PLÉTHORE

■ PLAQUES MUQUEUSES, — V. Sïphilis.

PLESSIMÈTRE. — V. Percussion. . , , ,

PLÉTHORE — Depuis les intéressantes reclierches de MM. Andral et Gavarret sur le sang, on est disposé à admettre avec ces observateurs que la pléthore est essentiellement caractérisée, non par une augmentation de la masse du sang, mais par l'augmentation du nombre de ses globules et la diminution de ses parties aqueuses. On a même prétendu que l'augmentation de quantité du sang, admise par les anciens, ne pouvait être démontrée; mais en ceci on est aile trop loin. La pléthore, rarement observée à Paris, surtout dans les hôpitaux, l'est au contraire très-fréquemment en province, principalement chez les habitants des campagnes où règne une certaine aisance. Or, il est peu de praticiens qui, dans ces dermeres circonstances, n'aient observé fréquemment la disparitioii presque instantanée des accidents dus à la pléthore avec V écoulement du sang de la saignée pratiquée pour les combattre. 3'ai moi-même constaté maintes fois ce fait, qui est d observa- Lu vulgaire. La vieille doctrine de la pléthore se trouve donc complétée, mais non renversée, par les remarquables travaux de M. Andral sur 1 hématologie.

On reconnaît la pléthore aux signes suivants : face vivement colorée œil brillant; lourdeur, tension, et parfois douleurs de tête, troubles de la vue; etourd.ssements, surtout après les efforts, bourdonnements et tintements d oreille; assitude générale; sommeil facile, lourd, troublé par des rêvasseries; bouffées de chaleur a la face: battements du cœur prononcés, mais sans bruit de souffle sauf dans les cas de complication du côté de cet organe (Andral), pouls large, fort, résistant, senliment de plénitude de la poitrine ; enfin anorexie, dégoût des ahments, constipa-

''"la pléthore est une cause de congestions ou d'hémorrhagies qui lui donnent souvent une physionomie particulière : telles sont les congestions vers la tete qm s accompagnent de céphalalgie opiniâtre ou d'épistaxis comme principal symptôme; telle est la congestion pulmonaire qui produit une oppression plus ou moins prononcée. M. Andral a démontré que c'était par erreur que l'on considérait la pléthore comme une cause prédisposante d'inflammations. , , i-.i, „

Comme dans la plupart des maladies, il est rare que tous les signes de la pléthore existent chez un même individu ; aussi le diagnostic n'en est-il ^oniour^ h,^ évident. Une aUmentation trop abondante et trop substantielle, une vie trop sédentaire et le retour du printemps sont des causes dont la constatation sera utile au

'"or£;ra de confondre la pléthore proprement dite avec les stases veineuses qui résultent des affections du cœur et surtout des obstacles au cours du s ng veineux dans la veine cave supérieure. De même on n'oubliera P^^ J ^ l'influence d'un état tout opposé du sang, Unérme, ^'^^

des svmptômes analogues à ceux de la pléthore, et qui peuvent d autant plus en Sp eTque dans certains cas d'anémie, la face, loin d'être paie est plus for ement colorée que d'habitude (F. Anémie, p. 57). Mais c'est surtout lorsqu il y a su ablance de l'élément aqueux du sang, qu'il y a pléthore séreuse, ainsi ne l a signalé M. Beau, que l'on observe tous les signes de la pléthore, au tr preu e d l'augmentation de la masse du sang comme condition a laquelle se rattachent la plupart des symptômes attribués à celte affection.

PLEURÉSIE. — L'inflammation de la plèvre n'est bien connue que depuis Laennec. Elle a été après lui l'objet de travaux nombreux, parmi lesquels je rappellerai ceux de MM. Andral, Louis, Chomel, Barth, Stokes, Heyfelder, Hirtz, Damoiseau, Netter, Landouzy, Bouillaud, Ch. Baron, etc. J'ai moi-même publié dans le Recueil de la Société d'observation (1857, t. I) des recherches, que je continue, sur l'emploi du cyrtomètre dans la pleurésie, et auxquelles j'ai fait quelques emprunts dans cet article. Le nombre considérable des publications relatives à cette maladie s'explique en partie par ce fait important que son diagnostic, très- simple au premier abord, est cependant loin d'être tel dans une foule de circonstances, que la pleurésie soit aiguë ou qu'elle soit chronique.

L Pleurésie aiguë.

1° Éléments du diagnostic. — Les principaux symptômes ou signes de la pleurésie, sur la valeur desquels je reviendrai plus loin, sont les suivants : avec ou immédiatement après des phénomènes fébriles d'invasion, qui font d'ailleurs souvent défaut, une douleur variable d'intensité, siégeant ordinairement sous le mamelon du côté affecté ou au niveau de la base de la poitrine, plus rarement dans tout le côté, augmentant par l'inspiration, par la toux, les grands mouvements, la pression ou la percussion ; une dyspnée plus ou moins prononcée, une respiration quelquefois entrecoupée; une toux rarement incommode, le plus souvent rare, parfois même nulle ; une expectoration simplement blanchâtre ou salivaire, lorsqu'elle existe, mais faisant le plus ordinairement défaut; à la percussio?i, une matitéplus ou moins étendue de bas en haut du côté affecté, avec résistance sous le doigt, et contrastant quelquefois avec le son tympanique de la région sous-claviculaire ; à V auscultation, du bruit de frottement s'il n'y a pas d'épanchement ou si l'épanchement est résorbé ; un murmure respiratoire affaibli ou nul, et plus fréquemment une respiration soufflante ou bronchique d'un caractère aigu et aigre, de Végophonie et plus rarement une pectoriloquie éloignée; à la palpation, la diminution ou l'abolition complète des vibrations thoraciques, et parfois le refoulement du foie ou delà rate\ers l'abdomen; à la mensuration cyrtométrique, l'ampliation du diamètre vertébro-mammaire du côté affecté dans un assez grand nombre de cas; dans des faits exceptionnels, une ampliation visible à V inspection de la poitrine au niveau de l'épanchement ; et enfin, lorsque la pleurésie est le plus aiguë, des phénomènes fébriles ordinairement en rapport avec l'intensité de la douleur et la rapidité de Fétolution de la maladie, mais qui sont loin d'être constants.

2° Inductions diagnostiques. Cet ensemble de données, aussi simplement groupées, ne saurait servir de base sérieuse au diagnostic, si leurs caractères particuliers n'étaient d'abord signalés et discutés. — Pour en reconnaître l'exacte valeur, il est urgent de les considérer à part : avant l'épanchement, quand l'épanchement existe, quand il est résorbé. C'est pour n'avoir pu tenir compte de ces conditions fondamentales que les anciens n'ont pas distingué avec une suffisante précision la pleurésie de la plupart des autres maladies aiguës ayant leur siège à la poitrine.

a. — Avant V épanchement, le diagnostic précis de la pleurésie simple est impossible, à moins qu'il n'existe un bruit de frottement bien caractérisé; car lorsque cë signe manque, ce qui est d'ailleurs le cas le plus ordinaire, les prodromes géné-

raux des maladies aiguës n indiquent ici rien de positif, ainsi que la dyspnée et même que la douleai' ou point de côté, qui peuvent être rapportés à une pleurodvnie, à une névralgie intercostale, à une congestion pulmonaire, ou bien à une pneumonie commençante. Chez les enfants, la douleur est même souvent inappréciable, et l'on peut, d'un autre côté, croire d'autant plus facilement à une pneumonie, que des observateurs spéciaux (Barthez et Rilliet) ont noté chez eux la respiration bronchique comme symptôme du début de la pleurésie.

l'épanchement qui résulte de l'inflammation de la plèvre donne lieu à des

s\^ms physiques qui sont les plus positifs et les plus importants de la maladie.

^La matité la moins étendue doit être recherchée en dehors et en arrière du côté afiecté, où elle forme une demi-ellipse à convexité supérieure, qui ne s'étend pas d^abord jusqu'à la colonne vertébrale, et qui a été signalée avec justesse par M. Damoiseau (Arch. deméd., 1845, t. 111). Si lepanchement est plus abondant la ligne de niveau devient horizontale en arrière, en s'incurvant latéralement pour 'occuper en avant une hauteur moindre dans la direction des côtes ; si la matité, qui peut envahir tout le côté, n'est pas complète, c'est sous la clavicule que le son'est clair dans une étendue variable, et c'est surtout alors que s'observe le son clair dit tympanique ou skodique (F. Tympanisme). Quand la matité est générale, elle l'est dès le début (Laennec) ou plus tard, par suite des progrès de l'épanchement; mais, dans le premier cas, l'élasticité thoracique est à peine diminuée et, le iinuide augmentant de quantité, il arrive que son niveau supérieur s'abaisse et se limite (Hirtz) par suite de la rétraction diz poumon : c'est un point de pratique important à connaître. La matité est caractéristique comme signe d'épanchement lorsqu'elle s'étend à la partie antérieure, et que Ion constate que son niveau y varie quand le malade est couché ou assis, ce niveau étant moins haut (ordinairement à la distance de deux côtes voisines) dans le décubitus. Ce signe, qui n'est malheureusement pas constant, est commun à la pleurésie et à l'hydro-thorax, mais il est pathognomonique dans la pleurésie si la maladie est aiguë et accompagnée de douleur, à plus forte raison de fièvre, à son début.

L'auscultation ne le cède pas en importance à la percussion. Végophome, quand elle est franche, est, quoi qu'on en ait dit, un aussi bon signe que la matité mobile, mais peu constant comme elle. Il paraît se rattacher à un épanchement médiocrement abondant. — Parmi les autres données de l'auscultation, je dois signaler d'abord le timbre parfois aigu, efféminé de la voix articulée, que j'ai observé quelquefois dans desépanchements abondants ; il semble que la colonne d'air et le champ de la résonnance vocale soient notablement diminués. — Un signe d'auscultation très-important est la respiration soufflante, soit au niveau de la matité, soit au-dessus. Le souffle qm la caractérise est ordinairement doux comparativement au souffle dur et métallique de la pneumonie, de même que le souffle anémique du cœur comparé au souffle rude entendu au niveau des orifices rétrécis et indurés de cet organe. La valeur du souffle comme signe de la quantité plus ou moins considérable de l'épanchement n'est pas encore bien connue, puisqu'on l'a attribué aussi bien à des épanchements faibles /Hirtz) qu'à des épanchements considérables (Nelter, Landouzy). — J'ai remarque que pendant la période de respiration soufflante, le souffle entendu seulement dans l'expiration se montrait au commencement et à la fm, tandis qu il envahissait 1 mspiration et l'expiration dans le temps intermédiaire. La seule expirat.-on souillante

me semble donc se rapporter à un épanchement moins considérable. — Quant au souffle AMPiiORiQiJE [V. ce mot), qui est assez rare, il indique une forte compression du tissu pulmonaire lorsqu'il est dû à un épanchement, dès lors très-abondant. — La diminution des vibrations thoraciques à la palpation est un très-bon signe ; mais il faut se défier des cas dans lesquels une diminution apparente d'un côté n'est qu'un effet relatif de l'augmentation du côté opposé. La palpation constate aussi parfois le refoulement du foie dans la pleurésie droite, et celui de la rate dans celle du côté gauche ; mais ce signe n'a pas de valeur diagnostique particulière, car des tumeurs intra-tlioraciques ont le même effet ; cependant réuni aux autres données, il contribue à élucider le diagnostic. Un autre déplacement bien plus important, mais qui se constate par la percussion et surtout par l'auscultation, c'est le refoulement du cœur à droite dans les pleurésies gauches, et à gauche dans les pleurésies droites. Il est donc toujours très-nécessaire de rechercher la place occupée par le cœur dans tous les cas de pleiu'ésie, comme indice du degré de l'épanchement.

Enfin la dilatation du côté affecté est assez souvent simulée par des sailhes physiologiques, le plus souvent du côté gauche en avant ou du côté droit en arrière. La véritable ampliation du côté affecté est générale et sensible à la vue, surtout en dehors vers la base, lorsqu'on examine le malade en face. Le tracé cyrtométrique sur le papier montre quelquefois cette ampliation avant qu'elle soit visible à la simple inspection ; dans ce cas, on constate que l'ampliation du côté affecté relativement à l'opposé est très-sensible au niveau du diamètre vertébro-mammaire.

Des signes peu ordinaires de l'épanchement sont \3i fluctuation ^ obteime au niveau d'un espace intercostal lorsque le liquide est très-abondant (je ne l'ai constatée qu'une seule fois) et l anesthésie du côté affecté, signalée par M. Aran (Soc. des Hôpit., avril i855).

