection grave des organes de la respiration ou de la circulation. Dans d'autres cas, il y a mort subite ou très-rapide; il faudrait la craindre dans la phlegmatia alba dolens (par suite d'EMBOLiE) suivant un assez grand nombre d'auteurs, et comme MM. Charcot et Bail en ont récemment rapporté un exemple. M. Louis a signalé depuis longtemps le rétrécissement de l'artère pulmonaire comme cause principale delà dyspnée extrême éprouvée par les malades qui présentent une communication morbide des cavités droites et gauches du cœur [Mém. anat.-pathoL).

B. — Oblitérations des veines.

La plupart de ces oblitérations sont produites par des tumeurs qui les compriment ou qui les détruisent en s'incorporant leurs tissus altérés, ou bien par des coagulations sanguines sur la production desquelles la phlébite n'a pas, comme on le pensait d'abord, une influence exclusive. D'un autre côté on fait peut-être jouer aujourd'hui à l'embolie veineuse un rôle trop exclusif.

Ainsi que M. Bouillaud l'a démontré le premier, ces oblitérations veineuses ont pour symptôme principal Vœdème, avec ou sans marbrures violacées dans les parties oii les ramifications de la veine obturée ont leur origine. C'est donc I'œdème qui est en pareil cas le point de départ du diagnostic. Mais il existe des oblitérations qui produisent d'autres symptômes en raison des organes qui sont en rapport avec certaines veines. Telles sont les obhtérations de la veine porte (dont il sera question à l'article phlébite), celle de la veine sous-clavière gauche observée par M. J. Worms dans un cas d'inflammation du canal thoracique, et qui s'accompagna d'une distension des veines du membre supérieur gauche; telle est enfin l'oblitération de la veine cave supérieure, dont il va être question.

Oblitération de la veine cave supérieure. — Cette affection était déjà connue et diagnostiquée assez facilement, sans avoir été suffisamment étudiée, lorsque M. Oulmont, dans un intéressant travail (Mém. de la Soc. d'obs., t. III), en a réuni une vingtaine de faits, dans lesquels l'uniformité presque complète des symptômes est venue donner aux signes de l'affection une précision plus grande.

Ces symptômes sont les suivants : œdème de la face étendu à la partie supérieure du tronc et aux bras, et s' arrêtant à la hauteur de la région ombilicale; teinte cyanosée de ces mêmes parties, ainsi que des muqueuses buccale et oculaire ; dilatation des veines de la face, du cou, de la poitrine, des membres supérieurs et quelquefois de l'abdomen ; tendance considérable aux congestions et aux hémorrhagies dans la partie supérieure du corps ; épanchements séreux dans les cavités pleurales et péricardique. A ces signes se joignent ordinairement ceux d'une ^tiweit?^ habituellement anévrysmale ou cancéreuse (V. Tumeurs intra-thoraciques et Anévrysmes, p. 65).

La limitation des symptômes qui occupent la moitié supérieure du corps aidera puissamment au diagnostic. Toutefois l'absence de certains de ces symptômes pourra

604 OCCLUSIONS INTESTIKALES.

donner quelque embarras au praticien, qui devra se baser sur l'ensemble des données diagnostiques. J'ai observé un cas, rapporté dans le mémoire de M. Oulmont, et dans lequel, l'œdème faisant défaut (sons doute par suite du rétablissement partiel de la circulation veineuse par des voies collatérales), la cyanose aurait pu être prise pour un symptôme de maladie des gros vaisseaux ou du cœur; mais la matité étendue hors de la région précordiale sans signes d'anévrysme aortique dut faire penser à une tumeur intra-thoracique d'une autre nature, ce que justifia l'autopsie. — La cyai]Ose a aussi fait défaut dans des cas exceptionnels. L'œdème pourrait alors faire penser à une maladie de Brigth si l'oblitération était récente, si les veines n'étaient pas dilatées, et si enfin il existait de l'albumine dans les urines ; mais l'œdème sera rattaché a sa véritable cause, l'oblitération de la veine cave supérieure, si les membres inférieurs ne sont pas œdématiés et si l'on trouve dans la poitrine les indices d'un anévrysme aortique ou d'une tumeur d'une autre nature.

