I. - Pharyngites aiguës

Lorsque la pharyngite constitueune maladie aiguë, on peut avoir altaire a la iorme simple ou inflammatoire, ou bien aune pharyngite spéciale,

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A — Pharyngites inflammatoires.

Lorsque l'inflammation est légère, en outre de la gêne douloureuse éprouvée au niveau du pharynx au moment de la déglutition, on ne constate à l'inspection qu'une rougeur et une tuméfaction superficielles et peu prononcées au niveau de l'isthme guttural ou des amygdales. La fièvre est nulle ou à peine marquée vers le début. — C'est alors une affection jtrès-bénigne, que le plus souvent le médecin n'est pas appelé à constater.

Parmi les pharyngites intenses, je range toutes les angines gutturales franchement inflammatoires, qui s'accompagnent d'une fièvre plus ou moins prononcée ouvrant la scène dans un assez grand nombre de cas, et de signes locaux plus graves que dans l'espèce précédente, quoique la mort n'en soit pas ordinairement la conséquence.

Les amygdales, leurs piliers et le voile du palais présentent une rougeur et une tuméfaction plus ou moins considérables, et qui est ordinairement plus prononcée au niveau des tonsilles, qui repoussent alors les piliers et font sailhe parfois au point de se toucher et d'empêcher l'inspection de la partie profonde du pharynx. Ces organes présentent fréquemment des points jaunâtres formés par une matière caséiforme sécrétée dans les lacunes des amygdales et qu'il faut bien se garder de considérer comme des concrétions pseudo-membraneuses ; il en est de même de la couche muco-purulente épaisse et jaunâtre qui tapisse quelquefois la paroi postérieure visible du pharynx, et sur laquelle MM. Barthez et Rilliet ont attiré l'attention, en faisant remarquer que le frottement suffit pour lenlever, ce qui n'a pas lieu pour les fausses membranes. Dans certains cas, les amygdales sont moins enflammées, moins tuméfiées que les piliers et le voile du palais.

En même temps que ces différentes particularités peuvent se constater à l'isthme du gosier, le malade y éprouve la sensation d\in corps étranger, une douleur plus ou moins considérable, très-augmenlée pendant l'acte de la déglutition; le passage de l'air est même douloureux, ainsi que la pression sous l'angle du maxillaire inférieur où parfois existe une tuméfaction légère ou très-prononcée, qui empêche en grande partie l'écartement des mâchoires. La voix a souvent un caractère guttural, nasonné, tout particulier, qui peut à lui seul faire soupçonner l'existence de la pharyngite; la respiration n'est ordinairement pas gênée d'une manière sensible, à moins que le gonflement ne soit énorme ; si l'inflammation atteint les trompes d'Eustache, il y a une surdité momentanée, parfois assez prononcée pour inquiéter beaucoup les malades, même lorsque le gonflement apparent de l'isthme ed peu intense, comme j'en ai observé un cas récent; enfin la muqueuse gutturale, sèche au début, sécrète bientôt des mucosités filantes et tenaces qui provoquent des mouvements de déglutition ou qui sont expulsées difficilement par expuition.

On n'oubliera pas que l'inflammation varie suivant son étendue, son intensité, qui fait qu'elle s'accompagne de symptômes fébriles plus ou moins prononcés à son début ou dans son cours; suivant son siège à la partie supérieure du pharynx (isthme) ou dans sa partie profonde, et suivant sa terminaison.