On voit que, si certains signes physiques ont une valeur réelle, il en est un certain nombre qui peuvent soulever des difficultés si on les considère isolément. Réunis en plus ou moins grand nombre, ils indiqueront la présence d'un liquide dans la plèvre ; mais ce n'est que par le rapprochement que l'on fera des autres symptômes que l'on arrivera à attribuer l'épanchement à la pleurésie. Après avoir constaté comme antécédents les signes du début, on aura à rapprocher de ceux de l'épanchement : le point de côté, qui se manifeste surtout à l'invasion; la dyspnée jjarfois considérable, d'autres fois légère, mais qu'on doit considérer comme constante, qu'elle soit spontanée ou provoquée seulement par la marche ou les mouvements; la toux, habituellement sèche et rare, nulle même dans certains cas; un mouvement fébrile et des symptômes généraux ordinairement peu prononcés, à moins que la marche de la maladie ne soit très-aiguë. Le décubitus sur le côté affecté n'est pas un signe fréquemment observé; comme dans toute autre affection Ihoracique douloureuse, il est simplement motivé par le soulagement qu'il procure ;sîi malade.

c. — Lorsque V épanchement est résorbé, il peut arriver qu'il paraisse exister encore. C'est lorsque l'épaisseur des fausses-membranes organisées donne lieu à une matité avec absence du bruit respiratoire ou bien avec persistance du souffle bronchique ou même amphorique dû à la condensation du tissu pulmonaire (Lan- (iouzy); à plus forte raison pourra-t-on croire à l'épanchement s'il y a persistance (in son tympanique sous-claviculaire (Woillez, Landouzy). C'est bien à tort que

M. Skoda a conclu d'expériences peu probantes qu'une fausse membrane épaisse n'obscurcissait pas la résonnance obtenue par la percussion. Cette croyance serait malheureuse si elle se généralisait, car elle multiplierait l'erreur diagnostique déjà commise par des praticiens distingués qui ont ponctionné la poitrine (ainsi que j'en ai vu un exemple suivi de mort) croyant à un épanchement abondant. Dans ces cas difficiles, la constatation d'un bruit de frottement très-étendu, l'inspection et la mensuration de la poitrine sont les seules ressources diagnostiques.

Les feits dans lesquels il y a un bruit de frottement plus ou moins étendu et généralisé sont faciles à reconnaître. C'est dans les faits de ce genre que l'on sent ie frottement à la palpation. J'ai rencontré à Necker un malade qui avait été attemt successivement de deux pleurésies droite et gauche, et chez lequel une matité étendue des deux côtés et une dyspnée extrême faisant craindre une suffocation due au défaut d'expansion respiratoire, auraient pu induire en erreur si un bruit de frottement saccadé parfaitement caractérisé des deux côtés n'eût démontré l'absence de tout épanchement pleurétique.

Lorsque l'inspection de la poitrine révèle un rétrécissement étendu du côté où siège la matité, on ne peut hésiter non plus à admettre la résorption du liquide, si les antécédents se rapportent à l'existence d'une pleurésie. Le côté affecté est alors moins volumineux que l'opposé, Fépaule est plus basse, et, si le sujet est maigre, le côté malade paraît plus émacié que l'autre, ce qui tient, comme je l'ai signalé ailleurs (Rech. sur Vinspect. et la mensur. de la poitrine, 1858), à ce que les côtes, abaissées par suite du rétrécissement, ne font saillie entre les espaces intercostaux que par leur bord supérieur, et non par leur face externe entière. J'ai rappelé en même temps qu'au lieu du rétrécissement général on pouvait constater un rétrécissement partiel, mais qu'il fallait se méfier des dépressions antérieures normales du côté droit et postérieures du côté gauche, qui sont assez fréquemment déprimées par suite de saillies relatives du côté opposé. En définitive, si le rétrécissement est réel, il y a au moins de fortes présomptions pour la résorption du liquide, sinon complète du moins en voie de progrès.

Mais la mensuration cyrtométrique fournit des données plus positives, et même complètement probantes dans les cas difficiles où les signes précédents font défaut. Tantôt, en effet, elle révèle une rétrocession thoraciqiie graduelle, qui s'effectue encore' après la résorption du liquide, et tantôt elle fait constater un rétrécissement de la poitrine déjà effectué du côté malade, lorsque ce rétrécissement échappe à la simple inspection.

Enfin il me reste à rappeler, comme signe consécutif de la résorption de 1 épanchement, une particularité importante à connaître ; c'est la faiblesse du bruit respiratoire dans le côté qui a été affecté, faiblesse relative par rapport au côté opposé, qui persiste pendant nombre d'années, et qui a été signalée par M. Louis dans cette condition.

L'étude des antécédents, comprenant la marche antérieure de la maladie et son origine, sera fort utile au diagnostic dans les cas d'épanchement actuel ou après sa résorption.

Quant à l'évolution de la pleurésie aiguë, on ne perdra pas de vue que l'invasion a lieu avec ou sans fièvre, que la douleur thoracique est quelquefois le seul symptôme fonctionnel observé d'abord, et que d'autres fois elle caractérise toute la maladie avec

Je bruit de frottement (pleurésie sèche) . Mais dans les cas les plus ordinaires, l'épauchement apparaît dès le début ou peu de jours après le début, et alors tantôt il reste très-peu abondant pour décroître ensuite avec plus ou moins de lenteur, et tantôt il s'accroît sensiblement pour rester stationnaire, puis décroître jusqu'à sa résorption complète. Il n'est pas très-rare que la période d'augment dépasse les limites ordinaires ou que l'épanchement reste stationnaire.

Ces différentes phases de l'épanchement, qui est successivement progressif, plus ou moins stationnaire, et décroissant, peuvent être révélées par la percussion et l'auscultation, et plus rarement par l'inspection de la poitrine lorsque l'épanchement est considérable. Mais je signalerai aux praticiens un fait vulgaire en leur rappelant que souvent rien dans le niveau de la matité ou dans les phénomènes respiratoires n'indique de changements intérieurs pendant un temps assez long ; de là de l'incertitude ou même de l'inquiétude relativement à la marche de l'épanchement. Pendant cet état stationnaire apparent, le liquide épanché peut, en effet, augmenter ou décroître d'une manière latente. Or, le cyrtomètre, le cyrtomètre seul, je puis le dire après avoir recueilli un assez grand nombre de faits, permet de saisir l'augmentation, l'état stationnaire et le début de la décroissance de l'épanchement, sa marche précise, en un mot. Il montre d'abord l'ampliation latente de la poitrine se faisant graduellement (parfois avec des oscillations accidentelles) sous l'influence des progrès de l'épanchement, ampliation manifeste soit par l'augmentation du périmètre général de la poitrine, soit par l'allongement de ses diamètres vertébro-antérieurs (vertébro-sternal ou vertébro-mammaire du côté affecté). La cyrtométrie révèle également le début de la résolution de l'épanchement, en fournissant des résultats opposés à ceux de l'ampliation : diminution du périmètre général, raccourcissement des diamètres vertébro-antérieurs du thorax. Les variations du périmètre général ont été de un et demi à six et même sept centimètres en peu de jours, et celles des diamètres vertébro-antérieurs de dix-sept à quarante-quatre millimètres.

C'est surtout dans les cas d'épanchements abondants avec tixité des autres signes physiques (condition plus fréquente qu'on ne pense), que l'on peut s'aider de la mensuration cyrtométrique, avec l'emploi de laquelle il ny a pas cV épanchements pleur étiques à marche latente.

Le cyrtomètre m'a en outre révélé une circonstance bien remarquable de la résolution de l'épanchement, c'est que souvent des sueu7's coïncident avec le début de la rétrocession indiquée par l'emploi de l'instrument. L'apparition des sueurs constitue par conséquent un très-bon signe, trop négligé de nos jours, d'une amélioration commençante.

J'ai à peine besoin de faire remarquer que la cyrtométrie donne aussi à l'opportunité de la thoracentèse (hors les cas de nécessité urgente) une précision inconnue.

Les causes de la pleurésie aiguë sont également utiles à constater pour le diagnostic. On hésitera à croire à son existence dans la première année de la vie et dans la vieillesse ; car elle est pour ainsi dire inconnue dans ces conditions. On n'oubliera pas uon plus qu'elle est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme ( : 51.5), et que les causes accidentelles les mieux démontrées pour la pleurésie prinntive, sont des refroidissements subits ou prolongés, plus rarement des coups

sur la poitrine ; et enfui que la pleurésie est souvent secondaire. Elle se développe alors sous l'influence des tubercules pulmonaires, de la gangrène, de Vapoplexie du poumon, de h pneumonie, par suite àe^ perforations de cet organe (V. Pneumothorax), dans le cours du rhumatisme, de la fièvre puerpérale, etc. Les abcès de sein ou de l'aisselle (Arch. de méd., 1850, t. XXII) et même ceux des organes abdominaux peuvent aussi se faire jour dans la plèvre, et occasionner des pleurésies mortelles. Et ce ne sont pas seulement les abcès voisins du diaphragme qui pénètrent dans la séreuse, mais des abcès éloignés et jusqu'à des abcès urineux qui peuvent fuser le long du psoas jusqu'à la poitrine (Raoul Leroy d'Étiolles : Soc. anat.,\^^l),

La pleurésie sans épanchement se distingue de la pleurodynie par le bruit de frottement ; la confusion est inévitable dans le cas oii la douleur est le seul symptôme au début. — J'ai vu prendre pour des signes de pleurésie la submalité avec faiblesse du bruit respiratoire dues à une simple congestion pulmonaire; mais l'absence de tous les autres signes de la pleurésie et l'existence d'une affection aiguë fébrile pouvant expliquer l'existence de la congestion, ne laisseront pas en pareil cas dans l'incertitude. — La distinction de la pleurésie de la pneumonie de la base est facile, si l'on compare des exemples types des deux affections ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Le râle crépitant peut manquer dans la pneumonie, l'égophonie dans la pleurésie ; il en résulte que la matilé et la respiration soufflante pourront laisser dans l'embarras. Si l'on a affaire à un vieillard, toutes les probabilités seront pour une pneumonie, vu la rareté de la pleurésie et la fréquence de la pneumonie à un âge avancé. Chez l'adulte, l'absence des vibrations dans la pleurésie et leur augmentation au contraire au niveau de l'hépatisation pulmonaire sera d'un grand secours; de plus, le souffle ira en augmentant d'intensité en descendant, ainsi que la bronchophonie dans la pneumonie, tandis que le souffle pleurélique diminuera au contraire en descendant, en même temps que le retentissement de la voix s'éloignera de plus en plus, ce qui s'explique par l'épaisseur plus grande du liquide inférieuremeiit ; entin les symptômes généraux seront, dans la pneumonie, en rapport avec l'étendue des signes locaux perçus, ce qui n'aura pas lieu le plus souvent dans la pleurésie.

On sait qu'il n'est pas rare d'observer réunies la pneumonie et la pleurésie {pieuropneumonie) , et qu'alors l'épanchement, ordinairement peu abondant, est surtout remarquable par une matité complète vers la base du poumon, par le silence absolu des bruits respiratoires dans le même point, et quelquefois par une^égopbonie franche limitée au niveau supérieur de la matité. — Je compléterai ce diagnostic différentiel à propos de la pleurésie chronique.

Il existe des formes de pleurésie aiguë différentes par leur siège ou par leurs allures particulières; il est indispensable de ne pas les perdre de vue lorsqu'il s'agit de cette maladie. J'ai parlé précédemment de la pleurésie sèche, que l'on rencontre principalement dans le cours de la phthisie. La pleurésie double, qui présente des deux côtés les mêmes signes que la pleurésie simple, est également d'origine tuberculeuse. Ces deux formes sont d'ailleurs rares ; cependant efles le sont moins encore que les pleurésies interlobaire, médiastine, ou costo-pidmonaire, dans lesquelles le liquide épanché est limité par des adhérences et, s'il est purulent, rejeté quelquefois au dehors par les bronches, après avoir perforé le poumon : on

peut croire alors à une vomique pulmonaire, la pleurésie costo-pulmonaire ne peut faire croire à la présence d'une tumeur intra-tlioracique, dont le développement est beaucoup plus lent; elle se manifeste quelquefois par une saillie partielle de la poitrine. Mais aucune de ces pleurésies partielles n a Fimportance ou la gravité de la pleurésie diaphragmatique , qui mérite une mention spéciale.

Cette forme de pleurésie est celle qui s'éloigne le plus du type ordinaire, comme l'ont démontré M. Andral {Clinique médicale), et M. Noël Guéneau de Mussy (Arch. deméd., 1853, t. Il), L'épanchement manque, en effet, le plus souvent. Le début, ordinairement brusque, violent, est caractérisé par un frisson et par d'autres troubles fébriles intenses, par une dyspnée anxieuse extrême forçant le malade à s'asseoir en s'inclinant sur le côté affecté comme pour l'immobiliser, en raison do la douleur vive, poignante, qui occupe l'hypocbondre et qui s'irradie à l'épigastre et jusqu'au flanc. La douleur, sur laquelle M. de Mussy a surtout appelé l'attention, a un foyer principal à un ou deux travers de doigt de la ligne blanche, à la hauteur de la dixième côte environ, foyer dont la moindre pression provoque un cri du malade et parfois une sorte de suffocation; le refoulement de bas en haut de la région de l'hypocbondre provoque aussi une douleur vive, de même que la pression de la partie postérieure du dernier espace intercostal et surtout celle de l'intervalle des attaches du sterno-cleïdo-mastoïdien sur le trajet du nerf phrénique du même côté. La douleur peut quelquefois être spontanée dans ce point et avoir un caractère lancinant de Thypochondre à la base du cou; enfin des douleurs spontanées peuvent aussi exister dans la région sous-claviculaire et s'irradier à l'épaule, mais elles sont secondaires (G. de Mussy). En même temps, la respiration est exclusivement costale, précipitée, haletante, comme convulsive ; la ïowic fréquente, contenue, sèche; le pouls le plus souvent accéléré, concentré; une fois M. de Mussy a constaté le îire sardonique ; presque toujours il y a des hoquets, des nausées et des vomissements, surtout au début, et, dans certains cas, une douleur au cardia lors du passage d'un bol alimentaire ; l'épanchement peut refouler le foie vers l'abdomen, il y a parfois de Y ictère; les nuits sont agitées, il y a des exacerbations surtout le soir, et, dans les cas funestes, qui sont fréquents, du délire et du coma précédant la mort.

