RÉTRÉCISSEMENTS
emploie successivement différents calibres. Le même moyen constate aussi le plus ou le moins de profondeur du rétrécissement qui, s'il occupe la partie supérieure de l'œsophage, s'accompagne du rejet presque immédiat des aliments mélangés à un© grande quantité de salive et de mucosités, tandis que, s'il occupe une partie voisina du cardia, les aliments ne sont régurgités ou vomis que une, deux ou trois heures après (Mondière : Arch. de méd., J851, t. XXV, p. 563). J'omets avec intention de rappeler plusieurs symptômes qui ont été rapportés par les auteurs au rétrécissement de l'œsophage, parce qu'ils sont uniquement dus à la lésion qui produit ce rétrécissement. Parmi ces différents signes, il en est qui se rattachent aussi bien au. rétrécissement de l'œsophage qu'à la dilatation immédiatement supérieure qui en est la conséquence. Ce sont deux signes connexes.
Le rétrécissement étant reconnu, quelle en est la cause anatomique? Tel est le point capital du diagnostic qui, dans certains cas, présente d'assez grandes difficultés. -— Les antécédents suffisent parfois pour éclairer la question : l'introduction d'un corps étranger ayant déterminé dans l'œsophage une inflammation de longue durée, comme l'ingestion de liquides acres et caustiques, ont été, en effet, suivis de rétrécissements bien constatés. Peut-être en a-t-il été de même à la suite de l'ingestion de liquides très-chauds ou d'aliments brûlants. — Mais de tontes les lésions, le mncer de V œsophage et les tumeurs diverses qui peuvent comprimer plus ou moins fortement ce conduit, sont de beaucoup les plus fréquentes. On a considéré aussi comme causes de cette compression les anévrysmes de Y aorte, les engorgements des ganglions lymphatiques du médiastin, \t?> abcès aigus voisins de l'œsophage, l'hypertrophie considérable de la glande thyroïde, l'engorgement et l'endurcissement du thymus. On a rencontré des faits dans lesquels des rétrécissements de longue durée se constituaient à l'autopsie en une simple diminution partielle du cahbre de l'œsophage sans cicatrisation apparente. M. Ch. Bernard en a récemment rapporté un intéressant exemple (Union méd., 1856), et ce fait n'est pas le seul. Quelle que soit l'explication de ces faits, ils sont réels et ne doivent pas être perdus de vue dans le diagnostic du rétrécissement œsophagien.
Pourrait-on confondre ce rétrécissement avec d'autres lésions de l'œsophage? Le spasme de l'œsophage pourrait peut-être induire en erreur, si cette affection ne se manifestait pas irrégulièrement par des accès passagers, tandis que le rétrécissement a ordinairement des symptômes continus. Cependant il faut que l'on sache, ainsi que l'a fait observer M. Mondière, qu'il a été cité des faits de rétrécissement œsophagien (Heineken, J.-J. Leroux) dans lesquels des rémissions assez longues des accidents ont pu faire croire momentanément à la guérison.
Il faut prévoir une issue funeste lorsqu'il existe une lésion à marche nécessairement progressive et envahissante, telle que le cancer ; dans tous les cas, en un mot, OTÎ l'ingestion des aliments devenant insuffisante ou impossible, l'inanition entraîne nécessairement la mort.
B. — Rétrécissements de V intestin.
Cette affection est assez rare. Elle doit être considérée, hors les cas de rétrécissement congénital, comme la conséquence d'une affection antérieure. Il n'est question i i que des rétrécissements dus à une lésion des tuniques intestinales et non de ceux qui produisent leur compression ou étranglement, et dont j'ai parlé à l'article occlu-
SIOK INTESTINALE.
Une constipation habituelle plus ou moins opiniâtre, alternant avec une diarrhée abondante, la tension, le ballonnement du ventre, qui est quelquefois bosseléT^Sirh dilatation des anses intestinales par des gaz, le hoquet, des nausées, des vomissements alimentaires ou bilieux : tels sont les signes communs aux rétrécissements intestinaux. Si le rétrécissement occupe le rectum, il y a un sentiment de pesanteur vers le périnée, dysurie due à la compression de la vessie par des matières fécales, selles comme rubanées,ei, par le toucher rectal, qu'il ne faut jamais négliger quand on soupçonne la maladie, sensation du rétrécissement ordinairement à bords durs et épaissis.
