RESPIRATION

S** Pronostic. — La mobilité des reins, ordinairement persistante, n'a aucune gravité, puisqu'il suffit souvent d'un simple moyen de contention pour faire cesser, non le déplacement, mais le malaise habituel éprouvé par les malades. M. Fritz a rapporté un cas de guérison observé par M. Hare, et que Ton peut attribuer à Finfluence apparente d'une grossesse. Dans un autre fait du même auteur, une amélioration a été obtenue par un traitement dirigé contre une chloro-anémie concomitante, y. Tumeurs (abdominales).

RÉSONNANGES. — V. Bruits anomaux.

RÉSORPTION PURULENTE. — V. Phlébite (p. 705).

RESPIRATION. — RESPIRATOIRES (Appareil, ou voies, organes). — J'aurais à entrer ici dans de très-longs détails si je n'avais traité dans une foule d'articles de cet ouvrage les questions relatives aux signes et aux maladies qui occupent l'appareil respiratoire. Les uns et les autres sont rappelés à propos des différents organes qui font partie de l'appareil de la respiration.

Les modifications que subit la respiration dans les maladies se traduisent par des troubles fonctionnels et des signes physiques (F. Poitrine), parmi lesquels ceux de l'auscultation occupent le premier rang. J'ai consacré des articles spéciaux à ces troubles particuliers (dyspnée, toux, crachats, etc.), et aux principaux phénomènes d'auscultation, mais non à la respiration considérée dans certains de ses caractères que je vais rappeler.

Le bruit respiratoire exagéré (respiration puérile) est considéré généralement comme annonçant moins une lésion des organes pulmonaires dans le point où on l'entend, qu'une maladie d'une portion plus ou moins éloignée, les parties saines suppléant à l'inaction des parties affectées. Cependant elle est, selon moi, im signe direct bien manifeste de certaines condensations pulmonaires. — La faiblesse du bruit respiratoire a des significations très-diverses : on la constate toutes les fois que Tair arrive moins vite ou en plus petite quantité que dans l'état normal dans les voies respiratoires (obstructions diverses des voies aériennes, emphysème pulmonaire, phthisie au premier degré, congestion pulmonaire, pleurodynie, poumon anciennement affecté de pleurésie) ou lorsqu'il existe un liquide (épanchement pleurétique) ou des fausses membranes interposées entre le poumon et les parois thoraciques. L'absence complète de bruit respiratoire est presque exclusivement due à une pleurésie avec épanchemeut. — La respiration rude^ qui comprend une variété importante que j'ai appelée respiration granuleuse, se constate dans l'emphysème pulmonaire, la phthisie, la congestion pulmonaire, et dans tous les cas de condensation du poumon. — V expiration prolongée indique que la sortie de l'air est moins libre que son entrée dans l'intérieur des voies respiratoires, ou bien elle dépend de ce que l'expulsion de Fair a lieu avec force par les contractions énergiques et rapides des muscles expirateurs ( V. Auscultation, phénomènes bronchiques, caverneux, amphoriques, râles, voix thoraciQUE, etc.).

La respiration, considérée dans ses phénomènes extérieurs, est rarement ralentie (par l'effet des narcotiques ou de certaines affections cérébrales) ; elle se suspend momentanément dans Thydrocéphalie. Beaucoup plus fréquemment elle est accélérée, difficile, irrégulière, parfois anxieuse, singultueuse, modifications qui se rattachent presque constamment à la dyspnée. L'inspiration est facile, sifflante, dans

l'œdème de la glotte et rexpiration difficile. L'expiration est Irès-prolongée par rapport à l'inspiration dans beaucoup de cas où la dyspnée est extrême.

Les modifications que subit la respiration en général dans les maladies se rattachent non-seulement aux affections des organes qui concourent à cette fonction, c'est-à-dire à celles des voies respiratoires, des poumons, des plèvres, des parois thoraciques, du diaphragme, et des vaisseaux ou des nerfs qu ils reçoivent, mais encore à une foule d'autres maladies qu'il serait trop long d'énumérer. Les inductions les plus faciles à tirer des troubles extérieurs de la respiration sont celles qui s'expliquent immédiatement par des états morbides locaux se manifestant principalement par des signes physiques facilement appréciables.