Le diagnostic de la pleurésie diaphragmatique ne saurait être fondé que sur l'ensemble des signes qui précèdent. Les douleurs vives qui s'étendent du cou à l'hypo cliondre, jointes à la dyspnée et à la gravité de l'état général peuvent faire soupçonner l'existence de ce genre de pleurésie, dans laquelle les douleurs provoquées que j'ai rappelées tout à l'heure ont une importance toute particuhère. Elles empêclieront, surtout lorsque l'ictère fera défaut, de croire à une hépatite aiguë. J'ai vu à Necker un cas remarquable de pleurésie diaphragmatique dont les symptômes ont été conformes à la description générale de M. de Mussy, et chez lequel je trouvai à l'autopsie la plèvre droite enflammée partout et ses feuillets réunis par des adhérences molles, sauf au niveau de deux foyers purulents volumineux, l'un limité vers la concavité médiastine du poumon, et l'autre entre sa base et le diaphragme.

Peut-on, au lit du malade, déterminer la forme purulente ou non purulente d'une pleurésie? C'est ce que pensent certains observateurs. Il est certain que les pleurésies qui succèdent à la pneumonie ou à l'action d'une violence traumatique localisée au thorax, doivent être considérées comme purulentes. Mais, en dehors de ces conditions, il est vraiment impossible, d'après les observations, de réunir des

signes distinctifs suffisants. La marche suraiguë de la maladie et l'intensité des phénomènes fébriles doit faire admettre la purulence de l'épanchement dans la pleurésie diaphragmatique par exemple ; mais dans les autres cas, il ne peut exister que de simples présomptions, à moins que l'on n'ait recours au trocart capillaire explorateur, ou que le pus soit expulsé par les bronches.

Enfin il me reste à rappeler à propos des formes de la maladie, que l'on a voulu admettre une pleurésie latente^ dans laquelle un épanchement plus ou moins considérable ne donne pas lieu à des symptômes qui puissent attirer l'attention sur elle. Mais cette dénomination n'est pas exacte, puisque toutes les pleurésies sont plus ou moins latentes avant l'exploration des malades par la percussion et l'auscultation. On a également appelé latentes des pleurésies avec épanchement considérable qui paraissent stationnaires et qui se terminent tout à coup par la mort : j'en parlerai , tout à l'heure à propos du pronostic.

Après ce qui précède, je n'ai pas à revenir sur le degré d'intensité des phénomènes de la pleurésie aiguë non plus que sur ses lésions, — Parmi les complications, on a signalé principalement, dans les cas de pleurésie purulente ou d'empyème, les perforations de la plèvre, qui permettent au pus de parvenir sous la peau, ovL il détermine des abcès dont l'ouverture spontanée donne issue au pus, ou bien vers le poumon, où l'expulsion du liquide purulent a heu par les bronches, ordinairement en abondance. Lorsque la pleurésie esthmitée, cette expulsion pourrait simuler une dilatation des bronches (V. p. 281).

5" Pronostic. — Un fait pronostique très -important, c'est que la pleurésie aiguë survenue dans le cours d une bonne santé est habituellement suivie de guérison . Cette proposition de M, Louis, qui avait constamment vu guérir les pleurésies primitivement simples, a été contestée dans ces derniers temps parce qu'on a rencontré des faits exceptionnels, qui ne suffisent pas cependant pour détruire la règle, mais qui la rendent seulement moins absolue. Ainsi on a vu des malades présentant un épanchement abondant, sans symptômes en apparence graves, se trouver dans un état général qui paraissait assez satisfaisant, et qui succombaient rapidement à une suffocation ou à une syncope produite plus ou moins rapidement par un épanchement excessif (Ghomel, Bricheteau, Pidoux, Trousseau, Hervieux, Viglà, etc.). On a admis dès lors des pleurésies primitives à forme latente très-insidieuse, qui ne permettraient pas de poser en principe l'innocuité absolue de la maladie chez les sujets auparavant bien portants.

Ces faits sont certainement très-importants à connaître; mais leur gravité serait conjurée si l'on constatait l'imminence de la terminaison fatale, due aux progrès latents mais incessants de l'épanchement; car la thoracentèse offre un moyen infaillible de l'empêcher. Or la mensuration cyrtométrique (dont il est question plus haut) permet seule de suivre ces progrès cachés de l'accumulation du liquide intra-pleural, qui distend les parois thoraciques à l'excès, de manière à en empêcher l'expansion : d'où la syncope mortelle. C'est ce que je crois avoir démontré dans mon mémoire, où] ai étabh l'opportunité de la thoracentèse et ses indications précises, en établissant d'après les faits recueillis, que l'ampliation progressive du thorax s'effectuant au delà des quinze premiers jours environ, dans les pleurésies simples, doit faire craindre un accroissement excessif de l'épanchement.

Dans les pleurésies secondaires, le pronostic est au contraire souvent fatal, mais

non toujours. J'ai constaté que, dans cette condition, la pleurésie aiguë avait une marche plus lente, et que, dans les cas de guérison, la résolution, annoncée par la rétrocession thoracique, pouvait n'apparaître que du vingt-cinquième au trentième jour de la maladie. Ces chiffres, de même que le terme de quinze à vingt jours pour la pleurésie simple, ne sont, bien entendu, qu'approximatifs, attendu qu'ils ne sont basés que sur une trentaine de faits environ ; mais à mon avis ils n'en sont pas moins importants au milieu du vague désespérant que, sans le secours du cyrtomètre, présente la question du pronostic de la pleurésie, dans des circonstances plus nombreuses qu'on ne serait d'abord disposé à le croire, II. Pleurésie chronique.

Il est difllcile d'établir oii finit la pleurésie aiguë et où commence la pleurésie chronique, du moins lorsque la seconde suit la première. Mais il n'en est plus ainsi lorsque la pleurésie est chronique dès le début, ce qui arrive principalement lorsqu'elle constitue une complication, condition lapins ordinaire.

C'est principalement dans le cours de la phthisie pulmonaire, d'une maladie du cœur et dans le cancer du poumon que l'on voit survenir la pleurésie chronique. J'ai signalé à propos du cancer du poumon (p. 163) l'importance de la pleurésie chronique avec épanchement qui complique cette maladie, et depuis l'impression de cet article, M. Aviolat, dans sa thèse si complète sur le cancer pulmonaire (1861 ), a insisté aussi sur cette complication.

On peut dire qu'en général, à part l'état fébrile du début et l'évolution rapide de la pleurésie aiguë, celle qui est chronique présente à peu près les mêmes symptômes. Cependant on a signalé la fièvre hectique, le dépérissement, l'anasarque et l'œdème du membre supérieur du côté affecté, comme caractérisant la pleurésie chronique ; mais il faut faire la part des affections graves concomitantes qui sont l'origine de r épanchement pleurétique, et dont les symptômes peuvent se confondre avec ceux dus à la complication pleurale. C'est surtout ici que Ton observe les dilatations de la poitrine les plus considérables, parce qu'elles se sont opérées insensiblement, les organes intra-thoraciques s'habituant peu à peu à la compression. Cette dilatation peut facilement se reconnaître à première vue du côté affecté ; il est généralement plus bombé que l'opposé, immobile dans l'inspiration, les espaces intercostaux sont élargis et quelquefois même saillants. M. Oulmont, dans son excellente thèse sur la pleurésie chronique^ a signalé le développement du côté droit de l'abdomen par suite du refoulement du foie dans certaines pleurésies du côté droit. Lorsqu'elles siègent à gauche, elles peuvent refouler tellennent le cœur à droite qu'on croirait à une transposition des organes. On peut aussi observer des faits de ce genre dans des pleurésies aiguës. Une cause de méprise plus rare est la transmission, à travers un épanchement chronique considérable, de râles pulmonaires, se produisant dans un point parfois très-éloigné des organes de la respiration (Chomel : Pathologie générale)^ râles que l'on serait porté à croire transmis par une tumeur solide.

C'est encore principalement dans la pleurésie chronique que se produisent les perforations pleuro-cutanées (abcès) ou pleuro- pulmonaires dont il a été question à propos de la pleurésie aiguë, et qui sont fréquemment suivies de guérison. L'abcès sous-cutané qui se produit dans le premier cas peut former une saillie considérable sans s'ouvrir de lui-même ; il offre quelquefois une teinte violacée et des pulsations

752 PLEURODYKIE. PLÈVRES.

(Stokes) qui le feraient prendre pour un anévrysme si, comme dans le fait remarquable rapporté par M. Aran [Soc. des Hôpit., juin 1858) il n'y avait en mêma temps retrait delà tumeur extérieure dans l'inspiration, et saillie dans l'expiratiorj, ce qui démontrait sa communication avec l'intérieur de la poitrine.

M. E. Barthez a signa'é la possibilité de confondre la pleurésie chronique avec lii'.e infiltration tuberculeuse complète d'un poumon chez Fenfant (Soc. des Hôpii. , mai 1857); la thoracentèse fut heureusement retardée dans le fait qu'il a cite. — Mais Terreur la plus fréquemment commise est celle qui fait prendre des tumeurs intra-thoraciques pour des épanchements pleurétiques chroniques. MM. Moutard-Martin et Oulmont en ont cité de remarquables exemples à la Société des Hôpitaux (juillet 1856). L'erreur est inévitable dans certains faits; mais on peut y échapper lorsque la ligne du niveau de la matité des tumeurs, au lieu de s'incurver en avant comme je l'ai rappelé précédemment pour la pleurésie, est horizontale d'arrière en avant quand le malade est assis, et si elle ne change pas dans le décubitus (V. Tumeurs).

On pourrait aussi confondre la pleurésie chronique double avec l'hydro-thorax. Mais dans Fhydro-I borax, les phénomènes initiaux delà pleurésie font défaut, en même temps qu'il existe ordinairement des épanchements dans d'autres séreuses que les plèvres, et l'une des affections sous l'influence desquelles se développe I'ana-

SARQUE.

La mort est la terminaison fréquente de la pleurésie chronique abandonnée à elle-même, et si elle est secondaire. Lorsque la guérison a lieu, on peut la voir s'accompagner de ces rétrécissements considérables du côté affecté, qui ont été décrits par Laennec, et qui vont jusqu'à produire une véritable difformité, en abaissant l'épaule et en faisant incurver latéralement le rachis du même côté. M. Walshe a fait remarquer avec raison qu'il ne fallait pas confondre le rétrécissement de la pleurésie avec celui qui s'effectue au niveau du cancer pulmonaire. Dans un des faits du cancer du poumon que j'ai observés, il y avait à la fois dépression sous-clavic-iculaire au niveau de la tumeur, et épanchement pleurétique assez abondant inférieurement. La réunion de ces deux signes pourrait être considérée comme pathognomonique.

PLEURODYNIE. — Le rhumatisme musculaire des parois thoraciques ainsi désigné se distingue des autres douleurs superficielles de la poitrine par son aggravation marquée ou son apparition au moment de l'inspiration, à la pression des muscles atteints (ordinairement les intercostaux) sans foyers douloureux bien déterminés, et par l'absence des signes d'une affection intra-thoracique. Comme la névralgie dorso -intercostale aiguë, elle coïncide fréquemment avec une congestion pulmonaire, ainsi que je l'ai observé. V. Rhumatisme (musculaire).

PLEUROPNEUMONÎE. — F. Pneumonie.

PLEUROSTHOTONOS. — V. Tétanos.

PLÈVRES. — Ces membranes séreuses, qui enveloppent les deux poumcnr; et qui sont en rapport avec les parois thoraciques et le diaphragme dans presque toute leur étendue, sont affectées rarement àliémorrhagie (V. p. AM), très-fréquemment de pleurésie avec épanchement, de pneumo-thorax, àlmjdro-thO' rax, de cancer et de tumeurs ou dégénérescences diverses (F. ces différents articles).

PNEUxMATOSES. — PNEUMONIE. 755

PLIQUE. — V. Trtchoma.

PLOMB. — F. Asphyxies.

