APOPLEXIE

OU plutôt la simple coloration blanchâtre qui recouvre le fond des aphthes ne peut, sans inattention, être confondue avec le muguet, la diphthérie, des ulcérations syphilitiques, ou avec des ulcérations gangreneuses lorsque le sang s'est concrète à la surface des aphthes. — 11 est souvent difficile de déterminer la cause des aphthes discrets, à moins qu'une cause locale, comme la saillie irrégulière d'une dent, n'ait manifestement déterminé la lésion ulcéreuse.

Les aphthes confluents ne s'observent guère que dans la Hollande, l'Inde, la Zélande, où les fièvres continues se terminent assez souvent par des aphthes confluents vers la fin de l'automne ou au commencement de l'hiver. La confluence des lésions buccales, réunie aux phénomènes fébriles, est assez caractéristique, surtout s'il s'y joint, comme commémoratifs, une alimentation grossière, l'usage exagéré de salaisons,' d'épices, de boissons alcooliques, d'acides, ou des maladies gastro-intestinales : influences considérées comme favorisant le développement de ces aphthes confluents. La gangrène de la muq ueuse les complique quelquefois.

Le sîé'^e des aphthes discrets rend quelquefois leur diagnostic difficile : lorsque, par exem'ple, ils occupent l'isthme du gosier ou le pharynx, dans un point inaccessible à nos moyens d'exploration. Il résulte habituellement de ce siège profond une dysphagie parfois très-douloureuse, qui inquiète les malades, et dont le médecin ne peut que soupçonner l'origine, en l'absence d'autres lésions pharyngiennes pouvant exphquer la difficulté de la déglutition; la présence d'autres aphthes dans des points visibles de la cavité buccale rendra plus probable alors l'existence d'un aphthe pharyngien. . / 50 Pronostic. — Le pronostic des aphthes confluents présente seul de la gravite^ surtout lorsque la maladie est épidémique, comme on l'observe en Ho]lande; la mort peut alors survenir par la transformation gangrèneuse. Cette forme confluents constitue une affection qui\i'a pas été encore suffisamment étudiée. Les aphthes discrets, sans être dangereux, sont parfois très-incommodes par leur persistance. APNÉE. — V. Dyspnée.

APOPLEXIE. — Cette expression, employée autrefois pour désigner toutes les alfections cérébrales avec perte de connaissance subile et persistante, n'est plus appliquée aujourd'hui qu'à des èpanchements de sang en foyer dans l'épaisseur des organes parenchymateux. Mais parmi les apoplexies ainsi comprises, il en est qui sont tout à fait latentes, et ne constituent que de simples lésions anatomiques, comme l'apoplexie du ca3wr, celle des reins, de la rate. L'apoplexie du foie a bien donné lieu à des symptômes; mais ils ont toujours été si variables, et si rapidement smvis de mort, que le diagnostic en est impossible.

En définitive, il n'y a que deux espèces d'apoplexies qui soient susceptibles d'être diagnostiquées pendant la vie : Yhémorrhagie cérébrale (si on lui conserve le nom impropre d'apoplexie) et \ apoplexie pulmonaire. J'ai consacré un article particulier à l'hèmorrhagie cérébrale, à propos de laquelle j'ai signalé les conditions patholocriques des phénomènes apoplectiformes considérés comme symptôme complexe. Il ne me reste donc qu'à traiter du diagnostic de Tapoplexie pulmonaire.

Apoplexie pulmonaire. — Lorsque, dans le cours d'une affection profonde du cœur ou des poumons, à la suite des fièvres graves, ou par le fait de violences extérieures sur la poitrine, on voit survenir une dyspnée plus ou moins rapide avec toux plus ou moins vive, parfois respiration trachéale entendue à dis-

APYRKXIE.

