POUMONS. — PROFESSIONS

pendant M. Marey l'attribue au reflux de la pulsation sur Téperon de la bifurcation aortique, et à l'objection que le pouls dicrote devrait, dans cette hypothèse, être habituel, il répond qu'il est, en effet, presque constant (sans doute au sphygmographe). Il admet que le dicrotisme est d'autant plus prononcé que la tension artérielle est plus faible.

POUMONS. — Ces organes sont en rapport avec les parois tlioraciques dans toute l'étendue des régions costales, sauf dans un point limité de la région précordiale et au niveau des côtes les plus inférieures, surtout à droite. L'espace ainsi occupé à droite et à gauche par ces organes peut être diminué, soit par des accumulations de Hquides dans les séreuses thoraciques, soit par le développement des organes intra-thoraciques ou des organes abdominaux refoulant le diaphragme (F. Poitrine) .

Les maladies du poumon qui peuvent être diagnostiquées pendant la vie sont la congestion, Vapoplexie pulmonaire, la pneumonie, la gangrène du poumon, \ œdème, les tubercules (phthisie), le cancer, tumeurs hydatiques on autres, Yemphysème vésiculaire et la perforation accidentelle de l'organe (pneumothorax). J'ai traité isolément de ces différents états pathologiques, que je ne fais qu'énumérer.

Parmi les symptômes des maladies du poumon, la douleur qui en accompagne un certain nombre ne résulte que de l'extension de la lésion à la plèvre ou aux nerfs intercostaux, à moins que l'on ne comprenne parmi les douleurs le sentiment d'oppression que produisent les maladies pulmonaires.— La manière dont s'accomplit la respiration et spécialement la dyspnée, la toux et \ expectoration (F. Crachats) sont les données principales du diagnostic en dehors des signes physiques, qui sont manifestement les plus importants.

Ces signes sont principalement recueilhs par riws^^^ctiow des mouvements respiratoires et de la forme de la poitrine, par percussion, \ application de la main, \ auscultation, la mensuration.

PRÉGORDIALE (Région). — V. Poitrine.

PRESSION. — F. Palpation.

PRIAPISME. — V érection permanente et douloureuse du pénis, sans désir de l'acte vénérien, constitue le symptôme de ce nom. Il diffère du satyriasis, qui est une sorte de folie vénérienne chez l'homme, en ce que ses causes sont toutes locales et n'ont point, comme le satyriasis et la nymphomanie, leur point de départ dans l'encéphale.

La recherche de la cause du priapisme est le point capital du diagnostic. Parmi les causes locales faciles à constater sont : la blennorrhagie, un rétrécissement de l'urètre, la balanite, l'accumulation de la matière sébacée entre le prépuce et le gland. En l'absence de ces causes, il faudra s'informer si le priapisme ne dépendrait pas à'excèsvénériens, d'habitudes de masturbation, de la i^résenœ à' oxyures dans le rectum, de l'inflammation du rectum ou de la vessie, de l'existence d'une cystite, d'un calcul vésical, d'excès alcooliques, ou enfin d'écarts de régime.

PROFESSIONS. — Quand on interroge un malade, la simple connaissance de sa profession fait parfois soupçonner qu'il peut être affecté de certaines maladies, ce qui met immédiatement le praticien sur la voie du diagnostic. D'autres fois c'est au contraire la constatation des accidents morbides qui fait rechercher si le malade

PUOFESSlOiNS. 755

n'a pas été exposé par sa profession à des causes nuisibles que l'on soupçonne, et qui pourraient échapper à un interrogatoire superficiel.

A ces deux points de vue, il serait certainement utile de rappeler toutes les professions qui sont considérées comme l'origine de diverses maladies; mais une pareille énumération dépasserait toute limite raisonnable. Il y a d'ailleurs beaucoup de ces influences professionnelles qui sont d'observation vulgaire ; je puis donc me contenter de rappeler celles qui pourraient ne pas se présenter à l'esprit du médecin.

Sans vouloir établir une division complète des professions suivant leur manière d'agir, je rappellerai que leur influence s'exerce principalement, en utilisant des corps : l*' qui ont une action nuisible immédiate sur la peau ; 2° qui infectent le sang en pénétrant dans l'économie par inoculation involontaire; 5^ qui pénètrent dans l'économie par des voies naturelles. — Je mets ici de côté les nombreuses professions qui exposent simplement à l'influence du froid ou de l'humidité, à celle des émanations putrides, à des causes diverses d'asphyxie, à une chaleur ou à une lumière très-vives, à des travaux musculaires exagérés, etc.