PNEUMATOSES. — J'ai traité aux mots emphysème sous-cutané, météo- RisME, TYMPAiNiTE, PNEUMO-THORÂX , cles principales affectioHs de ce genre. Les signes généraux des pneumatoses sont l'augmentation de volume des parties atteintes, la sonorité claire, dite tympanique, qu'elles rendent à la percussion et divers phénomènes de compression des organes limitrophes. Le pneumo-péricarde est un état pathologique exceptionnel qui s'annoncerait par un bruit de flot ou de clapotement à chaque impulsion du cœur (Bricheteau),

PNEUMO-GASTRIQUES (Nerfs). ~ Ces nerfs, desquels dépendent en grande partie les fonctions du pharynx, du larynx, des poumons, du cœur, de l'estomac, ont des anastomoses avec le spinal et le grand sympathique qui rendent moins nets les troubles fonctionnels qui doivent leur être rapportés. Cependant l'aphonie est manifestement produite par le tiraillement ou la compression du nerf récurrent, dus à des tumeurs du médiastin, et particulièrement à des anévrysmes de l'aorte. Une dyspnée pouvant aller jusqu'à la suffocation et même l'asphyxie est produite par la section de ces nerfs ; elle résulte aussi de la compression du pneumo-gastrique, à laquelle on a attribué encore l'engouement pulmonaire et l'accumulation de mucosités bronchiques.

M. Pinel neveu a signalé à l'Académie de médecine (mars 1860) la compression des pneumo-gastriques à leur région cervicale comme devant être utilisée dans le diagnostic des maladies thoraciques. Mais ses propositions n'ont pas encore été vérifiées.

PNEUMONIE. — Cette affection est une de celles que l'on rencontre le plus fréquemment dans la pratique; aussi a-t-elle étp l'objet de travaux nombreux, parmi lesquels se distingue l'importante monographie de M. Grisolle {Traité de la pneumonie, 1841).

La pneumonie a été divisée en aiguë et chronique. Mais je n'ai à m'occuper que de la première. Le diagnostic de la pneumonie chronique, en effet, est impossible pendant la vie, ainsi que cela ressort des recherches de M. Charcot (De la pneumonie chronique, Thèse d'agrég., 1860).

1° Éléments du diagnostic. — La pneumonie franche est caractérisée localement par les symptômes suivants : doideur sous-mammaire augmentant par la toux, l'inspiration et les mouvements de la poitrine ; accélération de la respiration et dyspnée variable, parfois avec sentiment de constriction thoracique ; toux suivie bientôt de crachats visqueux^ demi transparents, finement aérés, très-adhérents, mélangés intimement à du sang qui leur donne une couleur franchement rouge, ou une teinte variable de brique pilée, de rouille, de safran, de sucre d'orge, ou jaune citron, parfois verte, ou couleur jws de pruneaux, en quantité très -variable; ils sont plus ou moins homogènes ou mélangés à un liquide comme salivaire. A une époque variable à partir des premiers symptômes, mais assez rapidement, la percussion fournit ordinairement au niveau de la lésion une submatité obscure, puis une matité plus ou moins complète avec diminution de l'élasticité sous le doigt, et l'auscultation fait entendre un bruit respiratoire, tantôt faible, ou même nul, tantôt exagéré d'intensité, et bientôt un râle crépitant fin, à bulles égales, entendu à la fin de l'inspiration, et qu'il ne faut pas confondre, en arrière, avec le bruit de déplissement des vésicules,

754 riSEUMONlE.

lorsque les sujets sont restés longtemps couchés sur le dos ; puis une respiration on souffle bronchiques, d'abord dans l'expiration (Jackson), puis dans les deux temps respiratoires ; ce souffle qui remplace le râle crépitant ou coïncide avec lui, a un timbre métallique souvent très-prononcé et qui donne parfois à la hronchophonie qui l'accompagne un caractère soufflant tout particulier. Ces signes deviennent souvent plus manifestes après la toux, ou n'apparaissent qu'après elle. Les vibrations thoraciques sont augmentées.— En même temps, il existe des symptômes généraux plus ou moins graves : face animée avec coloration des pommettes, fréquence et ampleur du pouls, chaleur générale, anorexie avec enduit épais de la langue, soif, céphalalgie, insomnie, agitation, parfois délire et coma. Ces symptômes généraux ou locaux diminuent après quelques jours si la pneumonie, dont la durée ordinaire est de sept à vingt jours, doit se terminer favorablement; les symptômes généraux s'aggravent au contraire, et la face devient pâle, livide, si la pneumonie se termine par la mort.

2° Inductions diagnostiques, — Cet exposé sommaire des principaux signes de la maladie, n'est pas, malheureusement pour le diagnostic, applicable à tous les faits, car il n'est pas un seul des phénomènes locaux qui ne puisse faire défaut. La percussion peut même, lorsque la matité fait défaut, fournir un signe local tout contraire : du iympanisme. Ce signe, indiqué par Skoda dans les cas d'engorgement pulmonaire, est incontestable comme signe du début et de la résolution de la pneumonie; c est un fait que j'ai plusieurs fois constaté, et qui, sans être constant, a une certaine fréquence, ce dont on pourra s'assurer si l'on ne se contente pas de rechercher simplement s'il y a ou non matité.

C'est surtout aux deux extrêmes de la vie, chez le vieillard et chez l'enfant, que l'on rencontre les variations les plus notables dans les symptômes. MM. Hourmann et Dechambre, dans leurs importantes recherches sur les maladies des vieitlards (Arch. de méd.), et MM. Barthez et Rilliet, dans leur excellent traité des maladies de l'enfance, ont particulièrement fait ressortir cette insuffisance et cette variation des symptômes.

Chez l'enfant, la respiration est plus accélérée, sans avoir le caractère suffocant; V expectoration (surtout rouillée) est rare avant l'âge de cinq ans ; la fièvre est intense et proportionnée à la dyspnée, le pouls ne bat jamais au-dessous de 120, la peau est très-chaude^ quelquefois si injectée (\u on a pu croire à une fièvre éruptive; souvent il y a au début des symptômes cérébraux , des vomissements, delà c^mrrhée; à l'auscultation, le râle crépitant peut être remplacé par le sous-crépitant, et le souffle vient très-vite; il est même le plus souvent le premier symptôme constaté.

Chez le vieillard, le faciès est parfois caractéristique : teint plombé, regard terne, indifférence, ailes du nez mobiles, etc. Assez souvent la douleur manque, la toux ezi peu accusée, les crachats caractéristiques font défaut (dans le tiers des cas)^ de même que la matité ; le râle sous-crépitant remplace le Crépitant ; le souffle, comme chez l'enfant, semble parfois être le premier signe, mais il peut aussi manquer. La fièvre est également le premier signe de la pneumonie chez beaucoup de vieillards; et telle est la fréquence de la pneumonie dans la vieillesse, que l'invasion seule d'un état fébrile dont la cause paraît obscure doit être rapportée à une pneumonie. J'ai vu en pareille circonstance un son tympanique localisé dans un point de la poitrine révéler

le siège de la maladie caractérisée plus tard, dans le même point, parla matilé et les autres signes caractéristiques.

Rien de plus variable d'ailleurs que les qualités du pouls, qui devient plus fréquent le soir, sans chaleur considérable à la peau ; la langue est souvent sèche, noirâtre, fendillée, et dans le tiers des cas il survient des accidents cérébraux (délire, assoupissement, accidents apoplectiformes) .

En ne considérant que la variété des symptômes, on voit combien il peut y avoir de difficultés à diagnostiquer la pneumonie. C'est ce qui arrive non-seulement chez les enfants et les vieillards, mais aussi chez l'adulte lorsque la pneumonie est secondaire. Il ne faut pas oubher d'ailleurs que l'absence de certains signes peut n'être qu'apparente. Tel est, par exemple, le râle crépitant, qui ne se montre parfois que dans les inspirations profondes ou après la toux ; il en est de même du souffle bronchique.

L'enchaînement ou l'évolution des symptômes, la marche de la pneumonie, en un mot,vient encore en aide au diagnostic, lorsque les symptômes se succèdent à peu près dans l'ordre que j'ai indiqué en commençant. Tantôt le début a lieu par les symptômes généraux et locaux (fièvre péripneumonique) , et tantôt par les phénomènes locaux. Mais il peut arriver, comme pour la pleurésie, que les signes locaux persistent assez longtemps au même degré sans que l'on sache si la lésion locale augmente ou diminue. Or, la mensuration cyrtométrique permet ici encore de lever les doutes en faisant constater, du jour au lendemain, soit l'ampliation thoracique correspondant aux progrès latents de la lésion, soit la rétrocession liée à sa résolution. J'ai déjà fait remarquer (mensuration) que l'ampliation et la rétrocession de la poitrine étaient habituellement généralisées aux deux côtés de la poitrine malgré la localisation de la maladie d'un seul côté, et que Ion ne pouvait trouver le côté affecté se dilatant seul que dans le cours de la dilatation générale.

Il est indispensable, dans le diagnostic de la pneumonie, de tenir compte de son origine et de ne pas oublier qu'elle est primitive ou secondaire.

Il faut savoir que la pneumonie primitive aiguë est de tous les âges, affecte plutôt les hommes que les femmes, surtout ceux soumis à des fatigues ou à des travaux excessifs et à une mauvaise hygiène ; qu'elle sévit dans tous les climats, mais en particulier dans ceux du nord, et qu'elle se montre de préférence au printemps. Elle est parfois provoquée par une violence extérieure, asse2 fréquemment par l'action prolongée du froid lorsque le corps est échauffé, et elle est sujette à récidiver chez le même sujet. — Les pneumonies secondaires se montrent principalement dans l'enfance et la vieillesse, le plus souvent avec les allures insohtes que j'ai rappelées plus haut. Elles offrent comme condition spéciale de se montrer dans le cours d'une maladie aiguë ou chronique préexistante. Ces maladies sont : dans Tenfance (où la maladie affecte principalement la forme bronchopneumonique), la bronchite aiguë, la coqueluche, le croup, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives; chez le vieillard, toutes les affections qui nécessitent un long séjour au lit et surtout les affections paralytiques ; chez l'adulte, la fièvre typhoïde, les affections éruptives graves, la phthisie^ l'emphysème pulmonaire, la mdrve aiguë, la variole, la fièvre puerpérale, etc., et en général, aux différents âges, toutes les affections fébriles graves, comme les bronchites capillaires étendues et principalement celles qui sont épidémiques (grippes), enfin tous les états chroniques ou les cachexies qui altèrent profondément la constitution.

Les variations nombreuses que présente la symptomatologie de la pneumonie font qu'elle est facilement confondue avec d'autres maladies tlioraciques, principalement chez l'enfant et le vieillard.

On a vil certaines pneumonies n'offrir pour symptômes locaux que la matité et Fabsence du bruit respiratoire ; il est clair que, dans ce cas, on pourra croire à une pleurésie si l'expectoration caractéristique de la pneumonie manque. Ce n'est d'ailleurs que lorsque les crachats sanguinolents ou jaunâtres feront défaut, ainsi que le râle crépitant, que l'on pourra hésiter entre les deux maladies; mais la matité plus absolue de la pleurésie, l'existence de Tégophonie, et surtout la diminution des vibrations thoraciques, qui sont au contraire augmentées dans la pneumonie, dénoteront habituelleLuent l'inflammation de la plèvre.

La bronchite sera facilement confondue avec la pneumonie dite catarrhale (rappelée plus loin) et avec les pneumonies insidieuses des enfants et des vieillards dans lesquelles le râle est sous-crépitant, et l'expectoration purement muqueuse ; mais dans cette circonstance, le râle n'existera que d'un côté ou sera bien plus prononcé d'un côté que de l'autre, et les symptômes généraux seront plus intenses. Chez les enfants, suivant M. H. Roger, on éviterait de confondre la bronchite capillaire et la pneumonie lobulaire en recherchant, avec le thermomètre placé dans l'aisselle, le degré de la température, qui ne dépasserait pas 38° dans la bronchite, tandis que, dans la pneumonie lobulaire, elle monterait à 40« ou 41°.— La bronchite aiguë survenant chez un sujet atteint de dilatation des bronches, pourrait en imposer par l'obscurité localisée du son, par le râle humide coïncidant avec une respiration soufflante ; mais ici l'état général serait loin de répondre à l'existence d'une pneumonie, de même que l'absence de la douleur de côté, et de crachats caractéristiques, en même temps que l'on constaterait l'abondance habituelle antérieure d'une expectoration muqueuse ou muco-purulente. — Une respiration soufflante et un gros râle peuvent exister au niveau d une cavité ayant succédé à une gangrène pulmonaire; mais la marche de la maladie et l'odeur fétide de l'expectoration empêcheront facilement de croire à une pneumonie.

La pneumonie du sommet chez un sujet affaibli peut faire croire à la phthisie par la toux, par l'expectoration de mucosités sanglantes sans viscosité, par la matité sousclaviculaire, le râle humide locahsé, le souffle et la voix bronchiques, et une fièvre de moyenne intensité ; cependant la marche aiguë de la maladie, et la modification rapide des symptômes, éloignera bientôt l'idée d'une phthisie pulmonaire, à moins qu'il n'y ait coïncidence des deux maladies, et que l'étude attentive des antécédents n'annonce des hémoptysies antérieures, du dépérissement, de la diarrhée, des sueurs nocturnes. En définitive, il ne sera pas toujours facile au praticien de se tirer d'embarras en pareille circonstance, ainsi que j'en ai vu des exemples.

Une confusion non signalée, quoique réelle, que l'on peut commettre encore, est celle de la congestion pulmonaire avec la pneumonie (F. p. 214). — Quant au diagnostic différentiel de la pneumonie droite et de Vhépatite, je m'en suis occupé à propos de cette dernière maladie (F. p. 461).

