PURPURA

PURPURA. — Le purpura, qui a pour caractère essentiel des suffusions héoiorrhagiques sous-épidermiques, n'est bien compris que s'il est envisagé séparéînent comme s^ptôme ou comme maladie.

I. Comme symptôme, le purpura consiste en taches rougeâtres ou violacées,

plus ou moins foncées, arrondies ou irrégulièrement circonscrites, ne différant des pétéchies que par leur étendue plus grande. Ces taches se développent dans le cours des maladies qui s'accompagnent d'hémorrhagies à siège multiple et que j'ai rappelées ailleurs (F. p. 450).

— Comme maladie, le purpura, appelé aussi maladie tachetée hémorrhagiqiie de Werlhoff, est tantôt aigu et tantôt chronique. Il a été l'objet de travaux assez nombreux de la part des dermatologistes et d'une très-bonne thèse de M. Bucquoy (1855).

A Vétat aigu, le purpura se montre au milieu des plus belles apparences de la santé, quelquefois d'une manière brusque. Il est précédé de quelques symptômes fébriles légers ou d'une véritable fièvre semblable à celle du début des fièvres éruptives, puis il se caractérise par des taches paraissant sur les membres inférieurs, puis sur les autres parties du corps et même sur la face. Ces taches, noires, violacées ou pourprées, qui ne dépassent guère le diamètre de l'extrémité du petit doigt, ne changent pas de couleur à la pression ; elles sont quelquefois précédées de rougeurs papuleuses, et d'autres fois certaines taches se soulèvent en bulles ; elles peuvent être mélangées de véritables ecchymoses, et leur résolution, qui se fait habituellement en dix ou quinze jours, se caractérise par les mêmes changements de colorations que si elles résultaient de violences extérieures. Des hémorrhagies par d'autres voies se montrent assez fréquemment, mais non toujours, ce qui a motivé la distinction du purpura en simple ou hémorrhagique, distinction inutile, selon la juste remarque de M. Bucquoy, puisque toujours la maladie est essentiellement hémorrhagique. — Le pouls perd ordinairement sa fréquence après l'apparition des taches ; plus rarement il garde ensuite sa fréquence ou présente des exacerbations qui coïncident parfois avec de nouvelles éruptions ou de nouvelles hémorrhagies.

La fièvre au début, les taches, et parfois d'autres hémorrhagies, sont des caractères distinctifs bien suffisants pour faire reconnaître le purpura aigu, qui s'accompagne quelquefois de douleurs très-vives dans les lombes ou dans les membres, œdème plus ou moins rapide, et enfin de troubles nerveux anémiques. Les douleurs sont dues, dans certains cas, à des épanchements de sang dans les muscles ou les articulations.

Le purpura chronique constitue-t-il réellement une maladie, en dehors des cas où il a succédé à la forme aiguë? La réponse n'est pas facile, à mon avis, le purpura chronique d'emblée étant toujours accompagné d'un état cachectique qui doit être considéré comme l'origine de toutes sortes d'hémorrhagies. Si, en outre, on fait la part des cas d'hémophilie pris pour des faits de purpura (purpura prétendu héréditaire), il ne reste pas, à mon avis, de faits suffisamment probants pour établir que le purpura chronique n'est pas un simple phénomène symptomatique.

Le pronostic du purpura n'est grave par lui-même qu'en raison des hémorrhagies qui raccompagnent, et des conséquences de l'anémie profonde qui peut en résulter.

766 PUS. — PYÉLITE.

PUS. — Le pus est un liquide sans analogue dans l'état sain, qui peut varier suivant les organes qui le fournissent, mais qui offre au microscope, comme un élément fondamental, des globules comprenant les globules du pus proprement dits, et les globules pyoïdes. Les premiers, selon M. Ch. Robin, sont sphériques, grisâtres, transparents, de O^^jlO à O'"",!^ de diamètre, contenant de un à quatre noyaux que l'acide acétique laisse intacts en rendant le globule transparent. Les globules pyoïdes ne diffèrent des précédents que par l'absence de noyaux. On peut confondre les globules du pus des muqueuses avec les globules blancs du sang (leucocytes), parce qu'ils offrent souvent, comme ces derniers, des expansions sarcodiques. De plus, lorsqu'ils sont infiltrés de granulations graisseuses, ils simulent les globules granuleux de r inflammation, mais ils s'en distinguent par leurs noyaux. On a cru longtemps, mais à tort, qu'il existait des globules muqueux particuliers propres au mucus ; ce sont de véritables globules purulents, que les muqueuses peuvent sécréter.

