II. Anévrysmes de l'aorte

Quoique les anévrysmes des différentes portions de l'aorte aient des signes qui leur soient communs, ils diffèrent par trop de particularités lorscjuils siègent 1" à Vaorte ascendante ou à sa crosse, 2" au niveau de V aorte pectorale descendante, 5« au niveau de Y aorte abdominale, pour que je ne traite pas séparément de leur diagnostic dans ces trois points différents. C^est d'ailleurs la marche la plus pratique à suivre, puisque les signes physiques de ces affections se constatent dans trois récrions différentes pour les trois variétés : en avant de la poitrine pour les anévrysmo de la crosse; en arrière, au niveau de la région dorsale, pour ceux de l'aorte descendante; et au niveau de l'abdomen pour ceux de l'aorte abdominale. Les divisions scolastiques, essentielles à connaître d'ailleurs, des anévrysmes en vrais, faux, mixtes, etc., constituent des variétés qui ne se manifestent pas toutes par des sigiie> particJliers pendant la vie. Je n'aurai donc qu'à en signaler les caractères différentiels, lorsqu'il en existera.

A. AnÉVIWSîIE de l'aorte ASCE^•DÀ^TE ET DE SA CROSSE.

i« Éléments du diagnostic. — Le début est ordinairement lent et graduel; pourtant il n'est pas très-rare qu'à la suite d'une cause traumatique ou d'un violent effort, on ne constate immédiatement, comme premier élément de diagnostic, une douleur de poitrine plus ou moins vive, avec dyspnée inteiL^e; mais ce n'est qu'un temps \Aus ou moins long après ce début que la maladie se manifote par des signes plus caractéristiques. On doit rechercher ces signes localement, au niveau de l'artère, dans des organes voisins ou dans des organes éloignés.

Parmi les symptômes locaux, il en est deux (pii sont immédiatement visibles dans beaucoup de cas; ce sont : une tumeur extérieure plus ou moins étendue, et des pulsations artérielles qui se font à son niveau, ou, en rabsence de tumeur, dans un espace limité à un ou plusieurs espaces intercostaux, ou au creux sus-slernal. La tumeur peut d'abord être bornée à un cartilage ou à un espace intercostal entre la côte et la 4", à droite du sternum, ou occuper un large espace à droite et au niveau de la moitié supérieure du sternum. Elle a pour caractères extérieurs d'être plus ou moins saillante, ordinairement semi-ovoïde si elle est médiocivment volumineuse, plus arrondie et parfois bosselée si elle a un volume considérable, qui peut aller juscpi'à égaler en saillie celui de la iclv d'un enfant. A M)n niveau, la peau est tantôt naturelle, tantôt plus ou moins rouge, viohuée, amincie, luisante, prête à se rompre. Ces tumeurs présentent une certaine élasticité ou mollesse. — Les battements dont elles sont le siège sont vi^il.lc^ et mauilVsl.-mciit expansifs, ce qui eu constitue un des caractères les i^lus essentiels. Mais ces battements ou pulsationpeuvent exister, sans quil y ait encore de tumeur visible, à droite de la partie

AINÉVRYSMES.

supérieure du sternum, au niveau du creux sus-sternal seulement, de plusieurs espaces intercostaux ou d'un seul. — Au niveau de ces pulsations sans tumeur, ou de ces tumeurs elles-mêmes, la percussion donne une matité plus ou moins complète, localisée dans les mêmes points, et (pii, si elle est assez étendue pour démontrer que l'anévrysme est volunniieux, contraste quelquefois, ainsi que je l'ai observé, avec le son tympanique que rend le poumon réduit de volume en dehors des bruits de la matilé (V. Tympaisisme) . — L'application de la main perçoit Vexpmision isochrone aux battements, et parfois un frémissement vibratoire simple ou double à chaque pulsation artérielle. Par la pression l'on ))ourr;ut souveut réduire momentanément le volume de la tumeur, et sentir la mobilité, la crépitation ou la solution de continuité des os ou des cartilages qui ont été usés et perforés ])ar elle. Mais l'emploi de ce moyen d exploration n'est pas sans danger (F. Embolies), et l'on doit s'en abstenir. — A l'auscultation, dans les points correspondants, il absence de tout bruit respiratoire par suite du refoulement du poumon en dehors," et, à sa place, bruit sonore, clair, correspondant au premier bruit du cœur, ou bruit de souf'jle^ de scie ou de râpe, simple ou double, correspondant aux frémissements vibratoires; parfois simple bruit musical ou de piaulement. Les bruits du cœui- restent ordinairement distincts et naturels, à moins de complications du côté de cet orn-ane, ce qui est loin d'être rare. *