Les voies respiratoires, constituées par les fosses nasales, la bouche, le pharynx, et principalement par la glotte, le larynx, la trachée, les bronches et les vésicules ou vacuoles terminales, méritent de fixer particulièrement Fattention au point de vue du diagnostic. Elles doivent être considérées comme une cavité complexe où circule l'air, où s'effectue Thématose, où retentit la voix, et où sont sécrétés des produits particuliers. Il en résulte que les symptômes ou les signes qu'on y observe doivent être cherchés dans les modifications insolites de ces différents actes, modifications tantôt faciles à constater et tantôt au contraire difficiles à saisir, selon leur valeur séméiologique différente

Il n'est pas toujours exempt de difficultés de déterminer le siège anatomique de la lésion dans les parois des cavités aériennes ou dans le tissu pulmonaire lui-même. La hronchite, les dilatations ou les rétrécissements qui affectent les bronches sont sans doute bien constatées pendant la vie dans la plupart des cas; mais il s'en présente aussi dans lesquels, à propos de la bronchite notamment, la participation du tissu pulmonaire est difficilement établie.

RÉTENTIONS. — On a ainsi désigné des états pathologiques qui résultent de la distension de certains organes creux par des produits de sécrétion ou d'excrétion, ordinairement liquides, qui y sont retenus par un obstacle morbide à leur écoulement au dehors. Ces rétentions ont lieu dans les organes abdominaux : dans les voies digestives, biliaires, urinaires et génitales. Je ne m'occuperai pas ici des obstruc-tions du tube digestif donnant lieu à la rétention des matières fécales; il eu a été question ailleurs ( F. Occlusion intestinale).

A. Voies biliaires.

La rétention de la hile a lieu dans le foie, dans la vésicule bihaire, ou simultanément dans ces deux organes, lorsqu'il existe un obstacle complet au cours de la bile dans le canal hépatique, cystique ou cholédoque.

i« Éléments du diagnostic. — Une gêne ou une douleur dans l'hypochondre droit, un ictère intense, des vomissements, de la constipation, la décoloration des selles et une augmentation du volume du foie à la palpation sous les côtes el à la percussion vers le thorax, sans déformation de Torgane : tels sont les signes de la rétention de la bile dans le foie. — Une tumeur arrondie non saillante à la vue et sans changement de couleur de la peau, mais sensible à la palpation au delà du rebord des fausses côtes, ou plus bas au delà du rebord du foie augmenté de volume, sans dureté environnante, fluctuante, diminuant parfois par la pression qui fait alors fluor la bile dnns l'intestin si l'obstacle n'existe plus (J.-L. Petit), et donnant à la percussion une matité qui dessii'.e sa forme : tels sont les signes assignés à la réten-

lion de la bile dans la vésicule. — La simultanéité des signes précédents caractérise la rétention dans le foie et la vésicule à la fois.

2° Inductions diagnostiques. — Malgré la netteté apparente de ces signes, le diagnostic de la rétention de la bile est loin d'être simple dans tous les cas. Les plus laciles à reconnaître sont ceux de rétention dans la vésicule^ lorsque la tumeur offre des caractères suffisants ; malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et l'on ne doit pas considérer la saillie de la vésicule au delà du rebord des fausses côtes coomie un signe constant de cette rétention.

Les causes anatomiques de la rétention de la bile sont variées et essentielles à rechercher. La plus commune est la présence de calculs dans les conduits biliaires. 11 est donc nécessaire de s'informer d'abord s'il existe ou s'il a existé comme antécédents, des coliques hépatiques qui expliquent la rétention de la bile. La cause ne sera pas aussi facile à déterminer si l'occlusion des voies biliaires est due à un lombric engagé dans le canal cholédoque (Lieutaud), à une inflammation et par suite à une obhtération par adhérence des parois des conduits biliaires, à une compression des conduits par des brides cellulo- fibreuses ou par une tumeur, cancéreuse ou autre, développée dans le voisinage ou au niveau même du canal biliaire. On a encore admis que la contraction spasmodique des canaux ou même leur invagination pouvait les obstruer et produire la rétention de la bile, mais on ne s'est appuyé (jue sur des probabilités. Cette simple énumération montre toute la difficulté qu'il peut y avoir à constater l'existence de ces différentes causes, qui ne se manifestent par aucun signe spécial, et au sujet desquelles on ne peut émettre que des suppositions.