Enfin il est une affection de la veine cave supérieure qui s'accompagne de tous les signes de son oblitération, sans que celle-ci soit réelle, et qui peut d'autant plus en imposer pour cette lésion, qu'il existe en même temps une tumeur anévrysmale de l'aorte; je veux parler de l'anévrysme variqueux de l'aorte et de la veine cave supérieure. Toutefois si l'on tient compte de l'invasion subite de celte dernière affection, des progrès plus rapides de l'œdème et des autres symptômes, et surtout du bruit anomal continu avec redoublement que l' auscultation peut faire constater au niveau de la lésion variqueuse (V. p. 69) il sera possible de déterminer la cause des symptômes observés.

L'oblitération étant constatée, il s'agit ensuite de préciser la lésion qui la produit. On la cherchera dans l'existence d'un anévrysme de la crosse de V aorte ou d'une tumeur intra-thoracique agissant par compression ou par absorption et destruction de la veine (tumeur encéphaloïde) ; plus rarement on aura affaire à une coagulation sanguine. — La première difficulté du diagnostic, sauf dans certains cas d'anévrysme, est de déterminer l'existence d'une tumeur et surtout sa nature (F. Tumeurs). Gomment, par exemple, reconnaître l'existence de ganglions tuberculeux, volumineux, comprimant la veine cave supérieure et produisant son oblitération? Évidemment ce ne peut être que par voie d'exclusion, en même temps qu'il existera des signes évidents de tubercules. C'est sans doute dans des faits analogues que MM. Barthez et Rilliet ont rattaché l'œdème de la face, comme signe, à la tuberculisation des ganglions bronchiques chez les enfants. — Une dernière question plus épineuse encore se présente : la phlébite peut-elle occuper la veine cave supérieure, et être rangée au nombre des lésions qui entraînent son oblitération? M. Oulmont la signale comme cause, en rappelant qu'elle fut méconnue pendant la vie, dans un cas où une matité soUs-sternale due à un amas adipeux avait fait croire à un anévrysme aortique. On voit qu'il peut se présenter des conditions inattendues qui rendent, dans certains cas exceptionnels, le diagnostic impossible. OBSTRUCTION INTESTINALE. — F. Occlusions. OCCIPITALE (Région). — V. Tête.

OCCLUSIONS INTESTINALES. — Si l'on a reproché aux anciens observateurs de comprendre sous le nom à'iléus tous les obstacles au cours des matières intestinales, et cela avec raison, puisqu'ils ne distinguaient pas suffisamment les diverses conditions pathologiques de l'obstacle, on doit cependant reconnaître

OCCLUSIONS INTESTINALES. 605

qu'ils plaçaient la question à un point de vue essentiellement pratique. En présence du malade, en effet, que constate-t-on d'abord? qu'il y a un obstacle au cours des matières intestinales. Que s'agit-il ensuite de déterminer? la cause de cet obstacle. Au point de vue du diagnostic, on doit donc prendre le même point de départ que les anciens. Seulement, grâce à l'anatomie pathologique, nous pouvons remonter des symptômes à la détermination de la lésion dans un assez grand nombre de cas, ce qu'ils ne pouvaient faire. Il arrive sans doute trop fréquemment encore que ce diagnostic anatomique est incertain; mais au moins on connaît les causes de cette incertitude, et c'est toujours un progrès qui en prépare un plus complet.

Dans un Mémoire couronné par l'Académie de médecine, M. Duchaussoy [Analomie pathologique des étranglements internes, \ S60) a résumé l'état de la science. On doit aussi à M. Besnier un intéressant mémoire, mais moins complet, ne comprenant pas les occlusions par le contenu de l'intestin.