Son siège au niveau de l'isthme facilite le diagnostic en raison de l'inspection possible des parties malades, que l'on voit d'abord luisantes et sèches, puis enduites, du moins à la partie postérieure du pharynx, d'un mucus visqueux grisâtre, dont j'ai parlé plus haut. De plus, lorsque l'inflammation envahit le voile du palais, il en

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résulte quelquefois pour le diagnostic un signe pcirticulier important : le rejet des \ boissons par le nez au moment de la déglutition. Il est rare que la pharyngite siège plus profondément (ce qui fait qu'il n'a élé publié aucun travail suffisant sur ce sujet). Dans cette variété de pharyngite, on ne distingue rien à l'inspection du pharynx; on admet qu'il y a, à la hauteur du larynx, une douleur, augmentant par le passage du bol alimentaire et par la pression des parties latérales du cou, oii parfois on constate aussi une rougeur et un peu de gonflement; la voix j est libre. On comprend l'hésitation que doivent susciter de semblables données. On a beaucoup mieux étudié la terminaison par suppuration, ou les abcès du pharynx. Qu'ils occupent la partie supérieure ou inférieure de l'organe, ils s'annoncent par la persistance de l'inflammation et de la fièvre à la fin du premier septénaire. Dans le premier cas, l'abcès peut siéger soit dans une amygdale, soit dans le voile du palais, et la vue et le toucher qui perçoit la fluctuation suffisent ordinairement au diagnostic.

Dans le cas d'abcès profond, le diagnostic offre le plus souvent de grandes difficultés ; car on ne peut guère arriver que par voie d'exclusion à admettre son exislence. Les symptômes locaux joints aux symptômes généraux sont alors, en effet, souvent trompeurs, à moins qu'il n'existe extérieurement, comme l'ont observé MM. Londe et Dassit (chacun dans un cas) un gonflement du cou rouge et fluctuant au niveau de l'abcès. Les autres symptômes locaux varient suivant la compression qui est exercée par la collection purulente sur les organes voisins. Chose singulière! on a vu en pareil cas la respiration être très-gênée et la déglutition se faire assez bien I (Peacock : Monthly journ., 1847). — D'autres fois on a cru à l'existence du { croup; et plus souvent, la suffocation extrême, les efforts respiratoires, l'inspiration sifflante, ont dû faire croire à l'existence de Vœdème de la glotte. On conçoit de quelle importance est, en pareille circonstance, l'exploration attentive de la glotte et du pharynx, tant par l'introduction du doigt qui peut reconnaître l'état sain de la glotte, que par la vue dirigée aussi loin que possible (F. Pharynx). — Dans des conditions moins graves de la pharyngite profonde, on peut croire à ime laryngite; mais on éloignera celte idée si la déglutition augmente beaucoup la douleur, et si l'altération de la voix est peu intense.

Lorsqu'elles sont simples ou primitives, les pharyngites inflammatoires dont il vient d'être question sont en général des affections bénignes, à l'exception toutefois de celles qui siègent profondément et qui se terminent par suppuration ; elles peuvent entraîner la mort par suffocation, surtout chez les jeunes enfants.

Au lieu d'être idiopalhique, la pharyngite inflammatoire peut être symptomatique d'une autre affection et principalement de fièvres éruptives variées, tout en présentant les phénomènes symptomatiques Simples précédemment décrits. Il ne faut pas croire, en effet, que, dans la scarlatine ou dans la rougeole, la pharyngite offre toujours des caractères spéciaux à l'inspection du pharynx ; et dernièrement j'ai vu un herpès aigu s'accompagner d'une pharyngite simple et peu intense, malgré ce que l'on a dit du caractère pseudo-membraneux de l'inflammation en pareille circonstance.

De plus, dans les fièvres graves, on voit quelquefois survenir, si la maladie et la fièvre se prolongent, des pharyngites inflammatoires qui ne sont que des inflammations secondaires tardives, comme M. Louis en a signalé dans la fièvre tijphoïde,

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et qui quelquefois se terminent par suppuration. - En rappelant ces conditions pathologiques de la pharyngite inflammatoire, je ne prétends parler que des caractères apparents de la lésiorv, sans préjudice de ce que sa nature peut et doit avoir de

spécial. , , ... ,

Je ne dois pas oublier de rappelerqu a la suite de la pharyngite simple, on observe quelquefois la paralysie du voile du palais, bien facilement reconnaissable à ses caractères propres (V. Paralysies) ; et que M. Yerneuil a constaté comme complication métastatique des inflammations pharyngiennes chez deux jeunes garçons, des épanchements de la tunique vaginale, avec tuméfaction considérable, indolente, fluctuante et transparente (Arch. de méd., 1857, t. X). B. — Pharyngites aiguës à forme spéciale.

