SOUFFLES

mal a lieu an niveau de la troisième côte en dehors du sternum (base du ventricule), cesse de se faire entendre au-dessus, et au contraire se prolonge vers la pointe du cœur. Ce dernier fait et l'apparition du signe immédiatement avant le premier bruit du cœur sont d'accord avec le fait pbysiologique aujourd'hui bien établi que la contraction des oreillettes s'effectue immédiatement avant celle des ventricules, et par conséquent au moment du passage du sang à travers l'orifice auriculo-ventriculaire de la base vers la pointe, au début de chaque évolution des mouvements du cœur.

2^* le soîiffle anomal se produit avec le premier bruit on le masque entièrement. — Ici la signification du souffle est complexe. Nous trouvons d'abord unanimité de la part des pathologistes pour considérer ce signe comme conséquence du rétrécissement aortique,h connexilé du premier bruit normal avec le passage du sang du ventricule vers l'aorte étant admise par tous comme fait hors de toute contestation. 11 est encore reconnu que le souffle, en pareil cns, se prolonge un peu vers V aorte et non vers la pointe, et qu'il peut cesser avec le premier bruit normal ou se prolonger de manière à couvrir le petit silence et même le second bruit du cœur.

Le souffle pendant le premier bruit se remarque également dans Y anémie ; mais alors il est toujours doux, velouté, au lieu d'être rude et râpeux comme dans la plupart des cas de rétrécissement aortique ; de plus le souffle anémique se prolonge dans les vaisseaux du cou, où il devient parfois continu ou musical. Il peut s'entendre en même temps dans les piincipales artères de l'économie, et surtout il s'accompagne des autres troubles caractéristiques de l'anémie, que l'on constate facilement.

Avant le travail de M. Fauvel, cité plus haut, il avait été établi par MM. Briquet et Beau, en France, et par M. Hope, en Angleterre, qu'un bruit anomal au premier temps du cœur (pendant le premier bruit normal), était aussi un signe du rétrécissement auriculo-ventriculaire; et depuis que M. Fauvel avait fait savoir que ce signe commençait par précéder le premier bruit normal, et que M. Briquet avait démontré que le rétrécissement auriculo-ventriculaire produisait un souffle qui se renforçait vers la pointe du cœur, tandis que celui du rétrécissement ventriculo-artériel se prolongeait vers l'aorte, le diagnostic différentiel semblait devenu plus facile. Mais M. Hérard a cherché à démontrer que le rétrécissement auriculo-ventriculaire donne lieu à un souffle tantôt un peu avant le premier temps., id^niot pendant le premier temps, tantôt enfin au second temps {Arch. de méd.^ 1854, t. III). M. Hérard s'appuie sur les observations de M. Fauvel pour le premier point; et pour démontrer le dernier, il ne se fonde que sur un seul fait qui lui soit propre. Doit-on considérer ce fait comme une exception? C'est ce que l'observation ultérieure nous apprendra. Quoi qu'il en soit, c'est surtout dans le rétrécissement mitral, et plus rarement dans le rétrécissement aortique que l'on a obsei'vé cette altération dans le rythme des battements du cœur qui consiste en trois ou quatre bruits successifs au lieu de deux (Bouillaud), bruits qui se passent alternativement dans les cavités gauches et droites.

Enfin un souffle au premier temps a encore été considéré comme un signe insuffisance auricido-ventriculaire, mais sans désignation du moment oii s'est montré le bruit anomal, ce qui serait important. On ne saurait trop recommander, en effet, de ne pas englober dans le premier temps, ainsi qu'on le fait trop sou-

SOUFFLES. 825 vent, le premier bruit et le petit silence du cœnr, et même le grand silence, celui-ci qui précède, et celui-là qui suit le premier bruit.