1° Éléments du diagnostic. — Les symptômes de l'occlusion intestinale, envisagés d'une manière générale, et dans les cas les plus graves, sont les suivants : douleur ordinairement vive, souvent subite, dans les intestins ; distension de l'abdomen, météorisme^ vive anxiété^ hoquet., nausées, vomissements bilieux d'abord, puis formés de matières fécales; selles rares ou nulles. Si les accidents persistent, la face s'altère et devient très-anxieuse, les yeux sont enfoncés dans les orbites, le youls s'amoindrit jusqu'à devenir insensible, un refroidissement graduel survient en même temps, et la mort termine ces accidents, dont la durée est variable, mais le plus souvent courte, et qui sont parfois irrégulièrement intermittents lorsqu'ils se dissipent, jusqu'à ce qu'une dernière attaque plus grave emporte le malade. — Indépendamment de ces symptômes, \ exploration du ventre fournit des signes importants que je rappellerai plus loin avec d'autres données diagnostiques qui complètent celles qui précèdent.

2*^ Inductions diagnostiqiies . — L'ensemble de symptômes que je viens d'exposer représente les cas extrêmes, et il ne faut pas perdre de vue que ces symptômes peuvent offrir, sous le rapport de l'intensité ou du nombre, des variations embai'rassantes pour le praticien, appelé d'abord à décider s'il y a ou non occlusion de l'intestin.

Toutefois, parmi ces symptômes, il en est trois dont la réunion est caractéristique; ce sont les douleurs de ventre, son ballonnement ou météorisme, et les vomissements de matières gastro-intestinales. Dans certains cas, il s'y joint une tumeur abdominale qui a aussi son importance. Isolé, chacun de ces phénomènes n'a plus la même signification. Les vomissements contenant des matières fécales sont d'une très-grande valeur comme signe d'occlusion intestinale; mais ces vomissements ne sont pas pathognomoniques, car ils peuvent résulter d'une comniunication anomale du gros intestin avec une des parties supérieures du tube digestif, par suite d'une affection ulcéreuse ou cancéreuse, comme on en a vu des exemples. D'ailleurs les vomissements stercoraux peuvent manquer, et les matières être simplement bilieuses dans des étranglements complets, ainsi que M. Rokitanski et d'autres observateurs l'ont constaté. Ce n'est donc que dans de certaines limites, et en faisant la part des faits exceptionnels, que le vomissement des matières fécales sera un symptôme caractéristique.

L'invasion plus ou moins subite des accidents, leur marche rapide, leur durée

606 OCCLUSIOISS INTESTINALES .

ordinairement courte (d'un ou de plusieurs jours, et au plus de deux semaines environ sauf dans des cas exceptionnels), leurs antécédents, leur cause occasionnelle apparente, sont d'autres données précieuses de diagnostic. Mais je les rappellerai mieux à leur place en traitant la question de la condition anatomique et du siège de l'occlusion de l'intestin, que l'on doit chercher à déterminer dès que l'on pense que l'occlusion a lieu. Nous trouvons à cet égard dans le travail de M. Besnier une analyse intéressante des faits connus que je vais mettre à profit, mais en complétant la question.

— Condition organique de V occlusion. — La détermination de la condition anatomique de l'occlusion intestinale est une question très-complexe. Pour le prouver, il suffit de rappeler les différentes lésions qui déterminent les accidents observés, et qui peuvent se trouver, comme l'a fait remarquer M. Maisonneuve : en dehors de V intestin ; 2*^ au niveau de V intestin lui-même ; 5*^ dans son intéfieur. — Aux premières conditions se rapportent les étranglements proprement dits, et qui sont produits : tantôt par des brides cellulo-fihreuses ou résultant d'adhérences de V appendice vermiculaire ou d'un diverticule de l'intestin, sous lesquelles s'engage une anse intestinale; tantôt par des ouvertures accidentelles du mésentère, de l'épiploon, du diaphragme, par l'hiatus de Winslow, par où pénètre et s'étrangle l'intestin; tantôt enfin par des tumeurs ou des organes très-augmentés de volume, comme la rate, qui étreignent ou compriment l'intestin. — Les conditions organiques qui occupent l'intestin lui-même sont : V imperforation congénitale de l'anus, V absence du rectum chez le nouveau-né, des tumeurs qui ont envahi le tissu de l'intestin au point d'en obhtérer presque entièrement la capacité ; des rétrécissements ou des brides cicatricielles d'ulcérations internes, qui ont considérablement diminué son calibre ; des simples torsions de l'intestin sur lui-même; des flexions forcées d'une anse intestinale maintenue adhérente dans la profondeur du bassin (Cossy, Mém. de la Soc. d'observ., t. III); des invaginations. — Enfin l'occlusion provenant du contenu de l'intestin est le résultat d'une accumulation de matières fécales ou de corps étrangers non susceptibles d'assimilation, tels que des noyaux ou des pépins de fruits, des concrétions intestinales, et même des pelotons de lombrics (Union mèd., 1856).