Lorsque le pus est en certaine quantité, il représente un liquide d'un blanc jaunâtre, plus pesant que l'eau qu'il rend laiteuse par l'agitation, et devenant visqueux par addition de l'ammoniaque.

Je ne rappellerai pas toutes les conditions dans lesquelles on rencontre le pus. Sa formation ou sa présence au sein des organes fait partie de l'histoire des abcès, de toutes les maladies inflammatoires qui se terminent par suppuration, et de celles qui se compliquent d'infection purulente du sang [pyoémie), comme la phlébite et la fièvre puerpérale. Sa constatation dans les produits excrétés éclaire souvent le diagnostic, surtout s'il est mélangé à des éléments organiques qui en révèlent l'origine anatomique. La présence du pus en certaine quantité dans l'urine est le principal signe de la pyélite. (V. aussi Crachats, p. 240, et Urines.)

PUSTULES. — PUSTULEUSES (Maladies). — Les pustules constituent des petites saillies cutanées à base rougè et enflammées et à sommet purulent.

Les Willanistes ont considéré comme formant la classe des affections pustuleuses de la peau, I'acné, I'ecthyma, I'impétigo, les pustules de la sycose et du porrigo. Mais il existe des pustules comme signes de plusieurs autres affections. Elles sont la particularité principale de l'éruption variolique, de l'éruption vaccinale ; io'miQs à î'érysipèle de la face, elles peuvent révéler l'existence de la morve ou du farcin; aux mains, on les rencontre comme signes du mal dit de bassine, ou de l'inoculation involontaire de Veau aux jambes des chevaux ; à la vulve, avec la vulvite folliculeuse; aux membres inférieurs, avec Y acné syphilitique (syphilide pustuleuse). Enfin des pustules résultent quelquefois des piqûres de certains parasites (acare de la gale, rouget), ou de l'irritation produite sur la peau par certains topiques, à la suite, par exemple, de frictions faites avec l'huile de croton ou la pommade émétisée.

PYÉLITE, PYÉLO-NÉPHRITE. — M. Rayer (Traité des maladies des reins, 1859) a le premier décrit l'inflammation du bassinet du rein (pyélite), à laquelle participe ordinairement aussi le rein lui-même (pijélo-néphrite) . C'est une maladie complexe comme la plupart de celles des organes urinaires.

1° Éléments du diagnostic. — Les symptômes qui permettent de reconnaître l'existence de la pyélite ou pyélo-néplirite pendant la vie, sont une douleur médiocre

PYÉLITE. 767

vers la région rénale, et la présence de mucus et de pus dans Turine. A ces signes se joignent ordinairement, soit comme antécédents, soit comme signes actuels, ceux qui dénotent la présence de calculs dans les voies supérieures de l'urine, et parfois quelques symptômes généraux fébriles lorsque la pyélite est aiguë.

2^ Inductions diagnostiques, — La présence simultanée du mucus et du pus dans le liquide urinaire est le signe le plus important de la pyélite. Le mucus, pai- le refroidissement, apparaît dans l'urine sous la forme de petits flocons comme cotonneux, qui se déposent plus tard au fond du vase ; l'urine purulente, blancliâtre et trouble, laisse déposer, par le repos, un sédiment purulent d'un blanc de lait ou d'un blanc légèrement verdâtre, principalement composé de pus et de sels précipités de l'urine (V. Urines).