A propos de la gholécystite (p. 179), j'ai indiqué les caractères différentiels de la rétention de la bile dans la vésicule et de V abcès de ce réservoir. C'est la seule affection qui puisse induire en erreur ; car la confusion ne pourrait avoir lieu avec un abcès du foie.

La rétention de la bile étant constatée, on peut jusqu'à un certain point déterminer le siège de l'obstacle au cours de la bile. Il occupe le canal hépatique, si la rétention est isolée dans le foie; le canal cystique, si elle est limitée à la vésicule; le canal cholédoque, si la rétention occupe le foie et la vésicule biliaire. Ces distinctions sont très-justes ; mais il est rare que les faits se présentent avec cette netteté dans la pratique.

On peut avoir affaire à deux foi mes différentes de la maladie : à une forme aiguë ou rapide qui accompagne la colique hépatique, ou bien à une forme chronique dans laquelle les signes de la rétention biliaire existent sans accidents aigus concomitants. Dans ce dernier cas, il y a eu parfois des coliques hépatiques antérieures, ou bien un calcul s'est engagé lentement dans les canaux bihaires, où il a pris droit de domicile, sans donner lieu à des douleurs vives. La tumeur' fluctuante de la vésicule peut constituer alors le signe principal qui attire l'attention, s'il s'agit de l'obstruction du canal cystique ou cholédoque, ou bien ce n'est que par k péritonite suraiguë résultant de la rupture de la vésicule distendue que la rétention se manifeste, et, dans cette circonstance, il est impossible de rapporter la péritonite à sa vérilable cause. J'ai observé à l'Hôtel-Dieu un fait de cette espèce. En pareil cas, la bile perd ses caractères et devient aqueuse, ce qui a fait donner à la lésion la dénomination d'hijdropisie de la vésicule. C'est dans cette forme chronique de la maladie qu'il faut

780 ^ RÉTEINTIONS. j

rechercher s'il y a ou non permanence de la tumeur, ou si elle communique avec j l'intestin, ce que l'on constate par la compression.

50 Pronostic. Il est quelquefois grave par le fait de la rupture de la vésicule,

qui survient surtout lorsque la rétention de la bile est prolongée.

D. Voies urinmres.

^. — Hydronépfirose.

On a appelé hijdropisie du rein, distension rénale, hydronéphrose, la rétention de l'urine dans le rein par suite de l'obstruction des voies urinaires. L'urine ainsi accumulée devient séreuse, sans pourtant cesser de contenir une certaine quantité d'urée.

1« Éléments du diagnostic. — Le principal signe est une tumeur dont le volume varie, suivant M. Rayer, de cehii du poing à celui de Futérus tel qu'il est dans les derniers mois de la grossesse.

Dans ce dernier cas, la tuméfaction du ventre et même de la région lombaire est sensible à la vue ; mais lorsque la tumeur est moins développée, la palpation et la percussion peuvent être les seuls moyens de la constater. La palpation fait percevoir une tuméfaction indolente, bosselée comme un gros intestin distendu, molle et fluctuante, qui occupe une plus ou moins grande étendue au niveau du rein distendu et aminci, ou des deux reins si Tun et l'autre sont affectés, car, suivant M. Rayer, l'hydronéphrose double ne serait pas Irès-rare. La j9mw5sio/î donne un son mat qui permet de limiter assez exactement l'étendue de la tumeur. Cependant très-souvent celle-ci, quoique volumineuse, reste confinée dans la profondeur de l'iiypochondreet échappe à l'exploration la plus attentive. \J urine rendue est le plus souvent naturelle, le rein sain suppléant le rein malade dans sa fonction. La santé générale n'est d'ailleurs nullement altérée, de sorte que la tumeur indolente est en réalité le *eul symptôme de l'hydronéphrose.

2" Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de l'hydronéphrose est souvent difficile, comme celui de toutes les tumeurs abdominales qui se développent d'une manière latente et chronique, et qui ne s'accompagnent pas de troubles fonctionnels concomitants propres à éclairer le clinicien. Tout en tenant compte des caractères présentés par la tumeur, qui feront au moins soupçonner Thydronéphrose, il faudra en rechercher la cause. S'il a existé précédemment des coliques néphrétiques et s'il y a eu comme antécédent émission de graviers dans les urines, ces commémoratifs rendent probable l'existence de calculs urinaires obstruant l'uretère. L'expulsion de fragments d'hydatides par l'urètre sera également un antécédent précieux comme pouvant expliquer l'obstruction des voies urinaires par des hydatides. Enfin des causes moins faciles à saisir sont l'existence de tumeurs cancéreuses comprimant l'uretère, et surtout des vices de conformation existant chez le nouveau-né.

Si Ton tient compte de l'ensemble de ces données, il ne sera guère possible de <:onfondre l'hydronéphrose qu'avec certains kystes volumineux des reins ou avec la distension du bassinet et des calices par le pus de la pyélite. — Les kystes simples aasez volumineux pour simuler une hydronéphrose sont extrêmement rares et se développent sans être précédés ou accompagnés d'aucun symptôme, tandis que l'hydronéphrose est presque toujours précédée d'accidents particuliers qui se rapportent à l'obstruction des voies urinaires. — Dans la pyélite, suivant M. Rayer, la tumeur rénale est presque toujours douloureuse, et l'urine est chargée de pus, à moins

que toute communication ne soit interceptée entre le bassinet enflammé et la vessie, ce qui n'est pas le fait le plus ordinaire. Mais c'est précisément dans ces cas d'obstruction que la confusion est inévitable, le praticien ne pouvant s'appuyer sur des signes différentiels suffisants. Au reste, la pyélite peut survenir comme complication de l'hydronéphrose ; elle s'annonce alors par des frissons irréguliers, de la fièvre, et une douleur rénale.

30 Pronostic. — L'hydronéphrose n'est pas grave lorsqu'elle n'occupe qu'un seul côté; les malades peuvent vivre pendant de longues années avec cette affection en vaquant à leurs occupations, le rein sain suppléant à l'action de celui qui est affecté. Mais que, dans ces conditions, la sécrétion ou l'excrétion de l'urine vienne à être suspendue peudant un ou plusieurs jours par une cause quelconque, et la mort surviendra rapidemeiit.

B. Rétention d\rine dans la vessie.

i° Eléments du diagnostic. — Lorsque Turine est accumulée dans la vessie sans pouvoir en être spontanément expulsée, et qu'elle est en quantité suffisante pour faire plus ou moins déborder la vessie au-dessus des pubis, elle produit une tumeur qui est le signe principal de cette rétention. Cette tumeur, qui s'élève plus ou moins haut dans l'abdomen, de manière à dépasser quelquefois l'ombilic, et à rendre l'abdomen saillant à la vue, est ordinairement indolente; elle a Wforme d'un demi-ovoïde à convexité supérieure, sensible à la palpation, qui constate tantôt sa rénitence et tantôt sa mollesse et sa fluctuation, si la laxité des parois abdominales le permet; elle donne à la percussion un son mat à limite supérieure convexe, au-dessus de laquelle se perçoit le son clair de l'intestin. Le son mat, dont le siège ne varie pas avec les diverses positions du sujet, diminue d'étendue et disparaît même avec la tumeur, si le cathétérisme donne issue à l'urine accumulée dans la vessie ; c'est là un signe très-important, et qu'il faut toujours rechercher. A cette tumeur, dont la formation est lente ou rapide, se joignent soit une émission difficile et incomplète de l'urine, soit son écoulement involontaire goutte à goutte (urine rendue par regorgement), soit enfin sa suspension complète. Si celle-ci se prolonge, la vessie distendue peut acquérir un volume énorme, et la fièvre survenir avec des troubles généraux graves.