Cette multiplicité de causes organiques qu'il faut connaître, oblige d'autant plus à procéder avec méthode pour arriver à la détermination cherchée que, trop souvent, l'investigation la plus minutieuse ne permet d'obtenir que des probabihtés. Ce sont moins les signes généraux de l'occlusion qu'il faut utiliser, que les données relatives à l'état du ventre, au début, aux antécédents, en un mot à l'ensemble des particularités symptomatiques de l'affection.

Théoriquement, on a cherché à distinguer ^expression symptomatique des différentes occlusions intestinales, en se basant sur le plus ou le moins de fréquence des symptômes suivant les espèces. Mais au lit du malade, les seules différences utiles sont les particularités cliniques propres à des catégories de lésions, sinon à des espèces. Ainsi envisagées, les occlusions à déterminer anatomiquement doivent, à mon avis, former quatre groupes, parmi lesquels on cherchera à quelle espèce on peut avoir affaire. Ces groupes sont :

Les obstructions;

Les invaginations;

OCCLUSIOKS INTESTINALES.

Les rétrécissements; Les étranglements;

Obstructions. — Fréquemment liées aux rétrécissements intestinaux dont

il sera parlé plus loin, les obstructions comprennent tous les obstacles produits par le contenu de l'intestin, et qui déterminent depuis le simple embarras intestinal jusqu'à l'engouement ou l'occlusion la plus complète. C'est dire que l'on peut rencontrer ici tous les degrés possibles d'intensité des phénomènes.

Si, comme antécédent, il existe une constipation habituelle depuis un temps plus ou moins long, si l'haleine est fétide, si, en palpant la région du cœcum ou de 1' S iliaque du côlon, on y découvre une tumeur inégale et bosselée, due à un amas de scybales (dont les saillies sont parfois visibles à l'extérieur), tumeur qui a pour caractère important d'être modifiée dans sa forme par la palpation ; si enfin cette tumeur cède à l'emploi d'un purgatif énergique, qui la fait disparaître avec les autres accidents du jour au lendemain, il est évident qu'il s'agit d'une occlusion par accumulation de matières fécales, i Le diagnostic de l'obstruction produite par ^d'autres corps que les matières fé- ! cales est beaucoup plus difficile, parce que d'abord il n'est pas toujours possible de ^ reconnaître la présence dans l'intestin d'un corps étranger ou d'une entérolithe (F. Calculs), lorsqu'ils ne forment pas une tumeur appréciable à l'exploration abdominale ou rectale, et parce que, même lorsque la tumeur existe, il est le plus souvent impossible de constater sa nature. Cependant la présence d'un calcul intestinal dans le rectum, au voisinage de l'anus, peut expliquer les accidents d occlusion et en démontrer la nature dans des cas exceptionnels. L'accumulation des noyaux de cerises vers le cœcum, ainsi qu'on l'a observé, ne pourrait-elle pas donner lieu à la sensation et au bruit de collision?