La peau saine est diversement affectée par le contact habituel des mains avec des substances irritantes, comme on l'observe chez les épiciers, les boulangers, lesraffineurs (eczéma) , chez les ouvriers qui fabriquent les cordes à boyau (crevasses et gerçures), chez ceux qui manient les préparations arsenicales, comme pour la fabrication ou le maniement de certains papiers peints, ou d'étoffes teintes en vert arsenical (ulcérations papulo-ulcéreuses),'par le contact des huiles essentielles de certains fruits (chinois) d'oiî résultent l'enflure et la rougeur des mains, par le maniement des cocons de vers à soie immergés dans l'eau chaude, qui produisent une affection pustuleuse particulière {mal dehassine). La pulvérisation du quinquina pour la fabrication du sulfate de quinine occasionnerait aussi une maladie cutanée, qui serait quelquefois d'une extrême gravité, selon M. Chevalier (Acad. des sciences, 4858).

La peau fendillée ou excoriée donne passage à des principes virulents qui sont très à redouter pour certains ouvriers. Toutes les professions qui exigent le contact d'animaux qui peuvent être atteints de la morve ou du farcin, de la pustule maligne, du charbon, ou la manipulation de leurs débris (peaux, cuirs, poils, laines, crins), exposent à contracter ces maladies, de même que le contact des corps en putréfaction ou de leurs provenances déterminent la phlébite ou la lymphangite.

De nombreuses professions exposent à dés maladies plus ou moins graves par suite d'inhalations nuisibles ou toxiques. Un air chargé d'huiles esseiitielles ou d'essences vaporisées, d'émanations putrides, celles du tabac travaillé dans les manufactures, les vapeurs de sulfure de carbone (qui sert à dissoudre le caoutchouc), celles provenant de la préparation de certains produits chimiques, Fiode et le brome, par exemple, méritent une menlion particulière (Voyez Tardieu, Mémoire sur les modifications physiques que détermine V exercice de divei\ses professions dans Annales d'hygiène 1849, t. XLll).

Mais c'est surtout par les poussières tenues en suspension dans l air et pénétrant dans les voies respiratoires que les professions exposent fréquemment à des maladies. Elles agissent tantôt d'une manière toxique par absorption, et tantôt par irritation locale.

Les poussières intoxicantes, parfois invisibles et par suite non soupçonnées, sont principalement métalliques. Les préparations plombiques, arsenicales, mercurielles.

756 ■ TRONOISCIATION.

sont celles auxquelles il faut d'abord penser. En outre des professions de connaissance vulgaire qui exposent à ces accidents {V. Intoxications), il en est de moins connues et qu'il est utile de rappeler. Celles concernant la fabrication de la braise chimique ou du charbon de Paris, celle des cuirs vernis (ponçage des peaux), exposent à l'intoxication saturnine ; le désuintage des laines et des crins, le maniement du vert arsenical- ou de Scliweinfurt, à l'intoxication arsenicale, qui se manifeste dans ce dernier cas par de l'œdème et des ulcérations ressemblant à celles de la syphilis (Blandet, Chevallier, FoUin, Vernois, etc.) ; le feutrage des chapeaux, qui expose à respirer des poussières contenant du nitrate de mercure, produit l'intoxication mercurielle.

Les poussières qui ne sont pas toxiques comme les préparations de plomb, d'arsenic, de mercure, exercent leur principale action sur les voies respiratoires. De là des bronchites, des laryngites, et laphthisie pulmonaire. La grande fréquence de la phthisie parmi les ouvriers de cette catégorie a mis hors de doute l'intluence de ces inhalations habituelles sur le développement de cette maladie, surtout pour les tailleurs de pierre meulière, les aiguiseurs d'armes, etc., qui inspirent des poudres siliceuses (Burgoin, Lombard, Desayvre, Peacock). Les batteurs de laine, de lin, de chanvre, sont exposés aux mêmes accidents ; il en est de même des mouleurs en cuivre, qui emploient le charbon en poudre impalpable ; enfin les tourneurs en cuivre seraient soumis aux mêmes conséquences fâcheuses, suivant M. Chatin {Thèse, 18M) , en absorbani des poussières cuivreuses, ce qu'aurait démontré l'analyse chimique des poumons faite par M. F. Boudet.

Les accidents constatés du côlé des voies respiratoires chez les aiguiseurs (Desayvres) consistent en une toux sèche ou suivie d'une expectoration blanchâtre, fdante, peu abondante excepté le matin, avec vomissements de matières biheuses ou glaireuses, et un bruit respiratoire moins moelleux qu a l'état normal ; puis surviennent une dyspnée de plus en plus prononcée, des hémoptysies, une matité générale de la poitrine avec respiration affaiblie, incomplète, dure, avec craquements. Une expectoration de plus en plus abondante, comme les hémoptysies ellesmêmes, une matité générale de la poitrine avec des râles sibilants, ronflants, caverneux, se manifestent vers la fin de la maladie, ainsi qu une fièvre continue ^yet exacerbations le soir, des sueurs et un épuisement graàue\ jusqu h la mort. La maladie desmouleurs en cuivre décrite par M. Tardieu {Ann. dliygiène, \ 854) ,ala plus grande analogie avec celle des aiguiseurs, comme l'a fait remarquer M. Hervieux (Soc. des HôpiL, août 1855), si ce n'est que ce sont les particules charbonneuses qui infiltrent les poumons, et qui se constatent dans les crachats des mouleurs en cuivre, tandis que ce sont des poussières siliceuses, chez les aiguiseurs comme chez les tailleurs de pierre meulière, qui encombrent les poumons, qu'il y ait ou non en même temps des tubercules.