D'autres symptômes se remarquent en même temps. Parfois il existe une douleur du côté droit de la poitrine; elle peut être lancinante, très-intense à l'épaule, et s'irradier dans le côté droit du cou. La dyspnée habituelle est prononcée, avec des accès violents d'exacerbation ; souvent il y a orthopnée, et toujours une oppression plus ou moins forte. 11 existe aussi : une toux sèche ou avec expectoration muqueuse ; un pouls variable, et signalé comme souvent inégal aux deux radiales, intermittent, et non isochrone avec les battements du cœur; parfois V infiltration des extrémités (plus rarement que dans le rétrécissement des oi ifices du cœur), des syncopes, et d'autres symptômes secondaires, tels que la céphalalgie, la congestion du {oie, d'ailleurs assez rare, etc. ; ces symptômes secondaires se rattachent le plus souvent à des phénomènes de compression des organes voisins de l'anévrysme.

Ces phénomènes de compression sont très-importants pour le diagnostic. La compression des veines, et en particulier de la veine cave supérieure (F. Veineux [Appareil), donne lieu à une congestion considérable à la tête et à la face, qui est vultueuse, bouffie, violacée; cette congestion s'étend aux veines du cou, qui sont distendues, au thorax et aux membres supérieurs, qui sont œdémalics. La compression du poumon en masse donne lieu, à son niveau, à un son tympanique a la percussion, et à du souffle bronchique à l'auscultation, comme je l'ai une fois constaté. 11 peut y avoir seulement compression d'un tronc bronchique , ce qui entrame la faiblesse ou ïabolition des bruits respiratoires dans les parties où il ^e ramihe; en même temps la dyspnée, dont j'ai parlé plus haut, va quelquefois ]usqn a [ asphyxie, si la compression s'opère sur la trachée; il en résulte alors la diminution du bruit respiratoire des deux côtés de la poitrine. Des accès de sujlocation peuvent résulter de la compression de l'artère pulmonaire; la dysphagie àeceWe de l'œsophage; V aphonie ou l'altération de la voix, de la compression ou du tiraillement du nerf récurrent.

Inductions diagnostiques. ~ Tous les symptômes des anévrysmes de la

gg ANÉVUYSMES.

cro..e de l'.orle ont une v.le«>- relaliv. dont on trouve à tenir compte suivant les c t M u< Parm. enx, les signe, locanx sont de beaneonp les plus ,n,porlants pour e dia"..ôslic Ils sont loin d'ailleurs d'être toujours au complet comme je lésa, expo és la tumetu- peut faire défaut, et, dans ce cas, ,1 faut se gar er de prendre Tour ie tumeur oonLencante la saillie physiologique du cartdage de la der^..e cô e droite nuise rencontre anelquefois. iV. Inspection de la po.tb.ne. Le,p,^Ua- Sns vis bk'peuvent aussi manquer; et, dans les deux crconstances les résultats d la p rcusion (matité) et <le l'auscultation (bruits anomaux cHes), a la part.e a, t eu e de la poitrine er. h droite du sternum , ont une tres-grande valeur. Ïs l'ë't surtout en discutant le diagnostic différentiel de ces at^evrysmes que 1 on neut établir la valeur des éléments nombreux du diagnostic, '^te maladies avec lesquelles on peut confondre les anévrysmes de 1 aorte aseeudante s^ celles qui ont avec eux quelques symptômes communs, principalement Sté dans la r gion tUoracique située à droite de la partie supérieure du „ Ce sont des tumeurs extérieures, des battements insolites, des souilles .noma" et enfin des symptômes de compression des organes nitra-tlioraeiques. - Te^vèurs extérieures {^s^t saillie à la surface de la po.trme ne peuvent être du V c e les des anévrysmes que s, elles sont le siège de battements; mais 1 uW a que les anévrysmes qui aient des battements expans,^, les tumeurs de ou e'autr'e nature n'ayant que des battements de soulèvement, et se trouvant d aileu rarement circonscrites dans les limites des tumeurs auevrysmales - Les Mtements artériels sans tumeur, mais visibles extérieurement, ne sont pa. non Ts Tirconscrils comme ceux dus aux anévrysmes. Il faudra bien se garder d attri- W ceUe dernière cause les soulèvements visibles du cœur, au mveau des espaces ÏercaSgi"euxg««c/,«^quiontlieuàcllaquesystole,chezcertamssu^^ t in d maladies' fébriles, ou bien à droite de la partie inféruure du sternun,.