Ces différents signes n'existent qu'en certain nombre chez les différents malades; et leur expression chnique est parfois mal accentuée. En pareil cas, les antécédents viennent en aide au diagnostic. A-t-il existé précédemment une infection syphilitique, à laquelle on pourrait attribuer l'engorgement ou les brides rectales, comme l'ont constaté MM. Laugier, A. Bérard et Maslieurat-Lagémard? Existe-t-il un cancer auquel on puisse rapporter le rétrécissement? C'est par un interrogatoire et un examen attentifs qu'on pourra résoudre ces questions. Si l'obstacle n'est pas accessible à l'exploration directe et qu'il ne soit que probable, il faudra s'enquérir avec soin s'il n'a pas existé précédemment une affection pouvant donner lieu à des ulcérations intestinales qui, en se cicatrisant, auraient produit le rétrécissement (F, Corbin : Arch. de méd., 1850, t. XXIV). M. Louis {Rech. sur la phthisie) a démontré qu'il en était ainsi anatomiquement, chez les tuberculeux. Peut-être doit-on admettre la dyssenterie parmi les affections ulcéreuses qui entraînent le rétrécissement intestinal. J'ai soigné, il y a environ une quinzaine d'armées, un malade d'une dyssenterie épidémique grave, à la suite et depuis laquelle il a été constamment sujet à des alternatives de constipation et de diarrhées porracées, que je ne puis rattacher qu'à un rétrécissement par cicatrisation d'ulcérations dyssentériques ; sa santé, habituellement chancelante depuis, se soutient néanmoins, aucun symptôme plus grave de rétrécissement, sauf parfois quelques nausées et un peu de ballonnement du ventre, n'étant survenu. On a vu aussi des rétrécissenr. its par cicalrisalion succéder à l'élimination d'une anse intestinale invaginée, et le rétrécissement être alors suivi de mort. Enfin il peut exister un rétrécissement sans traces de lésion, cicatricielle ou autres, analogue à ceux de même nature que l'on a rencontrés quelquefois au niveau de l'œsophage. J'en ai rappelé un exemple (p. 608). Voyez Duchaussoy, Anatomie pathologique des étranglements internes, 1860.
Le rétrécissement intestinal, dont la marche est chronique et la durée indéterminée, est d'autant plus grave qu'il diminue davantage la capacité du conduit intestinal, et qu'il occupe une partie plus éloignée du rectum.
RHINORRHA6IE —F. Épistaxis.
RHUMATISME. — Cette affection, multiple dans ses manifestations, et Tune des plus fréquentes que le praticien soit appelé à traiter, a par cela même une grande importance au point de vue du diagnostic. Sa nature n'est pas encore bien connue. Aussi est-il difficile de bien déterminer la valeur de toutes les manifestations symptomatiques qu'on a rapportées au rhumatisme, et qui constituent un ensemble d'affections douloureuses aiguës ou chroniques des articulations, des muscles, des nerfs, des tissus séro-fibreux et de la plupart des viscères. Le rhumatisme articulaire et le rhumatisme musculaire sont les deux formes le mieux accusées du rhu-
matisme, et celles dont je m'occuperai principalement dans cet article, en leur rattachant les autres manifestations dites rhumatismales. I. Rhumatisme articulaire.
Les faits de rhumatisme que l'on rencontre dans la pratique sont tantôt aigus, tantôt chroniques.