PRONONCIATION. — Elle est altérée dans les maladies toutes les fois que les mouvements musculaires qui concourent à l'articulation des mots -sont gênés par suite d'une affection douloureuse de la bouche, d'une alfection locale des muscles qui concourent à la prononciation, ou des nerfs qui les animent, ou enfin des centres nerveux eux-mêmes.

Les affections de la langue et de la bouche, la simple sécheresse de cette cavité, les stomatites intenses, la paralysie de la langue et de l'orbiculaire des lèvres V. p. 655), les paralysies généralisées (parmi lesquelles la paralysie générale des

pRiJuiGo. 757

aliénés débute souvent par le trouble de la parole), certaines atrophies musculaires (par suite des contractions librillaires de la langue), les intoxications saturnine ou alcoolique, certaines affections convulsives, comme les convulsions idiopathiques de la face ou la contracture des extrémités généralisée (Corvisart), s'accompagnent de troubles plus ou moins accentués de la prononciation. Celle-ci est encore pervertie ou empêchée dans les maladies cérébrales, et en particulier dans l'hémorrhagie, dans le ramollissement, l'hydrocéphaiie.

PROSTRATION. — F. Abattement,

PROTOZOAIRES. — V. Parasites.

PROTUBÉRANCE. — V. Encéphale.

PRURIGO. — l"" Éléments du diagnostic. — Des papules discrètes, isolées, se montrant ordinairement à la partie postérieure du tronc et à la face externe des membres, et des démangeaisons parfois intolérables surtout le soir et la nuit, sont les premiers signes de l'affection; mais bientôt le grattage déchire le sommet des papules, 011 se coagule et se dessèche une petite gouttelette de sang, dont la distribution irrégulière sur la peau et les éraillures de Tépiderme par les ongles constituent encore les traces de la maladie, même lorsque les papules ont disparu. — La marche de cette affection est ordinairement chronique, et souvent très-rebelle. Il y a des exacerbations parfois très- vives, avec de l'agitation, de l'insomnie, et même de lafièvre.

2® Inductions diagnostiques. — Le diagnostic du prurigo ne présente pas de difficultés lorsqu'il est simple, et lorsqu'on le rencontre dans ses conditions habituelles : chez des individus qui se trouvent habituellement dans de mauvaises conditions hygiéniques d'habitation ou d'ahmentation, dans la malpropreté ou la misère. Une éruption prurigineuse se montre quelquefois dans les empoisonnements par les narcotiques, ainsi que dans les ictères (Gubler) .

On peut confondre le prurigo avec le lichen; mais les papules plus petites de ce dernier, les démangeaisons moindres que dans le prurigo, l'absence de petites croûtes noirâtres au sommet des papules et enfin le siège diffèrent de l'éruption, qui a lieu principalement au visage et aux mains pour le lichen, suffisent pour différencier les deux maladies. 11 ne faut pas oublier d'ailleurs que les deux affections peuvent se rencontrer ensemble ; que le prurigo coïncide quelquefois aussi avec la gale et leczéma, et qu'il est lui-même compliqué, dans certains cas, de pustules d'impétigo, d'ecthyma.

On a admis différentes variétés de prurigo fondées sur l'intensité du prurit {prurigo mitis, for7nicans), et sur le siège de l'affection aux parties génitales ou à l'anus. Celui des parties génitales occupe le scrotum chez l'homme, le pudendum chez la femme, dont le vagin est quel(}uefois envahi, ce qui provoque parfois l'onanisme. Celui de l'anus (prurigo podicis) accompagne souvent les hémorrlioïdes ou des ascarides du rectum. Dans ces différents cas, le prurit provoque quelquefois une agitation et une anxiété afi'reuses. On a signalé encore comme espèce particulière très-commune le prurigo senilis, remarquablepar la sécheresse extrême de la peau et la fréquence d'une prodigieuse quantité de poux, qui ont fait dénommer alors la msihàie prurigo pédiculaire (F. Phthiriase).

5° Pronostic. — Cette affection cutanée est fâcheuse seulement par l'intensité du. prurit qui l'accompagne, et par sa fréquente opiniâtreté, surtout chez les sujets misérables et affaiblis.

758 rr.uhiT. — tseudo croup.

PRURIT. Ce symptôme se rencontre dans des conditions très-différentes.

Il constitue un signe fréquent d'affections cutanées, les unes aiguës, parmi lesquelles Yurticaire et Yeczéma occupent le premier rang, les autres chroniques, parmi lesquelles les syphilides se distinguent par l'absence de démangeaisons. Le prurigo, la gale, les teignes, sont surtout remarquables par l'acuité du prurit qui les accompagne.