On voit en définitive combien il y a en général peu de précision dans l'interprétation des bruits de souffle. Malheureusement il y a des cas dans lesquels l'analyse des bruits du cœur est tellement difficile, comme je l'ai déjà rappelé, que j'ai vu dans un même f^it, soumis à plusieurs observateurs expérimentés, le souffle être placé par les ims au premier temps, et par les autres au second temps. Ou conçoit dès lors comment certains faits observés superficiellement viennent favoriser plutôt telle théorie que telle autre.

3" Le souffle a lieu après le premier hruit, pendant le petit silence, — Ce signe a été attribué à l'insuffisance mitrale, mais sa valeur dans ce cas n'est pas nettement formulée, et l'on conçoit que l'on puisse facilement attribuer au premier bruit du cœur un souffle qui lui succède pour cesser immédiatement à l'apparition du second bruit, et au contraire, attribuer à ce dernier et considérer comme bruit anomal au second temps (ou mieux bruit) celui qui, apparaissant aussitôt après le premier, se prolonge de manière à couvrir le second. C'est en se mettant en garde contre dépareilles difficultés et en observant avec la plus grande attention, que l'on pourra seulement éviter les causes d'erreur. Cette réflexion est surtout applicable aux faits dont il va être question.

4*^ Le souffle a lieu pendant le second hruit. — Tant que prévalut l'explication de Laennec des bruits du cœur, on attribua ce signe au rétrécissement auriculoventriculaire. M. Beau établit (pi'il devait être considéré toujours comme le signe pathognomonique de l'insuffisance aortique. Le fait a été reconnu vrai dans la généralité des cas, mais le souffle pendant le second bruit ne serait pas pathognomonique d'une insuffisance aortique, et pourrait avoir une autre signification, suivant d'autres observateurs. M. Hérard, en effet, comme je l'ai rappelé plus haut, a été amené par un certain nombre de faits qu'il a observés, à conclure qu'un souffle au second temps était aussi, comme on le pensait il y a un certain nombre d'années, un signe de rétrécissement auriculo -ventriculaire. Sans accepter tous les faits cités par M. Hérard comme probants, M. Beau en admet quelques-uns, en les considérant comme tout à fait exceptionnels. Sans faire en ceci allusion aux faits de M. Hérard, je ferai remarquer qu'un souffle qui se produit pendant le grand silence qui suit le second bruit, peut être pris pour un souffle au second temps, et que les cas de cette espèce rentrent précisément dans la catégorie de ceux qui, pour M. Fauvel, présentent un bruit de souffle immédiatement avant le premier bruit du cœur, souffle dû plus particulièrement au rétrécissement auriculo-ventriculaire.

En résumé, et en ne considérant les lésions des valvules que dans le cœ.ur gauche, puisque à droite elles ne présentent pas de signes particuhers manifestes, ou qu'ils se confondent avec ceux qui se passent à gauche, où des lésions coexistent presque toujours en même temps, voici ce que les observateurs ont cru reconnaître :

a. — Le rétrécissement de l orifice auriculo -ventriculaire gauche coïnciderait avec un souffle se prolongeant vers la pointe du cœur, et qui serait perçu immédiatement avant le premier bruit, pendant ce premier bruit ou pendant le second (rare). M. Bouillaud a signalé, comme signe pathognomonique de ce rétrécissement, le dédoublement du second bruit du cœur.

Hopo a insisté ici sur la petitesse, l'irrégularité et l'intermittence du pouls, dont il faudrait dès lors tenir compte dans le diagnoctic de celte lésion valvulaire.

b. — Le rétrécissement de l'orifice aortique coïnciderait avec un souffle se prolongeant vers Taorte, perçu pendant le premier bruit, et pouvant se continuer de manière à couvrir le second bruit.

On a cru remarquer qu'à ce rétrécissement se rapportaient plus fréquemment qu'à d'autres lésions valvulaires, la coloration de la face et l'œdème ; de même qu'aux rétrécissements des orifices droits se rattacheraient plutôt la turgescence des veines jugulaires, la gene de la respiration allant jusqu'à des accès de suffocation, et la coloration cyanosée de la face. Mais en somme, le praticien tire peu d'avantages de cette fréquence relative des mêmes symptômes.