Il n'est donc pas difficile de constater la présence du pus dans le liquide urinaire. Mais ce qu'il importe en même temps, c'est d'attribuer à l'inflammation du bassinet ou à la pyélite le pus ou le muco-pus contenu dans l'urine, et de le distinguer de celui quepeuvent fournir les autres points des voies urinaires? S'il existe au niveau du rein des douleurs qui indiquent que là est le siège de l'affection, si Ton ne constate pas d'affection vésicale ou urétrale, ou enfin l'existence d'un abcès voisin des voies urinaires et qui ait pu s'ouvrir dans ces cavités, on devra assigner au rein, ou du moins aux calices ou au bassinet qui en partent, l'origine du pus. Mais il s'en faut qu'il soit toujours facile de s'assurer des conditions que je viens de rappeler, et qui manquent quelquefois. Il peut se faire d'ailleurs que la seule présence du pus dans l'urine excite la vessie, multiplie les envies d'uriner et les rende douloureuses, ce qui, en l'absence de signes du côté des reins, pourrait faire croire à une simple cystite. Pour déterminer l'origine anatomique du pus, on a bien prétendu que le pus venant des reins s'écoulait après l'urine, et que celui fourni par la vessie était mélangé à une urine glaireuse et visqueuse. Mais M. Rayer conclut des faits qu'il a observés en grand nombre : 1*^ que le pus est rendu mélangé à l'urine et en plus grande abondance à la fin de son émission, qu'il provienne de la vessie, de l'uretère ou du bassinet; que le pus vésical n'est pas constamment dans une urine visqueuse, et que cette viscosité peut être donnée au pus rénal lui-même par un certain degré d'alcalinité de l'urine.

Si donc on n'avait pour formuler le diagnostic que le fait de la présence du pus dans l'urine, les difficultés seraient grandes ; heureusement on peut le plus ordinairement se baser sur d'autres données.

La pyélite, en effet, n'est jamais simple ; c'est une maladie essentiellement secondaire, et l'on trouve dans les signes fournis par les lésions qui en sont l'origine des données complémentaires de diagnostic de la plus grande valeur. Ces signes sont presque toujours dus à la présence d'un calcul arrêté vers l'origine de l'uretère. Des coliques néphrétiques comme antécédents, ainsi que la rétention de l'urine et du pus dans le rein, rétention pouvant produire une tumeur fluctuante énorme, puisqu'elle peut s'étendre du foie au bassin et distendre visiblement l'abdomen en le déformant (F. Rétention), peuvent avoir été d'abord constatées, ce qui donne ensuite à l'apparition habituelle du muco-pus dans l'urine, lorsque l'obstacle n'est plus aussi complet, sa vraie signification.

La constatation d'autres causes peut mettre également sur la voie du diagnostic, dans les cas rares où les calculs font défaut. Ce sont, pour la pyélite aiguë : les causes

traumatiques (plaie ou contusion rénales); l'action àes cafitharides (appliquées sur lederm,&ou ingérées) ; la hlennorrhagie, et toutes les inflammations plus ou moins vives des organes urinaires; l'opération de^ la taille; l'état puerpéral et certaines affections géx^émles charbonneuses (Rayer). Lorsque lapyélite est chronique, cas le plus ordinaire, le strongle, les hydatides, les matières tuberculeuse et cancéreuse peuvent aussi (très-exceptionnellement, il est vrai,) produire la pyélite chronique €omme les calculs. Mais rarement la pyélite résulte de la simple rétention d'urine par up obstacle dan$ les voies urinaires au-dessous des bassinets : dans les uretères, la vessie, l'urètre. En définitive ce sont surtout les calculs qui sont l'origme la plus habituelle de la pyélite. 1711 r ^

L'évolution des symptômes est caractéristique dans les cas de calculs, me 1 est moins dans les autres conditions. La marche chronique de la pyélite est très-longue, et sujette à des exacerbations dues aux déplacements que peuvent éprouver les calculs- elle devient alors momentanément aiguë. ^

Quant au diagnostic différentiel de la pyélite avec d'autres affections, il n y a que la PÉRINÉPHRITE qui puisse être comparée à la pyélite aiguë en raison de son siège. De part et d'autre, il peut y avoir tumeur sensible à la palpation, mais la perinephrite ne donne pas lieu à l'écoulement du pus par lurine, à moms qu'il n'y ait une rupture violente du foyer dans les voies urinaires.