La vulvite et la congestion utérine, l'otite à son début, l'ictère et les parties atteintes par la goutte sont aussi le siège d'un prurit localisé, assez intense pour devenir incommode. Le même phénomène constitue quelquefois une aura épileptique. Mais les affections dans lesquelles le prurit est un signe important, sont celles produites par des épizoaires, ou par des entozoaires des voies digestives (surtout lorsqu'il existe à la fois à l'anus et au niveau du nez). Dans les cavités nasales, le prurit a toujours précédé les accidents graves qui résultent du dépôt de larve de mussides qui v est effectué quelquefois pendant le sommeil en plein air, dans certaines contrées (F. p. 664). Enfin l'ingestion de l'arsenic, et celle de l'opium même à petites doses, déterminent à la peau un prurit plus ou moins vif.

On a décrit le prurit de la vulve comme une affection particulière pouvant exister sans aucune des causes précédentes, et être l'origine d'habitudes vicieuses en excitant les désirs vénériens. Mais les faits de ce genre ont besoin d'être plus complètement étudiés.

PSEUDO-CROUP. — Celte maladie se rencontre habituellement chez les enfants âgés de deux à cinq ans. On doit admettre avec Valleix et plusieurs autres auteurs que cette affection, essentiellement aiguë, appelée aussi faux croup, angine striduleuse, laryngite spasmodique, n'est qu'une inflammation superficielle de la muqueuse laryngienne, donnant lieu à des accès de suffocation plus ou moins effrayants, qui différencient cette maladie de la laryngite aiguë simple.

1« Éléments du diagnostic. — Cette maladie se déclare par un accès subit survenant le plus souvent la nuit (Wichmann, Guersant) et réveillant l'enfant en sursaut. — L'accès est caractérisé par une toux particulière, plus ou moins quinteuse, forte, sonore, rauque, parfois avec un cri particulier com^^ré aux aboiements d'un jeune chien; une mjoimiio^î rapide, pénible, avec inspiration stridente, rauque et sonore en même temps, et que l'on a comparée au cri du coq; une expectoration à peu près nulle ; une voix altérée, enrouée, déchirée, sans être complètement abolie. En même temps l'anxiété est grande; la face, parfois violacée, aune expression de terreur; rarement il y a de la fièvre ou de légères convulsions. Dans les mtervalles des accès, la face pâlit, l'anxiélé diminue ou disparaît, la toux est moins sèche, et tous les symptômes locaux sont atténués. — Si les accès se répètent les nuits suivantes, ils vont en s'atténuant. • '

2« Inductions diagnostiques. — La question principale du diagnostic, c est d eviter de confondre cette maladie avec le véritable croup. On ne saurait méconnaître le croup s'il y avait une vraie expectoration de fausses membranes ; mais en l'absence de ce signe, on se rappellera que les symptômes du croup sont plus ou moins graves avant le premier accès (qui survient aussi bien le jour que la nuit) que les symptômes restent inquiétants dans les intervalles des'accès, que la voix est alors trè£-altérée, éteinte, et qu'il y a engorgement des ganglions cervicaux ; imdis que, dans le pseudo-croup, l'invasion est subite ou inattendue, ou bien précédée

PSORIASIS . 759 seulement, comme antécédents, de coryza ou d'enrouement. L'existence anlérieure d'autres attaques delà même maladie, heureusement terminés, viendra indirectement en aide au diagnostic, que confirmera la marche essentiellement aiguë et décroissante, ainsi que la terminaison favorable de l'affection.

Le pseudo-croup ainsi compris a été confondu fréquemment avec le spasme de la glotte (principalement par les auteurs anglais) ; la confusion pourrait encore avou- Heu avec la laryngite simple, mais plus difficilement avec l'œdème de la glotte, la coqueluche, le catarrhe suffocant (bronchite capillaire).

Le spasme de la glotte, qui survient dans l'éclampsie des enfants, s'observe dans îe cours d'une affection convulsive, et la suffocation qui en résulte est essentiellement passagère. — Les caractères différentiels du pseudo-croup avec la laryngite aiguë intense ne sont pas parfaitement tranchés, l'inflammation du même organe ayant lieu de part et d'autre; il n'y a ici que des nuances dont la perspicacité du médecin saura tirer parti suivant les cas.— Le pseudo-croup, affection de l'enfance, ne saurait être confondu avec Vœdème de la glotte, qui n'attaque guère que les adultes, et dont les symptômes restent d'ailleurs intenses entre les accès de suffocation; de plus la voix est très-altérée, ce qui n'arrive pas dans l'angine striduleuse. Les accès de toux si caractéristiques de la coqueluche, la dyspnée continue et les râles si abondants à l'auscultation que l'on constate dans le catarrhe suffocant (bronchite capillaire généralisée) empêcheront certainement de prendre ces deux affections pour un pseudo-croup, et réciproquement.

5" Pronostic, — Il est toujours favorable, à moins qu'il ne survienne comme complication un spasme de la glotte, ce qui a été observé. Les attaques, d'adleurs rares, diminuent d'intensité en se répétant, et ne reparaissent plus quelques années après.