2** Inductions diagnostiques. — La rétention d'urine n'est pas toujours aussi facile à diagnostiquer qu'on le pourrait croire. Le cathétérisme, en faisant disparaître la tumeur sensible à la palpation et à la percussion, est certainement le meilleur moyen de se prononcer avec certitude; mais d'une part on peut négliger de l'employer, et d'un autre côté le cathétérisme n'est pas toujours possible.

Dans le premier cas, on a pu prendre la tumeur vésicale pour une ascite, et se préparer même à pratiquer la paracentèse, erreur que le cathétérisme est venu heureusement empêcher. Une pareille confusion paraît inconcevable si l'on songe que la matité de la vessie distendue est convexe supérieurement et immobile^ tandis que celle de l'ascite a au contraire une hmite supérieure concave et qui varie latéralement suivant la position du sujet {V. Ascite). — Les tumeurs dont Yutérus est le siège peuvent donner à cet organe un développement analogue à celui de la vessie dans la rétention d'urine ; mais dans le premier cas, l'émission spontanée de l'u- 4'ine est habituellement facile et naturelle et, fût-elle suspendue, le cathétérisme

lèverait tous les cloutes. — Il en serait de même de certaines tumeurs fluctuantes de l'ovaire.

En supposant que le cathétérisme ne soit pas possible par suite d'un obstacle dans l'urètre, au niveau de la prostate (cas le plus fréquent) ou par suite de la compression d'une tumeur extérieure au col de la vessie, la constatation de cet obstacle lui-même serait une donnée confirmative de la rétention d'urine, qu'elle expliquerait suffisamment. Le toucher vaginal chez la femme, rectal chez l'homme, et l'exploration de l'hypogastre et des régions inférieures du ventre, pourraient éclairer sur la nature de l'obstacle. La rétention d'urine a lieu par ces obstructions du canal de sortie de l'urine, ou bien par suite de la paralysie de la vessie (dans les fièvres graves, avec des lésions variées des centres nerveux, dans des névroses) .

On a signalé comme différences distinctives entre la rétention d'urine produite par un obstacle organique ou matériel à la sortie de l'urine, et celle due à une paralysie réelle des fibres musculaires : dans le cas d'obstacle, une rénitence, une dureté plus grande de la tumeur formée par la vessie, la difficulté d'obtenir la fluctuation, et de pénétrer avec la sonde dans la vessie ; dans les cas de paralysie, la flaccidité, la mollesse et la fluctuation de la tumeur, et enfin la facihté de pénétration de la sonde, dont l'urine sort lentement ou en bavant.

5*" Pronostic. — Il n'est grave que dans les cas où l'on néglige de donner issue à l'urine par le cathétérisme, ou dans ceux oii l'on tente vainement de le pratiquer, La rupture de la vessie et des infiltrations urineuses peuvent en être la conséquence. Y. Paralysie de la vessie, p. 659.

c. Voies génitales.

Les obstructions des voies génitales, chez l'homme et la femme, sont des causes de stérilité. Mais c'est surtout au point de vue du diagnostic de la rétention du flux menstruel chez la femme que j'ai à m'en occuper.

Cette rétention du flux menstruel a été principalement étudiée dans ces derniers temps par M. Bernutz, à qui l'on doit le travail le plus complet qui ait été pubHésur ce sujet (Bernutz et Goupil : Clinique sur les maladies des femmes, t. 1). 11 admet qu'une obstruction des voies génitales existant, on a souvent confondu les effets du liquide sanguin cataménial retenu par l'obstacle avec plusieurs maladies : la congestion morbide qui marque le début des accidents, avec la métrite; la distension de Tutérus et des trompes par le sang accumulé en amont de l'obstacle, avec des phlegmons des ligaments larges; et enfin le reflux sanguin dans le péritoine par le pavillon de la trompe, avec une simple péritonite ou une simple hématocèle. Après ces phénomènes aigus, qui peuvent se répéter successivement à plusieurs époques menstruelles, il y aurait encore, comme conséquences intermédiaires ou chroniques de ces rétentions, des concrétions sanguines, des hydropisies de l'utérus et des trompes [kystes tuho-ovariens) . Enfin M. Bernutz considère comme des résultats médiats la métrite, les phlegmons des ligaments larges et des fosses iliaques qui peuvent alors survenir.