Le siège de la lésion est important à considérer dans le diagnostic de la pneumonie. Il est facile de l'établir par le siège de la douleur pour le côté qui est affecté, et, d'une manière plus précise, par les signes fournis par la percussion et l'auscultation, lorsqu'elle est franche. 11 n'en est pas toujours ainsi lorsque la lésion est

profonde. Néanmoins c'est dans cette dernière circonstance que, la pneumonie étant accusée par des crachats spéciaux, son siège peut être révélé parla coïncidence d'un son tympanique localisé (avec crachats caractéristiques), ou d'un souffle constaté seulement dans les grandes inspirations ou dans les secousses forcées de toux. La localisation de la pneumonie au lobe supérieur s'est quelquefois accompagnée d'un râle caverneux bien capable d'en imposer, comme M. Wilham Bolling et M. Fonssagrives méd., i857) l'ont observé, sans que la pneumonie du

sommet donne lieu d'ailleurs à des symptômes fonctionnels ou généraux particuliers. Quoi qu'il en soit, on trouvera presque toujours la pneumonie localisée à la base d'un des poumons, parfois au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, et rarement dans les deux poumons à la fois (pneumonie double).

On sait qu'on a assigné trois degrés anatomiques à la lésion pneumonique : l'engouement, l'hépaiisation rouge et l'hépatisation grise (suppuration). La distinction des deux premiers degrés est généralement considérée comme assez facile, grâce à la submatité et à Tabsence du souffle métallique dans le cas d'engouement, et à l'existence du souffle avecmatité plus complète dans l'hépatisation. Mais combien de faits dans la pratique viennent démentir cette distinction classique! La distinction est encore plus difficile entre le deuxième et le troisième degré (liépatisation rouge et grise), puisque le seul signe qui ait été donné de l'hépatisation grise ou suppurée, les crachats ayant l'aspect du jus de pruneaux, peut s'observer aux trois degrés, selon M. Grisolle. Cependant ils pourront iére soupçonner l'infiltration purulente du poumon, leur fréquence étant plus grande au troisième degré de la pneumonie qu'aux deux premiers.

La considération des formes que présente la pneumonie n'est pas moins importante que son siège. Le nombre de ces formes a d'ailleurs été très-exagéré, suivant les conditions dans lesquelles se développe la maladie, selon la prédominance de certains symptômes, de causes particulières, etc. C'est ainsi que l'on a admis des pneumonies 7'humatismales ^ qui ne diffèrent des pneumonies ordinaires qu'en ce que leur invasion a lieu dans le cours du rhumatisme, et des pneumonies dites fibrineuses, dans lesquelles il n'y a de remarquable que l'abondance des concrétions fibrineuses expectorées que l'on retrouve dans les crachats de toutes les pneumonies à un certain degré. Selon M. Gubler, en effet, il suffit d'isoler des crachats les masses informes d'un rouge sombre ou clair ou d'une blancheur opaque, et de les agiter dans l'eau pure, pour parvenir à développer des ramifications d'une longueur et d'une élégance souvent inattendues [Soc. des Hôpit,, janvier 1858). Je ne m'occuperai donc que des formes suivantes, qui sont vraiment les seules utiles rappeler.

a. — La pneumonie franche, inflammatoire, est celle qui fournit les symptômes classiques de la maladie, et que j'ai précédemment rappelés comme éléments principaux du diagnostic .

b. — La pneumonie dite bilieuse se complique simplement de l'état bilieux de Stoll, qui existe ici comme dans beaucoup d'autres maladies aiguës, mais qui ne dépend nullement du siège de la pneumonie dans le voisinage du foie, comme on l'a pensé, puisque cet état bilieux existe aussi bien dans les pneumonies gauches que dans les pneumonies droites.

c. — La pneumonie typhoïde se complique d'un état typhoïde (F. ce mol), qu'il

-j^g l>iNEUMO]NIE.

ne faut pas conlbnilre avec la pneumonie qui complique la fièvre de ce nom. Cette forme présente des symptômes on ataxiques ou adymmiques, et se mamteste parfois épidémiquement, de préférence chez les sujets débiles ou adonnés à des excès alcooliques, et surtout, selon M. Grisolle, dans les pneumonies du sommet du poumon droit. . 17 7

d La pneumonie lohulaire, désignée aussi par les noms de broncho-pneU' monie pneumonie catarrhale des vieillards, pneumonie pseudo -Maire , etc., est fréquente aux deux extrêmes de la vie, et surtout dans la première enfance. Cette forme de pneumonie , bien déterminée par les lésions anatomiques, ressemble au point de vue symptomatique, à une bronchite capillaire grave, parfois asphyxique, dans laquelle aux râles muqueux et sonores, dissémmés et mobiles, se joi-nent les signes suivants : du souffle et phis rarement du râle crépitant, 1 un et l'autre disséminés, mais non constants ; des symptômes généraux graves et un état fébrile plus ou moins intense, mais qui est peu prononcé dans la variété catarrhale (râle sous-crépitant humide généralisé, pouls sans fréquence considérable).

e. — La pneumonie dite latente, observée surtout chez les vieillards, de même que la précédente, est remarquable par l'absence de tout symptôme local ; la fréquence de la pneumonie dans un âge avancé doit toujours faire soupçonner l'existence de cette affection, si l'on constate un état général insolite, et même seulement des troubles fonclionnels légers en apparence vers les organes respiratoires ; mais, d'un autre côté, il faut savoir qu'on a souvent admis des pneumonies latentes chez des sujets non suffisamment explorés, ce qui démontre l'importance d'une exploration attentive chez le vieillard.

__ Frappés des erreurs de diagnostic dont ils ont été témoins à propos des symptômes cérébraux qui, chez les enfants, masquent si souvent la pneumome a son début, MM. Barthez et Rilliet ont admis une pneumonie cérébrale de l'enfance, qu'ils divisent en méningée (coma ou délire) et en éclamptique (convulsions marquant le début); mais le grand intérêt que doit avoir le praticien à connaître ces accidents initiaux de la pneumonie chez l'enfant ne me paraît pas légitimer suffisamment une forme spéciale de pneumonie, ni surtout la dénomination de pneumonie cérébrale qui lui a été donnée.

g. — On a encore admis d'autres formes plus rares ou moins importantes que les précédentes : la pneumonie hypostatique, forme secondaire ordinairement ultime, qui lorsqu'elle n'est pas une simple congestion, ne diffère de la pneumonie ordinaire que par l'action d'une cause particulière (le décubitus longtemps prolonge sur la partie atteinte) et nullement par ses symptômes; les pneumonies dites métastatiques, qui n'ont aucun signe positif qui les révèle. Enfin la pneumome intermittente ou rémittente, qu'il ne faut pas confondre avec des congestions pulmonaires (F p 215) se montrerait dans les contrées à émanations paludéennes, et compliquerait les fièvres de maraië, auxquelles elle ferait prendre un caractère per-

nicieux,

Il faut être prévenu que des complications peuvent vemr moddier les signes de la pneumonie. Ce sont de simples phénomènes symptomatiques ou de véritable^ maladies.

Victère est une complication fréquente de la pneumonie, surtout chez l homme adulte âgé de moins de 50 ans, et qui se rencontre plus souvent (mais non exclusi-

PNKUMO-THORÀX. 759

vement) dans les pneumonies droites que dans celles du poumon gauche. — Le délire est encore une complication assez fréquente, surtout chez les sujets qui ont fait abus de boissons alcooliques; mais il est démontré qu'il ne survient pas de préférence dans les pneumonies du sommet. — On considère trop souvent comme un signe de bronchite venant compliquer la pneumonie, en dehors des points que celle-ci occupe, les râles sonores persistant après la toux et qui ne dépendent que de la congestion pulmonaire concomitante. — Une complication véritable et remarquable par sa fré-' quence est la pleurésie, dont l'épaiichement, ordinairement peu abondant, occupe la partie la plus déclive du côté aifecté, et où le son est plus mtit, le bruit respiratoire nul, tandis que, plus haut, se constatent le bruil respiratoire, le râle ciépitant et le souffle à timbre métallique, souffle beaucoup plus doux ordinairement lorsqu'il est dû à l'épanchement pleurétique un peu abondant. On voit quelquefois l'épanchement accompagné de symptômes généraux fébriles, prendre un grand développement à la suite de la pneumonie; on a ordinairement affaire alors â une pleurésie purulente. — Chez la femme grosse, la pneumonie provoque souvent Vavortement. — Enfin des complications plus rares sont la péricardite^ \ endocardite, les concrétions sanguines du creur, survenant dans les pneumonies graves, et les arthrites multiples simulant une complication rhumatismale, mais dues probablement à des résorptions purulentes.

50 Pronostic. — Le pronostic de la pneumonie, en général grave, est très-variable suivant les conditions précédemment passées en revue : suivant l'âge et le sexe, la maladie étant beaucoup plus grave chez l'enfant et le vieillard, plus grave chez la femme (surtout en état de grossesse) que chez Fhomme ; suivant les conditions anlérieures de santé et d'hygiène, suivant le siège de la pneumonie, qui est plus grave quand elle est double que simple, et plus au somnjet qu'à la base, sans qu'on en connaisse la cause ; suivant sa for me, la typhoïde étant plus grave que les autres ; suivant l'intensité des symptômes généraux; et en fin suivant le plus ou le moins de retard apporté au traitement. C'est surtout dans la province que cette dernière condition a de la valeur; car on y rencontre des sujets pléthoriques exubérants de santé, et chez lesquels la pneumonie, franchement inflanmiatoire, prend rapidement une gravité irrémédiable si un traitement énergique n'est pas employé dès les premiers jours. Ici l'expectation serait fatale, comme j'en ai observé trop d'exemples par suite de l'incurie intéressée des habitants des campagnes, n'appelant le médecin que pour le rendre témoin de l'agonie du malade au sixième ou huitième jour de l'affection. Chez l'enfant de un à deux ans, la pneumonie a beaucoup de gravité, surtout chez ceux qui ont une dentition laborieuse, parce qu'elle se complique souvent d'accidents cérébraux mortels. La gravité de la pneumonie franche résulte le plus souvent de la terminaison de l'inflammation par suppuratioîî (hépatisation grise). Il est extrêmement rare qu'elle se termine par gangrène, ce que l'on reconnaît facilement aux signes propres à cette dernière lésion (F. Gangrène pulmonaire). On a signalé des morts subites et imprévues dans des cas de pneumonies arrivées à l'hépatisation grise chez des vieillards (Hourmann et Dechambre) . Le pronostic est des plus graves lorsque l'expectoration devient d'un gris sa e ou purulente

PNEUMO-PÉRÏCi^RDE. — F. Pneumatoses

PNEUMO-THORilX. — Laennec le premier a bien fait connaître cette affection, qui a été l objet après lui de nombreux travaux, principalement en

740 riNEUMO-THOBAX.

France et en Angleterre, et parmi lesquels je citerai ceux de MM. Louis, Saussier (Thèse, 1841), Stokes, Hughes, etc.

Le pneumo-thorax existe-t-il réellement comme maladie particulière? Jusqu'à ce que l'on ait rigoureusement démontré que l'accumulation d'air ou de gaz dans la plèvre, qui le constitue, peut se produire spontanément, ce qui n a pas encore été fait, on devra toujours considérer le pneumo-thorax comme symptomatique d'une lésion anatomique. Pour mon compte, je crois avoir démontré que, même sur le cadavre, on n'a pas toujours suffisamment cherché cette lésion avant de conclure à lexistence d'un pneumo-thorax idiopathique (Mém. sur la guérison des perforations pulmonaires d'origine tuberculeuse. — Archives de méd., 1853, t. II).

11 en résulte que l'on devrait considérer cet état pathologique comme un symptôme, si, de même que l'anémie, il n'offrait pas un ensemble de signes particuliers nombreux et bien définis.

i"" Éléments du diagnostic. — Ce sont : une dijspnée oràumremexït prononcée, assez souvent une dilatation visible du côté affecté avec effacement et même saillie des espaces intercostaux, et parfois refoulement des organes voisins (foie, cœur, etc.); à la percussion, un ^on exagéré d'intensité ou tijmpanique, dont le timbre grave est profond, moelleux, prolongé; et si le gaz, sans être très-abondant, s'étend en avant jusqu'à la rigole costo-diaphragma tique surtout à droite, claquement costo-hépatique dû au rapprochement brusque des deux surfaces légèrement écartées (Saussier); à l'auscullation, les bruits ou consonnances métalliques. Un autre signe de la présence de l'air dans la plèvre, mais seulement s'il y a en même temps une certaine quantité de liquide épanché, ce qui est du reste Lorditiaire, c'est le bruit de flot ou de fluctuation dite hippocratique. Ce bruit se produit pour le malade lui-même, pour les assistants ou seulement pour le médecin qui ausculte, dans les mouvements plus ou moins brusques du tronc, et surtout par la succussion. Enfin M. Aran a signalé, dans un fait exceptionnel, comme une conséquence du pneumo-thorax, un bruit de choc du poumon contre la paroi thoracique perçu par l'auscultation pendant la toux (V. p. 177).

En outre de ces signes, il en est d'autres qui résultent de la perforation pulmonaire que l'on rencontre presque constamment comme origine du pneumo-thorax; je les rappellerai plus loin.

