I AMYGDALES
souffle amphorique et qui est souvent le siège d'un son tympaniqne prononcé, feront j éviter l'erreur. Cependant lorsque, au souffle amphorique sans résonnances métalj liques, se joindra du gargouillement (Bartliez et Rilliet), et que ces signes seront localisés dans la région sous-clavi cul aire, on pourrait croire à l'existence d'une caverne tuberculeuse qui n'existe pas. La possibilité du fait devra rendre réservé pour le pronostic en pareille circonstance. — Quant aux tumeurs isolées dans le poumon, condition anatomique extrêmement rare, on pourra en admettre la présence chez un sujet préalablement atteint, dans d'autres parties du corps, d'une tumeur susceptible de généralisation, si, dans un point limité de la poitrine, on constate à la fois : à la percussion, une résonnance tympanique contrastant avec le son normal des autres parties du thorax; et, à l'auscultation, une résonnance I amphorique du bruit respiratoire, sans résonnances métalliques, et sans qu'il y ait ! pleur esie avec epanchement. (F. Pleurésie, Pneumo-thorax, Tumeurs de la poitrine 1 et Métalliques (Bruits).
AMYGDALES. — Ces deux glandes, situées de chaque côté de l'isthme du gosier, reposent entre les piliers du voile du palais sur un plan résistant qui fait que, lorsqu'elles augmentent de volume, elles se développent l'une vers Fautre de manière à se toucher parfois complètement, tout en conservant une certaine mobi- I lité, et à empêcher l'exploration du pharynx. D'autres fois, au contraire, étant d'un très-petit volume, elles sont presque masquées par le pilier antérieur correspondant du voile du palais.
Les amygdales, ou tonsilles, participent aux lésions locales qui caractérisent les diverses espèces de pharyngites, et leur inflammation constitue la lésion caractéristique de la pharyngite dite tonsillaire. Elles peuvent être le siège d'abcès consécu-
; tifs, de plaques muqueuses ou d'ulcérations syphilitiques, de tumeurs diverses, et d'une hypertrophie ordinairement attribuée soit à une constitution scrofuleuse, soit à des inflammations successives.
Les amygdales fournissent des signes utiles au diagnostic dans l'amygdalite primitive ou symptomatique. Ce sont : la douleur spontanée, ordinairement légère ;
j la douleur provoquée par le passage de l'air et surtout par la déglutition ; cette dernière espèce de douleur est souvent le premier signe de l'affection des amyg-
I dates, et son intensité présente des degrés très-variables, qui sont loin d'être toujours en rapport avec l'intensité des lésions locales. Le timbre de la voix est sensiblement modifié par le volume exagéré des amygdales ; il a un caractère guttural particulier, dont la résonnance semble empêchée par la présence d'un corps étranger dans le pharynx. Un flux, parfois très-abondant, des glandes sahvaires accompagne aussi assez souvent les inflamm^itions aiguës des amygdales. Mais ces différents signes seraient très-insuffisants pour le diagnostic, si l'on n'avait recours à l'exploration directe des parties.
I Cette exploration s'opère principalement à l'aide de la vue, en faisant ouvrir largement la bouche au malade et en abaissant la langue au besoin. (F. Pharynx.) On juge ainsi^ du volume des amygdales, de leur couleur^ des inégalités de leur surface, de l'existence des concrétions blanchâtres et comme caséeuses qui occupent les lacunes de ces glandes, et qu'il faut se garder de confondre avec les véritables fausses membranes diphthériques grisâtres, minces et transparentes, qui peuvent
I y être limitées, ou que l'on peut y apercevoir en même temps que sur le voile du pa-
ANAPHRODISIE. — ANASARQUE.
lais ou à la paroi postérieure du pharynx . Par la vue, l'on constate également les abcès , et surtout les ulcérations diverses dont ces glandes sont le siège. Mais il peut arriver que rinspection de Tisthme du gosier soit rendue impossible par suite de l'intensité de l'inflammation étendue jusqu'au voisinage du muscle ptérigoïdien interne,, ce qui s'oppose à un écartement des mâchoires suffisant pour l'exploration. Il faut alors si faire se peut, palper les amygdales avec l'indicateur introduit entre les arcades dentaires jusqu'à l'isthme du gosier; on juge ainsi du gonflement, de la consistance et, s'il en existe, de la fluctuation des amygdales. A plus forte raison pourra-t-on avoir recours à cette palpation directe des amygdales, lorsque Fécartement des mâchoires sera facile.
AMYGDALITE. — - V. Pharyngites.
ANALGÉSIE. — V. Anesthésies.
ANAMNESTIQUES. — V, Examen des malades.
ANAPHRODISIE. — Elle consiste dans Y absence de désirs vénériens, et n a de valeur que lorsqu'elle est réunie au défaut d'érection du pénis, pour constituer I'impuissange. . j p, 1 .-1
ANASARQUE. — On admet généralement deux variétés de 1 hydropisie du tissu cellulaire sous-cutané, Fanasarque et l'œdème, qui ne diffèrent d'aspect que nar la oénéralisation ou la localisation de l'infiltration séreuse. Cependant la généralisation de Fhydropisie sous-cutanée dans Fanasarque ne doit pas être prise dans un sens absolu- car il faut admettre qu'elle existe aussi lorsqu'une infiltration œdémateuse se montre simultanément ou successivement dans différentes parties éloignées les unes des autres. De plus, un œdème, local d'abord, peut devenir général et multinle et n'être qu'un premier degré d'anasarque. Il me paraît donc nécessaire de comprendre par le mot anasarque non-seulement les infiltrations séreuses généralisées ou localisées dans plusieurs régions à la fois, mais encore tout œdème, d abord isolé dû à l'une des causes générales dont il sera parlé plus loin.
l«Cftracièw. — L'infiltration qui constitue Fanasarque se prodmt dune manière rapide ou lente. — Dans le premier cas, Fanasarque est dite aiguë : elle peut envahir tout le corps en un ou deux jours, ou seulement se montrer en divers points du corps aux extrémités inférieures, aux paupières, aux mains, aux membres sunérieurs ' etc La peau des parties infiltrées peut avoir une teinte naturelle ou rosée, rouge m bleuâtre, et, si la distension est excessive, être élastique et reprendre son relief primitif après avoir été comprimée ; cette pression est quelquefois douloureuse Dans le cas le plus ordinaire d'infiltration non excessive, la pression des doigts laisse son empreinte sur les téguments, qui ne reprennent que lentement leur premier niveau.-- Dans Fanasarque chronique, lapeau est un peu pale, mate, indolente à la pression, qui y laisse son empreinte marquée ; les parties infiltrées ont quelquefois lin certain degré de transparence, si le tégument est mince et infil re Im-meme ; d'autres fois Fépiderme est épaissi, rugueux par suite d une exfohation epidermique lorsque Fanasarque est ancienne; et, dans ce dernier cas, la peau peut se couvrir de taches violacées ou se fendiller en crevasses qui laissent en partie écouler la se« rosité et qui sont suivies de cicatrices blanches, analogues à celles que présente 1 abdome; des femmes qui ont eu des enfants. Tels sont les si^gnes locaux de 1 anasarque qui est toujours plus prononcée vers les parties déclives du corps. Lorsque dans sa marche aiguë ou chronique, elle affecte, comme je 1 ai rappelé plus haut, la plus
ANASARQL'E. ^|
grande étendue du tissu cellulaire sous-cutané, elle se complique d'hydropisies internes, en général moins considérables que Texterne.
Dans les cas où l'anasarqiie débute comme un œdème dû à une cause locale par une seule partie, û faut rechercher avec soin si, vers la partie interne des membres ou dans les parties voisines des régions qui supportent habituellement le^oids du corps dans le décubitus, on ne trouve pas d'autres points envahis par l'infiltration séreuse; elle peut échapper alors à la vue et n'être sensible qu'à la pression les doigts restant imprimés dans le pli de peau qu'ils pressent. L\nnasarque qui débute par les extrémités inférieures a ordinairement une marche continuellement envahissante, ce qui démontre qu'elle ne tient pas à une cause locale dès qu'elle s étend à des parties de la moitié supérieure du corps.