tance, avec altération des traits, vive anxiété^ et une hémoptysie on très-abondante ou légère, et dont le sang, dans le dernier cas, n'est pas entièrement mélan"-ô aux crachats, on doit penser que l'on a affliire à une apoplexie pulmonaire. Mais^il s'en faut que le diagnostic soit aussi simple qu'il le paraît à l'exposé des si-nes qui précèdent; et c est ce qui a fait dire que l'on pouvait deviner plutôt que d'iaonostiquer l'apoplexie pulmonaire (Bouillaud) . Laënnec considérait comme des signes certains : une hémoptysie très-abondante, l'absence du bruit respiratoire dans un point limité du thorax, avec râle sous- crépitant dans son pourtour. Mais l'expérience n'a pas sanctionné cette description symptomatique, et l'on a été même jusqu'à nier la possibilité de l'hémoptysie, ce qui est aller beaucoup trop loin. Pour M. Grisolle, le seul signe important de l'apoplexie pulmonaire est une hémoptysie continue, ordinairement peu abondante, persistant pendant huit ou dix jours, avec coloration noirâtre du sang. Il s'en faut seulement que l'hémoptysie soit constante, et Ton peut dire qu il en est de même de tous les autres signes qui ont été signalés! La matité entre autres, non-seulement peut manquer, mais encore être remplacée par la sowonïé normale et même par une exagération tympanique du son, comme j'en ai observé, à l'hôpital Necker, un exemple qui m'a été révélé par l'autopsie (F. Tympanisme). La plus grande abondance du sang ne peut pas non plus servir à distinguer l'apoplexie pulmonaire de l'hémoptysie due à une tout autre cause; et d'un autre côté, l'on n'a pu jusqu'à présent indiquer des signes distinctifs parfaitement nets entre l'apoplexie pulmonaire et la pneumonie, comme cela ressort d'une discussion qui eut lieu à la Société médicale des hôpitaux, en mai 1852 (Union méd.). Le docteur Goschen a vu aussi une pleurésie avec apoplexie du poumon s'accompagner des signes trompeurs d'une méningite (Deutsche Klinik, 1850).

On voit combien sont incertains les signes de l'apoplexie pulmonaire, dont le pronostic est d'ailleurs ordinairement très-grave. Parfois même elle produit la mort d'une manière foudroyante.

APPÉTIT. — F. Faim.

APYREXIE. — Si l'existence des phénomènes fébriles a une grande importance comme élément ou donnée principale du diagnostic, il n'en est plus de même de l'absence totale de fièvre, ou apyrexie, puisque c'est là l'état physiologique, habituel, de l'organisme. Cependant ii est un certain nombre de circonstimces dans lesquelles l'apyrexie est un signe négatif dont on peut tirer parti pour formuler le diagnostic.

L'apyrexie résulte de l'absence des phénomènes fébriles, c'est-à-dire du défaut de fréquence du pouls, et surtout de chaleur exagérée de la pe.iu. Mais, comme je lai rappelé à l'article fièvre, la fréquence du pouls, considérée isolément, ne constitue pas la fièvre, en sorte que l'apyrexie peut très-bien être admise dans certains cas d'accélération plus ou moins continue des battements cardiaques et vasculan^es. C'est ce qui a lieu dans certaines affections organiques du cœur, sans que toutefois l'accélération de ces battements soit excessive. Le malade ne présente alors ni l'excitation générale, ni la chaleur fébrile.

L'apyrexie est un des signes principaux de beaucoup de maladies chroniques, et elle peut assez souvent servir à découvrir certaines simulations de maladies aiguës. Mais il y a d'autres circonstances dans lesquelles l'apyrexie constitue au contraire un

34 ARC SÉNILE. ARTÈRES, ARTÉRIEL (aPPAREIL) .

signe trompeur. Sous ce rapport, il n'y a pas de condition dans laquelle ce signe négatif ait autant d'importance que dans les intervalles des accès de fièvre ou d'accidents intermittents ; surtout s'ils ont le caractère pernicieux,

ARACHNITIS. — V. Méningite.

ARACHNOÏDE. — V. Méninges.

ARC SÉNILE. — L'arc sénile, qui s'observe assez souvent chez le vieillard et quelquefois chez Tadulte, représente un cercle ou un arc opaque, et d'un gris jaunâtre, occupant les limites de la cornée transparente, et qui est dû à une intiltration de f^ranulalions graisseuses. On a prétendu que l'existence de cette altération, qui ne gêne nullement la vision, était un signe d'une lésion analogue du cœur, qui avait subi la transformation graisseuse. Mais cette coïncidence n'est nullement démontrée comme un fait nécessaire, malgré les travaux intéressants publiés en Angleterre sur ce sujet par MM. Edwin Canton et Quain {V. Transformation graisseuse).

ARÉOMÈTRE. — Les aréomètres sont employés dans la pratique pour recbercber la densité des liquides provenant du corps humain, et en particulier celle des urines. Mais il est rare qu'on en fasse usage, les variations très-précises de la densité n'offrant pas des données très-utiles au diagnostic {F. Urines).

