AMÉLIORATION, AMENDEMENT

Cazette hebdomadaire (1858) les recherches d'anatomie et de physiologie patho logiques que cette espèce d'amaurose a provoquées en Allemagne. Il résulte de ces différents travaux que, sur 280 malades de Taffection de Briglit observés par différents auteurs, 62 présentaient de l'amblyopie (1 sur 4 ou 5); que les altérations de la vision sont loin par conséquent d être constantes, tout en constituant un phénomène assez fréquent de la maladie ; que les conditions qui contribuent à affaiblir l'économie favorisent le développement de Tamblyopie (M. Lécorché); qu'il n'y a aucune corrélation, comme l'avait déjà fait remarquer M. Landouzy, entre la quantité d'albumine contenue dans l'urine et le degré des altérations de la vision ; que ces troubles, amblyopie ou cécité complète, surviennent lentement ou subitement; qu'ils persistent quelquefois après la disparition de la maladie de Bright; et enfin que les troubles amaurotiques sont tantôt indépendants de toute lésion matérielle, et tantôt liés à des lésions de la rétine (Tiircq, Wagner) qui sont •encore vaguement déterminées.

Il résulte de ce qui précède que l'amaurose complète ou incomplète, passagère ou durable, quelles que soient ses allures, en un mot, sert rarement, par ses caractères propres, à baser les inductions diagnostiques qu'on en peut tirer. C'est principalement la constatation des phénomènes concomitants qui élucide la question d'origine, et, lorsqu'ils existent, la conclusion découle d'elle-même de l'observation de l'ensemble de ces phénomèîîes. Telle est l'amaurose hystérique lorsqu'elle s'accompagne de l'aneslhésie de la peau et des accès de cette affection; telle est encore l'amaurose qui succède à la diphthérie, et qui le plus souvent s'accompagne d'une paralysie du voile du palais ou d'une paralysie générale incomplète (Maingault), dont la coïncidence est assez caractéristique pour faire remonter à l'origine de la paralysie oculan-e. Il peut néanmoins se présenter des difficultés de diagnostic dans cerlanies circonstances où la réunion de plusieurs symptômes semblerait devoir l'élucider. C'est ce qui arrive, par exemple, lorsque, à la paralysie de la vue, se joignent des paralysies de la motilité générale, paralysies qui sont loin d'être constamment la conséquence d'une lésion des centres nerveux, comme le démontrent les paralysies hystériques, anémiques, etc.

^ Mais les plus grandes difficultés qué peut présenter l'interprétation de l'amaurose résultent fréquemment de l'isolement apparent dans lequel ce signe s'offre au médecin. L'erreur diagnostique, dans ce cas, est parfois inévitable, malgré un interrogatoire et une investigation des plus minutieux ; et à plus forte raison le diagnostic pourra-t-il être erroné, si l'examen du malade est superficiel. Dans les cas embarrassants, l'on devra rechercher s'il n'existe pas une des conditions que j'ai relatées, principalement des affections cérébrales commençantes ou des affections profondément débilitantes. L'examen de tous les appareils organiques, et en particulier l'examen des urines, dans le but d'y rechercher l'albumine ou la glycose, ne devra jamais ■être négligé dans les cas douteux : c'est un point capital de diagnostic, dont la solution révèle souvent l'état grave et latent dans lequel se trouve l'amaurotique, même lorsqu'il l'est à un faible degré.

AMELIORATION, AMENDEMENT. — Lorsque, dans le cours d'une maladie, on constate la décroissance des symptômes généraux, la diminution d'intensité ou d'étendue des signes locaux, et, à plus forte raison, leur disparition successive, on déduit une donnée pronostique favorable de l'amélioration ou de l'amen-

44 AMÉISORRIÎÉE.

dément que ces changements annoncent. Cette conclusion est si simple, qu'elle aurait ' à peine besoin d'être énoncée, si cette atténuation des phénomènes morbides était toujours définitive, et si elle devait, en toute circonstance, être favorablement interprétée. Mais il n en est pas toujours ainsi; et c'est sur les cas d'amélioration trompeuse ou mal jugée que je veux surtout insister.