b. — Invaginations. — L'occlusion intestinale due à cette cause a pour signes particuliers : d'abord une tumeur hmitëe ou étendue, donnant un son mat à la percussion, sans dureté squirrheuse, plutôt molle, ordinairement sans inégalités, parfois mobile, et dont la rénitence contraste beaucoup, dans certains cas, avec le vide qu'a produit, dans une autre partie du ventre, l'intestin invaginé en quittant cette région. De plus, le toucher rectal sent quelquefois Vanse invaginéé faisant saillie dans le rectum, et donnant lieu à des excrétions sanguinolentes, dont la coïncidence avec les signes de l'occlusion intestinale est considérée comme pathognomonique chez les jeunes enfants par M. Rilliet. Enfin plus rarement l'intestin invaginé peut se détacher, et être expulsé par le rectum. Cette expulsion est pré- I cédée ordinairement de selles sanieuses, sanglantes, suivie toujours d'une hémorrhagie intestinale, et parfois plus tard, après la guérison, de tiraillements douloureux empêchant le redressement du tronc (Gaultier de Claubry). Le rejet par \ l'anus de l'intestin invaginé donne la certitude de l'existence de l'invagination, qui peut se comphquer alors de péritonite mortelle si des adhérences protectrices ne maintiennent pas la continuité de l'intestin. On n'oubliera pas non plus que les î;ommmewïs sont uniquement biheux dans certains cas d'invagination, que les selles peuvent ne pas être interrompues, donner lieu à des épreintes (Buet, Arch. de méd., 1832, t. XXVIII, et Mémoire de Duchaussoy), et simuler une dyssenterie. Dans la majorité des cas, il y a des alternatives de constipation et de diarrhée. Che% les enfants, l'invagination est le mode le plus commun de l'occlusion intesti-

508 OCCLUSIONS I^TESTI^'ALES.

nale, qui reconnaît d'ailleurs cliez eux des causes analogues à celles que l'on observe

chez les adultes. Dans la première enfance, M. Rilliet, qui a fait un excellent

travail sur l'invagination des enfants (Gaz. des hôpit., 1 852), signale les vomissements bilieux incessants et des petites selles muqueuses striées de sang ou une véritable entérorrhagie, sans autres signes abdominaux, comme des symptômes en quelque sorte pathognomoniques, auxquels se joignent l'altération de la face, de la faiblesse, de la fièvre, de l'anxiété, des cris, et plus rarement de l'assoupissement ou de l'éclampsie. « Dans la seconde enfance^ les vomissements sont souvent stercoraux, le ballonnement du ventre est plus marqué, la tumeur rare, la constipation habituelle; les douleurs abdominales sont vives, la fièvre est intense. L'apparence de la maladie est péiitonéale. » Ces différentes données ont une grande importance pour le diagnostic, surtout Ventérorrhagie, qui a donné plusieurs fois lieu à des erreurs de diagnostic dans des circonstances où elle était presque le seul symptôme.

Ajoutons que l'invagination est un pliénomène temporaire qui se produit fréquemment, chez les enfants, sans aucun trouble dans la santé, comme l'ont démontré maintes autopsies, et que, dans l'invagination maladie, c'est presque toujours le gros intestin qui en est le siège dans l'enfance; qu'on l'observe principalement dans le cours de la première année, et que c'est une maladie ordinairement primitive et due, dans certains cas, à une cause accidentelle : à un coup sur le ventre, à des secousses imprimées aux enfants en les soulevant.

Malgré l'importance des signes plus ou moins caractéristiques que je viens de grouper, il se présente malheureusement des faits assez fréquents dans lesquels les phénomènes les plus probants de l'invagination sont incomplets ou masqués par d'autres, ce qui rend le diagnostic fort indécis.

— Uétrécissements. — Je range ici les lésions intestinales qui ont pour conséquence la diminution plus ou moins considérable du calibre de l'intestin. Il ne saurait y avoir de doutes sur cette cause de l'occlusion lorsque le toucher rectal fait directement constater une tumeur cancéreuse ou syphilitique occupant les parois de l'intestin, ou, chez le nouveau-né, une oblitération complète ou incomplète du rectum. En l'absence de cette constatation directe, on ne pourra que soupçonner, par les antécédents, l'existence d'un rétrécissement, soit par une tumeur cancéreuse de l'intestin, soit par des brides cicatricielles de sa muqueuse [V. Rétrécissements). Il a précédemment existé alors des douleurs passagères, de la dyspepsie, des alternatives de constipation et de diarrhée. Une autre particularité très-utile à noter dans cet ordre de causes d'occlusion intestinale, c'est que l'obstruction stercorale (quand le rétrécissement n est pas encore très-prononcé) vient d'abord donner lieu à des accidents temporaires qui cèdent à un purgatif énergique, avant que les accidents ne deviennent plus tard définitivement mortels.