2° Inductions diagnostiques. — Si l'on considère isolément les différents signes physiques du pneumo-thorax, on constate que la saillie générale du côté affecté avec effacement des espaces intercostaux, le son tympanique qui se produit à la percussion, les résonnances amphoriques de la respiration, de la toux et de la voix, les consonnances métalliques,, le bruit de flot résultant des simples mouvements du malade, peuvent, isolés, faire soupçonner la présence de l'air dans la plèvre. Mais la certitude ne saurait être acquise que par l'appréciation raisonnée de chaque signe et parle groupement des diverses données du diagnostic. Une seule donnée, le claquement costo-hépatique obtenu par la percussion au niveau de la huitième côtedroite, et signalé par M. Saussier (F. Claquement), serait pathognomonique; mais, comme cette donnée est loin d'être constante, et qu'il fliut déjà songer au pneumo-thorax pour rechercher cet élément du diagnostic, sa valeur devient par cela même secondaire.

. riNEUMO-THORAX. 741

La dilatation visible d'un des côtés du thorax se rencontre dans l'empyème, dans certains emphysèmes et par le fait du développement de tumeurs intra-thoraciques, aussi bien que dans le pneumo-thorax. — Le sou tympanique que Laennec doimaifc presque comme un signe pathognomonique, puisqu'il ne le signalait, en dehors du pneumo-thorax que dans Temphysème pulmonaire, aune signification beaucoup plus étendue (F. Tympanisme) ; et, d'un autre côlé, on doit reconnaître en fait, sans qu'on soit obhgé d'admettre la théorie de M. Skoda sur ce point, que le pneumo-thorax, même considérable, peut donner lieu à une sonorité plus ou moins étouffée, ce que M. Hughes avait aussi constaté. — Les phénomènes amphoriques ont également des origines multiples que j'ai rappelées ailleurs (F. Asjphoriques — phénomènes), et qui démontrent qu'il ne faut pas trop se hâter de croire à un pneumo-thorax lorsqu'on les constate. — Les résonnances métalliques, jointes ou non aux phénomènes précédents, ont au contraire une signification beaucoup plus précise, puisque en leur présence il n'y a qu'à opter entre un pneumo-thorax ou une vaste caverne tuberculeuse., — 11 en est de même du bruit de flot, quoiqu'il ne se produise pas seulement dans le pneumo-thorax avec épanchement (F. Succussion).

Quoi qu'il en soit, il est clair que les symptômes doivent être réunis en plus ou moins grand nombre pour acquérir une signification suffisante. Deux peuvent cependant suffire ; ce sont le refoulement du cœur et le son tympanique du côté opposé au déplacement (Gaide, Stokes, Legendre), ou cette même sonorité coïncidant avec l'extinction des vibrations thoraciques (Monneret), etc.; mais il est habituellement nécessaire de se baser sur un plus grand nombre de données non-seulement actuelles, mais commémoratives. Les conditions dans lesquelles survient le pneumothorax, les accidents de l'invasion et leur marche, sont, en effet, autant de données complémen tai res très- importantes .

D'abord c'est presque constamment dans le cours d'une phthisie pulmonaire et par le ftiit d'une perforation du poumon au niveau d'une caverne communiquant avec les bronches, que l'air pénètre dans la plèvre, où son épanchement est favorisé parles mouvements dilatateurs de la poitrine et surtout par la tendance au vide qui existe entre les feuillets de la séreuse. Dans d'autres cas moins fréquents, la présence du fluide aériforme dans la plèvre est dû à un empycmie produisant ime fistule pleuro-bronchique, ou à la gangrène qui établit une communication accidentelle entre la cavité pleurale et les voies aériennes, ou qui fait exhaler des gaz putrides dans la cavité séreuse. Les autres conditions d'origine, en mettant de côté les causes traumatiques, sont beaucoup plus rares que les précédentes. Ce sont les perforations dues à xmnoijau apoplectique du poumon, à la rupture de quelques vésicules emphysémateuses (Stokes), à un cancer ulcéré du poumon, à une tumeur Jiydatique ouverte à la fois dans les bronches et dans la pjèvre, à un abcès des gajîglions bronchiques, ou bien à une rupture de V œsophage. D'autres fois la perforation n'a pas une affection pulmonaire ou pleurale pour point de départ. C'est ainsi que l'on a vu un abcès des parois thoraciques s'ouvrant au dehors et dans la cavité séreuse laisser pénétrer l'air dans la plèvre, et un cancer ulcéré de V estomac étabhr une communication entre la cavité de ce viscère et celle de la plèvre. Quant aux pneumothorax attribués uniquement à la décomposition du liquide contenu dans la plèvre, ils ont été jusqu'à présent incomplètement étudiés.

L'invasion des accidents qui marquent le début du pneumo-thorax est le plus sou-

PiSEUMO-THORAX.

vent caractéristique. — Lorsqu'il y a perfora lion pneumo-pleurale, ces accidents résultent de la pleurésie subite qui survient, et de l'accumulation de l'air dans la plèvre : douleur violente et subite, dyspnée extrême, awaîzété inexprimable (Louis), et signes locaux du pneumo-thorax, tels sont les phénomènes observés. Une dyspnée persistante qui a débuté dans ces conditions doit seule faire soupçonner fortement l'existence du pneumo-thorax. Les signes de l'invasion ne sont pas les mêmes lorsque la perforation est pleura 'bronchique et provoquée par un empyème. Ici la douleur est moins violente ou nulle, et il existe une toux quinteuse, incessante, provoquée par l'irruption dans les voies aériennes du pus contenu dans la plèvre, et qui est plus ou moins abondant suivant la largeur ou l'étroitesse de la perforation. On a vu, dans l'intervalle des quintes, le pus s'écouler de la bouche en bavant, lorsque la tête et le tronc étaient inclinés convenablement (Barth). En même temps que chaque expiration favorise la sortie du liquide, chaque inspiration favorise la pénétration de l'air dans la plèvre. Cependant j'ai vu un fait dans lequel la perforation, sans doute en soupape, donnait issue au pus sans permettre d'abord la pénétration de l'air dans la plèvre, qui ne parut avoir lieu que plusieurs jours après le début.

Le pneumo-thorax peut facilement être confondu avec d'antres maladies si l'on observe légèrement le malade. — Dans les cas de vastes excavations tuberculeuses avec phénomènes amphoro-métalhques, il n'y a pas eu d'invasion brusque comme dans le pneumo-thorax, et le malade présente les signes généraux et locaux de la phthisie la plus avancée (F. p. 718). Cette affection est d'ailleurs la seule, avec le véritable pneumo-thorax, dans laquelle on puisse rencontrer les consonnances amphoro-métalliques. — L'existence d'un tympanisme thoracique en l'absence du pneumo-thorax est la cause la plus fréquente des erreurs de diagnostic. U pleurésie, par exemple, s'accompagne souvent d'un tympanisme sous-claviculaire qui pourrait d'autant plus en imposer pour un pneumo-thorax, que parfois le poumon, aplati et aminci par compression contre la paroi thoracique, peut être le siège de bruits caverneux et même amphoriques à l'auscultation; mais l'absence des signes d'une perforation (expectoration purulente subite et abondante, etc.) et le caractère de la sonorité exagérée, ordinairement sec et bref au lieu d'être moelleux et prolongé, lèveront les doutes. — Le son tympanique qui se montre dans d'autres circonstances et notamment dans la congestion pulmonaire fébrile des maladies aiguës, a pu souvent en imposer (F. p. '215, et Tympanisme). Le son tympanique que l'on observe quelquefois aussi dans la pneumonie (partie du poumon non envahie) est trop isolé de tout autre signe de pneumo-thorax pour faire croire à cette affection.

Enfin, malgré l'invasion brusque des accès de dyspnée, malgré l'ampliation et le tvmpani'sme de la poitrine dans V emphysème pulmonaire, on ne pourra croire à un pneumo-thorax, le siège de ces derniers signes existant des deux côtés, en même temps que manque tout phénomène amphorique ou toute consonnance métallique. ,

Le siège de la perforation qui a produit le pneumo-thorax sera quelquefois indiqué par le point où les phénomènes caractéristiques ont leur plus grande intensité. Presque toujours la perforation pulmonaire tuberculeuse a lieu vers le sommet du poumon. — Quant à la lésion d'où résulte le pneumo-thorax (perforations), elle a été le point de départ de discussions théoriques sur la production des bruits pe-

rçus

POILS. 74o que je n'ai pas à discuter. Mais certaines particularités de ces lésions peuvent s'annoncer par des phénomènes spéciaux pendant la vie. Suivant M. Stokes, le pneumohydro thorax serait principalement la conséquence des perforations tuberculeuses, et le pneumo-thorax simple serait la suite de ruptures emphysémateuses. Selon le même auteur (the Dublin Journ., 1859), les symptômes varieraient aussi suivant la pénétration facile ou difficile de l'air par l'ouverture de la perforation. La pénétration de l'air étant facile, il n'y aurait ni exagération du son ni distension du côté affecté; si elle était diificile, on constaterait au contraire la dilatation et Texagération d'intensité de îa sonorité. — Je n'ai pas à insister, après ce que j'ai dit précédemment, sur le diagnostic de la lésion qui donne heu au pneumo-thorax, ni sur la forme que ce dernier présente.

Je vais rappeler plus loin les signes du défaut obsolu de pénétration de l'air dans la cavité pleurale par suite de l'obturation de la fistule.

5° Pronostic. — Le pneumo-thorax peut rapidement devenir fatal ou durer plusieurs mois, suivant sa cause et suivant la marche plus ou moins lente de la lésion qui l'a produit, et à laquelle son pronostic est entièrement subordonné. Il peut toutefois guérir dans certains cas, par suite de l'oblitération des fistules qui ont donné passage à l'air. M. Saussier, sur vingt-neuf cas de pneumo-thorax survenus dans la pleurésie, a trouvé quinze guérisons; tandis que, sur quatre-vingt-une observations de phthisie avec pneumo-thorax, il n'a pas, dit -il, un seul cas de guérison à présenter. Ces chiffres sont très-importants à signaler, car ils montrent que laguérison a lieu dans environ la moitié des cas d'empyème; mais il ne faut pas en conclure à la constance de la terminaison fatale du pneumo-thorax dans la phthisie. J'ai démontré {Mém. cité) que la guérison des perforations d'origine tuberculeuse nonseulement était possible, mais encore moins rare qu'on ne le pouvait penser, puisque, indépendamment du fait qui m'est propre, j'ai pu en réunir six autres passés inaperçus. De plus, bientôt après la publication de mon Mémoire, M. Géry fils [Soc. méd. d'observ., 1854) et Legendre {Soc. des Hôpit., même année) en ont rapporté chacun un exemple. Valleix en a mentionné un également dans son rapport sur mon travail (Union méd., 1853). J'ai trouvé que la cicatrisation ou Tobluration de la fistule était favorisée par le rapprochement des deux feuillets de la plèvre, soit à l'aide d'adhérences voisines de la perforation, soit par l'accolement du poumon contre la[paroi opposée, ou bien par Vimmersion de la fistule dans le liquide de l'épanchement, oîi l'obturation se fait alors par une sorte de stratification fibrineuse.

Cette obturation faite, tantôt ces guérisons ont été annoncées parla disparition des effets locaux et des signes de la perforation ; et tantôt il y a eu persistance de la sonorité tympanique et du bruit de succussion thoracique, avec absence du bruit respiratoire, et disparition des autres phénomènes amphoriques. Enfin il y aurait eu exceptionnellement persistance de phénomènes amphoro-métalliques, mais par consonnance, et non plus par le passage de l'air dans la cavité pleurale. Ces faits d'observation démontrent que, la fistule pneumo-pleurale étant obturée, répanchement d'air peut persister, même pendant plusieurs mois, après la guérison de la fistule : fait important parmi ceux qui viennent à l'appui de l'opinion qu'il n'existe pas de pneumo-thorax essentiel.

POILS. Les altérations des poils ou des cheveux fournissent un petit nombre

de signes en dehors de ceux qui caractérisent les teignes. On a constaté que les bulbes des cheveux pouvaient être le siège d une hémorrhagie dans Y hémophilie. Dans certains cas très-rares de névralgie faciale, on a vu les cheveux devenir plus gros, plus durs, blanchir ou tomber, du côté atteint de névralgie. J'ai rappelé au mot Alopécie les causes habituelles de la chute des cheveux. Ils sont au contraire plus abondants et agglomérés par une sueur visqueuse qui se desèche, dans la plique. V. aussi Teignes.

POITHINE. — La première chose à rappeler au sujet de la poitrine, c'est la nécessité de bien connaître la place occupée par chaque organe ayant des rapports immédiats ou seulement médiats avec les parois thoraciques,

M. Sibson (Lond. med. Gaz., 4848; Arch. de méd., 1849, t. XIX) a envisagé la question au point de vue le plus pratique, eu se basant sur la position et les rapports des organes pour admettre trois régions simples et cinq régions composées au niveau de la poitrine. — Les régions simples sont les deux régions pulmonaires et la région cardiaque. Les régions pulmonaires, où Ion trouve le poumon à toute profondeur, ont pour limite intérieure le diaphragme qui correspond, à droite, au mamelon en avant, et à la huitième côte en arrière; et à gauche, à la cinquième côte en avant et à la neuvième côte en arrière. La région cardiaque comprend la portion de la poitrine qui est en rapport immédiat avec le cœur. — Les régions composées, au nombre de cinq, sont celles dans lesquelles le poumon est superposé à d'autres organes : au foie, à l'estomac, au cœur (à droite et à gauche) et aux gros vaisseaux.