Pour bien apprécier la légitimité d'une franche amélioration, il faut avant tout tenir compte de la marche naturelle croissante, stationnaire et décroissante .des phénomènes morbides qui caractérisent les maladies; or, rien n'est plus mal déterminé dans la pathologie, pour la plupart des espèces nosologiques. Si l'on excepte, en effet, les fièvres éruptives et un petit nombre de maladies aiguës peu graves, dans lesquelles l'améhoration survenue à son époque habituelle est, par cela même, jugée de bon aloi, on ne peut affirmer qu'un amendement apparu soit celui de la période ultime et favorable de la maladie que Ton a sous les yeux. Ce sont surtout les améliorations qui surviennent à la suite de l'emploi de certains médicaments qui sont trompeuses, en ce sens que l'on peut attribuer à la médication les changements favorables qui ne sont que la conséquence naturelle de l 'évolution régulière des phénomènes morbides.

La cessation brusque et spontanée d'un phénomène morbide grave par son intensité, comme certaines douleurs, ou la suspension rapide et presque complète d un ensemble d'accidents pathologiques, ont une signification souvent importante. L essentiel est surtout, en pareille circonstance, de ne pas méconnaître un premier accès d'accidents pernicieux. , ^ ,

AMÉNORRHÉE. — C'est par un abus de langage que l'on a désigne a la fois, sous le nom d'aménorrhée, soit la suppression ou l'absence complète des règles soit leur simple diminution; mais, comme celte manière de voir est généralement adoptée, je crois devoir m'y conformer, en faisant toutefois remarquer que c est a tort que quelques auteurs ont compris la dysménorrhée dans la même division.

r Éléments du diagnostic. — Sous le rapport du diagnostic pratique, les symptômes qui caractérisent l'aménorrhée doivent être considères a part selon qu'elle consiste : 1° accidentellement en une siippression brusque du 1 ux menstruel existant; 2« en une suspension ou une absence plus ou moins prolongée des époques menstruelles; 5« ou simplement en une diminution sensible du tlux sanguin périodique. .

Lorsqu'il y a suppression brusque et accidentelle, le fait de cette suppression antôt constitue le seul élément du diagnostic de raraénorrhée, et tantôt d autres données résultent des phénomènes morbides qui sont la conséquence de la suppression,, et qui sont les mêmes que ceux de la dysménorrhée : douleurs lancinantes dans le bassin avec irradiations dans les parties voisines, coliques utérines, sentiment de pesanteur vers le périnée, malaise général, vertiges, céphalalgie, h oubles dyspeptiques, flatuosités, et parfois ballonnement de l'abdomen pouvant disparaître rapidement pour revenir bientôt. Lorsque l'aménorrhée est complète et resuite de la suspension plus ou moins prolongée des règles, les signes précédents peuvent se montrer périodiquement comme preuve des époques menstruelles avortées, surtout s'il s'y joint le gonflement des mamelles et une susceptibilité nerveuse plus ou moins caractérisée. Dans les intervalles, il existe souvent un ensemble de phénomènes nerveux, ^sec décoloration àes ié^umenis et souffles cardio-vascu-

AMÉNORRHÉE. 45

laires (anémie). Enfin les mêmes phénomènes, avec ou sans troubles périodiques, peuvent s'observer avec une diminution notable des écoulements sanguins menstruels.

^"Inductions diagnostiques. — La connaissance de l'aménorrhée se révèle d'ellemême, lorsqu'elle est caractérisée par la suspension brusque d'un écoulement menstruel ou par la diminution habituelle du flux sanguin. L'aménorrhée par suspension complète, au contraire, n'est pas toujours aisément constatée ou interprétée. Elle peut, en effet, être dissimulée par les femmes, lorsqu'elles pensent qu'elle efet un signe de grossesse qu'elles veulent cacher. D'un autre côté, rien n'est plus obscur que le fait du début de l'aménorrhée chez les jeunes filles pubères. Le développement suffisant des poils et des organes génitaux externes, avec l'amphtude du bassin, ont bien été donnés comme preuves que les règles doivent paraître, et que leur absence est le signe d'une aménorrhée primitive ; mais l'on ne saurait toujours émettre que des probabilités dans de telles conditions, car ces conditions de puberté peuvent exister pendant assez longtemps sans aucun trouble de la santé, et sans que les menstrues se montrent. Il n'y a évidemment aménorrhée, dans cette circonstance, que lorsque cet état se prolonge au delà de la période d'âge à laquelle se montrent les règles; mais cette période est elle-même si variable, quoiqu'on la sache plus tardive dans les climats froids et tempérés que dans les climats chauds (F. Menstruation), que l'on n'en est pas moins réduit à des conjectures. Il en est de même à l'époque de la ménopause, lorsque les règles cessent de se montrer naturellement et sans accidents, à un âge peu avancé. Il est alors d'autant plus difficile de décider si l'aménorrhée est physiologique ou pathologique, qu'il peut survenir des troubles morbides dans les deux cas.