En dehors de ces caractères de l'hydropisie qui constitue Fanasarque il en existe d'autres dans les différents organes; mais ils dépendent des conditions patholocriques dans lesquelles se montre cette hydropisie, et non de Fanasarque elle-même - La tuméfaction qui résulte de Fanasarque ne saurait être confondue avec le ^ronflement rapide, plus ou moins étendu, et ordinairement congestif qui résulte de cer tains empoisonnements, ni avec Y emphysème sous-cutané, qui donne lieu à une sensation de craquement caractéristique, ni avec Yéléphantiasis, facilement reconnaissable a une hypertrophie monstrueuse localisée dans la partie affectée, ni enfin avec le sclerème, dans lequel la peau, dure et résistante, ne se laisse nullement déprimer. Cependant j'ai rencontré une anasarque produite par une maladie du cœur et dans laquelle les membres inférieurs, disteifdus par l'infiltration, offraient presque la résistance du bois. ^
2° Conditions pathologiques. — Si l'on admettait, avec certains observateurs que toute anasarque révèle l'existence d'une maladie de Bright, on n'aurait qu'à si^ia- 1er cette dernière affection comme unique condition pathologique de Fanasarque qm, des lors, serait toujours due à la désalbuminisation du sang résultant de h perte de son albumine par les urines. Mais cette opinion radicale n^est pas généralement admise, des faits contradictoires plus ou moins légitimes ayant été observes, d anasarque sans perte d'albumine par les urines. Il n'est pas possible du moins de mer que la maladie de Bright ne soit une cause très-fréquente de Fanasarque Les alfections du cœur avec gêne de la circulation, les lésions graves du poumon et entm certaines altérations du sang, doivent aussi être considérées comme autant d'origines de 1 anasarque, ainsi qu'on va le voir.
a. -Anasarque dans la maladie de Bright, ~ L'anasarque est un signe qui doit toujours faire rechercher immédiatement s'il y a de l'albumine dans les urines car jointe a 1 albummurie bien constatée, elle est une des bases principales du diamiostic de la maladie de Bright. Cependant il est admis que l'albuminurie peut exister sans anasarque dans la maladie de Bright, et même que la mort peut survenir avant que lliydropisie sous-cutanée se montre; mais ce sont des faits exceptionnels, et 1 anasarque n'en constitue pas moins un des principaux signes de la maladie.
Dans la maladie de Bright aiguë, Fanasarque peut être rapidement^ générale ou multiple; et ici deux cas peuvent se présenter : ou bien Fanasarque survient rapidement sans maladie préalable, ou bien elle apparaît dans le cours dune maladie fébrile préexistante.
Dans le premier cas, où l'anasarque se montre d'emblée, elle débute avec la fièvre
^2 AISASARQUE.
et ralbunùnurie, ordinairement à la suite de \ action du froid sur le corps couvert de sueur de Ve position prolongée au fToiA et à XlmmidMé, ou de 1 rnge^twn de iZ/glacev/après un exercice act.f. L'anasarque apparue dans ces con jUons est rapidement considérable, et parfois avec nijection manifeste de la eau. Elle rêvée alors dune manière évidente, aux yeux de la plupart des observateurs la ma- S e de Bri^bt aiguë, dite primitive ou idiopathique. Cependant 1 on doit douter ou en soi toujours ainsi. D'abord M. Bizot (de Genève) et M. Th.erfelder ont ren- Ltré /anasarque fébrile aiguë comme signe de véritable aol'Ute; Chomel a vu une kémorrhaqiecomidérabU p^;ric«rd. s'accompagner également d une anasarque Se- et quoique, dans ces faits divers, l'étal des urines n'ait pas ete indique, ils n en d;ivent pas moins fixer l'attention. D'un autre côté, l'on a admis comme prim tive. idiopatbique ou siffle, c'est-à-dire comme une maladie a part 1 anasarqi^ ™lnë qui survient dans les conditions de refroidissement indiquées plus haut, et avec absence d'albumine dans les urines. M. de Caslelnau, notamment, a observe deux feits de cette espèce (ircft. de raéd., 1844, t. V, p. 141), sur lesquels je revendrai
''^Îie l'anasarque caractérisant la maladie de Bright aiguë «-vient dans le cours d'une maladie fébrile, cette anasarque, jointe à la présence de 1 albumine dans es urines, a la même importance; mais rarement l'infiltration est aussi rapidement "Sralisée que dans les faits dont il vient d'être question. C est surtout dans " diurs de la scarlatine qu'on l'observe. Sans rappeler les autres malaies et la 1 sessé dans lesquelles l'anasarque- et l'albuminurie se rencontrent (V. Bb.ght), ie meXnnerai ce fait que. dès le siècle dernier, l'anasarque des femmes encemtes a i té ra chée à l'éclampsie, avant que ces deux phénomènes anasarque et eclampsie, aient été rapprochés de leur cause la moins contestée : 1 albuminurie.
P ur établ que l'anasarque est un signe de maladie de Bright, examen des urines es donc indispensable dans tous les cas d'anasarque on d'œdeme dont on V Ùt dé e m ner l'origine. C'est ce qu'a fait, dans un but scient, que, M. Simpson, oui a consteté ainsi l'albuminurie chez deux enfants atteints de scléreme dont 1 ana; saraue ë u„ élément habituel) ; et il en a conclu, sans que le fait ait ete vérifie depui que le sclérème avait la plus grande analogie avec l'anasarque a buminu- S (Z« Wy 3onrn. of raed. se, 1852.) Si de semblables recherches tendent a aTand r 'influence de la maladie de Bright, considérée comme ongme de 1 an arque elles peuvent servir aussi à en préciser les hmites. C est ainsi que MM. BarheHi Rilliet ont constaté, deux fois au début et sept fois dans la ^onva "e d^^ la fièvre typhoïde des enfants, une anasarque sans urines ^'"^j^'^l'^^' 'g.^ su vie de guérison dans tons les faits observés. {M des mal. des <'«f«« ^' > Tll P 707.) Chez l'adulte, des faits semblables ont été rencontres par le docteur Leudet qui a démontré que cette anasarque, indépendante de toute les.on miale lara ssait en général à la deuxième ou à la troisième semaine de la maladie pour dlparaitre, sans offrir de gravité, en deux ou trois semaines. (A«îi. de med., i 858,
Absence de toute recherche relative à la présence de l'albumine dans l'urine dans les faits d'anasarque plus ou moins anciennement publies, Frme' déterminer, dans ces faits, la véritable cause de 'hydropisie ««"-^~. ^^^^^^^^^ sont, entre une foule de cas inutiles à énumérer, les anasarques remarquables par
ANAS ARQUE. 53
leur analogie avec celle de la maladie de Bright aiguë, qui ont été décrites par les médecins anglais sous le nom de béribéri, et les anasarques observées par M. Genest (Arch. de méd., 1829, t. XIX) comme symptôme le plus fiéquent de I'agro-
j DYWIE.