PSOÏTIS. — F. p. 710.

PSORIASIS. — Celte affection cutanée, à laquelle on a rattaché la lèpre vulgaire, est la plus commune après l'eczéma. Elle se manifeste par des squames sèches et d'un blanc chatoyant formant des plaques nettes de contour, diversement figurées, plus ou moins étendues, légèrement saillantes; la chute des squames, qui sont en général très-adhérentes, montre qu'au niveau de ces plaques la peau est d'un rose ou d'un rouge plus ou moins foncé et que sa surface est quelquefois luisante et d'un rouge sombre, cuivré, qui rappelle la teinte des syphilides. Avec le temps, la peau s épaissit niveau du psoriasis, se gerce et devient le siège de fentes, de véritables rhagades, surtout auprès des articulations. Avec cette affection, la santé générale reste ordinairement parfaite, et, suivant M. Devergie, il y aurait absence complète de démangeaisons, sauf dans les cas de complications. Ce serait même là, suivant lui, un caractère diagnostique important de la maladie ; mais suivant M. Hardy, au contraire, la cuisson et les démangeaisons seraient des caractères habituels du psoriasis. Il faudrait donc admettre qu'il y a ou non, indifféremment, prurit dans cette maladie. Les coudes et les genoux sont les points du corps où l'on rencontre le plus souvent l'éruption, et il est rare qu'elle se trouve ailleurs, sans qu'elle existe aux genoux et aux coudes, par où elle débute ordinairement (Hardy).

Les variétés admises, suivant la forme ou le siège de l'éruption, sont nombreuses ; mais au point de vue du diagnostic elles n'ont qu'une secontlaire importance.

760 PUERPÉRALE (fIÈVRe) .

Il est rare que cette affection soit aiguë à son début ; mais quel que soit son débuts sa marche est ensuite essentiellement chronique et rebelle, puisque l'éruption peul persister toute la vie. Aussi, en cas de guérison, les récidives sont-elles infaillibles, même après plusieurs années. • — Les excès de table et de boissons alcooliques, les émotions morales vives, etc., ont été considérées comme les principales causes occasionnelles de la maladie.

Les caractères que j'ai rappelés en commençant suffisent le plus souvent pour faire reconnaître le psoriasis. Dans certains cas cependant, le diagnostic peut présenter des difficultés. C'est en rapprochant des caractères de l'affection ceux des maladies cutanées qui peuvent avoir une certaine analogie avec elle (F. Squames), telles que l'eczéma squameux, le pityriasis, le lichen, l'herpès circiné, que l'on pourra se prononcer au lit du malade. L'étude de l'ensemble des symptômes et. de la marche antérieure de la maladie sera également utile. C'est surtout sur ces données que l'on devra se fonder pour décider si la couleur cuivrée des plaques dépend ou non du psoriasis ordinaire ou d'un psoriasis syphilitique (V. Syphi-

LIDES).

Le pronostic du psoriasis n'est grave que chez les vieillards, lorsqu'il est trèsétendu, en ce sens qu'il paraît les prédisposer à contracter plus facilement des maladies intercurrentes.

PTYALISMË. — F. Salivation.

PUCE. — F. Parasites.

PUERPÉRAL (État). — F. Accouchée.

PUERPÉRALE (Fièvre) . — Cette maladie, qui règne épidémiquement, se présente comme une affection complexe dans ses manifestations anatomiques, considérées comme primitives ou secondaires suivant l'idée que l'on se fait de sa nature. La remarquable discussion qui a eu lieu à l'Académie de médecine, en 1858, a démontré la diversité des opinions à ce sujet. Mais au point de vue oi^i je me place, je n'ai pas à discuter la valeur des doctrines diverses dont la fièvre puerpérale a été le point de départ. Je n'ai qu'à me servir des données pratiques utiles au diagnostic.

Éléments du diagnostic, — Un frisson intense et prolongé ou une série de frissons irréguliers marque ordinairement le début, dans les deux premiers jours qui suivent l'accouchement, et exceptionnellement ]9<3W(iaizi Uacccouchement même. Après le frisson : chaleur sèclie delà peau, puis moiteur visqueuse, surtout à la face, qui eslpâle, altérée; poids petit, concentré, pendant le frisson, tantôt devenant large, dépressible, tantôt se maintenant très-faible, mais toujours fréquent, de 110 à 140 ou 150 pulsations ; céphalalgie immédiatement après le frisson, ou ne survenant que deux ou trois jours plus tard; prostration très-grande; facultés intellectuelles dans un état variable : stupeur, paresse de l'intelligence, rêvasseries, délire tranquille ou furieux, agitation extrême, vociférations, mouvements convulsifs. Du côté de l'abdomen, signes de péritonite partielle ou générale (douleur, vomissements, météorisme) ; ou bien, s'ils font défaut, la douleur se fixe dans les aines, vers les ovaires ou les ligaments larges, ou dans les profondeurs du bassin vers Tutérus, ou dans les lombes. L'anorexie est complète, la sozf vive; langue d'abord blanchâtre, puis sèche, dure, noirâtre, dents fuligineuses, et, dans les cas les plus graves, narines sèches et pulvérulentes. Il y a de la constipation ou de la diarrhée,.