Par l'exploration du pharynx, qui^peut être provoquée ici, comme dans les cas précédents, par la douleur pendant la déglutition, on constate des signes tout différents de ceux de l'inflammation simple. La rougeur du pharynx peut bien être plus ou moins intense, mais sa tuméfaction est en général moins prononcée, et d'autres signes tout particuliers s'y remarquent : des ulcérations, des infiltrations œdémateuses, des éruptions, des exsudats pultacés ou pseudo-membraneux, et enfin la

gangrène. j i j •

a. — U pharyngite œdémateuse a été comprise par les auteurs dans la description de I'œdème de LA glotte; maison rencontre des sujets débilités atteints de pharyngite inflammatoire, et qui présentent en même temps une infiltration œdémateuse manifeste de la luette et d'une partie du voile du palais, qui sont molles et comme demi- transparentes. Du moins j'ai observé deux fois cette lésion chez une dame atteinte d'une gastralgie habituelle, et chez laquelle la pharyngite suivit sa marche ordinaire, en se compliquant une fois d'un abcès aigu au niveau d'une amygdale. On a noté aussi de ces œdèmes partiels dans certaines pharyngites granuleuses. Mais ce sont là, il faut l'avouer, des faits rares dans la pratique.

b. — Ce qui est au contraire très-commun, ce sont les pharyngites papuleuses puis vésiculeuses, qui accompagnent la variole ou la varioloïde. La muqueuse du voile du palais, de ses piliers et de la partie voisine de la voûte palatine, peut présenter alors des papules ou bien des vésicules de la dimension de grains de millet ou de petites lentilles, d'un gris parfois légèrement jaunâtre, sans saillie bien prononcée, et entourées d'une teinte un peu plus foncée que le reste de la muqueuse. Cette pharyngite s'accompagne, d'une dysphagie ordinairement peu prononcée, et elle constitue un excellent signe diagnostique d'une affection varioleuse encore mcertame, car l'éruption pharyngienne peut se montrer pendant les symptômes fébriles du début et avant que l'éruption cutanée soit évidente, ainsi que M. Louis le faisait fréquemment remarquer dans ses cours de clinique.

c. — Une autre pharyngite, dite pultacée, se remarque dans une autre fièvre éruptive, la scarlatine, et mérite une attention particulière pour ne pas être confondue avec la pharyngite diphthérique. On l'observe chez des sujets présentant des symptômes généraux plus ou moins graves avec une éruption scarlatineuse franche, ou mal caractérisée, ou même sans qu il y ait d'éruption évidente, comme dans certaines scarlatines anomales. L'exploration de la gorge montre sur les amygdales tuméfiées et enflammées une exsudation dont j'ai donné ailleurs les caractères (p. 286). A une époque avancée, la constatation de la desquamation scarlati-

PHARYNGITES.

neuse, si 1 éruption est passée inaperçue, \ient éclairer l'observateur sur la vraie nature de la pharyngite, dont la prédominance a pu faire croire à une simple mala=die locale, ce qui est arrivé à Huxham et à Fothergill.