A. — Rhumatisme articulaire aigu.
1** Eléments du diagnostic. — Les symptômes qui révèlent l'existence du rhumatisme articulaire aigu sont locaux ou généraux. — Les premiers se constatent principalement au niveau des grandes articulations, qui sont le siège d'une douleur spontanée supportable dans le repos, mais devenant intolérable par le moindre mouvement, par la pression ou même au simple contact. A cette douleur se joignent un gonflement sensible surtout au niveau des articulations superficielles, une coloration rosée, diffuse, qui est loin d'être constante, et une chaleur plus ou moins élevée. L'intensité de ces symptômes est très-variable. — Il en est de même des phénomènes généraux ou fébriles, qui peuvent manquer à peu près complètement (rhumatisme articulaire sub-aigu), ou bien offrir une intensité plus ou moins grande, sans être toutefois aussi prononcée que dans la fièvre typhoïde, la pneumonie ou les fièvres éruptives, ainsi que l'a constaté M. Louis, qui n'a vu le pouls dépasser 90 pulsations que dans des cas exceptionnels. La chaleur de la peau est en même temps élevée, et les sueurs sont très-fréquentes, parfois même très-copieuses ; dans certains cas, on constate une éruption miliaire aux parties supérieures du tronc. La céphalalgie est assez rare ; il y a la nuit des réveils en sursaut provoqués par les mouvements spontanés qui se produisent; la langue est quelquefois blanchâtre, la bouche pâteuse, la déglutition difficile ; il y a souvent de la constipation. Enfin il y a dans certains cas de la dysmie, ce qui peut tenir à ce que les contractions de la vessie sont douloureuses ou bien aux qualités irritantes de l'urine ; celle-ci est foncée en couleur, se trouble très-vile par le refroidissement et laisse déposer un sédiment plus ou moins abondant.
En outre de ces éléments symptomatiques, il existe une foule d'autres données diagnostiques dont il sera question chemin faisant.
2** Inductions diagnostiques. — A ne considérer que les phénomènes locaux articulaires, avec ou sans fièvre, il semble en théorie que le diagnostic du rhumatisme articulaire ne doive pas offrir de difficulté. Mais il n'en est pas ainsi au lit du malade, comme on le verra plus loin. Non-seulement il faut tenir compte des douleurs articulaires avec rougeur, gonflement et parfois rougeur, mais encore de la plurahté des articulations atteintes, et surtout de la mobilité des phénomènes locaux articulaires, signe considéré avec raison comme pathognomonique lorsque, du jour au lendemain, ces phénomènes cessent dans une articulation pour se montrer dans une autre.
L'ordre dans lequel les articulations sont envahies n'a d'ailleurs rien de fixe ; mais l'évolution ou la marche des symptômes considérée en général, n'en présente pas moins des particularités très-utiles à connaître pour le diagnostic du rhumatisme.
Il est assez fréquent de voir les malades se plaindre d'abord des articulations tibio-tarsiennes ou de celles des genoux, parce qu'elles ont à supporter le poids du corps. Tantôt un petit nombre d'articulations sont affectées, tantôt c'est leur généra-
lité (rhumatisme généralisé) . La fièvre n'est pas constante, ai-jedit; elle peut manquer dans tout le cours de l'affection; dans d'autres cas, et ce sont les plus ordinaires, son intensité est en rapport avec l'intensité et le nombre des symptômes locaux ; et dans d'autres enfin, le mouvement fébrile est très-prononcé, tandis que les phénomènes articulaires sont peu accusés.
Les trois périodes d'augment, d'état et de déclin que l'on a établies dans la marche du rhumatisme articulaire, sont rarement aussi régulières. Cette marche, en effet, n'est pas toujours exactement continue : il y a des rémissions et des recrudescences fréquentes du côté des symptômes, tantôt locaux, tantôt généraux, et tantôt des deux côtés simultanément ; en outre, peu d'affections présentent des récidives aussi fréquentes.
Ces diverses particularités ne doivent pas être perdues de vue, car elles sont souvent caractéristiques. Il en est de même des causes de la maladie, parmi lesquelles Vhérédité comme prédisposition, et V action du froid, surtout du froid prolongé (Chomel et Requin), le corps étant en sueur, occupent le premier rang.
Certaines maladies qu'il faut connaître peuvent donner lieu, suivant quelques observateurs, à un véritable rhumatisme articulaire; mais la complication articulaire observée dans ces circonstances n'a bien souvent que les apparences du rhumatisme.