Suivant cet observateur, si l'on place le doigt sur V extrémité inférieure du sternum (sans doute le niveau de l'articulation sterno-xiphoïdienne), on se trouve exactement au-dessous du bord inférieur du poumon droit et des limites inférieures du cœur. A droite de Y axe vertical du sternum, se trouve le poumon droit tout entier, et à gauche le poumon gauche, ainsi que la portion du cœur non recouverte par ce poumon. Cette portion du cœur se trouve au niveau du quatrième cartilage du côté gauche, et le poumon gauche au-dessus.

L'extrémité inférieure du sternum est comme le centre autour duquel convergent les organes. Le poumon droit est au-dessus et à droite; le cœur au-dessus et à gauche de ce point ; pendant que le foie est au-dessous et à droite, et l'orifice cardiaque de l'estomac au-dessous et à gauche, mais à une plus grande profondeur.

La saiUie légère que forme la partie supérieure du sternum indiquerait, suivant M. Sibson, que les deux poumons viennent s'y rejoindre. Le sommet de chaque poumon s'élève vers le cou, au-dessus de la clavicule et de l'omoplate, et correspond immédiatement au-dessous de la tête de la première côte ; il dépasse de un pouce à un pouce et demi la clavicule lorsque l'épaule est portée en bas.

Le cœur, dans ses portions supérieures et externes, est séparé du sternum par les bords des lobes supérieur et moyen du poumon droit, et du lobe supérieur du poumon gauche. Voreillette droite, logée pour ainsi dire dans le poumon droit, s'étend à droite du sternum, derrière les cartilages costaux. Le ventricule droit correspond immédiatement à la moitié inférieure du sternum et aux cartilages des troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes gauches. Le ventricule gauche e^i supérieur au ventricule droit; il correspond aux quatrième et cinquième côtes, près

de leur articulation avec les cartilages. Ce ventricule, excepté vers la pointe, est recouvert parle poumon, tandis que la plus grande partie du ventricule droit est libre, et correspond au sternum et aux cartilages costaux, depuis la partie moyenne du sternum jusqu'à la pointe du cœur, et depuis le quatrième cartilage sterno-costal jusqit'aux limites inférieures de cet organe. Comme le fait remarquer avec raison M. Racle (Traité de diagnostic), la poinle du cœur répond au quatrième espace intercostal^ et elle a avec le mamelon un rapport invariable ; elle bat au-dessous du mamelon et en dedans d'une verticale qui passerait par ce point. Celte localisation normale de la pointe du cœur est très-importante à connaître (Bouilland) .

Les gros vaisseaux sont situés à côté les uns des autres, derrière la portion supérieure du sternum et les cartilages costaux voisins, mais recouverts par une couche de tissu pulmonaire, ainsi que les portions supérieures et externes du cœur. L'aorte, placée exactement derrière le sternum, remonte à partir de l'articulation sterno-costale de la troisième côte droite, et se porte légèrement de droite à gauche jusqu'au voisinage de l'extrémité supérieure du sternum. A droite de l'aorte, se trouve la veine cave supérieure derrière la partie supérieure du sternum , tandis que, à gauche de l'aorte, se trouve Y artère pulmonaire, qui passe au-dessous d'elle au niveau du premier espace intercostal.

Plus profondément, la trachée s'incline à droite en avant de la colonne vertébrale, et l'aorte se place en avant de la moitié gauche de cette colonne, ce qui expliquerait comment les bruits respiratoires sont mieux perçus à droite de l'épine, et les bruits aortiques à gauche. Les gros troncs qui naissent de l'aorte s'en détachent devant la quatrième vertèbre dorsale, et la trachée se bifurque au niveau de la cinquième et quelquefois delà sixième vertèbre dorsale. \J oreillette gauche correspond aux septième et huitième vertèbres dorsales.

Il n'est pas sans importance de connaître la direction des cloisons interpulmonaires. Pour la commodité de l'application, on peut, dit M. Sibson, regarder comme correspondant environ à la direction de la cinquième côte la cloison qui sépare à gauche le lobe supérieur du lobe inférieur ; et, à droite, le troisième espace intercostal comme répondant le plus habituellement à la cloison qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen.

Cette situation des organes protégés par la cage thoracique est souvent modifiée dans l'état pathologique. D'abord les organes sus-diaphragmatiques peuvent être tous plus ou moins refoulés vers le sommet de la poitrine par les tumeurs volumineuses ou les épanchements de Fabdomen, jusqu'au niveau de la quatrième côte et même de la troisième (à droite, à cause du foie). Il peut arriver au contraire que les organes thoraciques, distendus outre mesure, agrandissent la cavité sus-diapliragmatique en refoulant le diaphragme vers la cavité abdominale. Enfin un épanchement, une tumeur ou le développement d'un des organes intra-tlioraciques modifient assez souvent leurs rapports naturels. Le poumon peut être refoulé et aplati dans presque toutes les direclions, principalement vers son insertion au médiastin, et parfois vers une région où des adhérences préalables le maintiennent forcément; une pression graduelle et lente réduit quelquefois l'organe à une épais- L eur si minime, qu'il semble entièrement détruit. Le cœur, outre qu'il augmente souvent de volume, peut aussi être refoulé en haut par un épanchement du péricai de ; à gauche, la cause qui le repousse peut faire battre sa pointe tout à fait vers la par-

746 poiTRmE.

tie externe gauche de la poitrine ; par contre il est quelquefois refoulé à droite jusqu'au delà du bord droit du sternum, où ses battements peuvent être cherchés. Les gros vaisseaux, et principalement l'aorte, subissent également dans leur situation des changements remarquables soit par leur volume exagéré, soit par les tumeurs qui s'y forment (anévrysmes).

l"* Symptômes fonctionnels et signes. — Les douleurs qui siègent à la poitrine peuvent se rapporter à une foule de maladies, les unes sous la dépendance d'une lésion locale, comme la pneumonie, la pleurésie, la congestion et la tuberculisation pulmonaires, la péricardite; d'autres dépendant d'affections d'organes éloignés (comme la douleur de l'épaule droite dans les maladies du foie); ou enfm d'altérations plus ou moins profondes du sang, telles que l'anémie, les intoxications, etc. Dans ces derniers cas, c'est surtout sous forme de névralgie dorso-intercostale que la douleur se manifeste. Toutes les fois que ce symptôme est accusé par le malade et constitue d'abord le seul signe apparent de la maladie, il faut rechercher si la douleur n'est pas névralgique ou si elle n'occupe pas les muscles (F. Névralgies, Rhumatisme musculaire).

En cas d'exclusion, on cherche l'origine de la douleur dans les viscères intra-thoraciques. Cependant on rencontre quelquefois une douleur particulière, survenant par accès habituellement violents, et dont le siège anatomique n'est pas déterminé. C'est celle de I'angine de poitrine.

Outre ces douleurs variables de siège et de caractère, Y oppression, la dyspnée et les PALPITATIONS sont les symptômes fonctionnels que l'on peut encore rencontrer à la poitrine. Mais ces symptômes le cèdent en importance aux signes physiques que fournissent les moyens explorateurs.

2*^ Moyens explorateurs. — ^inspection fait constater les changements pathologiques extérieurs que la poitrine présente, soit dans sa configuration et dans son volume, soit dans certains mouvements fonctionnels. — La percussion révèle la position des organes, et, jusqu'à un certain point, leur genre de lésion, en fournissant des résonnances variables d'intensité ou de tonalité dans les différents points du thorax. — hd, palpation permet de juger de la consistance des tissus des parois thoraciques, du degré de frémissement vibratoire qui les agite pendant la phonation, du point précis oij se fait l'impulsion du cœur, du frémissement dit cataire, de celui que produisent certains frottements pleurétiques, de la sensation de flot ou de siiccussion, et parfois enfin elle permet d'obtenir celle d'une fluctuation analogue à la fluctuation abdominale. Mais la fluctuation Ihoracique est rarement perçue, et seulement dans des cas d'épanchements très- abondants, chez des sujets dont les espaces intercostaux sont naturellement très-larges, ce qui tient à ce qu'on ne peut chercher à la produire qu'au niveau d'un espace intercostal. — L'^iiiscw/^t^^iorz pratiquée au niveau de la poitrine, a une importance diagnostique qui n'a pas besoin de commentaires. — La mensuration cyrtométrique permet de constater le périmètre, les diamètres et en même temps la forme du contour delà poitrine; elle fait comparer les changements qui surviennent sous ce rapport dans le cours des maladies, et qui permettent de suivre les modifications en plus ou en moins que subit la capacité de la poitrine. Enfin, je ne ferai que rappeler, comme moyen exceptionnel d'exploration thoracique, les ponctions exploratrices à l'aide d'un trocart capillaire, et, comme exploration plus exceptionnelle encore, la compression des pneumo-ç\as-

triques et des grands sympathiques, signalée par M. f*inel neveu (Acad. de méd., mars 1860) comme pouvant indiquer, par la douleur que cette pression réveille, le siège de certaines affections thoraciques.

Je n'ai pas à m'occuper d'autres moyens explorateurs delà poitrine, trop compliqués pour être habituellement autre chose que des moyens d'investigation scientifique, comme les instruments de MM. Hutchinson et Sibson, destinés à constater d'une manière précise le degré d'expansion ou de retrait des parois thoraciques pendant les mouvements respiratoires, et la quantité d'air inspiré ou expiré par les poumons.

Ce groupement des différents moyens d'exploration de la poitrine ne doit pas être perdu de vue, du moins en ce qui concerne les moyens les plus usuels ; car, si on ne l'a pas présent à la pensée, on peut, le cas échéant, oublier la recherche de signes physiques importants. Cela serait d'autant plus fâcheux que ces méthodes exploratrices ne sont pas toutes également nécessaires dans tous les cas. Je n'entre pas dans les détails de leur application pratique, un article particulier ayant été consacré à chacune d'elles.

Cependant je ne dois pas omettre de rappeler que M. J. W. Corson a signalé certaines attitudes prises par les malades comme facilitant la percussion et l'auscultation de la poitrine, en diminuant les obstacles qu'y apportent les muscles pectoraux en avant, et les omoplates ainsi que leurs muscles en arrière. On obtient, en effet, par des positions différentes, Tamincissement, la condensation, ou la tension des muscles dans les régions explorées, et les signes obtenus en deviennent plus nets. L'auteur conseille au malade : de croiser ses membres supérieurs en arrière pour l'exploration des régions antérieures ; de croiser les avant -bras derrière la tête, les mains les saisissant près des coudes, pour Texamen de la base de la poitrine ; de les croiser en avant à la hauteur des fausses côtes et de faire un effort comme pour élever les côtes, pour examiner la partie postérieure du sommet des poumons ; pour dégager plus complètement encore la partie postérieure du thorax, le malade croise ses bras en avant et saisit de chaque côté le moignon de l'épaule pour le tirer fortement en avant (New-York Journ. of medicine^iSb^).

3" Diagnostic anatomique. — Lorsqu'il existe une lésion intra-thoracique fournissant un ou plusieurs signes symptomatiques ou physiques, il est le plus souvent facile de la localiser dans l'appareil anatomique qui eu est le siège. Les sigues diagnostiques fournis par les organes de la respiration, et principalement les signes physiques, que l'on doit toujours rechercher, sont, en effet, tellement distincts de ceux des organes centraux de la circulation, dans les cas ordinaires, qu'on ne saurait les confondre la plupart du temps. Cependant il peut arriver que les bruits respiratoires, pendant l'auscultation, masquent certains bruits anomaux du cœur, si l'on n'a pas soin de faire suspendre momentanément les mouvements de la respiration pour écouter les bruits cardiaques ou vasculaires. Cette suspension des mouvements respiratoires doit aussi être provoquée si, la respiration étant accélérée, des bruits anomaux des organes de la circulation peuvent être pris pour des bruits respiratoires ; mais, dans ce cas, on a un point de repère précieux dans l'isochronisme des bruits vraiment circulatoires et des battements du pouls. L'envahissement de la cavité thoracique par les organes abdominaux peut aussi fournir des signes qu'on localise à tort dans l'appareil respiratoire. Il est donc indispensable, lorsque l'on ex-

748 POLYDIPSIE. POLYURIE.

})lore la poitrine, de ne pas négliger l'examen des organes supérieurs de l'abdomen. Cet examen permet quelquefois seul d'expliquer les phénomènes observés au niveau du thorax. J'ai indiqué, à propos de chaque organe, les signes particuliers qu'ils peuvent présenter; et comme, dans l'appréciation diagnostique, ces organes se trouvent naturellement en cause, cela suffit pour provoquer la recherche des articles qui leur sont consacrés.

POLLUTION. — F. Pertes séminales.

