SOUFFLES

mure de la respiration, lorsqu'elle est trop accélérée pour pouvoir être suspendue. Ces battements sont parfois tellement irréguliers, tumultueux, obscurs, ou tellement fréquents, qu'il est impossible de les analyser, tandis que d'autres fois le bruit anomal masque tellement les bruits naturels qu'on ne peut se prononcer. L'emploi de la digitale pour ralentir et régulariser les mouvements du cœur, dans ces cas de battements tumultueux et précipités, peut être fort utile; et quand les bruits normaux sont entièrement masqués par des souffles, on doit ausculter successivement à l'épigastre, où peuvent s'entendre les battements du cœur droit (qui est moins souvent affecté que le gauche) puis à gauche hors de la région précordiale pour entendre plus particulièrement le cœur gauche. Mais l'examen du pouls, en même temps que l'on ausculte, est le meilleur moyen de bien déterminer le temps de l'évolution du cœur occupé par le souffle anomal. On n'oubliera pas que la pulsation du pouls n'est pas synchrone du premier bruit du cœur dans l'état normal, comme on l'a dit, mais qu'elle s'enchaîne avec lui et le suit immédiatement; elle précède toujours ainsi le second bruit, et par conséquent le grand silence. L'exploration simultanée du pouls permettra souvent ainsi de distinguer le premier bruit du second dans les cas difficiles.

Quant à la confusion des souffles intra-cardiaques avec les bruits de frottement péricardique, je renvoie à ce que j'en ai dit p. 086.

Ces remarques faites, voyons à quel diagnostic on arrive en supposant écartées les difficultés d'exploration, et en admettant avant tout que les lésions des valvules se manifestent par des souffles; car on sait qu'il n'en est pas toujours ainsi, ce que M. Forget a attribué à la faiblesse des contractions du cœur (?).

On peut réduire à quatre les conditions qui peuvent se présenter:

1« Le souffle précède immédiatement le premier bruit du cœur et le couvre ensuite ;

2^ 11 apparaît pendant le premier hruit ;

5» Le premier bruit est naturel et le souffle survient pendant le petit silence, c'est- à-dire avant le second bruit ; 4° Enfin il a lieu pendant le second hruit du cœur.

On voit par ce simple exposé que l'important, en pareil cas, est de bien préciser l'apparition, le début de chaque bruit anomal, et de ne pas se contenter, comme on le fait le plus souvent, de constater le souffle au premier ou au second brmt, au heu de s'inquiéter s'il les précède d'abord immédiatement l'une ou l'autre. Voyons à quel diagnostic on peut arriver dans ces différentes circonstances.

1« Le souffle précède immédiatement le premier hruit du cœur. — Ce qui a longtemps empêché de tenir compte de ce signe ainsi formulé, c'est que le bruit anomal précède de très-peu le premier bruit du cœur et raccompagne ensuite, ce qui faisait rentrer les faits de cette espèce dans la masse des cas d'altération du premier bruit du cœur. M. Fauvel, observant avec plus de soin que ses devanciers à ce point de vue {Arch. de méd., 1845, t. 1), démontra que la particularité qm m'occupe est le signe d'un rétrécissement de l'orifice mitral ou auriculo-ventriculaire gauche, fait entrevu déjà par MM. Barth et Roger et par M. Gendrui. Tantôt ce souffle, qui survenait pendant le long silence, cessait aussitôt que le premier bruit normal se faisait entendre, et tantôt il se prolongeait de manière à le masquer plus ou moins complètement. En pareil cas, le maximum du bruit ano-