Lorsque, au fait de l'absence des règles, se joignent les phénomènes morbides que j'ai rappelés, il ne saurait y avoir de doute sur l'existence d'une vérilable aménorrhée ; et si alors les signes de l'anémie s'observent en même temps, laménorrhée constituera avec elle une forme de chlorose.

La recherche de la cause de laménorrhée est le point capital de son diagnostic; car, cette cause une fois bien déterminée, toutes les incertitudes cessent sur l'existence même de l'aménorrhée. Parmi ces causes, l'obstruction organique des voies génitales, lorsqu'il est permis d'en faire l'examen, est la plus péremptoire. Ces obstacles, dus à un vice de conformation congénital ou accidentel, sont : l'adhérence des grandes lèvres ou de l'orifice externe de la vulve, l'imperforation complète ou insuffisante de l'hymen, la soudure des parois opposées du vagin, ou de la muqueuse du vagin avec l'orifice du col ulérin, et l'imperforation de ce col lui-même, comme M. Fournet en a rapporté un exempledans ces derniers temps. (Union méd., iSbQ.) Dans ces différentes conditions, il se joint à l'aménorrhée les signes de la rétention du flux menstruel, qui provoquent l'exploration des voies génitales. Cette exploration peut révéler aussi, comme obstacle organique à l'écoulement des règles, une anléversion très-prononcée de l'utérus. En dehors de ces causes directement appréciables, il en est une foule d'autres auxquelles on a très-gratuitement attribué l'aménorrhée, et qu'il est inutile par conséquent de rappeler. Il faut en excepter cependant les vives impressions morales et l'influence du froid, dans les cas de suppression brusque de l'écoulement menstruel, et toutes les influences débilitantes, telles que les scrofules, la tuberculisation, le cancer, ou plutôt l'anémie qui en

46 AMÉNORRHÉE.

est la conséquence, comme elle l'est de certaines maladies aiguës plus ou moins prolongées (convalescence de la fièvre typhoïde).

Lorsque l'origine de l'aménorrhée, chez la femme qui a été déjà menstruée, ne pourra être rapportée à aucune des causes précédentes, l'on devra toujours soupçonner l'existence d'une GROSSESSE ; l'on mettra toutefois hors de cause les premiers temps de la menstruation, où il y a naturellement des retards plus ou moins prolongés dans la réapparition des menstrues. Les commémoratifs et les troubles sympathiques que ressentent la plupart des femmes grosses, pourront mettre sur la voie de la vérité, sans que l'on puisse cependant aller au delà de certaines probabilités. {V. Grossesse.) L'erreur est surtout à craindre dans les premiers mois de la gestation, lorsque l'on a affaire à des jeunes filles dont la constitution débilitée peut paraître une prédisposition à l'aménorrhée, et qui ont intérêt à dissimuler leur état de grossesse. Quant à l'aménorrhée de quelques mois, suivie de ménorrhagie, que Parent-Duchatelet a signalée comme fréquente chez les filles publiques , on doit se demander s'il ne s'agit pas de véritables avortements, qu'il faut toujours soupçonner lorsque des règles abondantes suivent leur suspension.

Si je rappelle que, de l'aveu de plusieurs auteurs, il peut y avoir absence complète des causes appréciables de l'aménorrhée chez un certain nombre de femmes, on ne peut se flatter d'en fixer l'origine dans tous les cas. On ne saurait donc admettre que l'aménorrhée est toujours symptomatique, comme le prétendent certains pathologistes. Bans l'état actuel de nos connaissances, c'est là une simple opinion qui ne repose pas sur des preuves suffisantes, et qui, par conséquent, ne saurait être ni acceptée, ni complètement niée; en un mot, c'est un problème à résoudre.