On a observé des faits impossibles à diagnostiquer en tant que rétrécissemenis, dans lesquels les antécédents ne révélaient en apparence qu'une constipation mo> dérée, sans les alternatives de diarrhée qui caractérisent les rétrécissements intestinaux. J'en ai vu récemment à l'hôpital Lariboisière un exemple bien remarquable, chez une femme qui succomba à une occlusion due à un rétrécissement considérable de la fin de l'S iliaque, sur plusieurs centimètres de longueur, sans cicatrice ni autre altération anatomique apparente.

OCCLUSIONS INTESTINALES . 60^

cl. — Etranglements. — Je rapporle aux étranglements toiUcs les coiiditioiis dans lesquelles une portion de l'intestin, ordinairement saine, éprouve une compression forcée qui y suspend complètement le cours des matières. C'est ce qui a lieu pour la compression du tube digestif par une tumeur voisine de l'intestin, par la torsion de l'intestin sur lui-môme, par sa flexion forcée, ou par le fait de la hernie intra-abdominale d'une anse d'intestin sous des brides ou à travers des ouvertures accidentelles.

L'occlusion par compression d'une tumeur est la plus facile à reconnaître si la tumeur est appréciable à l'exploration, comme on l'a vu pour la rate très-an gmentée de volume ou pour une tumeur que le toucher digital peut constater dans le voisinage du rectum. L'occlusion par torsion de l'intestin ou par le fait d'une hernie sous des brides péritonéales, sous des appendices adhérents, on par des ouvertures du mésentère ou de l'épiploon, etc., ont pour caractère commun, a-t-on dit, l'absence de toute tumeur abdominale. Mais pour que ce signe négatif ait une valeur suffisante, il faudrait qu'une tumeur appréciable existât dans tous les autres faits ; or, il n'en est pas ainsi. Il suffit de rappeler d'ailleurs qu'un météorisme prononcé empêche souvent de pratiquer suffisamment la palpation de l'abdomen pour y reconnaître une tumeur quelconque.

L'existence de phlegmasies péritonéales comme antécédents, selon M. Besnier, l'invasion subite au milieu de la santé la plus parfaite, l'intensité et la rapidité des accidents ^de l'occlusion, caractériseraient plus particulièrement les étranglements proprement dits. — L'absence d'antécédent de péritonite avec la même rapidité très-grande des accidents, devrait faire penser à un étranglement par Vappendice du cœcum ou par un diverticule adhérent, si en même temps la douleur était apparue vers la région iliaque droite. — S'il n'existait de même aucun indice de phlegmasiepéritonéale antérieure, ni signe d'invagination ou de rétrécissement, on pourrait soupçonner un étranglement par torsion, si en même temps on constatait le siège de la lésion au gros intestin. — Enfin la pénétration de l'intestin à travers une perforation du diaphragme serait précédée de troubles abdominaux et thoraciques combinés, existant parfois depuis la naissance ou survenus à la suite de contusion du thorax ou de plaie de l'abdomen; il y aurait : douleur dans l'hypochondre, le plus souvent à gauche; dilatation de l'un des côtés du thorax ; phénomènes d'auscultation et de percussion; déviation du cœur, etc.

B. — Siège de V occlusion. — La forme du ventre, le degré de météorisme, la nature et la quantité des vomissements, la quantité d'urine excrétée, la quantité de liquide que l'on peut faire pénétrer dans le gros intestin : tels sont les éléments diagnostiques qui peuvent faire arriver à reconnaître sur (|uel point du tube digestif existe l'éîranglement (Besnier) ; mais ils sont loin d'avoir une égale valeur.