0 s que le cœur y est refoulé par un épancliement pleuretiqne gauelie aboi daiit. - Le "e du max mum des souffles anomaux, perçus en dehors des points ou 1 on ent nd ceux du cœur, ne permettra pas de les confondre avec ceux .les anect.oiis

"rZu;s Enfin les symptômes de compression des organes n,tra-tliorac,ques,

1 , diii.s respiratoires, des poumons, de l'œsophage, des gros troncs vemcnx etc • ronrront être produits par des tumeurs intérieures autres que des anev y.me^ d ,

w e sondai te; mai.s alors l'auseuhalion fait constater l'absence de ton bnni a on^l ractéristique d'un auévrysme aortique Jo ferai reuiarquer du rest c^^e r,s les cas de compression q„. m'occupent, l'anévrysme aortique est la .an e .

el,:ilfLpeiJ.l'abonlLmeétanll,aplusconjmuiK>;a „,! e.ameu attentif ne révèle pas les signes 'vcs-probables s u e^^ rsqu'elle existe. Les syniplonics de conipii isidércs comme constants «lans l'anévrysme d<

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tioii aortique, lorsqu'elle existe. Les symptômes de ,.oni,,ivssion ne '1" - ' F

11 nrs ,r, coiisi lérés comme constants .laus l'anévrysme de la cros.e de 1 .,o f on a . ilcMles cas dans lesquels l'absence de ces signes a je.e la plusgiande

-onltrè.^ le siège .le tumeurs anévrvsmales

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ANÉVRYSMES. 69

tumeur thoracique de la 7f à la côte gauche et du slpruum à l'aisselle, peu mobile, assez dure, indoleute, sans fluctuation, ni pulsations, ni altération de lu peau, et avec signes normaux à l'auscultation du poumon. L'on crut à nnc tumeur encéphaloïde ; mais à Ymiptosie l'on trouva un anévrysme faux de l'artère intercostale formant tumeur intra et extra-thoraciqne.

La facilité du diagnostic dépend souvent du point de l'aorte asce ndante ou de la crosse où siège l'anévrysme. La tumeur peut, en effet, se dévelo[>per de préférence en arrière, où la trachée, les troncs bronchiques, les divisions de l'artère pulmonaire, les gros troncs veineux et l'œsophage sont com[)rimés; en dehors, où elle repousse le poumon; et enfin en avant, où a lieu la compression de l'artère pulmonaire, si la tumeur siège immédiatement au-dessus des valvules sigmoides, et le refoulement des cartdages costaux, si elle siège plus haut.

L'étude des symptômes, ainsi que le siège précis des signes locaux, pourra donc, jusqu'à un certain point, éclairer sur le siège de l'anéviysme. Suivant M. B. Gokhng [Loncl. méd. gaz., i848), les battements dans le creux sus-sternal peuvent annoncer un anévrysme de la crosse aortique avant tout autre signe. De plus M. Genest (Arch. de méd., 1851) a constaté que, dans l'anévrysme du tronc brachio-cèplialique, la tumeur caractéristique se portait au-dessus de la clavicule droite, sans que les signes de l'anévrysme existassent au-dessous. Ce sont des parliculariiès qui sont utiles à connaître dans la pratique. — Le degré auquel est arrivé l'anévrysme sera ordinairement en rapport avec l'étendue des signes locaux.