' b. — Anasarque des maladies cardiaques et pulmonaires. — J'ai rappelé plus haut que l'anasarque était quelquefois symptomatique d'une aortite ou d'une hémo- ! rrhagie dupéricarde; mais ce sont là des laits très-rares. Presque toujours, l'anasarque qui dépend des organes centraux de la circulation est produite par des obstacles au cours du sang, dus à des lésions anatomiques des orifices cardiaques. Dans les faits de cette espèce, l'anasarque est quelquefois considérable, lorsque l'obstacle au cours du sang est très-prononcé; d'autres fois l'infiltration séreuse est peu marquée, mais multiple. Suivant Martin Solon, l'infdtration sous-cutanée se distinguerait ici par une résistance des tissus bien moindre que dans la maladie de Bright. — 11 faut rapprocher de l'anasarque due aux maladies du cœur celles qui résultent des troubles profonds survenus dans les organes respiratoires, troubles qui sont dus à une lésion qui gêne la circulation du sang à travers les poumons, commiC les rétrécissements des orifices du cœur la gênent à travers les cavités de cet organe. L'anasarque survenant par le fait de l'obstacle au cours du sang dans les maladies pulmonaires est momentanée ou permanente, comme la cause qui la produit. Les congestions pulmonaires dans les maladies du cœur, les bronchites généralisées, surtout avec emphysème pulmonaire, les tubercules ayant envahi la plus grande partie des poumons, V ostéomalacie par la gêne mécanique qu'elle apporte à la respiration comme aux fonctions du cœur, peuvent déterminer ces anasarques.
c. — Anasarque par altérations du sang. — Les altérations du sang, qui sont le point de départ de l'anasarque et des autres hydropisies, ne sont pas toutes parfaitement connues. La principale paraît être celle que MM. Andral et Gavarret ont indiquée : la diminution de U albumine du sang. Cette désalbuminisation du sang est évidente dans la maladie de Bright, ou plutôt par le fait de l'albuminurie qui l'accompagne; les deux observateurs que je viens de citer, en effet, l'ont directement constatée, et ont vu l'albumine du sang reprendre sa proportion normale à mesure que l'albumine des urines diminuait ou disparaissait de ce liquide. (Rech. sur les modifications de proportion de quelques principes du sang; 1840, p. 93.) Mais il n'y a pas toujours un rapport évident entre la quantité d'albumine perdue et le degré de l'anasarque, puisque, dans certaines albuminuries très-aiguës, une anasarque énorme se montre quelquefois en vingt-quatre heures, dès le début de la maladie. La désalbuminisation ne suffit donc pas, quoi qu'on en ait dit, pour expliquer tous les cas d'anasarques avec albuminurie. Quant à l'anasarque sans albuminurie, il n'est pas complètement démontré que la diminution de l'albumine du sang en soit l'origine. C'est ce que l'on peut dire aussi des faits d'anasarques qui succèdent à la dyssenterie et aux diarrhées chroniques, principalement chez les enfants; car l'on n'est nullement autorisé à considérer en pareil cas, avec le docteur Chiara (Thèses, Montp., 1847), les évacuations alvines comme une cause de spoliation du sang de son albumine, analogue à celle que produit l'albuminurie dans la maladie de Bright. Le même doute existe pour l'anasarque qui dépend de l'anémie, et dont M. de Castelnau {lac. cit.) a rapporté des exemples; on peut en rapprocher les faits de MM. Barthez et Rilliet et de M. Leudet dont il a été question plus haut. Cependant
54 ANAS ARQUE.
MM. Devilliers fils et Regnauld, dans leur mémoire sur les hydropisies des femmes enceintes {Arch. de méd., 1848, t. XYI), ont essayé de démontrer que l'anasarque sans albuminurie des femmes enceintes dépendait d'une diminution de l'albumine du sang. Ils rapportent que le sang de 25 saignées, pratiquées à différentes époques de la grossesse, contenait en moyenne 68,6 d'albumine sur 1000 parties de sang dans les sept premiers mois, et 66,4 seulement dans les deux derniers mois, la proportion normale étant de 70 pour 1000 chez la femme hors l'état de gestation. Ces résultats intéressants montrent bien que l'albumine du sang diminue de quantité durant la grossesse, mais non qu'il y a eu relation évidente entre cette diminution et l'anasarque ou l'œdème des femmes en état de gestation. De nouvelles recherches sont donc nécessaires pour résoudre complètement le problème de la désalbuminisation du sang dans les anasarques des sujets anémiques exempts d'albuminurie, que l'anémie soit simple (obs. iv de M. de Castelnau), ou bien qu'elle dépende de maladies fébriles graves (fièvre typhoïde), ou des états complexes dénommés cachexies.
3« Signification. — Il y a un fait qui domine la question séméiologique de l'anasarque : c'est le doute relatif à l'existence de l'anasarque primitive ou idiopathique. Malheureusement, et malgré les raisons données par les partisans comme par les adversaires de l'existence de ce genre d'anasarque, le doute persiste, faute de faits suftisamment probants. Dans cet état de choses, il y aurait de l'inconvénient à adopter l'anasarque idiopathique comme positivement démontrée. Depuis que M. Bouillaud a signalé les obstructions vasculaires veineuses comme causes d'hydropisie, n'a-t-on pas cru devoir rattacher l'anasarque, non-seulement à la maladie de Bright, mais encore aux maladies du cœur, à Fanémie, à la désalbuminisation du sang? L'aortite n'a-t-elle pas été signalée aussi comme origine de l'anasarque fébrile? Pourquoi, dès lors, au lieu d'affirmer que l'anasarque est idiopathique en dehors de ces conditions, ne pas admettre, avec un point de doute qui provoque des investigations nouvelles, qu'elle est due à un état pathologique encore inconnu?
L'hydropisie sous-cutanée générahsée ou multiple qui constitue l'anasarque doit dès lors être considérée toujours comme symptomatique, pour que l'on ne néglige pas de rechercher avec soin l'existence des causes connues. D'après ce que j'ai expose plus haut, l'on peut trouver l'origine de l'anasarque : 1^ dans un obstacle au cours du sang au niveau des organes centraux de la circulation ou de la respiration ; 2" dans l'altération du sang qui résulte de la dimi7iution de son albumine éliniinée par les urines, élimination dont la coïncidence avec l'anasarque démontre l'existence de la maladie de Bright; 3« en l'absence de l'albuminurie, que l'on doit rechercher dans tous les cas d'anasarque ou même d'œdème, dans un état du sang encore inconnu dans sa nature, et qui paraît, dans un cerlain nombre de cas, se rattacher à un état d'anémie simple ou d'anémie cachectique; 4" enfin, avec un point de doute, à ïaortite, si elle était indépendante de l'albuminurie dans les faits observés.
Lorsqu'une infiltration séreuse sous-cutanée sera assez limitée pour faire croire a un simple œdème, on admettra qu'il y a réellement anasarque, dans le sens que je lui ai donné, si l'une des causes que je viens de rappeler est manifeste, et si Ton constate, au contraire, l'absence de toute cause locale, telle qu\ine oblitération veineuse ou une maladie du foie. (F. Albuminurie, Œdème.)
ANEMIE. — Pour les modernes, l'anémie résulte principalement de la diminution de la quantité normale des globules du sang, et de l'augmentation relative de la partie aqueuse de ce liquide.
L'anémie devrait à la rigueur être considérée comme im symptôme. Mais, comme «lie constitue par elle-même un état complexe bien défmi, dont les caractères nombreux se retrouvent dans tous les cas, et que cet état morbide peut résulter de simples influences hygiéniques, il y a nécessité de la considérer aux mêmes points •de vue que les maladies proprement dites.
l'' Éléments du diagnostic. — Les signes de Tanémie sont très-nombreux, et leur proportion est très-variable chez les différents malades. Ils peuvent être ainsi résumés :
A l'extérieur : la décoloration ou la pâleur des téguments de la face, de la peau des autres parties du corps et des muqueuses visibles ; une langueur générale. — Du côté de'l'appareil circulatoire : pouls petit et faible, sensibilité au froid, lipothîjmies ou sijncopes, palpitations fréquentes, congestions passagères vers la tête ou d'autres parties du corps; — du côté de l'innervation : sensation vague dans la tête, douleurs névralgiques variées, principalement à la face, au crâne et au tronc, où elles sont fréquemment dorso-intercos taies et se fixent spécialement, chez beaucoup de sujets, au niveau de la région sous-mammaire gauche; tendance au sommeil^ qui est ordinairement très-prolongé la nuit, fourmillements., engourdissements dans les membres, abattement., plus rarement convidsions, parahjsies des muscles ou de la sensibilité (amaurose, surdité, anesthésie) ; — vers les organes respiratoires : anhélation facile, dyspnée spontanée; — vers les organes digestifs : douleurs gastralgiques, dyspepsie, constipation, rarement coliques et météorisme.