Lorsque l'obstacle au cours des matières a son siège sur Vintestin grêle, les vomissements, stercoraux ou non, sont ordinairement précoces; le météorisme se circonscrit aux environs de l'ombilic, surtout dans les premiers temps, et le gros intestin pourrait quelquefois recevoir sans difficultés par le rectum, chez l'adulte, deux litres environ de liquide (Besnier). Suivant M. Bucquoy, qui a publié d'intéressantes recherches sur les invaginations morbides de l'intestin grêle [Recueil de la Soc. d'observ., t. I, p. 181), l'absence de météorisme et les vomissements bilieux seraient les meilleures preuves du siège d'une invagination dans la partie

WOILl.EZ, D. D. ".9

supérieure de l'intestin grêle. Mais ces espèces d'invaginations sont exceptionnelles.

Lorsque l'obstacle occupe le gros intestin, les vomissements, stercoraux ou non stercoraux, sont tardifs; le météorisme, occupant d'abord les régions supérieures et latérales du ventre, est constamment considérable (les cas d'invagination et de hernie diapbragmatique exceptés) et il peut même causer l'asphyxie par refoulement du diaphragme ; si l'obstacle est situé très-bas, on ne pourra injecter qu'une très-petite quantité de liquide (Besnier). Je dois ajouter que la tumeur formée audessus de l'obstacle par des matières fécales accumulées indique aussi son siège.

Cette détermination du siège de l'occlusion intestinale contribue à en faire établir la nature, car les relevés de M. Besnier démontrent que les occlusions de l'intestin grêle se sont rapportées 71 fois sur 79 à des étranglements par brides, par flexion ou par des sacs péritonéaux anormaux, tandis que, 67 fois sur 95, l'occlusion au niveau du gros intestin aurait lieu par invagination, par rétrécissement, torsion, compression de l'intestin, ou par hernie du diaphragme. Ces données, sans être absolues, sont d'une utilité incontestable. Cependant on ne saurait trop recommander de se prononcer avec réserve sur le siège de l'occlusion intestinale s'il s'agit de se baser sur ce fait pour pratiquer une opération ; car alors l'erreur a des conséquences déplorables. Tel est entre autres faits celui rapporté par M. Luke (Méd.-chirur. transact.), dans lequel on crut sentir avec une sonde le siège précis de l'obstacle à quatre ou cinq pouces de l'anus, et qui fut suivi de mort après l'incision inutile des parois abdominales dans la fosse iliaque gauche : il y avait un étranglement de Fintestin grêle.

Peut-on reconnaître pendant la vie la partie des parois abdominales qui se trouve en rapport avec le siège de l'obstacle au cours des matières? Dans l'état actuel de la science, la question est indécise. Il y aurait à rechercher, comme le recommande Hèvin, si les symptômes tumeur et douleur ne correspondent pas à l'étranglement interne.

5° Pronostic. — L'occlusion intestinale est grave en général. Mais il n'y a pas à comparer la gravité des cas où l'intestin est fortement étranglé, cas ordinairement mortels, à ceux où il n'est que tordu sur lui-même, encore moins aux cas d'invagination, et surtout à ceux de simple obstruction stercorale, qui sont les moins graves. Dans certains cas d'invagination, comme le démontre l'observation de M. Bucquoy, les accidents peuvent se prolonger plusieurs semaines.

Il ne faut pas oublier que l'on a rencontré des faits facilement curables en apparence au point de vue anatomique, et qui ont été suivis de mort : tels sont des faits d'invagination sans adhérences, de simple accumulation de corps étrangers d'un petit volume (noyaux de cerises), et même des faits sans aucune lésion apparente qui puisse expliquer la mort, comme j'en ai observé un à Beaujon, et dans lequel aucun obstacle, aucune trace d'invagination ou de torsion récentes (quoique seules probables) ne furent constatés à l'autopsie, faite avec beaucoup de soins par M. Besnier. La maladie présentant tous les symptômes les plus graves de l'iléus, avait atteint subitement le sujet, jeune homme très-robuste, au milieu d'une santé florissante, et elle n'avait duré que quarante-huit heures.