Le siège précis de la lésion, ou plutôt de Finflammation, dans le bassinet plutôt que dans le rein ou l'uretère, ne saurait être déterminé pendant la vie. — Il en est de même du siège de la gangrène, qui peut accompagner ou plutôt compliquer la nyélo-néphrite produite par la fièvre puerpérale ou par une affection charbonneuse, et qui s'annonce par l'odeur gangréneuse de l'urine, la dépression subite des forces, da petitesse du pouls, et des sueurs froides. Lorsqu'il survient une obstruction de l'uretère dans le cours de la pyélite, Vhydronéphrose (V. Rétentions) peut venir aussi compliquer lapyéhte. Enfin des accidents cérébraux ultimes se déclarent quel -

'^""t Pronostic. - Le pronostic de la pyélite varie suivant une foule de circonstances. Elle est moins grave si elle est simple, aiguë ; si elle dépend d'une maladie locale sans corps étrangers; si, lorsqu'il existe des calculs, ils sont peu volumineux et peuvent être expulsés au dehors par les voies urinaires. La pyelite est p us grave si elle est compliquée; si, étant aiguë, elle dépend d'une maladie générale; si les calculs qui provoquent le plus souvent la pyélite occupent les bassinets et y séjournent longtemps, occasionnent la désorganisation du rein, des abcès, des perforations, et, s'ils occupent l'uretère, la rétention et l'accumulation de l'urine et du pus dans le hassinet et les calices. Suivant M. Uayer, la pyélite qui complique la hlennorrhagie, sans offrir de danger, est presque toujours rebelle.

PYÉMIE, PYOHÉMIE. — F. Pus.

PYHEXIES. — V. Fièvres.

PYROSIS. — V. Gastralgie.

RAGHIS. -• Les déviations du rachis sont, avec les tubercules vertébraux {Mal de Pott) , les maladies des vertèbres qui intéressent principalement le médecin. 11 faut y joindre les accidents de compression de la moelle épimère (paraplégie), compression résultant, soit de l'inflexion exagérée delà colonne vertébrale, par suite

de l'affaissement antérieur du corps d'une ou de plusieurs vertèbres, soit du développement d'une tumeur dans le canal, soit eiilin de la pénétration dans sa cavité du contenu de tumeurs voisines qui ont érodé les parois de ce conduit, comme certains anévrysmes de l'aorte.

Les signes que Ton constate au niveau du rachis peuvent dépendre des affections dont il vient d'être question, de celles de la moelle, des méninges rachidiennes, ou des organes voisins de la colonne vertébrale. Outre les vices de conformation ou les déviations, il peut exister des douleurs spontanées ou provoquées par la pression au niveau de l'épine, soit des apophyses épineuses ou des ligaments intermédiaires (affections de la moelle, rhumatisme), soit des espaces intervertébraux, sur les côtés et au niveau des intervalles des saillies épineuses (foyers névralgiques). La douleur peut exister surtout pendant les mouvements et tenir à une affection rtoîah'smfl/^. Les muscles des gouttières vertébrales peuvent êire convulsés (ce qui donne lieu à l'opisthotonos et au pleurosthotonos), ou hku paralysés ou atrû'phiés, ce qui fait infléchir le tronc en avant, ou vers le côté sain, si la paralysie est unilatérale. Outre ces signes, qui se tirent de la conformation, des douleurs spontanées ou provoquées par la palpation, des mouvements, des attitudes, il y a encore les ahcès par congestion, qui se montrent dans des parties le plus souvent éloignées de leur point de départ (Y. Abcès).

RACHITISME. — Le rachitisme est une maladie de l'enfance à laquelle correspond I'ostéomalacie chez l'adulte. 11 a été l'objet de travaux modernes d'une grande valeur, dus à MM. Rufz, J. Guérin, Trousseau et Lasègue, Bey-

lard. Bouvier, etc.