Si l'on doit admettre que c'est le vrai rhumatisme qui existe quelquefois au déclin de la scarlatine, ainsi que M. Pidoux l'aurait constaté, on ne saurait voir que des arthrites non rhumatismales dans les phénomènes articulaires qui se montrent dans la blennorrhagie, et dans les conditions si diverses que celles oii se produit la phlébite (accouchement récent, fièvre puerpérale, plaie, abcès). — Si alors les symptômes articulaires occupent une seule articulation, il est quelquefois difficile de décider si Ton a affaire à une simple arthrite qui n'atteint qu'un article (ordinairement le genou ou l'épaule) ou bien à un vrai rhumatisme momentanément limité. L'intensité de la fièvre, qui est proportionnellement plus grande dans l'arthrite, surtout la fixité des phénomènes locaux, et l'existence d'une affection pouvant produire l'arthrite (blennorrhagie, résorption purulente) lèveront ordinairement tous les doutes. — Mais si les accidents articulaires occupent plusieurs articulations, ce qui ne s'observe pas avec la blennorrhagie, on peut quelquefois avoir affaire à une phlébite, ou plutôt aune résorption purulente; mais la difficulté de diagnostic est réelle lorsque la cause de la phlébite n'est pas immédiatement manifeste.
D'autres maladies avec phénomènes articulaires simulant le rhumatisme aigu, se rencontrent encore dans la pratique. On ne saurait donc trop recommander de ne pas se prononcer à la légère pour l'existence du rhumatisme, lorsque celui-ci ne s'annonce pas franchement par un ensemble de données parfaitement caractérisées. Outre la blennorrhagie et Xinfection purulente, en effet, je dois encore signaler la morve ou le farcin (p. 570), la contracture idiopathiqne des extrémités (p. 225), Vhémophiiie (p. 428), comme s'accompagnant de phénomènes articulaires qui peuvent facilement en imposer pour des rhumatismes articulaires aigus, et qui doivent être particulièrement signalées. M. Borchard a également appelé l'attention sur les douleurs scapulo-humérales aiguës pouvant simuler le rhumatisme articulaire, et que l'on voit survenir par suite d'abus des mouvements chez les menuisiers débiles (Union méd., 1859, t. IV, p. 373).
Eti diagnostiquant le rhumatisme articulaire aigu, on constate en même temps sa forme et son degré d'intensité. — A ce dernier point de vue, il y a d'abord la forme subaigiië, dans laquelle les symptômes locaux peuvent être peu prononcés et très-supportables, et les symptômes généraux nuls ou à peu près nuls; et laform« très-aiguë ^yec symptômes locaux et généraux très-intenses. Celte acuité variable de la maladie ne correspond pas à des lésions que l'on puisse diagnostiquer au lit du malade, à l'exception de Vhydarthrose, qui s'observe de préférence, mais non pas exclusivement, dans les rhumatismes les plus aigus. — Dans Tintoxication paludéenne, les accidents articulaires du rhumatisme peuvent affecter la forme d'une fièvre larvée (p. 500) .
On a dit que, dans les cas les plus graves, l'inflammation articulaire pouvait se terminer par suppuration ; mais on n'a signalé aucun signe qui répondrait à ces faits exceptionnels. Sans m'arrêter aux vives discussions auxquelles a donné lieu la nature simplement inflammatoire ou non inflammatoire du rhumatisme articulaire, je rappellerai qu'il s'agit évidemment d'une affection inflammatoire particulière, sans que rien jusqu'à présent ait pu, dans la pratique, dévoiler l'essence de son principe.
Ce principe a été considéré comme généralisé dans l'organisme, en raison des manifestations diverses et variées qui peuvent survenir sous son influence. De là de nombreuses complications que l'on peut voir apparaître dans le cours du rhumatisme articulaire, mais qui, sans la coexistence des manifestations articulaires au lit du malade, ne pourraient pas être rattachées à leur véritable origine. — En première ligne, se placent les inflammations des membranes du cœur {endocardite eipéricardite) sur lesquelles M. Bouillaud a particulièrement attiré Fattention dans ces dernières années. Ces complications se rencontrent de préférence chez les jeunes gens (de quinze à trente ans) , comme l'ont établi les recherches analysées dans le troisième volume des Mémoires de la Société d'observation, et qui en même temps ont montré que ces compHcations avaient eu lieu dans un treizième des cas, bien que des bruits anomaux eussent existé chez environ le tiers des sujets, différence qui vient de ce que la plupart de ces bruits anomaux sont des souîûes anémiques. — V anémie elle-même est, en effet, une complication du rhumatisme articulaire prolongé qui est assez fréquente, surtout si les malades ont été abondamment saignés. — La pleurésie est une comphcation qui n'est pas très-rare; il en est de même de h pneumonie et de la congestion pulmonaire. Mais ces affections, considérées ici comme devant être attribuées au rhumatisme, ne diffèrent en apparence en rien des congestions, des pleurésies et des pneumonies développées en dehors de cette affection. La même remarque doit être faite pom Vangine et la néphrite (p. 582) dites rhumatismales, qui sont au reste extrêmement rares, comme la sciatique, et la dyssenterie appelée par Stoll rhumatisme des intestins. On a encore signalé, comme complications ou conséquences du rhumatisme, la glossite (p. 401), la congestion de la moelle (J. Frank), la dyspepsie flatulente (Ghomel), la folie (Copland, Mesnet), les contractures ou les paralysies locales, la dermalgie. Vérythème noueux, des éruptions cutanées diverses (outre la miliaire), la Uennorrhagie non virulente, ont encore été rattachés à la diathèse rhumatismale.