A en croire les assertions de beaucoup d'auteurs, l'étude des complications de l'aménorrhée, qu'ils ont multipliées outre mesure, devrait jouer un rôle très-important dans le diagnostic. Mais les phénomènes pathologiques qui accompagnent l'aménorrhée peuvent jouer le rôle de cause ou d'accidents concomitants, aussi bien que le rôle de complications. Tels sont les phénomènes nerveux se rattachant à Y anémie; telles sont ces hémorrhagies dites supplémentaires des règles, que l'on admet encore si souvent sans aucunes preuves, et malgré ce que nous ont appris les recherches anatomo-pathologiques modernes. Je ne nie pas l'existence de ces complications de l'aménorrhée, mais je dénonce la légèreté avec laquelle on les admet souvent sans y être autorisé par les particularités présentées par les malades. Pour être des complications justifiées, les hémorrhagies supplémentaires, qui se font par différentes voies, doivent se répéter périodiquement aux époques présumées des règles, et ne pouvoir être supposées sous la dépendance d'une autre affection.

5° Pronostic. — Le pronostic de l'aménorrhée considérée en elle-même n'a de gravité que dans certains cas de rétention du sang abandonnés à eux-mêmes. Il ne faut pas, en effet, rapporter à la suspension ou à la diminution notable des règles, les troubles plus ou moins inquiétants qui résultent des affections productrices de l'aménorrhée, affections considérées trop souvent comme effets de cette dernière. Il est évident que l'aménorrhée qui se montre dans la convalescence des fièvres graves, et en particulier à la suite de la fièvre typhoïde, n'a aucune influence fâcheuse, puisqu'elle peut, au contraire, faciliter le retour des forces par le défaut de déperditions sanguines. J'ai vu récemment reparaître le flux menstruel, chez une jeune

I AMERTUME. AMPHORIQUES (PHÉNOMÈNEs) . 47

personne, onze mois seulement après le début d'une fièvre typhoïde grave, dont elle était très-bien rétablie depuis longtemps.

AMERTUME. — L'amertume que les malades accusent quelquefois dans la j bouche ou le pharynx coïncide ordinairement avec un enduit plus ou moins épais de la langue et les autres signes de l'embarras gastrique. D'autres fois, Tamerlume provient de la régurgitation d'une petite quantité de liquide bilieux dans Tarrièregorge, ou de l'expulsion par le vomissement de matières renfermant une plus ou moins grande quantité de bile. Enfin une amertume insupportable ressentie à la gorge, après l'ingestion d'un médicament, peut mettre sur la voie d'une erreur pharmaceutique, lorsque de la strychnine ou du sulfate de quinine, par exemple, ont été pris pour d'autres substances.

AMPHORIQUES (Phénomènes) . — L'air qui circule dans des cavités beaucoup plus vastes que les voies aériennes normales, soit dans un point du poumon^ soit surtout dans la plèvre par une perforation pleuro-pulmonaire, et les bruits qui rententissent dans cet air accumulé, produisent, à l'auscultation, les phénomènes appelés amphoriques parce qu'ils semblent se passer dans une amphore ou bouteille vide.

1° Caractères. — Ces résonnances, ordinairement graves, du souffle respiratoire, de la voix et de la toux, prennent souvent un caractère métallique ou argentin, comme si les phénomènes acoustiques se passaient dans une cavité métallique. Il s'y joindrait accidentellement, suivant quelques auteurs , des bruits du même timbre, qui ne se produiraient plus dans l'intérieur des cavités dont il est question, mais dans des parties voisines, et qui viendraient retentir dans ces cavités ellesmêmes. Tels seraient les bruits respiratoires voisins de la cavité pleurale dans le pneumo-thorax (Saussier, thèse, \SM) , les battements du cœur (Barth, Unio7î méd., 1850), de simples mouvements de cfe^Mizoïz, eA-h percussion de la poitrine pendant l'auscultation (Trousseau). Mais ces dernières particularités se rapportent principalement aux résonnances métalliques, dont je m'occuperai ailleurs. (F. Métalliques (Phénomènes).

2° Conditions pathologiques. — On a cru pendant lon^ïtemps, depuis Laennec, que les phénomènes amphoriques, qui ne sont pas toujours au complet, ne se rencontraient que dans les cas de pneumo-thorax, ou dans ceux de vastes cavernes pulmonaires. Mais l'on est forcé de reconnaître aujourd'hui qu'ils peuvent se produire aussi, non-seulement dans une vaste cavité, mais encore au niveau d'une tumeur pulmonaire rapprochée de la surface du poumon, et au niveau du poumon condensé soit par les épanchements pleurétiques abondants, soit sans doute aussi par d'autres causes analogues. J'ai publié en 1852 (Arch. de méd., t. XXIX) une observation qui démontre l'existence de la respiration amphorique limitée au niveau d'une tumeur compacte, isolée au milieu du tissu pulmonaire sain. D'un autre côté, MM. Barthez et Piilliet ont, l'année suivante, communiqué à la Société médicale des hôpitaux (Archives de méd., 1853, t. I) un travail très-intéressant, basé sur six observations dans lesquelles le poumon, condensé et comprimé par un épanchement pleurétique considérable, donnait lieu, à son niveau, à la production du bruit respiratoire amphorique, sans excavation pulmonaire. Et comme à cette respiration amphorique se joignait quelquefois du gargouillement semblable à celui perçu au niveau des cavernes tuberculeuses, on comprend toute l'importance séméiologique de