1° Eléments du diagiiostic. — Rarement la maladie se développe «mw^ Vâge de deux ans. — A la première période, dite àHncuhation (J. Guérin), répondent le dépérissement, la tristesse, h pâleur hhîaràe du teint, le dérangement des digestions, le balloîinement du ventre, parfois des vomissements, souvent de la diarrhée, l'accélération du pouls, la fréquence des sueurs, la gêne et la brièveté de la respiration, quelquefois V arrêt de l'éruption dentaire; mais comme symptômes plus caractéristiques, on remarque, de même que dans l'ostéomalacie chez l'adulte, une faiblesse e\irème, une impossibilité de la marche ou delà station droite, et une aversion de tout mouvement par le fait des douleurs vives qui font pousser des cris aux petits malades dès qu'ils remuent ou qu'on les touche; enfin les urines, abondantes et d'abord hmpides, laissent déposer une assez grande quantité de phosphate calcaire. — Après une durée variable de ces symptômes, ou comme premiers signes de la maladie chez les très-jeunes enfants, on voit survenir des déformations (seconde période de M . J . Guérin) : d'abord gonflements plus ou moins prononcés des têtes osseuses des articulations des membres, épaississement des os du crâne, déformations variées de la colonne vertébrale et de la cage thoracique, flexibilité des diaphyses des os longs, et courbures permanentes caractéristiques; parfois fractures.— Après plusieurs mois, plusieurs années de durée de ces phénomènes, d'oii résultent les difformités du squelette les plus variées : gibbosités plus ou moins irrégulières, affaissement de la taille, volume exagéré du crâne contrastant avec la gracilité des membres, etc., les os reprennent de la consistance, plus de consistance même, eu certains points, que dans T état normal; d'où il résulte ce fait important que les individus peuvent se tenir fermes sur leurs jambes, se servir en un mot de leurs membres

sans augmenter leurs dilformités, mais en les conservant le plus souvent, saui'dans les cas où il n'existe que des gonflements osseux.

Cependant il peut arriver que les lésions osseuses fassent des progrès incessants, et que, la maladie se prolongeant, il en résulte un élat que M. J. Guérin a décrit le premier sous le nom de consomption rachitiqiie. Cet état se manifeste par deux symptômes permanents et assez tranchés, sans fièvre ni altération sensible d'aucune des fonctions principales, à savoir : une constitution graisseuse, frêle^ traduite à l'extérieur par un teint pâle et plombé, et une grande fragilité des os, fragilité telle qu'il suffit de comprimer certains os entre les doigts pour en rompre la table externe, qui ne conserve plus que l'épaisseur et la consistance d'une coque. Alors l'asphyxie peut entraîner la mort.

2*^ Inductions diagnostiques. — Le diagnostic du rachitisme présente des difficultés réelles pour le médecin dans la période d'incubation, oii les phénomènes généraux présentent une certaine analogie avec ceux de plusieurs autres affections. Cependant l'aversion extrême pour tout mouvement brusque, et une vive sensibilité de toutes les parties du corps, qui fait jeter des cris aux petits malades, à chaque mouvement qu'on les force à exécuter, sont des phénomènes qui doivent faire soupçonner le développement du rachitisme. Si l'on y ajoute la présence dans les urines d'une notable quantité de phosphate de chaux (F. Urines), la réunion de ces trois symptômes établit une forte présomption en faveur de l'existence du rachitis commençant (Beylard). Quant aux fractures se produisant au moindre mouvement dans certains cas, on pourrait les croire très-utiles au diagnostic, mais elles passent souvent inaperçues, l'intégrité du périoste pouvant maintenir les fragments affrontés, et la mollesse des os empêchant leur crépitation. C'est ici le lieu de rappeler que M. Trousseau attache une grande importance à l'arrêt de l'évolution dentaire comme manifestation du rachitisme ; pour lui, un enfant d'un an qui souffre des dents et chez qui elles n'apparaissent pas, est sous le coup de la maladie. Il a vu des rachitiques de trois ans qui avaient déjà perdu leurs premières dents lorsque la troisième ou la quatrième apparaissait. L'impotence racliitique peut faire croire à une paralysie des membres abdominaux, comme le fait observer M. Castagné dans sa thèse (1849), mais l'enfant paralysé ne peut remuer ses jambes, quelque position qu'on lui donne, tandis que le jeune rachitique les remue étant couché, quoique le mouvement lui cause de vives douleurs.