Une autre complication, bien plus grave que les précédentes, et qui mérite spécialement d'attirer l'attention, puisqu'elle entraîne presque constamment la mort, consiste dans des accidents particuhers qui surviennent du côté du cerveau, et que
BHUMATISME.
l'on a appelé rhumatisme cérébral, ataxie rhumatismale (Vigla). La Société médicale des Hôpitaux s'est occupée à diverses reprises de cette question dans les derniers temps, et a reçu des communications nombreuses de MM. H. Bourdon, Vigla, Gubler, Sée, Marrotte, Moutard-Martin, et de moi-même. En mettant de côté le fait exceptionnel de méningite, rapporté par MM. Requin et Gosset (1850), on doit admettre que ces accidents surviennent sans lésion saisissable du cerveau. Lorsque, dans le cours d'un rhumatisme articulaire, quelle que soit son intensité, mais le plus souvent lorsqu'il est fébrile, on voit survenir du délire avec ou sans céphalalgie, en même temps que les mouvements des articulations malades deviennent beaucoup plus faciles ou complètement libres, on peut prédire qu'il va se développer des symptômes cérébraux graves. Le délire qui n'existe d'abord que dans les paroles et qui quelquefois ne se montre que la nuit, s'aggrave ; il survient de l'agitation, du coma, et ordinairement le malade succombe plus ou moins rapidement, rarement en moins de deux heures (H. Bourdon, Woillez), plus souvent en quelques jours. La mort a été la terminaison presque constante, après une durée des accidents qui a varié entre deux heures et quelques jours. Un simple propos délirant, même accidentel et dont le malade lui-même peut avoir d'abord conscience, comme j'en ai observé un cas, sera donc considéré comme un des signes les plus fâcheux que l'on puisse observer dans le cours du rhumatisme. La cause de cette terrible complication est tout à fait inconnue ; on l'avait légèrement attribuée à l'emploi du sulfate de quinine à hautes doses dans le rhumatisme, parce que ce médicament donne luimême lieu à des troubles cérébraux, mais les faits ont démenti cette interprétation. Il faut se garder de confondre ces accidents cérébraux avec l'agitation et le délire fébrile accidentel et passager survenant dans les arthrites inflammatoires et purulentes qui se déclarent dans certaines phlébites.
Enfin on a signalé encore, comme complications, des douleurs musculaires des membres ou du tronc, douleurs qui, pour être vraiment de nature rhumatismale, doivent présenter les caractères que je rappellerai plus loin à propos du rhumatisme musculaire.
5" Pronostic. — Le pronostic du rhumatisme articulaire aigu est favorable dans la plupart des cas, et ce n'est que très-rarement que l'on voit survenir la mort. Il est d'ailleurs très-difficile de prévoir quelle sera la durée de la maladie ; aussi le médecin doit-il être très-réservé sur cette question. M. Chomel a fixé cette durée à trois septénaires, M. Macleod à quatre semaines environ, en indiquant comme durées extrêmes dix et cent douze jours (Med.-chir. review, 1837).