POLYDIPSIE. — En dehors du diabète sucré (glycosurie), on a établi théoriquement qu'il existait deux sortes de diabètes non sucrés : l'un (polyiirie) dans lequel le flux excessif des urines serait primitif ou idiopalhique ; l'autre qui serait consécutif à une soif excessive nécessitant l'ingestion d'une énorme quantité de boisson, et qui constituerait la polydipsie. Mais cette distinction ne saurait, à mon avis, être applicable à la pratique, attendu qu'il est impossible d'établir, au lit du malade, si la soif est réellement le point de départ des accidenis polyuriques (F. Polyurie).

POLYPES. — Les excroissances qui portent ce nom et qui peuvent se développer dans les fosses nasales, dans le pharynx, l'œsophage, le larynx, le rectum et l'utérus, se manifestent par des tumeurs visibles ou invisibles, par des déformations (fosses nasales), par des phénomènes d'obstruction des conduits ou des cavités qu'ils occupent, par des troubles fonctionnels, par la compression ou l'irritation qu'ils exercent sur les organes voisins. Chez les enfants, il faut se garder de prendre pour un polype la saillie intra-rectale de l'intestin invaginé (F. p. 607) et réciproquement un polype pour une invagination ; de part et d'autre, il y a des hémorrhagies, en sorte qu'on pourrait croire à l'existence d'une dyssenterie, si l'on n'explorait pas le petit malade. On a pris quelquefois l'hypertrophie du col de l'utérus pour un polype de cet organe.

On sait que l'on a donné le nom de polypes aux concrétions sanguines du

CŒOR.

POLYURIE. — Si Ton considère la polyurie dans son acception la plus rigoureuse, l'augmentation exagérée de la quantité normale de l'urine, on doit y voir, suivant les cas, un phénomène simplement physiologique, un symptôme, ou bien, suivant quelques auteurs, une maladie distincte.

Comme phénomène physiologique, la polyurie est accidentelle et passagère et n'a pas d'importance ; mais, comme symptôme, elle a une tout autre valeur.

On la constate d'abord comme phénomène accidentel et subit lorsque, dans le cours d'une rétention d'urine, il y a expulsion de l'obstacle qui la prod»iit, soit dans l'uretère, soit dans l'urètre (ordinairement un gravier, un petit calcul). Mais c'est surtout dans les affections comprises autrefois sous la dénomination de diabète que, la polyurie joue un grand rôle. Elle était, en effet, le symptôme commun de ces affections et les avait fait considérer comme une seule et même maladie. L'examen de l'urine, qui contient ou non de la glycose, apprend facilement s'il s'agit d'un diabète vrai (glycosurie) ou d'un faux diabète, c'est-à-dire du diabète dit non sucré ou insipide.

Ce diabète appelé improprement insipide, puisque des urines contenant du sucre peuvent ne pas être sucrées au goût, comprendrait la polydipsie, dans laquelle, a-t-on dit, la quantité d'urine rendue est proportionnelle à la quantité des hquides ingérés, et hpolyurie, qui serait une maladie caractérisée par l'émission habituelle

PONCTIONS EXPLORATRICES. 749

(l'une quantité d'urine supérieure à celle des boissons, et présentant des particularités spéciales.

Cette distinction de la polydipsie et de la polyurie, établie théoriquement d'après les rapports qui existent entre la quantité des boissons ingérées et de l'urine excrétée, me paraît très-contestable. On ne tient pas compte, en effet, de cette particularité importante que l'augmentation des matériaux aqueux de ce liquide a lieu tout aussi bien par l'inhalation pulmonaire de l'humidité de l'air que par les boissons ingérées. Celle origine négligée des matériaux aqueux de l'urine empêche évidemment d'admettre, comme distincte de la polyurie, la polydipsie, qui ne devient dès lors qu'un symptôme commun aux différentes formes de la polyurie.

Considérée comme maladie, la polyurie présente trois formes qu'il est nécessaire de distinguer les unes des autres. — Dans Tune, il y a simplement augmentation relative de l'eau, la quantité des matériaux solides de l'urine étant la même dans les vingt-quatre heures. — Dans une deuxième forme, outre l'abondance exagérée de l'urine, il y a une diminution notable ou même disparition complète de liirée de ce liquide, ce qui a fait donner à cet état le nom d'anazoturie. — Enfin la troisième forme est fondée, au contraire, sur l'augmentation prononcée de l'urée dans le liquide urinai re.

Les symptômes communs à ces trois formes (dont la première peut cependant être compatible avec une santé générale intacte) sont, non-seulement une augmentation plus ou moins considérable de la quantité des urines émises, mais encore la soif, V amaigrissement, la dépression des forces, la langueur. Dans la première forme, on a observé Vépaississement de la salive, la sécheresse de la gorge, et l'émission d'une urine peu ou point colorée, avec diminution de sa pesanteur svécifique. Dans la seconde forme ( anazolurie), douleur épigastriq^ie, urine couleur paille, presque sans odeur, d diminution notable de lurée, que l'on a trouvée constituant seulement dixième partie des matériaux solides de l'urine au lieu de la moitié. Dans la troisième forme (azoturie), Turine est également peu colorée et presque sans odeur, mais d'une densité ordinairement élevée qui tient, comme l'a démontré l'analyse chimique, à l'augmentation parfois très-considérable de la quantité d'urée (F. Urines).

On a vu la polyurie succédera une véritable glycosurie, résulter de lésions cérébrales {F rïiz : Ga%. hebdom., 1859), de chutes ou de coups sur la tête, sur la région du foie, sur les reins [ibid., 1860, p. 66). 11 faudra donc interroger les malades à ce sujet.

Il est important pour le pronostic et le traitement de distinguer à quelle forme de polyurie on a affaire; il est surtout indispensable de ne pas croire en pareil cas à u diabète sucré.

Quoi qu'il en soit, le pronostic de la polyurie n'offre pas ordinairement une grande gravité, quoique sa marche soit lente, et qu'elle ne tende pas naturellement à la guérison, quelle que soit la nature de l'urine excrétée. Cependant l'affection peut devenir sérieuse dans l'anazoturie et l'azoturie, par l'émaciation qu'elle produit et qui a été quelquefois suivie de mort.

PONCTIONS EXPLORATRICES. — On a conseillé de faire ces ponctions à l'aide d'un trocart capillaire pour connaître la nature du liquide que l'on suppose être contenu dans certaines tumeurs. On a considéré l'emploi de ce moyen

750 l'oiiHiGo. — rouLS.

ex{)lorateiir comme sans aucun danger. Cela est vrai dans la grande majorité des cas ; mais il ne faut pas oublier qu'il a été quelquefois suivi de mort, ainsi que M. Moissenet en a rapporté un exemple (Soc. des Hôpit., décembre 4858).

Cette réserve faite, on doit reconnaître que les résultats des ponctions exploratrices sont souvent très-importants. A la tête, dans 1' hydrocéphalie, elle font distinguer l'épanchement séreux de l'épanchement sanguin (ou sanguinolent), qui constituent les deux formes, essentielles à connaître, de cette maladie. A la poitrine et dans d'autres régions, elles permettent d'établir que l'on a affaire à un abcès ou à une collection purulente, à des collections séreuses, à des hydatides ( V. p. 468), ou à des tumeurs solides.

La paracentèse abdominale on thoracique joue aussi le rôle de ponction exploratrice, en dévoilant la nature du liquide épancbé, et, au niveau de l'îibdomen, en permettant une exploration plus complète par la flaccidité des parois abdominales qui en résulte.

POREIGO. — On a donné ce nom à une foule d'affections cutanées trèsdiverses occupant le cuir chevelu, et notamment à I'impétigo et au favîis. POETE (Veii^e). — F. Veines.

FOTT (Maladie de). — F. p. 625.

F©T FÊLÉ (Bruit de). — Ce bruit anomal de percussion, essentiellement aigu et rappelant le bruit du choc d'un vase fêlé, a été signalé par Laennec comme signe d'excavations tuberculeuses dans la région sous-claviculaire. Il se produit lorsque les parois tîioraciques sont souples, et que la caverne, située superficiellement, contient à la fois de l'air et du li(juide. On doit recommander au malade de tenir la bouche ouverte ou plutôt de respirer librement pendant que l'on pratique la percussion.

On ne saurait considérer aujourd'hui le bruit de pot fêlé comme pathognomonique d'une excavation du poumon, quoique ce soit fréquemment une caverne tuberculeuse qui le produise. La présence d'une excavation accidentelle n'est pas, en effet, une condition absolument nécessaire. Tout le monde sait aujourd'hui que le bruit dépôt fêlé est constaté quelquefois sous la clavicule dans certains cas à'épanchement pleurétiqiie, comme variété du bruit anomal signalé dans cette condition par M. Skoda. Je l'ai constaté aussi sous la clavicule dans le cas de pneumonie de la base, et à la partie postérieure de la poitrine chez un jeune enfant de trois à quatre ans, pendant l'action du pleurer.

POU. — F. Parasites.

POULS. — Les anciens, privés des enseignements de l'anatomie pathologique et de nos moyens de diagnostic, avaient étudié les quahtésles plus subtiles du pouls, attribuant à beaucoup d'entre elles des significations hypothétiques ou de nulle valeur. Réduite à ce qui est positivement établi, l'étude du pouls n'en a pas moins une grande importance clinique, et la question pourrait prendre facilement des proportions considérables si je la traitais à fond, au heu d'en signaler simplement les particularités le plus immédiatement utiles à la pratique.

Les battements artériels auxquels on a donné le nom de pouls se perçoivent au niveau des artères que la palpation peut atteindre. C'est ordinairement, comme on sait, au niveau des radiales au-dessus du poignet qu'on le constate habituellement, mais, chez les malades agités, on a plus de facilité à explorer le pouls carotidieu e i

POULS. 751 dedans du muscle stenio-mastoïdien ; l'artère brachiale, la crurale, et, dans les cas exceptionnels, l'aorte ventrale, peuvent aussi être examinées. Enfin le reflux du sang dans les veines (au cou principalement) peut y déterminer des pulsations (poids veineux).

C'est à l'aide de la pulpe des doigts rapprochés en ligne que l'on pratique l'examen du pouls. Pour l'exploration la plus ordinaire (pouls radial), le membre du malade doit être médiocrement allongé en demi-pronation, sans aucune pression accidentelle qui puisse gêner la circulation du membre; le médecin se sert de sa main droite pour lâter le pouls du côté gauche et de sa main gauche pour celui du côté droit, de manière à pouvoir appuyer au besoin la base de la paume de sa main sur la face dorsale du bras du malade, en même temps qu'il applique la pulpe de ses doigts sur l'artère au-dessus du poignet.

L'emploi delà montre à secondes pour juger de la l'réquencedu pouls a été très à tort critiquée. Si, pour apprécier approximativement l'état normal ou fébrile du pouls, elle n'est pas indispensable, elle le devient pour juger des changements qui surviennent du jour au lendemain dans les maladies aiguës, et dans lesquelles l'aggravation ou l'amélioration ne s'annonce souvent que par une différence de quelques pulsations en plus ou en moins.

M. Yierordl {Arch. fur physiologische Heilkunde^ herausgegeben von K. Vierordt; — Arch. de méd., 1854) a imaginé un instrument ingénieux à l'aide duquel on peut obtenir la représentation graphique du pouls sur le papier. Ce sphygmographe, qui a fait faire à la physiologie de la circulation des progrès réels, n'est pas d'un emploi facile dans la pratique. M. Marey a fait construire un nouveau sphygmographe extrêmement sensible, plus léger et plus portatif que celui de M. Vierordt, dont il est un perfectionnement, et à l'aide duquel le levier mis en mouvement par l'artère trace avec une délicatesse extrême les mouvements et les oscillations du pouls sur une plaque enfumée qui ghsse dans une goutiière avec une vitesse uniforme (Acad. des sciences, mars 1860).

1° Caractères. — Pour bien juger des caractères du pouls morbide, il est indispensable de bien connaître le pouls de l'homme sain. Les battements cardiaques du fœtus, qui représentent son pouls, ont été trouvés de 153 par minute en moyenne, et ils varient entre 108 et 160 (Jacquemier) .

Après la naissance, le pouls se ralentit pour s'accélérer à p artir de la première s e mairie. La fréquence normale du pouls chez les enfants a été considérée comme très-variable par les auteurs, puisqu'on l'a trouvée en moyenne : dans le premier mois après la naissance, de 90 à 100 pulsations par minute (Valleix),de 121 (Grisolle), de 126 (Jacquemier), de 137 (Trousseau); puis le pouls va en augmentant, suivant Valleix, de manière à être à 126 à sept mois, pour diminuer ensuite de fréquence jusqu'à l'âge de six ans, mais en se maintenant toujours un peu au-dessus de 100. Valleix a noté que, pendant le sommeil de l'enfant, le pouls perd manifestement de sa fréquence. M. Trousseau établit que le pouls des enfants à la mamelle oscille entre 100 et 150, qu'il est à peu près deux fois plus fréquent que chez l'adulte, et que cette accélération à elle seule, à moins qu'elle ne soit excessive, n'a presque aucune valeur séméiologique, et qu'il faut tenir compte de la température de la peau [Joiirn. des conn. médico-chirurgie, 1841).

On sait que le pouls bat 60 à 65 fois par minute en moyenne chez 1 adulte, mais