ODOBAT. — F. Sens.

ŒDÈME. . — J'ai d'abord à examiner l'œdème comme symptôme, puis comme maladie, lorsqu'il occupe la glotte ou le poumon.

l** Caractères. — A propos de l'anasarque, j'ai rappelé les caractères locaux de l'infiltration œdémateuse (p. 50). Ils sont complètement applicables à l'œdème, qui n'est que cette m[ûir3iim\ localisée, et due à une cause locale. Cette distinction delà cause, en effet, est le seul moyen de distinguer l'anasarque de l'œdème, quand l'infiltration séreuse sous-cutanée est limitée. La limitation la plus fréquente a lieu au pourtour des malléoles ou dans une hauteur plus ou moins considérable du membre ou des membres inférieurs. L'œdème occupe plus rarement un des membres supérieurs ou les deux, et il y apparaît d'abord à la main pour remonter plus haut. Enfin il se montre quelquefois à la face, aux paupières, ou dans d'autres parties du corps.

2« Conditions jmthologiques et signification. — Lorsque l'on constate un œdème localisé, ce qui implique l'absence d'une des causes d anasarque que j'ai rappelées (p. 54), et en particulier d'une maladie de Bright ou d'une affection du cœur, on trouve l'origine de cet œdème, dans un obstacle à la circulation veineuse, comme l'a démontré M, Bouillaud. C'est du moins ce que l'on constate dans l'immense majorité des cas, sinon dans tous. L'obstruction veineuse a des caractères bien tranchés lorsqu'elle occupe les gros troncs veineux. L'infiltration œdémateuse occupe alors nécessairement les deux côtés du corps. De plus, si une tumeur comprime la i;^mg cave supérieure., l'œdème est limité à la moitié supérieure du corps, jusqu'à la ceinture. Il en est de même pour sa moitié inférieure si c'est dans la veine cave inférieure que la circulation est interrompue, comme on l'a vu par le fait de diverses tumeurs, et même par la pression d'un rein flottant. Une tumeur intra-pelvienne ou la grossesse causent l'œdème, et souvent même des varices, dans les deux membres abdominaux, en comprimant les troncs aboutissant dans la veine cave. Si l'œdème des extrémités inférieures a succédé à une ascite, l'obstacle siège évidemment dans la veine porte ou dans le foie. Si un seul des membres pelviens est affecté, il y a oblitération de la veine principale du membre, comme dans la phlegmo.tia. L'œdème d'un membre supérieur doit immédiatement éveiller aussi l'idée d'un obstacle à la circulation dans la veine principale de ce membre. Ce sont là des faits si bien établis qu'ils sont devenus vulgaires. Il en est de même de l'infiltration œdémateuse d'une région au niveau de laquelle existent une suppuration profonde, une inflammation sans suppuration (érysipèle du cuir chevelu), ou bien une gangrène partielle à son début. Dans ce dernier cas, l'œdème a été observé à la joue (au début de la gangrène de la bouche), de même que dans d'autres parties du corps, où il a reçu la dénomination [de malin dans les cas de gangrène charboneuse, et spécialement aux paupières (Bourgeois, Raimbert).

11 y a encore des œdèmes qui résultent d'un obstacle momentané à la circulation veineuse, et qui ne sont que temporaires, sans que je veuille mettre en cause la •compression mécanique extérieure des veines. Tel est l'œdème qui résulte de certaines contractures musculaires accidentelles, et que Delaberge a constaté dans les contractures idiopathiques des extrémités; tel est encore lœdème de la face noté par C. Baron dans les oblitérations de V artère pulmonaire.

Mais il y a d'autres conditions dans lesquelles certains états locaux ont un caractère douteux d'œdème. Telles sont : l'enflure générale due à certains empoisotmements par l'arsenic, par exemple, le gonflement violacé des paupières dans l'empoisonnement par Vopiiim, certaines hypertrophies graisseuses des paupières signalées par M. W. Bowman [Lond. journ. of med., 1849).