La terminaison fatale a lieu par suite d'une complication, le plus souvent par suite d'une complication cérébrale, et exceptionnellement par le fait d'une endocardite, au moins d'une manière aiguë. Des cas de guérison des accidents cérébraux ont cependant été rapportés par MM. Marrotte, Moutard-Martin, Statter (de Mulhouse) ; M. Gubler en a trouvé un dans Giannini et j'en ai rencontré un autre dans un mémoire de M. A. Robert (de Chaumont) sur la fièvre miliaire (1839). Ces complications, du moins celle du côté du cerveau, surviennent quelquefois en même temps que les phénomènes articulaires disparaissent complètement, comme je l'ai dit précédemment, dans les prétendues métastases; je dis prétendues si l'on considère la métastase comme un transport de Vhumeur rhumatismale des articulations à un viscère.
B. Rhumatisme articulaire chronique.
i'' Éléments du diagnostic. — En élaguant autant que possible dans la description des auteurs ce qui est étranger au rhumatisme articulaire chronique, on reconnaît que la maladie se présente dans deux conditions différentes au point de vue des symptômes. — Une première forme, la plus légère, mais en même temps très-fréquente, consiste en de simples douleurs au niveau des articulations, qui ne sont ni gonflées, ni déformées. — Dans la seconde, au contraire, il y a gonflement irrégulier des articulations atteintes, et atrophie des parties voisines par suite de leur immobilité prolongée, d'oti résultent des déformations péri-articulaires plus ou moins prononcées, suivant l'ancienneté de la maladie. La peau conserve sa couleur et sa chaleur naturelles, sauf dans les cas de recrudescence aiguë ; la douleur, rarement continue, est fréquemment nulle dans l'immobilité, mais elle devient insupportable dès que Ton fait exécuter des mouvements un peu forcés ; enfin il peut arriver qu'en imprimant des mouvements aux extrémités articulaires, on constate une ankylose ou une sensation de frottement dépendant de lésions plus ou moins profondes des surfaces articulaires . Il n'existe pas de symptômes généraux à moins qu'il ne survienne des escharres comme complication.
2° Inductions diagnostiques. — Quoique ces phénomènes paraissent suffisants pour bien caractériser le rhumatisme chronique articulaire, il serait aisé de le confondre avec d'autres affections localisées aussi au niveau des articulations, si l'on ne tenait pas compte de l'ensemble des particularités qui se rattachent à la maladie, et notamment de sa marche et de son origine.
En premier lieu, la pluralité ou la multiplicité des articulations envahies par le rhumatisme chronique, suffit pour le distinguer des affections mono-articulaires de longue durée. En second lieu, la mobilité lente des phénomènes locaux, disparaissant d'une articulation pour se porter sur une autre, quelquefois pendant un assez long temps, avant de se fixer d'une manière définitive, constitue un genre d'évolution dont il faudra tenir grand compte ; malheureusement il n'est pas constant. La marche de l'alfection est du reste variable suivant les faits, qu'il y ait de simples douleurs à retours plus ou moins fréquents sous l'influence du froid, ou bien que les articulations soient le siège d'un gonflement plus ou moins douloureux et à marche continue. — Une donnée étiologique très-importante à rechercher est celle de l'existence, au début, d'un rhumatisme articulaire aigu ; c'est, en effet, un commémoratif d'une très-grande valeur diagnostique. Si la maladie est chronique d'emblée, l'étiologie est plus vague que dans les cas aigus, mais d'ailleurs la même.
Lorsqu'il n'existe que des douleurs articulaires sans déformation, on pourrait croire à des arthralgies de nature diverse, ou bien à des douleurs peu intenses de NÉVRALGIE, dout OU rejettera cependant l'existence en l'absence des foyers douloureux sur le trajet des nerfs, au niveau des articulations et en dehors d'elles.
Quand il y a des déformations articulaires, on peut croire à la goutte si elles occupent les petites articulations des extrémités, ou bien, si les autres articulations sont envahies, à des tumeurs blanches ou à des affections d'une autre nature. — Quant à la goutte, j'ai rappelé ailleurs (p. 412) qu'il existait des cas dans lesquels elle attaquait de grosses articulations (cou-de-pied, genoux). D'un autre côté il y a des rhumatismes chroniques qui occupent les petites articulations. Lorsque, dans de semblables ciiconstances, les antécédents et l'évolution particulière de la maladie n'élu-
cident pas la question, il y a nécessairement impossibilité de se prononcer pour l'une ou l'autre affection.