Mais est-il possible dè reconnaître pendant la vie la forme anatomique de l'anévrysme? de savoir s^il y a une simple dilatation générale, ou un anévrysme vrai, ou un anévrysme faux, ou enfui un anévrysme variqueux'^ D'abord il est reconnu que l'anévrysme i;raz, ou dilatation partielle de l'aorle, ne donne Jieu par lui-même à aucun signe, et ne peut être constaté par nos moyens ordinaires de diagnostic. Mais il n'en est pas de même de la dilatation générale de l'aorte, dilatation qui est ordinairement facilitée par le développement des concrétions internes de l'artère (Bizot), et à laquelle on peut rapporter les signes précédemment énumérés. Suivant M. Gendrin, un seul bruit de choc sec et fortement impulsif, isochrone au bruit systohque du cœur, dont il est souvent difficile de le distinguer, serait le signe particulier de la dilatation aortique, mais le fait n'est pas généralement admis, et, pour mon compte, j'ai positivement constaté dans un cas deux bruits bien distnicts. Un signe négatif plus important, signalé aussi par M. Gendrin, est l'existence d'une tumeur anévrysmale extérieure, qui doit faire rejeter l'idée d'un anévrysme par simple dilatation. — Presque toujours, l'on a affaire à un anévrysme faux, et c'est à lui que se rapportent tous les signes rappelés plus haut; mais, lorsque la tumeur manque, comment le distinguer de la simple dilatation? Une seule particularité différentielle, d'uilleurs assez subtile, a été indiquée : c'est que, dans la simple dilatation, la poitrine est soulevée dans un pins grand espace, et que les bruits sonores de l'artère sont plus étendus. On conçoit l'insuffisance de ces distinctions.

L'anévrysme variqueux, qui résulte de la communication d'un anévrysme de l'aorte ascendante soit avec l'oreillette ou le ventricule droits, soit avec l'artère pulmonaire ou la veine cave supérieure, ne peut être soupçonné que par voie d'exclusion. Les phénomènes insolites qui en résultent, en effet, ressemblent à la fois à ceux que produit l'anévrysme aortique qui est le point de départ de la communica-

rjQ ANÉYRYSMES.

lion variqueuse, et aux affections du cœur avec trouble extrême de la circulation Cependant il en est un sur lequel Tliurnam {Arch. de méd., 1841, t. M, p. m) a attiré rattention, et qui a une grande importance, mais malheureusement il n est pas constant : c'est un bruit de souffle ou de scie intense et superficiel, accompagne de frémissement cataire également marqué, au niveau de l'ouverture anevrysmaie et dans le sens du courant sanguin; bruit qui est continu, plus fort pendant chaque systole du cœur et que cette intensité et cette contiiuulé serviront a distinguer des bruils anomaux ordinaires de l'anévrysme aortique ou des lésions vulyulaires du cœur. Lorsqu'il V a, ajoute Thurnam, communication variqueuse entre 1 aorle et la veine cave supérieure ou l'oreillette droite, sans déplacement du cœur, le bruit avec frémissement sera perçu le long du bord droit du sternum, avec son maximum au niveau dn deuxième espace intercostal. Quand l'auévrysme s ouvre dans 1 artère pulmonaire ou au sommet du ventricule droit, les points correspondants du cote gauche seront au contraire le siège du bruit. Lorsque ces signes se sont manifestes a la suite d'un effort extraordinaire, avec douleur p-écordiale, lipothymies, auteur regarde l'anévrysme variqueux de l'aorte ascendanle comme presque certain 11 iokt à ces symptômes ceux moins caractéristiques de ïanasarque, de la congestion veineuse avec dilatation variqueuse des veines sous-cutanées, une dyspi.. allant jusqu'à l'orthopiiée, une toux avec crachats sanguinolents, un pouls parlois caiactérltiquepar son bondissemeut particulier, moins fréquemment h faiblesse générale la diminution de la chaleur animale. Mais ces derniers signes n ont rien de caractéristique, excepté lorsque la commumcation a lieu a^êc la veine cave supérieure, parce qu'alors la congestion veineuse et l'œdème occupent la moitié supérieure du corps, comme dans tous les cas d'obstacle au cours du sang dans cette veine.

Mon collègue et ami, le docteur Ern. Goupil, dans son excellente thèse (1855), où il examine la question de l'anévrysme artérioso-veineux ce dernier point de vue, a fait observer avec raison que l'ensemble des symptômes présente quelque chose d'insolite et d'inusité qui doit faciliter le diagnostic; mais aussi U fait la remarque que le souffle peut n'être pas continu, et qu'd peut ne se montrer qu'au premier temps ou aux deux temps; or, dans ce cas, le diagnostic doit présenter de très-grandes difficultés, car on pourrait croire alors T, un ^"e^'^^™ tique comprimant simplement la veine cave supérieure. De son cote, le doc eur Henry (de Nantes) a également constaté un souffie non continu u" «a t.escurieux d'anévrysme artérioso-veineux traumatique de 1 arlere carotide droite au mveau de son passage dans le sinus caverneux (Thèse, 1856, p. 40). Quoicp. il en soit, le bruit anomal signalé par M. Thurnam, souffle ou susiurus Ç^^tinu JJ^' renforcement au premier temps, doit être considéré, lorsqu il existe, comme signe le plus probant de l'espèce d'anévrysme qui m'occupe.