48 AMPHORIQUES (PHÉKOMÈNES).

ce Mémoire. M. Béhier en a confirmé les conclusions (A rc/i. de méd., 1854, t. IV) en rapportant deux nouvelles observations analogues de respiration amphorique dans la pleurésie. Le fait que j'ai observé démontre que cette maladie n'est pas la seule condition pathologique du phénomène; car si, dans mon observation, il existait d'un côté un épanchement pleurétique avec une énorme tumeur fibro-plastique, comme MM. Rilliet et Barthez le rappellent dans une note de leur mémoire, le même bruit amphorique de la respiration était également entendu dans le poumon du côté opposé exempt d' épanchement, et seulement au niveau de la tumeur isolée dont j'ai parlé. Cette dernière condition de la respiration amphorique doit donc être acceptée comme une des origines anatomiques de ce bruit anomal. Quant à la condition physique de la production du phénomène, MM. Barthez et Rilliet et M. Béhier sont d'accord pour l'attribuer à la transmission, avt c exagération, dn bruit produit dans la trachée et les grosses bronches à travers le tissu pulmonaire condensé. La même explication peut s'appliquer à mon fait, dans lequel la tumeur remplaçait le poumon condensé par compression; cela est si vrai, qu'à son niveau on percevait manifestement deux bruits, qui furent constatés par M. Louis lui-même : une respiration amphorique, transmise sans doute par la tumeur, et un bruit moelleux de respiration vésiculaire se passant certainement dans la couche de tissu pulmonaire sain, interposé entre la tumeur et les parois thoraciques. Le retentissement de la voix, suivant la remarque de cet éminent observateur, était double aussi : très-retentissante profondément, et naturelle superficiellement. La discussion qui suivit la lecture du mémoire de MM. Barthez et Rilliet à la Société de médecine des hôpitaux de Paris démontra que plusieurs observateurs avaient rencontré des faits analogues aux leurs. M. Hardy rattacha les phénomènes à l'induration pulmonaire, et principalement à la pneumonie chronique ; M. Barthez dit les avoir constatés dans des cas de tumeurs soHdes (anévrysme de l'aorte et tuberculisation des ganglious bronchiques), ce qui venait confirmer le fait que j'avais précédemment publié.

5*^ Signification. — Lorsque Ton percevra à lauscultalion de la poitrine des phénomènes amphoriques (respiration ou souffle amphorique, et résonnances métalliques), on devra rapprocher de l'existence de ces phénomènes les autres données diagnostiques de la maladie, pour déterminer la lésion anatomique existante.

S'il y a coïncidence du souffle amphorique et des résonnances métalliques, cette coïncidence devra immédiatement faire admettre l'existence d'une vaste cavité dans laquelle circule l'air, et qui est due à une perforation pulmonaire ou à une très-vaste caverne tuberculeuse. Dans le premier cas, il y a eu invasion subite d'une douleur vive et d'une dyspnée prononcée, la poitrine rend un son tympanique en général étendu, et parfois lasuccussion produit le bruit de flot caractéristique; il y a alors pneumo-thorax. Dans le cas de caverne très-étendue dans le poumon, il n'y a pas eu invasion subite d'accidents thoraciques aigus, mais le malade est à une période très-avancée d'une phthisie pulmonaire, et le son tympanique, s'il existe, n'est pas trés-étendu. J'insiste sur cette particularité de diagnostic différentiel que les bruits métalliques d'auscultation, quoique non constants dans les deux affections dont je viens de parler, ne s observent quavec elles; quand on les rencontrera. Ton ne pourra donc pas avoir affaire à une tumeur ou à une pleurésie avec épanchement et souffle amphorique limité. Dans les cas de pleurésie d'ailleurs, les antécédents, l'étendue de la malité à la percussion du côté affecté, sauf dans le point oii se produit le