L'exploration du sang démontre qu'il est moins coloré, plus séreux que dans l'état normal, et que son écoulement par les voies naturelles ou artificielles est quelquefois presque incoercible; son caillot est couenneux. (Andral.) — A l'auscuitatiou : souffle doux aux premiers temps à la base du cœur, se prolongeant dans les vaisseaux du cou, souffle parfois musical ou ronflant, intermittent ou continu.
2" Inductions diagnostiques. — Pour reconnaître l'existence de l'anémie, première question à résoudre, on a égard à l'état actuel, aux commémoratifs et aux articularités qui se rattachent au diagnostic différentiel.
Relativement à Fétat actuel, il arrive fréquemment que la seule inspection du malade fait immédiatement soupçonner l'anémie; la pâleur des téguments et surout celle des muqueuses apparentes, des lèvres, de la langue, sont, en effet, les premiers signes remarqués. L'on est ainsi conduit à rechercher les autres signes du coté des organes circulatoires et du côté de l'innervation, sous la dépendance desquels il faut placer les troubles respiratoires et digestifs. Les phénomènes que l'on constate alors ne laissent aucun doute sur l'existence de l'anémie, si elle existe réellement ; mais il ne faut pas oublier que Tensemble des signes rappelés plus haut, et qui sont les mêmes pour toutes les formes d'anémies que je rappellerai plus loin, varient du plus au moins, pour le nombre et pour l'intensité relative, suivant les sujets. Les souffles et les bruits musicaux cardio-vascul aires sont les signes qui ont le plus de valeur ; aussi devront-ils être recherchés avec la plus grande attention, -et, lorsqu'ils seront douteux ou nuls à une première auscultation, ils n'échapperont
pas probablement à une seconde, si on la pratique après avoir prescrit au malade de marcher, ou après avoir fait exécuter au tronc plusieurs mouvements rapides qui accélèrent momentanément la circulation. Toutefois, les bruits anomaux cardiaques ou vascul aires peuvent manquer, soit dans les carotides, soit même à la base du cœur, dans des cas d'anémie incontestables : ce qui prouve que ces bruits ne se manifestent que dans des circonstances données, mais qui ne sont pas toutes parfaitement connues. Si je ne parle pas de la diminution des globules du sang comme signe pathognomonique de l'anémie et par conséquent comme signe le plus important, c'est que, d'un côté, la constatation en est difficile et le plus souvent même impossible, puisque Ton ne saurait extraire du sang de la veine sans nuire au malade; et, d'un autre côté, en supposant le sang obtenu, lanalyse en est trop compliquée pour qu'on la donne comme un moyen à employer {V. Sang).
L'état actuel, que l'on constate par Texamen des malades, démontre souvent Texistence d une cause alors persistante d anémie : une hémorrhagie à laquelle on assiste, la grossesse, V allaitement mal réglé, le plus souvent une maladie plus ou moms ancienne, comme je le rappellerai tout à l'heure.
Les commémoratifs, comprenant l'étiologie, la marche antérieure de la maladie, et quelquefois les résultats du traitement dé.jà suivi, viennent éclairer ou confirmer le diagnostic de Tanémie. — L'interrogatoire révèle presque toujours des particularités étiologiques qui expliquent l'apparition de l'anémie. Tantôt ces éléments diagnostiques se rapportent simplement à l'hygiène, comme une alimentation insuffisante, une habitation insalubre par défaut d'air et de lumière (surtout dans l'intérieur des mines), \m travail musculaire Imhitnel ex^^éré , des excès vénériens : l'anémie est dite alors idiopathique; tantôt la cause de l'anémie est accidentelle (une hémorrhagie par exemple); tantôt enfin elle résulte d'une maladie antérieure plus ou moins grave. Dans ce dernier cas, la maladie qui doit être considérée comme l'origine de l'anémie est quelquefois disparue, laissant subsister l'anémie après elle; d'autres fois, cette maladie persiste encore. Les maladies aiguës prolongées ou qui atteignent profondément l'économie (la fièvre typhoïde dans nos contrées, par exemple), les maladies constitutionnelles (scrofules, syphilis constitutionnelle, scorbut, intoxications, etc.), et la plupart des maladies chroniques avec troubles fonctionnels ou lésions graves d'organes essentiels à la vie, avec hémorrhagies répétées, flux ou pertes d'une grande abondance, s'accompagnent ou sont smvies d'anémie. — La marche antérieure des accidents, l'invasion subite ou graduelle, suivant la cause, des phénomènes anémiques, sont des circonstances dont il faut ^ussi tenir compte. Enfin les résultats d'un traitement antérieur, l'amendement qui a suivi l'emploi des toniques et surtout des ferrugineux, et l'aggravation qui est au contraire résultée de l'usage des débilitants, fournissent encore des données qui peuvent être utilisées.
Le diagnostic différentiel de l'anémie présente une grande importance en raison de ce fait, qu'il arrive fréquemment que certains signes ou symptômes anémiques sont prédominants par rapport aux autres, et attirent plus spécialement l'attention. Il en résulte que l'on confond alors facilement l'anémie existante avec les maladies dont ces signes ou symptômes observés sont la principale expression. Les palpitations et les syncopes ont pu faire croire à une affection organique du cœur, prmcipa-
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lement chez les femmes qui ont en même temps une douleur névralgique sous-mammaire gauche; les troubles digestifs ont fait assez souvent supposer une lésion de V estomac; ceux de la respiration, joints à l'alanguissement général des autres fonctions, une phthisie pulmonaire; l'amaurose, l'affaibHssement musculaire, les convulsions, une lésion des centres nerveux, etc. Dans la plupart des cas, de semblables méprises sont cependant faciles à éviter par un interrogatoire suffisant et un examen complet du malade, qui permettent de grouper des éléments suffisants pour le diagnostic. Toutefois, il y a des circonstances oii il est difficile de se prononcer. Relativement à la phlhisie, par exemple, M. RiUiet a insisté avec raison, mais un peu trop peut-être, sur les cas rares de chlorose avec fièvre, sueurs profuses, amaigrissement progressif rapide, puis toux sèche, parfois même hémoptysie (?), et que l'on pourrait d'autant plus facilement confondre avec la phthisie pulmonaire, que celle-ci ne donne pas toujours lieu à son début à des signes locaux caractéristiques. M. Rilliet admet pourtant qu'il suffit d'avoir constaté à plusieurs reprises la pureté de la respiration et le bruit de souffle carotidien pour que le diagnostic soit fixé, et que l'on croie à la chlorose, ce que vient ordinairement confirmer la guérison. {Arch. de méd., 1855, t. V.)
11 ressort de ce qui précède que, tout en arrivant à la consiatation de l'anémie, on peut déterminer en mênie temps sa véritable origine, qui n'échappe à l'investigation que dans des cas tout à fait exceptionnels. Cette détermination du caractère simple ou symptomatique de l'anémie est la question culminante de son diagnostic; mais elle n'est pas le seul complément de la constatation de l'anémie elle-même. Sa forme et le degré auquel elle est parvenue sont des particularités qu'il ne faut pas perdre de vue.
Les forâmes de l'anémie dépendent, d'une parti, de la cause qui la produit, et, d'autre part, de l'absence ou de la prédominance de certains signes, d'oii résulte une physionomie variable de l'affection. Je n'insisterai que sur les formes principales qui en résultent ; je ne ferai par conséquent que mentionner Y anémie des ouvriers mineurs, et celle qui est si fréquente parmi les populations des cités populeuses, qu'à Londres elle est désignée par une dénomination particuhère : asthenia londinensis.