PUElîPÉlîALE (FIÈVRE). 761

des selles en général félidés, et parfois du ténesme, suivant MM. Bidault et Arnoult (Gaz. méd., 1845). La respiration est tantôt normale et tantôt accélérée, à 40, 50 et plus, anxieuse et courte, ce qui provient des douleurs abdominales, de la congestion pulmonaire ou d'autres complications thoraciques. Les lochies se suppriment le plus souvent, mais quelquefois elles persistent ou même augmentent d'abondance, comme le prouvent les recherches modernes, sans que toutefois il y nit un rapport direct entre les modifications des lochies et l'intensité de la maladie ; il en est absolument de même de la sécrétion laiteuse. Il y a souvent dysuneei parfois rétention d'urine (ce qui peut tenir à la contusion subie par le canal de l'urètre au moment de l'accouchement); Vurine est d'ailleurs très-colorée, trouble, sédimenteuse et quelquefois même purulente. — L'évolution des symptômes n'est pas uniforme pendant toute la durée de la maladie. Au début, ou dans une première période, se remarquent les frissons, la céphalalgie, les symptômes violents du côté du cerveau, les douleurs de ventre, les vomissements, etc.; plus tard, dans une seconde période, dite de collapsus, les douleurs deviennent plus obtuses ou cessent complètement, l'agitation est remplacée par une prostration profonde, le coma, la petitesse du pouls; les selles sont fétides, involontaires.

2« Inductions diagnostiques. — Parmi ces différents éléments de diagnostic, il en est deux, accouchement récent et épidémie régnante de fièvre puerpérale, dont la connaissance suffit pour donner l'éveil au médecin, et par suite toute leur valeur aux premiers symptômes de fièvre puerpérale qu'il observe. Le frisson intense prolongé ou répété du début a surtout une grande importance; mais il faut se garder de le confondre avec le frisson qui suit immédiatement l'accouchement et qui est un trouble nerveux passager, après lequel tout rentre graduellement dans l'ordre, tandis que le frisson de la fièvre puerpérale, qui se montre d'ailleurs plus tard dans la plupart des cas, est accompagné ou suivi d'autres symptômes plus ou moins graves. Cependant, en cas épidémie, tout frisson survenant chez une nouvelle accouchée doit préoccuper fortement. On ne prendra pas pour la fièvre puerpérale la fièvre de lait, quand elle s'annonce par un mouvement fébrile de quelque intensité a son début, ce qui est rare, et surtout avec des frissons prononcés; cette lièvre est d'ailleurs prévue et s'accompagne de la sécrétion lactée, tandis que cette sécrétion est atténuée ou empêchée par la fièvre puerpérale. Il faudrait, pour commettre cette erreur, qu'elle lût provoquée par la crainte de l'influence d'une épidémie actuelle. Il peut arriver toutefois que la fièvre puerpérale puisse commencer comme la fièvre de lait, ainsi que M. Lasserre l'a particulièrement fait observer; mais alors il n'y a d'embarras qu'au début, caries symptômes qui annoncent la fièvre puerpérale se dessinent bientôt plus nettement.

Il ne peut y avoir de doutes sur l'existence de la maladie dans la majorité des cas où elle s'annonce par un frisson intense ou prolongé, du malaise, de l'abattement, de la soif, la sécheresse de la langue et des douleurs de ventre. Cependant le médecin doit chercher à réunir toutes les données possibles que peut fournir la maladie. , ,

On doit tenir compte, par exemple, de la marche rapide de la fièvre puerpérale. Elle varie suivant qu'elle se termine par la mort ou la guérison. Dcns le premier cas, en effet, sa durée n'est quelquefois que de quelques heures : au milieu de symptômes presque foudroyants, la respiration s'embarrasse tout à coup, la face devient

762 PUEliPÉRALE (fièvre).

violacée et il se montre des signes d'asphyxie. Mais le plus souvent la mort n'arrive que du troisième jour au huitième. La guérison survient rapidement lorsque la maladie est d'une médiocre intensité, tandis que, lorsqu'elle est plus grave, deux, trois semaines et plus sont nécessaires. Plusieurs observateurs ont cru remarquer que la fièvre puerpérale était intermittente dans sa marche; mais les faits de celte espèce ne sont pas très-convaincants et, comme l'a fait remarquer M. Voillemier, le retour des frissons, par exemple, n'a rien de régulier.