Pour le rétrécissement de V artère pulmonaire, V. Communications mobbides, p. 205.

c. — Avec Vinsuffisanee de V orifice auriculo-ventriculaire gauche, on percevrait un souflle anomal apparaissant pendant ou immédiatement après le premier bruit du cœur, et se prolongeant vers la pointe. Suivant M. Sibson, il faudrait chercher le bruit anomal au niveau des septième et huitième vertèbres dorsales.

Cette insuffisance ne f-e rencontrant presque jamais seule, on n'a pu en étudier suffisamment les symptômes rationnels. On a attribué le pouls veineux des jugulaires à l'inocclusion ou à l'insuffisance de la tricuspide à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

d. — A Vinsuffisanee aortique, correspondrait un souffle au second bruit du cœur, souffle se prolongeant un peu vers l'aorte. 11 serait perçu très-distinctement au niveau des troisième et quatrième vertèbres dorsales (Sibson). Suivant M. Duroziez {Arch. de méd., d861, t. XVII), on trouverait constamment, comme signe univoque de cette insuffisance, un double souffle intermittent crural, qui apparaîtrait toujours si on appuyait graduellement le stéthoscope jusqu'à oblitérer l'artère.

Ici les symptômes généraux des maladies du cœur sont ordinairement moins prononcés que dans les rétrécissements ; mais les signes indirects de l'insuffisance sont nombreux : les artères sous-cutanées peuvent présenter des flexuosités; le pouls est souvent vibrant, bondissant (Gorrigan), et un intervalle très-sensible peut séparer les battements du cœur de ceux des artères (Henderson) ; les battements des artères des membres sont parfois visibles même pendant l'élévation de ces derniers. Cette lésion pourrait s'établir tout à coup après un effort ou un coup violent, par la déchirure des valvules sigmoïdes.

On a longtemps confondu, avec Y hypertrophie et la dilatation du cœur, toutes les lésions des orifices, mais cette hypertrophie et cette dilatation sont considérées comme des conséquences de ces lésions, lorsqu'elles les accompagnent. Ce sont du reste des complications qui aggravent le pronostic des lésions valvulaires. Ce pronostic est surtout funeste chez les sujets moins avancés en âge, dont l'affection a plus souvent une origine inflammatoire. L'insuffisance aortique pourrait être suivie de mort subite, suivant M. Mauriac,

SPASMES. — Tout en n'appliquant le mot spasmes qu'aux phénomènes convulsifs des muscles non soumis ou incomplètement soumis à la volonté, il comprend une foule de contractures, que l'on a constatées au niveau des organes dénutrition.

Gomme pouvant provoquer les spasmes les plus divers, il faudrait rappeler toutes les causes générales des convulsions, dont les spasmes ne sont que des expressions particulières. Les altérations du sang et certaines névroses (l'hystérie surtout) sont les origines principales de ces accidents convulsifs, dont les phénomènes varient suivant l'organe atteint.

Je ne fais que mentionner certains spasmes hypothétiques ou réels, qui ne méritent pas de description particulière en tant que spasmes. Tels sont : celui du larynx dans la laryngite dite spasmodique; celui des bronches, auquel on a voulu attribuer la production de l'asthme ; celui du cœur, qui amènerait une syncope mortelle; celui des intestins; et ceux des organes génito-iirinaires, ips^rmi lesquels, chez l'homme, le spasme des muscles éjaculaleurs joue un si grand rôle dans les pertes séminales involontaires. A propos des contractures, j'ai rappelé à leur véritable place les convulsions toniques fonctionnelles si curieuses que M. Duchenne (de Boulogne) a décrites sous la dénomination de spasmes fonctionnels (F. p. 224, G). Je ne m'occuperai donc ici que des spasmes de la glotte, du diaphragme et de Toesophage.