d. — La pharyngite pseudo- membraneuse ou diphthérique présente localement plusieurs aspects dont il faut tenir compte, et que M. Daviot a signalés {Gaz. méd., 1846). Tantôt la concrétion ne forme qu'une tache blanche ou d'un blanc jaunâtre ou grisâtre, mince sur les bords, plus épaisse à son centre. Tantôt la pellicule est mince et demi-transparente; d'autres fois, il existe de véritables plaques jawîâtres dun aspect lardacé, résultant de l'épaississement et de l'extension des points opaques ou du dépôt transparent primitifs. Sur les amygdales, ces lames plus ou moins épaisses ont un aspect lichénoïde (Bretonneau) . Sur la luette, elles rengainent complètement, ou bien, simulant latéralement une ulcération déprimée à fond jaunâtre et à bords saillants, elles lui donnent l'aspect d'un crochet, de même que, sur le voile du palais, elles peuvent simuler une échancrure profonde. Dans le pharynx, la constatation des concrétions est plus difticile, et il faut se garder, comme je l'ai dit, de les confondre avec des nappes de mucosités opaques tapissant la paroi pharyngienne postérieure. Enfin un quatrième aspect que présentent les fausses membranes lorsqu'elles se détachent, pour être ou non remplacées par d'autres, est celui qui a été signalé par M. Bretonneau : on voit des lambeaux grisâtres, marbrés quelquefois de fauve et de noir (sang épanché), appendus aux amygdales et au voile du palais. Les parties molles de l'arrière- gorge paraissent profondément sphacélées; le voile du palais, les amygdales et la membrane muqueuse du pharynx semblent en partie détachés ; sur les amygdales, de larges taches grises circonscrites par un bourrelet dun rouge violacé simulent à s'y méprendre des escharres gangréneuses.

H suffit d'exposer ces caractères des exsudats diphthériques pour montrer qu ils diffèrent essentiellement des exsudats de la pharyngite pultacée. On verra plus lom qu'il y a des différences aussi tranchées entre les concrétions diphthériques et les lambeaux gangréneux. — Un caractère particulier de la pharyngite diphthérique à rappeler encore, c'est qu'elle a une grande tendance à envahir le larynx (croup). Il ne faut pas oublier non plus qu'elle est primitive ou secondaire. — Lorsqu'elle est primitive, les concrétions peuvent se montrer dès le premier jour ; il y a engorgement des ganglions sous-maxillaires, mais la douleur, la gêne de la déglutition, et la fièvre, n'ont pas ordinairement une intensité en rapport avec la gravité de cette affection. — Lorsqu'on l'observe au contraire che% des sujets déjà affectés d'une autre maladie, les symptômes généraux et locaux sont plus accentués, et il existe ordinairement des ulcérations sous les fausses membranes, ce qui n'a pas lieu dans la plupart des cas où la pharyngite est primitive. C'est principalement dans la rougeole, la variole., Va ffection typhoïde, et au niveau de certains ulcères pharyngiens syphilitiques, que l'on rencontre la pharyngite pseudo-membraneuse

secondaire. • i i v .

M. Bretonneau a admis une forme commune et une forme maligne de la pharyngite diphthérique. Mais les faits observés autorisent à établir les trois types que j'ai rappelés ailleurs (V. Diphthérie, p. 290), et auxquels se rapportent, pour la localisation pharyngienne : 1° la pharyngite pseudo-membraneuse limitée, sans tendance envahissante et sans symptômes d'intoxication; 2*^ celle qui s'étend rapide-

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ment dans le pharynx, dans les voies respiratoires plus profondes, et dont tout le danger est dans cette extension même ; 5^* enfin celle qui s'accompagne d'accidents généraux graves d'intoxication ou d'empoisonnement apparent du sang, quel que soit le degré de la lésion du pharynx. — C'est au premier de ces types, qui s'accompagne le plus souvent à son début d'une fièvre épliémère avec ou sans herpès labial, que se rapporte ï angine couenneuse commune de M. Bretonneau, dite herpétique par M. Gubler (F. pp. 290 et 466). Lorsqu'il y a absence d'accidents généraux graves et que Texsudat pharyngien, ordinairement limité, diminue manifestement du jour au lendemain sous l'influence d'un simple gargarisme détersif, au lieu de s'étendre, on doit admettre que l'on a affaire à une pharyngite diphthérique commune ou bénigne.