Outre la circonstance d'un accouchement tout récent, et l'existence d'une épidémie régnante de fièvre puerpérale que j'ai rappelées comme conditions étiologiques importantes du diagnostic, des causes nombreuses ont encore été signalées : un premier accouchement; un séjour récent dans la localité oii sévit l'épidémie; un accouchement difficile et dans lequel on a eu recours à des manœuvres obstétricales; les climats froids et les saisons humides, ou plutôt, les brusques variations de température; toutes les mauvaises conditions hygiéniques qui peuvent altérer la constitution ; les chagrins, les émotions morales tristes; la mauvaise disposition des lieux où se montre l'épidémie, sous le rapport de la salubrité ; et enfin la contagion, soit celle que pourrait déterminer par contact la main de l'accoucheur, qui aurait fait une autopsie de femme morte de fièvre puerpérale, soit celle qui a lieu par simple infection, et en vertu de laquelle la fièvre puerpérale aurait été contractée en dehors de l'accouchement, pendant la grossesse, ou même en dehors de cet état suivant certains observateurs.

Malgré l'ensemble des données qui rend le diagnostic habituellement facile, on n'oubliera pas qu'une péritonite, une métrite, ou une autre inflammation des dépendances de futérus, peut simuler une fièvre puerpérale. La certitude qu'il n'existe aucune épidémie de fièvre puerpérale, et la probabilité que le fait observé n'en est pas le premier exemple, sont les seules circonstances qui peuvent faire penser que l'on n'a affaire qu'à de simples inflammations locales; car si ces inflammations s'accompagnent de fièvre, elles simulent complètement la maladie qui m'occupe, ce qui est un argument invoqué par ceux qui soutiennent que la fièvre puerpérale a toujours pour point de départ une inflammation.

Pour déterminer la forme qu'affecte la fièvre puerpérale, il faut savoir que ces formes sont nombreuses, mais qu'elles sont loin d'avoir toutes une égale importance pour le diagnostic. Outre la forme intermittente, si elle existe réellement, et la forme foudroyante, dont il a été question plus haut, on a admis des fièvres puerpérales spontanée (survenant d'emblée par des symptômes fébriles après l'accouchement) et secondaire, ou survenant pendant la fièvre de lait (Lasserre). Mais les formes qui donnent à la maladie une physionomie vraiment particulière, sont les deux suivantes, admises par la plupart des observateurs : la forme inflammatoire, remarquable par l'intensité de la fièvre et des symptômes d'excitation, et la forme typhoïde, qui se distingue par la prostration, le coma, la sécheresse de la langue, l'enduit fuhgineux des dents, etc. Ces deux formes peuvent se succéder chez le même sujet. Enfin M. Paul Dubois [Communication à U Académie de médecine, 1858.) a ajouté à ces deux formes celle qu'il appelle muqueuse ou bilieuse, et qui n'est autre chose que la maladie comphquée d'embarras gastrique.

Quelle que soit l'opinion que l'on adopte au sujet des lésions anatomiques, il est très-important d'en tenir compte dans le diagnostic de la fièvre puerpérale. En

PUERPÉRALE (fIÈVRE). 76d

dehors des cas rares où il n'existe pas de lésions, ce qui se remarque surtout lorsque la mort survient très-rapidement, il en est, il est vrai, qu'il est impossible de constater pendant la vie, comme l'inflammation ou la gangrène de la surface interne de l'utérus, les abcès peu volumineux de l'intérieur de cet organe, des ligaments larges, des trompes, des ovaires, ou dans la profondeur du petit bassin, la phlébite ou la lymphangite internes ; mais il y a d'autres lésions dont on peut reconnaître l'existence. — Telle est d'abord la péritonite, qui a fait considérer la fièvre puerpérale comme une simple péritonite aggravée par l'état puerpéral. — Telle est la gangrène, qui peut se développer dans le vagin, et qui annonce une situation grave, mais qu'on ne songe guère à constater au spéculum, en raison de la sensibilité extrême des parties sexuelles à la suite de l'accouchement. — L'utérus étant volumineux au-dessus du pubis dans la métrite, on peut, par la palpation et la percussion, constater les signes physiques de cette inflammation si elle atteint l'épaisseur des parties sensibles à l'exploration. De plus, suivant M. Botrel, des douleurs atroces dans les lombes seraient un signe de la lymphangite utérine. — F^nCm il peut exister au niveau des articulations ou dans leur intérieur des collections de pus, se rattachant plutôt à la résorption purulente qu'à la fièvre puerpérale elle-même, à moins qu'on n'admette que les symptômes graves de cette dernière ne sont rien autre chose que cette résorption elle-même (F. Phlébite). Il ne faut pas perdre de vue d'ailleurs que, dans un petit nombre de cas, suivant d'excellents observateurs, la fièvre puerpérale ne s'accompagne par elle-même d'aucune lésion sensible, si ce n'est de lésions secondaires, et que pour d'autres, comme M. Béhier, il y a toujours du pus dans les veines utérines comme lésion primitive.