La connaissance de certaines causes dont l'influence est bien constatée, ne sera pas sans utilité pour le diagnostic dans certains cas. Ces causes sont surtout les mauvaises conditions hygiéniques, une fiabiiution froide et humide, la misère, une alimentation insuffisante on mal ap^opriée à l'âge des petits malades, comme un sevrage précoce et surtout un régime trop exclusivement animal, ainsi que l'a démontré M. J. Guérin.

Le diagnostic devient beaucoup plus facile dès qu'il existe des déformations, mais si celles qui surviennent dans la continuité des os sont caractéristiques, il n'en est pas de même des gonflements des extrémités osseuses articulaires, dans certains cas. Lorsqu'il existe un de ces gonflements isolé, on peut croire à une tumeur blanche; si plusieurs articulations sont atteintes, on peut songer à un rhumatisme chronique, d'autant mieux qu'il y a de la douleur à la pression ; mais l'on sait combien ces deux affections sont rares chez les jeunes enfants ; et d'ailleurs on trouvera pro-

bablement quelque autre signe caractéristique du rachitisme qui viendra éclairer le praticien, comme Técarlement des extrémités arliculaires, la flexibilité des os et les douleurs générales, par exemple, — La tête des rachitiques prend quelquefois une exagération de volume par l'épaississementdes os du crâne, qui porte surtout sur les bosses frontales et pariétales, en même temps que les fontanelles restent ouvertes; en sorte que, suivant MM. Barlhez et Rilliet, on pourrait croire chez l'eiifant à une hydrocéphalie. Suivant ces excellents observateurs, la vivacité de TinteUigence, les signes de rachitisme dans d'autres parties du corps, le développement non uniforme du crâne, à la surface duquel le doigt sent le bord del'épaississement, et le bruit de souffle perçu au niveau de la fontanelle antérieure dans les cas de rachitisme, souffle qu'ils n'ont jamais trouvé dans l'iiydrocéphalie, contrairement à ce que dit le docteur Fischer, de Boston : tels sont les signes qui ne permettent pas de croire à une hydrocéphalie. ;

Quant au diagnostic des déformations racliitiques que présentent les adultes comme conséquence de la maladie qui les a atteints dans Tenfance, il se précise à première vue s'il s'agit de ces difformités prononcées que présentent les malheureux adultes atteints pour la plupart de gibbosité. Les diiïormités datent alors de l'enfance ; mais il peut arriver qu'elles soient récentes et qu'elles constituent des signes de l'ostéomalacie, considérée par quelques auteurs (Trousseau, Bcylard, etc.; comme le rachitisme des adultes.

Quoi qu'il en soit, la distinction en est facile par l'époque de l'invasion. Il y a cependant des faits nombreux dans lesquels des déformations sont peu prononcées, assez peu accusées même dans certains cas pour n'être reconnues que parmi examen attentif, et dont l'origine racliitique est au moins Ibrt douteuse. C'est ainsi que certaines déviations de la colonne vertébrale, certaines saillies ou dépressions partielles de la poitrine, que j'ai décrites sous le nom d'nÉTÉROMORPHiES, ne me paraissent pas le plus souvent devoir être rattachées au rachitisme, et il en est probablement ainsi pour beaucoup d'autres déformations légères. Suivant M.. I. Guérin, toute difformité isolée d'une des portions supérieures du squelette, de la colonne, par exemple, sans déformation des parties situées au-dessous, n'est point due au rachitisme ; mais cette proposition a trouvé des contradicteurs.

Le rachitisme et le degré au(|uel il est parvenu étant reconnus, il faut encore rechercher avec soin toutes les parties du squelette qui sont affectées, et enfm en explorant les organes intérieurs avec soin, déterminer les complications que le rachitisme pourrait avoir produiies. Dans cette dernière investigation, il ne faut pas imiter les observateurs qui rapportent toute affection viscérale chronique concomitante à la gêne ou compression qui doit résulter pour les organes des déformations rachitiques. Il faut se rappeler que les organes s'habituent et se façonnent même à la diminution de l'espace qui leur est destiné, et que l'on a étrangement exagéré les effets fâcheux des difformités en question ; il est clair seulement que les alfections accidentelles des organes thoraciques, la pneumonie, les bronchites, les maladies du cœur, etc., ont d'autant plus de gravité que les déformations de la poitrine sont plus prononcées, et que l'asphyxie est d'autant plus imminente que les lésions constituant la consomption rachitique sont plus avancées.