La rétention du flux menstruel se reconnaît, à son début, à des douleurs trèsvives vers les parties génitales, en particulier au niveau de l'utérus, et à l'ensemble des phénomènes de la dysménorrhée ou de Y aménorrhée, survenant à l'époque menstruelle; puis apparaît une tumeur hypogastrique dure, globuleuse, qui peut

nÉTRÉClSSEMENTS. 789

s'étendre en lobes particuliers de chaque côté au-dessus du ligament de Fallope ; plus tard enfin se déclarent les phénomènes des hémorrhagies intra-péritonéales (péritonite et liématocèle ; F. p. 451). Ce n'est qu'à la longue qu'il peut se former une hydropisie utérine ou hydrométriey formant ime tumeur arrondie sus-pubienne, au niveau de laquelle on peut percevoir la fluctuation.

Il n'y a aucun doute sur la signification de ces différents symptômes, si l'on constate en même temps un obstacle à l'écoulement du sang au dehors des parties génitales. A ce point de vue, on peut diviser les faits de M. Bernulz en deux catégories. Dans la première, l'oblitération complète ou incomplète est manifeste et facilement constatée : il y a imperforation du canal vulvo-utérin (congénitale ou due à des cicatrices), rétrécissement (également congénital ou cicatriciel) du vagin ou du col utérin, ou enfin obstruction de la cavité du col par des pseudo-membranes. Dans une seconde catégorie se rangeraient les obstacles moins facilement constatés : les déviations utérines (les flexions en particulier), la contraction spasmodique du conduit excréteur lui-même, ou du moins du col utérin (troubles fonctionnels), et un état anomal, congénital ou acquis, des trompes.

Je me borne à ce court exposé du diagnostic de la rétention du flux menstruel ; il , me paraît suffisant pour montrer la question dans l'acception la plus large qu'on lui ait donnée.

RÉTRACTIONS. — F. Contractures.

RÉTROFLEXIONS et RÉTROVERSIONS. — F. Déviations utérines.

RETRECISSEMENTS. - — La diminution de calibre des conduits organiques dans leur continuité, ou des orifices des organes creux, est l'origine d'états pathologiques qui peuvent varier suivant les organes que les rétrécissements affectent. On le conçoit facilement en sachant qu'ils peuvent siéger au niveau du tube digestif, du cœur, des conduits vasculaires ou aériens, et des voies urinaires ou génitales.

Les caractères communs à ces rétrécissements divers sont : la gêne des fonctions auxquelles président les organes affectés ; la distension du conduit ou de la cavité au-dessus de l'obstacle, par le fait de l'arrêt et de la rétention des corps solides, liquides ou gazeux qui y circulent habituellement, et leur expulsion rétrograde par des voies insolites. Gomme conséquences accessoires des rétrécissements, je dois rappeler aussi les inflammations consécutives des organes voisins.

Il résulte de ces faits, importants à connaître pour le diagnostic des rétrécissements en particulier, que ces derniers ont des caractères et des conditions organiques qui ont la plus grande analogie avec ceux des oblitérations et des occlusions. La compression extérieure des conduits par des tumeurs ou par d'autres causes, les lésions de leurs parois, et en particulier leur épaississement et les cicatrisations succédant à des lésions ulcératives de leur membrane interne, enfin V obstruction incomplète de leur cavité par des coiys étrangers contenus dans leur intérieur : telles sont les origines variées des rétrécissements.

Dans Y appareil vasculaire^ les rétrécissements des orifices du cœur sont extrêmement importants en pathologie. Mais comme leur diagnostic est impossible sans la constatation des souffles cardiaques qui les caractérisent à l'auscultation, c'est à l'article souffles que j'ai traité de leur diagnostic. Il a été question également ail-