De la rencontre des faits de ce genre est résulté ce qu'on a appelé rhumatisme goutteux, par une sorte de compromis qui énonce la difficulté sans la résoudre, mais qui ne fait qu'exprimer l'opinion des observateurs, relativement peu nombreux, qui admettent, avec Chomel et Requin, que la goutte et le rhumatisme sont une seule et même affection. — On distingue le rhumatisme articulaire chronique d'une tumeur blanche en ce que celle-ci ne s'endolorit que lentement, et qu'elle existe ordinairement seule sur le même individu, tandis que le rhumatisme présente des caractères opposés. Ce n'est que lorsqu'il y a une hydarthrose rhumatismale occupant une seule articulation, et absence de données anamnestiques suffisantes pour résoudre la question, que l'on pourrait croire plus aisément à une tumeur blanche, si la fluctuation et la déformation n'étaient pas régulières dans le premier cas, tandis que, dans le cas de tumeur blanche, la résistance du gonflement est élastique et la fluctuation toujours partielle lorsqu'elle existe. — On n'oubliera pas que V arthrite simple laisse presque toujours après elle une roideur parfois très-douloureuse lorsqu'on veut forcer les mouvements de l'articulation malade, roideur qui pourrait en imposer pour un rhumatisme articulaire chronique. La limitation habituelle des symptômes antérieurs et actuels à une seule articulation ne permettra pas d'erreur. — Il peut y avoir plusieurs articulations prises à la fois, dans certaines affections syphilitiques articulaires. Il serait possible que 1 on attribuât alors au rhumatisme ce qui serait dû à la vérole. Mais il est bien rare que la syphilis attaque les os longs au niveau de leurs extrémités articulaires ; et, même dans ce cas, la douleur, la chaleur et même la rougeur qui peuvent survenir sont confinées dans un point limité, et si l'affection a provoqué un épanchement synovial avec tuméfaction générale de toute l'articulation, la douleur ne se fait principalement sentir que dans un point particulier ; de plus, à égaUté de souffrances, le rhumatisant ne pourra pas remuer le membre malade, et le vérolé, au contraire, gardera tous ses mouvements (Chomel et Requin) ; de plus, chez ce dernier, les circonstances anamnestiques révéleront l'existence antérieure d'accidents vénériens qui seront pour le diagnostic un trait de lumière. — Enfin on pourrait encore prendre pour des douleurs rhumatismales chroniques, les arthralgies de Vintoxication saturnine (p. 508), de Yostéomalacie (p. 622), et du scorbut.
Le rhumatisme articulaire chronique étant reconnu, il serait important de préciser Vétat anatomique des articulations atteintes. Suivant les faits qui ont été observés, il n'existerait pas d'altération notable lorsque la douleur, le gonflement et la déformation n'ont pas été considérables et que les mouvements sont encore possibles dans de certaines limites. Mais les craquements sensibles au toucher, qui accompagnent ces mouvements dans certains cas, démontreraient qu'il y a une altération plus ou moins profonde des surfaces articulaires, des cartilages ou même des extrémités osseuses ; enfin lankylose indiquerait la réparation de ces lésions par soudure des surfaces de l'articidation.
11 n'est pas très-rare de voir des névralgies compliquer le rhumatisme articulaire chronique; elles ont même été considérées comme une manifestation du principe rhumatismal, mais c'est surtout dans le cours du rhumatisme musculaire que l'on est exposé à les l'encontrer. Enfin on a attribué à la diathèse rhumatismale la
production de certaines blennorrhagies non virulentes ^ et, dans une certaine mesure, celle de la chorée (Copland, Sée). Les ankyloses, ainsi que hsescharres, qui peuvent se former dans les cas d'immobilité absolue des malades, et qui entraînent ordinairement une issue funeste précédée de fièvre hectique, sont encore des complications que l'on peut observer dans le cours de cette maladie, lorsqu'elle a une certaine gravité.
3" Pronostic. — Le rhumatisme articulaire chronique est souvent très-rebelle, mais il n'est pas funeste par lui-même, quoi qu'en aient dit les auteurs qui l'ont confondu avec certaines tumeurs blanches. Seulement, le décubitus prolongé et forcé sur une partie, par suite des douleurs articulaires, peut provoquer la formation d'escharres que je viens de rappeler et qui entraînent la mort. On a cité de nombreux exemples de guérison de rhumatisme articulaire chronique.