Pour beaucoup de médecins, la c/i/oro5e n'est qu'une forme particulière d'anémie, différant de l'anémie simple uniquement par l'existence des troubles menstruels; pour d'autres, ce sont deux affections bien distinctes. Mais il faut convenir que, lorsque Ton étudie les faits avec attention à ce dernier point de vue, l'on n'y trouve pas les caractères différentiels absolus qui ont été signalés, et je puis affirmer que M. Moutard-Martin, à qui l'on doit une excellente thèse sur les accidents de la menstruation et sur la chlorose (\ 846), dans laquelle il a cherché à formuler des différences fondamentales entre l'anémie et la chlorose, ne professe plus aujourd'hui une opinion aussi absolue. — Une forme d'anémie qui ne dépend plus d'une cause particulière, mais qui se rattache au contraire à des origines diverses, est celle qui existe, nonseulement sans décoloration de la face, mais avec la coloration parfois prononcée des joues. Cette dernière particularité induit trop souvent en erreur pour ne pas être rappelée ; elle suffit quelquefois pour faire néghger de rechercher les autres signes de l'anémie, qui peuvent exister pour la plupart et expliquer les troubles observés. Il est donc essentiel de penser à la rechercher. Cette forme d'anémie, dont l'exis-
tence est incontestable, et dont j'ai, pour ma part, observé un assez grand nombre d'exemples, notamment en province, où elle m'a paru être plus fréquente qu'à Paris, a été dénommée anémia fortiorim. Le traitement tonique et ferrugineux, qui l'améliore ou la guérit, est une sorte de pierre de touche qui sert à confirmer le diagnostic. Cette variété d'anémie, qui peut se montrer chez les femmes enceintes, explique comment Ton a si longtemps confondu cette anémie, signalée dans ces derniers temps dans le cours delà grossesse, avec la pléthore sanguine, en attribuant à cette dernière le souffle cardiaque, les bouffées de chaleur à la face, et son injection accidentelle. Cela ne veut pas dire, toutefois, que l'on doit nier l'existence d'une véritable pléthore dans certains cas. L'ensemble des phénomènes observés et comparés (F. Pléthore) permettra de se prononcer. — On peut aussi considérer à part, comme une forme particulière d'anémie, celle qui, au lieu de s'accompagner de petitesse du ponls, est caractérisée au contraire par une ampleur et une durelé des pulsations artérielles, ce qui a lieu de surprendre, chez des sujets manifestement anémiques d'ailleurs, si Ton tient compte des autres signes de l'affection. Cette particularité singulière a été signalée par M. Beau {Traité d'auscAiltation, p. 440), et sa réalité ne saurait être mise en doute ; mais elle a été trop généralisée par cet auteur. Pour les autres observateurs, en effet, Y anémie avec pléthore séreuse est un fait exceptionnel, dont la nature anémique est d'ailleurs démontrée par l'influence heureuse d'un traitement tonique et surtout ferrugineux.
Le degré auquel est arrivée l'anémie est encore un fait à déterminer dans le cours du diagnostic de l'anémie ; mais il ne nécessite nullement une investigation particulière, attendu qu'il ressort à la fois et de l'ancienneté des accidents anémiques et de l'ensemble même des signes constatés, qui sont d'autant plus nombreux et d'autant plus fortement accusés que l'anémie est plus avancée.
On doit considérer comme complication de l'anémie les accidents congestifs vers la tête, dus, suivant M. Nélaton [Ga%. des hôp.), à la cessation brusque des hémorrhagies habituelles chez certains sujets anémiques. J'ai vu récemment, à l'hospice <ies Ménages, un fait confirmant cette manière de voir; c'est celui d'un vieillard qui, quatre heures après une abondante épistaxis évaluée à plus d'un litre de sang, a été subitement atteint d'une hémorrhagie cérébrale à laquelle il a succombé le lendemain. D'autres symptômes déjà mentionnés peuvent également, par leur prédominance excessive qui les met en relief, être considérés comme des complications. Telles sont certaines paralysies partielles, des convulsions, etc. ^hystérie a été considérée par le docteur Valette {Thèse, 1854) comme précédée forcément d'anémie, ce qui est trop exclusif. Une comphcation de l'anémie, plus généralement admise, est celle des hémorrhagies par l'utérus {chloro- anémie ménorrhagique) ou par d'autres voies, et qui proviennent de la fluidité extrême du sang.^ Ces hémorrhagies, véritables complications anémiques, jouent secondairement le rôle de cause, en augmentant l'anémie qui est leur point de départ. L'anémie, poussée à 1 extrême, peut-elle produire seule une cachexie? C'est ce que les faits connus ne permettent pas de décider.
3*" Pronostic. — A moins que l'anémie ne soit extrême et rapide, ce qui est rare, elle n'entraîne pas la mort par elle-même. Lorsqu'elle est symptomatique d'une maladie grave, d'une cachexie cancéreuse, tuberculeuse, etc., efle contribue puissamment à hâter le terme fatal. Je crois inutile d'insister sur les signes prono-
ANESTHÊSIES. 59
j «tiques de ramélioration ou de l'aggravation de l'anémie, et qui résultent de la diminution ou de l'accroissement des symptômes, sous le rapport de leur intensité et de leur nombre.
ANESTHÊSIES. — l*" Caractères. — La diminution ou l'abolition de la sensibilité de la peau, des muscles, des os, des nerfs et des organes des sens spéciaux (vue, ouïe, odorat, goût), est le caractère essentiel des anesthésies. Celle de la peau est la plus importante, avec les anesthésies des organes des sens dont il a été question aux mots Amaurose, Gout, Odorat, Surdité.
L'anesthésie de la 'peau a des caractères complexes qu'il ne faut pas perdre de vue, comme l'a montré Gerdy, en signalant les éléments multiples dont se compose la sensibilité cutanée. {Phijsiol. philosoph. des sensations ; 1846.) Ainsi lorsqu'on dit que l'anesthésie est complète ou incomplète, on peut le comprendre de deux manières : ou bien la sensibilité, prise dans son ensemble, est plus ou moins obtuse ou abolie, ou bien il n'y a d'affecté que telle ou telle autre modalité sensitive de la peau : la sensation de contact, celle de la douleur ou celle de la température. On peut, en effet, ramener avec M. Landry (Arch. de méd., 1852) aux trois chefs précédents, toutes les sensations tactiles dont on a pu constater l'abolition isolée. M. Briquet, qui a fait une étude si complète des anesthésies dans son excellent Traité de Vhystérie (1859), considère comme accessoires les sensations de douleur et de température. — La sensation de contact peut exister seule, et le malade ressentir parfaitement la douleur provoquée par des piqûres ou des pincements, ainsi que les sensations de froid et de chaud, dans les parties où le contact cesse d'être perçu. Pour apprécier les plus faibles degrés de l'anesthésie de contact, Weber a proposé un instrument basé sur ce fait connu, que la double sensation dn contact des deux pointes d'un compas ne se perçoit qu'à un certain degré d'écartement de ces pointes. Le degré de cet écartement nécessaire pour arriver à la perception de la double sensation donne exactement la mesure du degré de sensibilité de la peau, si l'on a soin de voiler les yeux des malades pendant cette recherche. — La sensation de la douleur provoquée par piqûre ou pincement peut, de son côté, cesser d'être perçue, et les autres sensations tactiles persister. C'est à M. Beau que l'on doit d'avoifr signalé, dans un très-intéressant mémoire [Arch. de méd.^ 1848), cette abolition isolée de la sensation de la douleur provoquée, et qu'il a dénommée analgésie; seulement, comme l'ont fait remarquer M. Landry et M. Briquet, l'on ne saurait considérer l'anesthésie de contact comme entraînant nécessairement celle de la douleur, car l'une ou l'autre peuvent se constater isolément. Il peut même arriver qu'il y ait, dans le même point de la peau, analgésie ou suppression des sensations de douleur, et, au contraire, exaltation des sensations de contact et de température, ainsi que je l'ai constaté moi-même chez un malade à l'hôpital Saint-Louis. — L'anesthésie des sensations de température peut aussi exister isolément. Si l'on touche la peau avec un corps froid ou chaud, le malade peut ne pas sentir le froid ou le chaud de ce corps, dans une partie qui reste en même temps parfaitement sensible au contact et aux sensations douloureuses.