Dans l'état d'incertitude de nos connaissances au sujet de la nature primitive ou secondaire de la fièvre puerpérale, on ne sait si l'on doit ou non classer les lésions que je viens d'énumérer parmi les complications de la fièvre puerpérale. Mais il ne peut y avoir de doutes pour Y embarras gastrique muqueux ou bilieux dont j'ai déjà parlé; pour les hémorrhagies diverses qui surviennent comme dans les autres fièvres graves; ni pour certaines inflammations secondaires, qui démontrent la tendance à la suppuration que présente cette maladie comme un de ses caractères les plus remarquables, et sur lequel on ne saurait trop insister. Telles sont la pleurésie, la pneumonie, la péricardite, la méningite, Vovarite, la cystite, la pyélo-néphrite et les phlegmons du tissu cellulaire soiis-péritonéal, occupant les parois abdominales, la fosse ihaque, les hgaments larges, etc. Il faut donc se tenir sur ses gardes à cet égard, et ne pas négliger l'exploration de la poitrine, non plus que celle de l'urine qui peut contenir du pus. Quant à la méningite comme complication, son diagnostic sera difficile, car les symptômes en seront aisément confondus avec les symptômes cérébraux et nerveux de la fièvre puerpérale elle-même. Enfin on a noté aussi, comme complications, des paralysies sans lésions des centres nerveux, comme à celles qui ont été signalées à la suite d'autres maladies aiguës fébriles.

S*' Pronostic. — Le pronostic de cette maladie complexe est en général^ trèsgrave, et sa gravité varie suivant une foule de circonstances; l'intensité de Tépidémie observée, celle des lésions concomitantes et des complications, sont les principales. J'ai parlé des cas mor tels dans lesquels les accidents prenaient rapidement l'allure asphyxique ; la mort peut même survenir subitement. La terminaison fatale, plus souvent moins foudroyante, quoique rapide encore, s'annonce par une al-

tératioli de plus en plus profonde de la face, des petits mouvements convulsifs des lèvres et des paupières (Voillemier), un coma de plus en plus profond, une chutecroissante des forces, l'obtusion extrême ou la disparition des douleurs, la petitesse prononcée ou l'insensibilité du pouls, le refroidissement des extrémités et la fétidité extrême des selles.

Dans les cas de guérison dont il a été déjà question précédemment, on voit persister une faiblesse notable plus ou moins longtemps pendant et après la convalescence, ainsi que des lésions locales, qui peuvent constituer des affections chroniques consécutives dont la guérison n'est pas toujours complète.

PULMONAIRES (Régions). — F. Poitrine.

PULSATIONS. ■ — Il a été question des pulsations du cœur ou des vaisseaux aux mots cœur, anévrysmes, pouls, battements, tumeurs. Je ne veux rappeler ici que les pulsations qui se produisent dans des régions insolites oiiron n'en rencontre pas habituellement, et qui méritent une attention particulière.

Des pulsations, qui peuvent être d'une intensité considérable, s'observent assez souvent à l'épigastre, sans qu'il y ait de lésion anévrysmale, malgré l'énergie des battements épigastriques, chez des sujets nerveux et principalement chez les femmes anémiques ou atteintes de gastralgie. Lorsqu'il existe en même temps que des pulsations épigastriques, une tumeur soulevée par ces battements artériels, on peut commettre fréquemment des erreurs de diagnostic. Souvent alors, suivant le docteur Parry, les pulsations sont dues à U'ne accumulation de matières fécales dans le côlon, qui est soulevé à chaque pulsation de l'aorte : un purgatif énergique est un excellent moyen de diagnostic en pareille circonstance, en faisant disparaître la tumeur et les battements du jour au lendemain. Mais d'autres tumeurs constituées par le pancréas, un cancer du pylore ou toute autre induration organique située au voisinage de l'aorte ou d'une de ses branches principales, peuvent présenter aussi à leur niveau des battements abdominaux qui simulent encore bien mieux des anévrysmes que les battements simplement nerveux. L'ensemble des signes de l'affection permettra seule de lever les doutes.

Des battements moins limités, isochrones à ceux du cœur, peuvent s'observer au niveau de toute la partie antérieure d'un des côtés de la poitrine comme coïncidence et au niveau d'une pneumonie. Grave a rapporté un fait de cette espèce (Dw6/m journ., iV^ 16, et Arch. de méd., 1854, t. VI, p. 556). L'auteur anglais compare ici le poumon (qui n'était qu'engoué) aux tumeurs fongoïdes ou cérébriformes qui sont le siège de battements comme anévrysmatiques ; il admet d'ailleurs que le cœur est violemment excité, de même que dans certains faits dans lesquels les veines du dos de la main sont le siège de pulsations distinctes, comme il l'a vu chez un malade atteint également de pneumonie. — On rencontre quelquefois aussi des pulsations thoraciques dans certains empyèmes dits pulsatiles (F. p. 752).

Les pulsations, au lieu d'être localisées, peuvent être généralement très-exagérées au niveau du cœur, des artères du cou, des membres et même de l'épigastre, soit dans des maladies du cœur, et principalement dans Vinsufflsance aortique, soit comme un des signes principaux de la cachexie exophthalmique ou thyroïdienne. F. Battements, Anévrysmes, Cœur, Pouls,

PUNAISIE — F. OzÈNE.

PUPILLE. — F. Œil.