Est-il vrai que l'on ne rencontre jamais réunis les scrofules ou les tubercules avec le rachitisme? En un mot, V antagonisme qiie Von a voulu signaler comme une loi

772 RADEZYGE. RAGE.

pathologique existe-t-il réellement entre ces maladies? On doit répondre par la négative. Cette manière de voir, en effet, ne repose pas sur une étude suffisante des faits ; et ce qui le prouve, c'est que le même auteur qui a fait l'étude la plus complète du rachitisme et de l'ostéomalacie, et qui admet d'abord l'antagonisme du rachitis et de la scrofule, dit eusuite que l'on a observé des cas nombreux dans lesquels une cachexie scrofuleuse chez des parents a semblé transmettre aux enfants l'affection rachitique (Beylard). Quant aux tubercules, il n'est pas mieux démontré qu'on ne les observe pas avec le rachitisme, puisqu'un médecin qui s'est occupé des maladies de l'enfance, le docteur Hervieux, a considéré les tubercules comme cause du rachitisme. Si j'insiste sur ces prétendus antagonismes, c'est qu'il y a un danger réel pour le praticien à les accepter sans contrôle {V. Antagonisme).

50 Pronostic. — Le rachitisme est une maladie grave si elle a une marche rapide, si les déformations sont considérables, et si les causes qui la produisent continuent à agir. A mesure que les enfants avancent en âge, la marche plus lente de la maladie, l'arrêt des déformations, surtout lorsqu'elles restent bornées au gonflement des apophyses et à une légère déformation du thorax, et l'éloignement des causes de la maladie, senties conditions les plus favorables à la guérison.

RADEZYGE. — Cette affection cutanée, observée en Norwége, est encore trop mal connue pour que l'on puisse traiter de son diagnostic avec une précision suffisante. Elle a quelque analogie avec certaines variétés de lèpre, et elle a été rapprochée de l'éléphantiasis des Arabes, ce qui a été combattu par M. Duchassaing {Areh. de méd., 1855, t. Y, ]). 60).

RAGE. — Cette maladie est communiquée par l'inoculation d'un virus de la bave de certains animaux. Elle est désignée improprement sous la dénomination dliydrophobie, qui n'est qu'un symptôme fréquent, mais non constant de l'affection. Beaucoup d'erreurs ont eu cours à propos de la rage, jusqu'à ce que Trolliet ait publié sa monographie (1820), dans laquelle il a parfaitement décrit les symptômes de la maladie. Des observations nombreuses, deux excellents rapports de M. Tardieu au Conseil d'hygiène (Annales dliygiêne, 1854, t. I ; 1860, t. XHl), et un mémoire de M.^ Féréol (Recueil de la Soc. méd. d'observ.,i. Il) ont également été publiés.

1*" Éléments du diagnostic. — Les symptômes de la rage varient à la période prodromique et lorsque la maladie est confirmée. — On a beaucoup exagéré la fréquence des signes locaux qui peuvent survenir au niveau de la partie mordue, tels que la tuméfaction et le renversement des bords de la plaie, l'aspect blafard et la rupture de la cicatrice, etc. D'autres prodromes, que je rappellerai plus loin, ont plus de valeur, mais ils sont loin d'être constants, et d'ailleurs ils varient beaucoup suivant les sujets.