11 est fréquent de voir ces diverses espèces d'anesthésie cutanée se combiner entre elles, et constituer par leur coïncidence l'anesthésie complète. Je dois ajouter que ces anesthésies cutanées occupent une surface plus ou moins étendue, parfois très-
60 ANESTHÉSIES.
limitée, et que, dans d'autres cas, elles sont presque générales, dans des conditions que je rappellerai tout à l'heure.
L'anesthésie des muscles, presque toujours accompagnée de celle de la peau^ rend les malades insensibles à une forte pression, à des piqûres profondes, ou à l'excitation sensitive de l'électricité. Cette anesthésie entraîne l'abolition du sentiment appelé sens musculaire par Ch. Bell, sentiment cVactivité musculaire par Gerdy, et qui n'a été bien étudié que dans ces derniers temps. M. Landry, en 1 852, et M. Duchenne (de Boulogne), en IB55 (Électrisation localisée), ont publié leurs premières recherches sur ce sujet important. Dans un mémoire plus récent {Arch. de méd., 1858-1859), M. Duchenne rappelle que les sujets privés de la sensibihté musculaire perdent, lorsqu'on les empêche de voir, la faculté d'exécuter leurs mouvements volontaires, tout en croyant faire ceux qu'on leur commande, et quelquefois, suivant M. Briquet, en exécutant des mouvements précisément en sens opposé. Quand le malade peut au contraire se servir de la vue, les mouvements s'exécutent avec leur régularité et leur puissance normale, et, circonstance remarquable, si l'on voile leurs yeux pendant cette contraction normale et qu'on les engage à cesser tout mouvement, la contraction persiste d'abord, et cesse seulement après quelques secondes. (Duchenne.) Cette anesthésie musculaire doit être décrite à part; car elle peut se rencontrer isolée, comme les autres espèces d'anesthésie.
Les os, qui sont habituellement très-sensibles à l'excitation électrique (Duchenne), peuvent cesser complètement de l'être, ce qui n'arrive ordinairement que lorsque l'anesthésie cutanée est très-prononcée. Cette anesthésie est d'ailleurs peu importante à constater dans la pratique.
L'anesthésie, considérée en général, se développe d'une manière latente ou s'annonce par des fourmillements, des picotements, des élancements. Elle est très-rarement généralisée à tous les téguments et aux organes des sens; elle peut occuper une moitié du corps et les muqueuses voisines de la peau du même côté, mais les anesthésies plus limitées sont les plus communes. L'anesthésie est accidentelle et passagère, ou continue, et alors parfois persistante pendant un très-long temps; elle est différente par son degré d'intensité, depuis le simple engourdissement jusqu'à la perte la plus absolue de la sensibilité. La constatation de l'anesthésie ne peut d'ailleurs donner lieu à aucune erreur de diagnostic, à moins qu elle ne soit simulée. (F. Simulation.)
2° Conditions pathologiques. — Le médecin a peu d'attention à accorder aux engourdissements anesthésiques passagers que produit la compression accidentelle et momentanée d'un nerf ou des vaisseaux d'un membre; mais il en est autrement d'une anesthésie de quelque durée, quelles que soient sa forme et sa cause. Dans ce cas, il est d'autant plus indispensable de rechercher la condition pathologique del'anesthésie, que ces conditions sont extrêmement nombreuses et très-souvent importantes à établir.
Ce sont d'abord les lésions traumatiques des troncs nerveux qui se distribuent aux parties anesthésiées, et les lésions anatomiques des centres nerveux, circonstances dans lesquelles l'anesthésie, liée souvent à la paralysie musculaire, n'a qu'une valeur secondaire. 11 y a cependant de ces anesthésies qui ne s'accompagnent pas de paralysies connexes des mouvements, et ce sont celles dont je dois surtout m'occuper ici. L'hydrocéphalie chronique peut déterminer une anesthésie locale de
ANDSTHÉSIES. 61
cette espèce, ainsi que la méningite dite tuberculeuse. Dans la congestion de la moelle, îl y ^ quelquefois anesthésie d'un côté du corps et au contraire exaltation de la sensibilité de l'autre; l'insensibilité absolue ou l'engourdissement, avec ou sans fourmillements, au niveau de la peau des deux extrémités inférieures, est aussi un des principaux symptômes de la myélite; mais l'on voit, à la variété des conditions pathologiques, que cette paralysie de la sensibilité ne peut être considérée comme un signe pathognomonique de la maladie. Il est rare d'ailleurs qu'à l'anesthésie ne se joignent pas d'autres signes ou symptômes, ou des commémoratifs, qui en indiquent la véritable origine pathologique.
Pareille chose, la concomitance d'autres signes dislinctifs, a lieu surtout pour les affections, plus faciles à diagnostiquer, qui sont caractérisées anatomiquement par des lésions dans d'autres organes que les centres nerveux ou leurs dépendances. U oedème des nouveaux-nés, par exemple, s'accompagne d'une anesthésie incomplète; et, selon M. Âran, il existerait quelquefois dans la pleurésie, la péritonite, à leur période de décroissance plutôt que dans celle d'acuité, une anesthésie des parties des téguments correspondant très-nettement aux membranes séreuses enflammées ; mon savant collègue et ami aurait constaté aussi, dans la phlegmatia alba dolens, une insensibilité analogue sur le trajet des branches du nerf crural. {Bidletin de la Soc. méd. des hôp , avril 1855.) Mais, dans cette dernière circonstance, il ne faut pas oublier que Toblitération veineuse est elle-même une cause d'obtusion plus générale de la sensibilité du membre correspondant. Enfin, sans prétendre faire une énumération complète des lésions spontanées qui produisent l'anesthésie, je rappellerai encore les gangrènes par oblitérations artérielles ou autres, qui s'accompagnent toujours de perte de la sensibilité extérieure, combinée parfois avec des douleurs spontanées extrêmement vives .
La détermination des conditions organiques de l'anesthésie, ordinairement facile dans ces diverses circonstances, présente plus souvent des difficultés dans les cas oii la lésion matérielle de l'appareil nerveux fait défaut, ou du moins lorsque l'étude des symptômes fait conclure qu'une lésion de cette espèce n'existe pas. Il faut alors songer à une altération du sang ou bien à une névrose comme condition pathologique de Tanesthésie.
L'anémie, les intoxications, les cachexies, sont fréquemment le point de départ de ces anesthésies singuhères, que j'ai énumérées comme distinctes à propos de la sensibilité cutanée, et qui n'affectent qu'une ou deux des sensations tactiles; c'est ici que se rencontre fréquemment l'analgésie de M. Beau.
Les anesthésies anémiques sont extrêmement fréquentes. Rarement l'obtusion de la sensibihté est générale, ainsi que j'en ai observé un exemple chez une femme, à la suite d'un abus prolongé d'évacuations sanguines, et qui offrait cette obtusion nonseulement au niveau de la peau et de tous les organes des sens, mais encore au niveau des muscles; il existait de plus un engourdissement remarquable du côté des fonctions cérébrales et motrices. Le plus ordinairement, l'anesthésie n'est pas générale. Elle est erratique dans les pertes séminales involontaires; elle est localisée dans les régions les plus diverses dans l'anémie franche, ou dans celle qui succède à la diphthérie ou à d'autres maladies aiguës. J'ai été consulté par une jeune dame chez laquelle il n'existait qu'une chloro-anémie entretenue par un traitement débilitant et des menstrues trop abondantes; or, elle offrait une anesthésie complète
62 ANESTHÉSIES.
des parties génitales externes et internes qui la rendait insensible aux approches de son mari depuis plusieurs mois. Dans le décours de la diphthérie, M. Bretonneau a . signalé la paralysie de la sensibilité des doigts des pieds, et M. Maingault, dans son ^ excellent Mémoire sur les paralysies diphthériques, a rappelé toutes les variétés d'anestliésies qui ont été observées, et qui présentent ceci de remarquable qu'elles sont ordinairement précédées et accompagnées de paralysie du voile du palais, ou de ; paralysie générale due à la même cause.