"ces communications artérioso-veineuscs ou canliaques conslituent une vraie comp cation de l'anévrysme aortique, qui peut en outre s'ouvrir '^^^^^^^^^l creux qu'il comprime : plèvres, le péricarde, la trachée, '«'J' '««f '^^'J

poumon, Vœsophage, le médiastin, ou se rompre à travers a peau amincie et so fevée pa; la tumeur : toutes circonstances dans lesquelles l'hémorrhagie externe ou interne est ordinairement mortelle. 11 n'est pas très-rare «'e'-eneontrer 1 om.TEn.- TioN de la veine cuve supérieure ou de V artère pulmonatre comme W "'f,?;! anévrysmesde la crosse aortique; mais une complication tres-exceptionnelle est 1 m

ANÉVRYSMES. 71

flammation siippurative du sac, qui s'ouvre au dehors sans hémorrhagie, comme dans le fait exceptionnel communiqué à la Société anatomique par M. Dehri {Bulletin, t. I, 1826). Dans les casde perforation, ce n'est pas seulement par l'érosion graduelle de l'intérieur du sac anévrysmal ou par l'amincissement progressif de ses parois, mais aussi par les progrès d'une ulcération que son voisinage a déterminée dans lui organe voisin, que la perforation s'effectue. J'ai recueilli un exemple d'hémorrhagie foudroyante de cette espèce, par une bronche principale, dans laquelle existait une ulcération manifestement ancienne.

0* Pronostic. — Le pronostic des anévrysmes de l'aorte ascendante ou de la crosse de l'aorte est toujours grave, et suivi plus ou moins rapidement de mort, le plus souvent par rupture du sac et hémorrhagie interne ou externe. M. Gairdner {Monthly journ. of méd., 1853) a appelé l'attention sur la fréquence de la dyspnée comme cause de mort, spécialement lorsque l'anévrysme provient de la partie postérieure delà crosse de l'aorte, dyspnée ayant un caractère spasmodique très-marqué et souvent un type laryngé distinct. Il pense que cette dyspnée ne tient pas nécessairement à la compression des conduits aériens, mais à la lésion des nerfs pneumo-gastriques et des récurrents, et que la nature laryngée de la dyspnée est démontrée quelquefois par l'atrophie des muscles internes du larynx, comme l'a signalé le docteur Todd.

B. Anévrysmes DE l'aorte PECTORALE DESCENDANTE.

Le début est analogue à celui des anévrysmes de la crosse de l'aorte. Les signes locaux sont en général aussi à peu près les mêmes, à part leur siège différent, qui occupe, à une hauteur variable, le côté gauche de la région dorsale, dans le voisinage de l'épine, ce qui s'explique par la position de l'aorte descendante. Nous retrouvons ici : la douleur ou la gêne occupant le côté gauche de la poitrine ; à une hauteur variable, la tumeur, parfois énorme et avec destruction des côtes correspondantes ; les pulsations isochrones au pouls, avec bruits sonores ou souffle prolongé plus ou moins rude,; parfois /^oîtZs imperceptible à gauche lorsque la tumeur siège très-haut. Cette tumeur peut alors occasionner en même temps un œdème localisé au bras gauche, par suite de la compression des vaisseaux qui s'y rendent. Lorsque la tumeur est considérable, elle peut produire de la dyspnée et de l'oppression, dues à la compression du poumon; plus rarement, comme Laennec en a vu un exemple, elle use les vertèbres et produit une paraplégie en comprimant la moelle épinière.

M. Andral a communiqué, en 1854, à l'Académie de médecine, un fait exceptionnel analogue, dans lequel l'anévrysme, quoique latent à l'auscultation, avait également érodé les vertèbres, en produisant une incurvation à angle droit de la colonne rachidienne, au niveau de la septième vertèbre dorsale. Il existait, en outre, une douleur dorsale, des douleurs subites, lancinantes dans les membres inféiieurs, et un affaiblissement notable de leurs mouvements. — S'il y a simple dilatation de Taorte thoracique descendante, on trouve à son mveau les mêmes signes stéthoscopiques qu'au niveau de la dilatation de la crosse aortique, qui existe d ailleurs en même temps, ainsi que Valleix l'a observé dans les faits qu'il a rassemblés, et comme je l'ai vu moi-même une fois.