La maladie confirmée se révèle par des phénomènes remarquables. La vue ou le contact de l'eau par les lèvres produit une sorte de terreur; il survient un serrement douloureux à la gorge, les yeux devieiment brillants, hagards, la poitrine est agitée de mouvements convulsifs, de sanglots, tout le corps tremble ou est pris de convulsions, d'abord momentanées. La simple impression de l'air, redoutée queltjuefois au point que le malade pousse des cris quand on ouvre une porte ou une fenêtre (Trolliet),, un son aigu, la vue de couleurs vives ou d'un corps brillant, provoquent les accès rabiqucs d'agitation excessive ou de convulsions, accès courts, mais de plus en plus rapprochés. Les yeux sont brillants, étincelants, rouges, doulou-

RAGE. 77o

reux ; l'ouïe est très-line, il y a des hallucinations ; le toucher est plus délicat ; il y a exaltation intellectuelle et des sens, délire avec effroi extrême ou fureur, alternant parfois avec des témoignages de reconnaissance pour les soins reçus. A l'horreur des liquides et à la vive ardeur ressentie dans la poitrine se joignent une anorexie complète, une soif excessive; la salive est écumeuse, il y a un crachotement ou une sputation fréquents, du hoquet ; l'envie de mordre est rare. La voix est raufiue, entrecoupée, interrompue ; il y a parfois du priapisme chez l'homme, de la nymphomanie chez la femme. Le pouls, d'abord fort, régulier, et un peu fréquent, devient ensuite petit, faible, irrégulier, en même temps que l'oppression devient extrême, et le malade succombe ordinairement par asphyxie, du troisième au cinquième jour.

2° Inductions diagnostiques. — A la période prodromique, la rage peut facilement être méconnue; on peut même affirmer qu'elle l'est alors infailliblement, si aucun antécédent ne vient mettre sur la voie. Il n'est plus permis aujourd'hui de considérer les vésicules sublinguales ou hjsses comme une lésion pathognomonique du début; aucun observateur n'a, en effet, confirmé leur réalité. C'est seulement lorsque la morsure d'un chien fait redouter l'invasion de la maladie, que l'on peut considérer la rage comme imminente, si l'on constate les prodromes suivants : de la céphalalgie, des vives douleurs dans les autres parties du corps, de l'inquiétude, une tristesse profonde, de l'accablement alternant avec de l'agitation, des nausées, des vomissements, des malaises, des vertiges suivis de syncope. Mais dans tous les cas, ce n'est que lorsque l'affection est confirmée, c'est-à-dire quand les accès convulsifs caractéristiques se déclarent, (pie le diagnostic ne laisse aucun doute.

La particularité pathognomonique de ces accès est la convulsion pharyngienne, si improprement rapportée d'une manière exclusive à l'horreur de l'eau, puisqu'eUe est produite encore par une foule de circonstances étrangères, telles qu'une lumière trop vive, la vue d'un objet éclatant ou inusité, un bruit, un contact trop peu ménagé, un mouvement un peu vif dans le voisinage du malade, et jusqu'à Fagitation de l'air qui l'entoure. Ce dernier signe, Vaérophohie, signalé par Trolliet et constaté par MM. Barth et Féréol, constitue un des meilleurs signes de la rage communiquée. /] faut y joindre la sputation ou le crachotement, qui survient plus tardivement, et qui n'est caractérisée ni par une véritable expuition ni par une véritable expectoration, suivantM. Féréol, mais par un effort vomitif localisé aux muscles du pharynx et de la bouche, spasme déterminé par l'arrivée du liquide venu des profondeurs des organes respiratoires dans la cavité pharyngienne.

L'ensemble des phénomènes de la période convulsive est d'ailleurs tellement frappant, que l'on constate ou non le symptôme liydrophobie, que l'existence de la rage ne saurait être méconnue. Les troubles graves de l'appareil nerveux, les accès furieux débutant parle spasme pharyngien et séparés par des intervalles dans lesquels il se manifeste souvent des mouvements de tendresse expansive et exaltée, la marche progressive et rapide des accidents, ne peuvent, en effet, se rencontrer dans aucune iiutre affection.

A plus forte raison admettra-t-on l'existence de la rage si, à une époque antérieure, la morsure d'un animal enragé (chien, chat, lou[), renard) a pu être établie, et si la cicatrice ou la plaie en est visible au moment de l'exploration. Cette recherche de la cicatrice est, on leconçoit, d'une extrême importance dès que l'on soupçonne la rage.