Les intoxications son t une source d'anesthésies qu'il serait impossible de spécialiser, attendu qu'elles comprennent tous les modes d'insensibilité que j'ai cités, et cela dans les régions et les organes les plus différents. Quoique toutes les intoxications soient autant d'origines d'anestliésie, celles dues aux préparations saturnines, à l'abus des alcooliques, à Vergot de seigle (dans laquelle l'anesthésie occupe principalement les extrémités), aux inhalations du sidfure de carbone, méritent une mention spéciale : la première surtout, qui est la plus fréquente dans nos contrées, et qui est assez souvent méconnue.
Les cachexies, qui offrent tant d'analogie à la fois avec l'anémie et les intoxications, s'accompagnent aussi toutes d'anesthésies variées. Enfin, d'autres altérations du sang déterminent encore l'obtusion ou l'abolition de la sensibilité. C'est d'abord la "pléthore, que j'ai vue donnant lieu, dans les membres, à des engourdissements qui se dissipaient par une saignée, à mesure que le sang s'écoulait au dehors. C'est ensuite Vasphijxie, dans laquelle l'anesthésie signalée depuis longtemps, mais plus particuhèrement par M. Flourens, en 1847, puis observée par MM. Faure, Demarquay, etc., a été récemment considérée comme constante dans la période asphyxique du croup par M. Bouchut. Les recherches de M. Faure ont démontré que Tanesthésie due à l'asphyxie se développait des extrémités vers le tronc, puis vers la poitrine, et enfin que l'œil était l'organe où la sensibilité s'éteignait en dernier, de même que c'était dans un ordre inverse, d'abord au niveau de l'œU et en dernier lieu aux extrémités inférieures, que le retour de la sensibilité s'effectuait. La dilatation de plus en plus grande de la pupille annonçait les progrès de l'anesthésie, et la persistance de la dilatation extrême lui a semblé un des meilleurs signes de la mort réelle. (F. Asphyxie.) L'anesthésie asphyxique, qui n'est que temporaire si l'asphyxie est elle-même arrêtée dans sa marche, doit être rapprochée des paralysies du mouvement qui ont été notées par plusieurs observaîeurs comme conséquences de l'asphyxie. (Bourdon, Thèse, 1845.)
Parmi les névroses qu'il faudrait presque toutes énumérer comme pouvant s'accompagner ou se compliquer accidentellement d'anestliésie, je citerai en particulier les névralgies, à la suite desquelles la sensibilité est quelquefois abolie, comme elle est, d'autres fois, exaltée. Mais l'on peut affirmer qu'il n'existe aucune maladie dans laquelle les anesthésies les plus variées se montrent aussi fréquemment que dans l'hyslérie. On sait que, pour M. Gendrin, il n'y a même pas d'hystérie sans anesthésie cutanée partielle. Mais on doit reconnaître que cette proposition est trop absolue, sans que l'on comprenne que Sandras ait pu la nier complètement. On doit admettre avec M. Briquet que l'anesthésie cutanée est un signe fréquemment observé dans l'hystérie. MM. Henroz, Macario et Mesnet, dans leurs thèses, et M. Aug. Voisin, dans un Mémoire lu à la Société de médecine de Paris {De l'anesthésie cutanée hystérique, 1858), ont tous véritié cette fréquence. Selon M. Bri-
ANESTHÉSIES. 65
quet, l'anesthésie hystérique peut frapper toute la surface du corps, ou se borner à une partie très-limitée, comme un pied, une jambe, une portion de peau du dos, un œil, etc. Elle peut n'intéresser que la superficie de la peau, ou bien frapper toute l'épaisseur d'un membre. Il est fort ordinaire de rencontrer l'anesthésie de tout un côté du corps, depuis la tête jusqu'aux pieds, en même temps que Finsensibilité des organes des sens du même côté. Mais, quelle que soit son étendue, l'anesthésie n'occupe jamais que les parties animées par les nerfs provenant de l'encéphale ou du prolongement rachidien; jamais elle n'affecte celles qui reçoivent leurs nerfs principaux du grand sympathique, telles que les poumons, le tube digestif, le cœur. Aussi celle du tronc ne pénètre jamais dans les cavités splancliniques, tandis qu'aux membres elle peut en frapper toute l'épaisseur, depuis la peau jusqu'aux os. 11 y a plus, c'est que ce trouble de la sensibilité n'affecte jamais que les extrémités périphériques des nerfs. L'observation constate que le tronc et les cordons principaux d'un nerf dont les expansions sont anesthésiées conservent toute leur sensibilité et toute leur excitabilité, les expansions seules étant frappées d'insensibilité. (Traité de Vhystérie^ 1859, p. 274.) Cette dernière remarque s'accorde avec les curieuses observations du docteur Faure sur l'anesthésie asphyxique, qu'il a vue toujours affecter d'abord la périphérie ou les extrémités des nerfs avant de gagner les parties centrales de l'appareil nerveux. Quoi qu'il en soit, l'anesthésie hystérique n'est pas également fréquente dans toutes les formes de la maladie. Elle est rare dans l'hystérie non convulsive, et dans la forme convulsive sans perte de connaissance. C'est donc principalement lorsqu'il y a hystérie avec convulsions et perte de connaissance au début des accès convulsifs, que l'anesthésie se remarque ; pour M. Gendrin, la perte de la sensibilité est même toujours la suite de ces attaques. M. Aug. Voisin a compté 13 malades se trouvant dans cette dernière condition, sur 15 qui avaient des attaques de convulsions, et il en conclut que Vanesthésie, considérée dans V hystérie, suppose une attaque avec perte de connaissance. Il a aussi rencontré des faits dans lesquels il y avait anesthésie dans certaines régions et hyspéresthésie dans d'autres ; mais cette coïncidence n'est par particulière à l'hystérie. (V. Hypéresthêsie.) M. Briquet a fait observer que, lorsque l'anesthésie est très-étendue, il y a une céphalalgie générale, gravative, très-persistante et très-intense, qui semble indiquer que le point de départ du mal est bien dans le cerveau. Ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point les dissidences des observateurs au sujet des anesthésies hystériques, c'est le peu de durée de ces phénomènes à la suite des premières attaques, et leur persistance prolongée, même pendant plusieurs années, succédant à des attaques réitérées. (Aug. Voisin.) L'anesthésie hystérique s'offre d'ailleurs, ai-je dit, sous toutes les formes que j'ai précédemment indiquées, soit au niveau de la peau ou des organes des sens, soit au niveau des muscles ; et le plus souvent, ainsi que M. Briquet l'a signalé, c'est la moitié gaiiche du corps qui est le siège de l'anesthésie.
On doit rapprocher des névroses les anesthésies partielles qui coïncident avec certaines affections cutanées, comme celle décrite sous le nom de pachyderma- TOGÈLE par M. Valentine Mott, de New-York (Méd. chir. trans., 1855), la pellagre, ïéléphantiasis des Grecs, etc.
3° Signification, — Lorsque l'on a constaté une anesthésie complète ou incomplète, se compliquant ou non d'anesthésie d'un ou de plusieurs sens, tantôt étendue
^4 ANESÏHÉSIES.