e. — La TphàY'^n^iie gangreneuse, trop négligée après la publication des travaux de M. Bretonneau, a de nouveau attiré l'attention des observateurs, et il y a peu de temps, M. Gubler en a fait l'objet d'une communication intéressante à la Société médicale des Hôpitaux {Arch. deméd., 1857, t. IX). Cette variété de pharyngite s'observe chez les adultes et chez les enfants; mais c'est une affection toujours rare. Suivant la juste remarque de MM. Barthez et Rilliet, chez Fenfant le diagnostic n'en est pas toujours facile, ce qui tient tantôt à la débilitation des sujets {toujours affectés d'abord d'une autre maladie) qui s'oppose à l'exploration suffisante de la gorge, et tantôt à la limitation de la gangrène dans les parties profondes du pharynx, qui ne peuvent être accessibles à la vue. — Dans les cas rares oii l'on peut suivre la marche de cette lésion toujours secondaire, on voit les amygdales seules ou bien ces organes, le voile du palais et ses piliers, qui prennent une couleur livide violacée^ puis d'un gris-noirâtre ou entièrement noire. Avec les progrès de la maladie, les parties molles semblent lacérées et prêtes à se détacher; quelquefois même elles sont détruites. En même temps, Vhaleine est extrêmement fétide, la déglutition parfois facile jusqu'à la fin, et rarement il y a engorgement des ganglions.

Jusqu'à la publication de M. Bretonneau, on confondait la pharyngite diphthérique avec la pharyngite gangréneuse. Sans être constante comme autrefois, la confusion entre les deux affections est encore possible. Sans doute la pharyngite gangréneuse se distingue de la pharyngite diphthérique primitive par l'existence préalable d'une maladie telle que la rougeole, la scarlatine, la variole, la pneumonie, la fièvre typhoïde, la coqueluche, la tuberculisation, qui ont été notées par MM. Barthez et Rilliet comme conditions les plus ordinaires de la gangrène pharyngée. Mais on sait que la pharyngite diphthérique peut aussi être secondaire, en s )rte que les chances d'erreur sont toujours très-grandes. Elles le sont d'autant plus, que M. Becquerel, et avec lui d'autres observateurs, sont venus démontrer que les deux formes de pharyngite, gangréneuse et diphthérique, pouvaient coexister ensemble. MM. Barthez et Rilliet donnent un moyen d'éviter la méprise dans les cas oii les plaques couenneuses, grisâtres ou gris-noirâtre et très -fétides, simulent à s'y méprendre la gangrène du pharynx. C'est de porter dans l'arrière -gorge un caustique qui provoquerait la chute des escharres apparentes, et de s'assurer que la muqueuse et les tissus sous-jacents n'ont éprouvé aucune perte de substance. Il est bon de faire observer cependant que les plaques diphthériques peuvent recouvrir des ulcérations dans les cas où la maladie est secondaire, ce qui ferait facilement

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croire à la chute d'une escharre. Le meilleur moyen d'investigation en pareil cas est donc examiner au microscope les détritus organiques, constitues par de la fibrine coagulée englobant des épithéliMms s'il s'agit de pseudo-membranes, tandis qu'on y reconnaît des éléments organiques des parties atteintes, s il y a vraiment gangrène. Le diagnostic ne laisse aucun doute si l'on peut suivre es progrès de la lésion vers la bouche, où elle apparaît vraiment gangreneuse (F. Gais-

'''Xz^^adulte!^^ gangrène se rencontre avec des caractères analogues. J'en ai observé un exemple remarquable chez un aliéné paralytique, qm y succomba. Les syphiliographes ont aussi constaté la gangrène comme complication de certains ulcères phagédéniques du pharynx. ^ 1, ,r UAa

La pharyngite gangréneuse n'est curable que dans certains cas ou elle est limitée. On a cru à des guérisons qui auraient eu pour conséquence la perforation du voile du palais ou la destruction de la luette; mais n'aura-t-on pas pris pour des faits de jïan^rène simple de ces ulcérations syphilitiques phagédémques que je viens de rappeler, et auxquels on a donné les qualiûcations de diphthériques ou gangreneuses ?