à une moitié du corps, à un membre, tantôt à une région plus limitée, parfois même très-re^treinle, il iaiit imméiliat-ment en rechercher l'origine. L'anesthésie, quels ([uC soient ses caractères [)ropres, ne peut par elle-même éclairer le médecin sur la cause qui la produit, s'il ne tient pas compte des conditions dans lesquelles la diminution ou l'abolition conqilète de la sensibilité est apparue. La recherche des antécédents, et la constatation des phénomènes concomitants au moment de l'examen du malade, le mettront ordinairement sur la voie. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit précédemment de ces éléments du diagnostic; les conséquences relatives à la sif^nification de l'anesthésie en découlent d'elles-mêmes. On recherchera successivement si l'anesthésie, qui dénote une atteinte as.>ez prulbnde de l'appareil nerveux, se rattache à l'un des états patholo-i(pies (pie j'ai rappelés. L'anémie et riiystérie, chez la femme jeune ou qui est encore dans la force de l'âge, sont les conditions étiologiques les plus fréquentes.
Le siège de l'aneslbé-ie a une grande valcui- comme douncL' ([ui simplifie le diagnostic, dans un certain nombre de cas. Dans Thystérie, c'est [)resqiie toujours du côté gauche du corps, ai-je dit, que siège l'altération anesthésique, limitée ou étendue, de la sensibilité; M. Briquet l'a trouvée limitée à gauche dans la proportion de 159 contre 36, c'est-à-dire comme 4 est à 1, et occupant plus souvent les membres supérieurs que les inférieurs, dans la proportion de h contre 5. (Loc.cit., p. 281.) Occupant les deux extrémités inférieures, l'anesthésie est un des principaux signes de la paraplégie; tandis que, limitée à un seul des membres pelviens, elle est loin d'avoir une signification aus<i grave.
Bornée à l'un des côtés de la face, la perte de la sensibilité con^tiLue la paralysie du trifacial paire), ou Yanesthésie faciale. Elle est quelquefois circonscrite à l'une des régions qui correspondent à une des branches principales du nerl" trifacial (nerf ophthalmique, nerf maxillaire supérieur, ou maxillaire inférieur), ou cà l une des branches secondaires. Cette anestliésie se complique queliuefois de paralysies musculaires locales, telles quecelles du buccinateur, et des muscles élévateurs de la mâchoire. (Jobert.) Elles détournent quelquefois le médecin du véritable diagnostic, de même que Yophthalmie, le ranioliissement des membranes, Vopacité de la cornée et même la fonte de Vœil, constatés par M. Jobert. L'on cherchera, après avoir constaté cette anesthésie, à remonter à sa cause : névralgie violente ^Mai chal); lésions organiques de la partie intra-crânienne du nerf de la 5"^ paire; hystérie. Dans cette dernière affection, presque toujours l'anesthésie occupe le côté gauche de la face.
Le degré d'intensilé des phénomènes d'aneslhésie ne peut pas être d'un grand secours pour le diagnostic étiologique; il est clair seulement que, plus ces phénomènes sont accentués, com[.lets erdurables, et plus la cause doit avoir iiinué profondément sur l'appareil nerveux. — Quant à la recherche des lésions matérlellc^ de s nerfs, de la moelle épinière ou de l'encéphale, elles produisent d'autres troubles symptomatiques auprès desquels, je l'ai dit, l'anesthésie est couiplétemcnt secondaire. Une simple congestion du cerveau ou de la moelle épinière itcut-elle donner lieu à l'anesthésie d'un membre, par exemple? C'est ce (jui n'est pas encore parfaitement établi. Le docteur Verneuil m a dit avoir constaté récemment, chez un liomnie robuste, une simple anesthésie d'un des membres pelviens, sans aucune gêne des mouvements, et qui aurait été précédée d'une céphalalgie accidentelle.
ANEVRYSMES. 55
sans aucun autre trouble cérébral. Peut-on voir ici autre cliosc qu'nne simple congestion?
Le pronostic de l'anesthésie est ordinairement peu grave, à moins que la perte (le la sensibilité ne soit le signe d'imc grave lésion nerveuse. Er) dehors de cetle condition, elle cesse le plus souvent assez promplemcnt. Elle est plus rebelle lorsqu'elle est très-étendue, et elle cède alors plus difficilement aux moyens employés pour la combattre, que lorsqu'elle est limitée.
ANÉVRYSMES. — On ne donne plus le nom d'anévrysmes à l'hyperlrophie du cœur avec dilatation. On isole aujourd'hui comme distincts ces deux é(ats morbides {V. Hypertrophie, Dilatation du cœur), tout en réservant le mot anévrysme pour les dilatations partielles du cœur, et des lésions particulières des artères.
Après avoir dit quelques mots des anévrysmes partiels du cœur, je traiterai du diagnostic de ceux de l'aorte, et j'en rapprocherai au besoin les anévrysmes des artères secondaires contenus dans les cavités pectorale et abdominale, sans m'occuper de ceux des artères cérébrales, qui constituent de simples lésions anatomiques inaccessibles à lexploration. Ces divisions, basées sur le siège anatomique des anévrysmes, sont la considération la plus utile à leur diagnostic pratique.
Les anévrysmes ont des signes communs : tumeur, battements expansifs, bruits anomaux, auxquels je n'ai pas à m'arrcter, vu les différences que ces phénomènes séméiologiques présentent suivant le siège des anévrysmes. La marche des accidents, souvent latente au début, est ordinairement très-lente, et n'offre aucune donnée utile au diagnostic. Il en est à peu près de même des causes des anévrysmes ; cependant les exercices violents, les excès alcooliques et les violences extérieures ne sont pas des particularités indifférentes, surtout lorsqu'elles ont été immédiatement suivies d'accidents qui marquent le début de la maladie (douleur vive, dyspnée). L Anévrysmes partiels du cœur.
Ces anévrysmes ont été étudiés par MM. Cruveilhier, Rokitanski, Thurnam, Hartmann (de Strasbourg), mais principalement sous le rapport analomo-pathologique. Quoique ces anévrysmes forment parfois à l'extérieur du cœur une saillie égale à celle du cœur lui-même, et qu'on ait pu rassembler jusqu'à 84 observations'' pour en étudier les particularités (Thurnam), on n'a constaté aucun symptôme autre que ceux des maladies du cœur considérées d'une manière générale (F. Cœur [maladies); en sorte que le diagnostic de cette affection était considéré comme impossible lorsque,' eu 1857, M. Aran lut à la Société médicale des hôpitaux son intéressante observation d'anévrysme vrai partiel du ventricule gauclie du cœur (Uîiion méd., 1857). Jusque-là, le début de l'anévrysme partiel du cœur était seulement signalé comme étant parfois subit, et caractérisé par les signes qui font soupçonner la rupture du cœur lorsqu'elle n'est pas immédiatement suivie de mort ; mais Ton voit que cette particularité ne peut jeter aucune lumière sur la question. M. Aran, dans le fait qu'il a si bien observé, signale des particularités séméiologiques importantes que l'on pourrait rencontrer d ms des cas analogues, et qui, par conséquent, méritent d'être rappelées, quoique l'auteur lui-même pense qu'on ne doive pas les observer dans tous les cas d'anévrysme vrai du cœur. Ce sont :
l'^ Une mutité d'une forme allongée dans le sens transversal, ne remontant pas ou remontant très-peu supérieurement, différente par conséquent de la matité de l'hypertrophie avec dilatation, et de celle de la péricardite;
A>ÉVRYSMES.
2" Une impulsion dont la force varie aux divers points de la matité, plus faible à l'extrémité gauche ^simple soulèvement), plus forte aux eiivirons de lu partie moyenne du cœur (véritable choc), malgré la faiblesse extrême des bruits du cœur et le caractère filifonne du pouls;
5'^ Un ralentissement dans les contractions du cœur, présentant cette particularité de diminuer et de disparaître par le repos, mesurant en quelque sorte l'aggravation des accidents ; . , . .
4" Des bruits anormaux ou murmures, dans le point oii Timpulsion est a son
maximum de force.