ARTÈRES, ARTÉRIEL (appareil). — Au point de vue du diagnostic, on doit envisager séparément l'appareil artériel du cœur gauche (aorte et ses divisions) et l'appareil artériel du cœur droit (artère pulmonaire).

I Aorte et ses divisions. — Ces vaisseaux, destinés à la grande circulation centripète, doivent être l'objet de considérations pratiques plus nombreuses que l'artère pulmonaire. p i t

II résulte de la disposition et des rapports anatomiques de 1 aorte, que 1 on doit, pour le dia-uostic, tenir compte de ses différentes parties. La portion ascendante de la crosse étant située vers le niveau de l'articulation sterno-costale de la troisième cote droite il en résulte que c'est à droite de la partie supérieure du sternum que l'on trouvera les signes des lésions de cette portion du vaisseau arl.énel. Les lésions de la crosse proprement dite seront plutôt cherchées au niveau même de la partie supérieure du sternum, ou au-dessus de sa limite supérieure. Les signes locaux siégeant au niveau de l'aorte pectorale descendante seront perçus à gauche de la colonne vertébrale dorsale; et enfin, c'est entre l'appendice xipboïde et l'ombihc que se manifesteront les signes de l'aorte abdominale. Dans l'état physiologique, les palpitations ou battements aortiques sont nuls ou difficilement perçus, sauf au niveau de 1 aorte ventrale chez les sujets qui ne sont pas chargés d'embonpoint. Par suite de maladies ou de lésions de l'aorte, ces pulsations peuvent devenir accessibles à l'exploration, principalement lorsque le vaisseau se rapproche des parois thoraciques ou abdominales, et à plus forte raison lorsqu'il y a usure des parties solides de ces parois, comme cela peut arriver à la poitrine.

Parmi les artères secondaires, toutes n'ont pas une position sous-cutanee ou peu profonde, permettant d'y constater les pulsations artérielles normales qui constituent le POULS.' Les artères carotides, brachiales, radiales près du poignet, les crurales et les poplitées sont celles où cette constatation est le plus facile. Mais, dans l'état pathologique, ces pulsations, au lieu d'être senties ou à peine visibles, peuvent être exagérées au point d'être le siège d'expansions rhythmiques très-prononcées à la vue, partout oii les artères sont voisines des parties molles extérieures.

ARTÈRES, ARTÉRIEL (aPPAREIl). 85

Les artères sont atteintes des lésions ordinaires aux organes creux canaliculés; mais ces lésions ont leurs caractères propres, dérivant de l'organisation anatomique et du but physiologique de ces organes. Les artères sont rarement affectées d'inflammation (AoRTiTE, Artérite). Lc plus Ordinairement, sans que toutefois la plupart de ces lésions soient communes, on rencontre des DiLATATiorss des artères (anévrysmes vrais), des rétrécissemeints ou des oblitérations (par compression ou par coagulation du sang), des ruptures ou des perforations, tantôt incomplètes et donnant alors lieu à des anévrysmes faux ou disséquants, tantôt complètes, et alors suivies d'HÉMORRHAGjEs intcmcs très-graves. De plus, par les simples effets de l'âge et rarement par suite de l'inflammation, les artères sont atteintes d'iNDURAiioNs plus ou moins étendues, résultant de concrétions qui se développent vers l'intérieur de leurs parois. Ces concrétions, de même que les caillots sanguins qui peuvent se former dans les artères ou y pénétrer de l'intérieur des tumeurs anévrysmales, constituent, lorsqu'elles sont devenues libres, des embolies artérielles, qui ont été l'objet de travaux intéressants dans ces dernières années.

La profondeur à laquelle ces lésions s'effectuent les rend souvent latentes. Lorsqu'elles peuvent être reconnues pendant la vie, c'est qu'il existe des signes locaux que l'on constate à l'aide de Y inspection, de la palpation, de la percussion, de l'auscultation, et de l'emploi d'instruments particuliers (sphygmomètres) imaginés pour constater avec précision les pulsations artérielles ou cardiaques, instruments qm sont des moyens d'investigation plutôt scientifique que pratique. Ces signes locaux sont principalement des pulsations isochrones aux pulsations artérielles, ou bien les signes des tumeurs vasculaires.

II. Artère pulmonaire. — Cette artère a son tronc, qui est très-court, et sa division destinée au poumon droit, très-voisins des parois thoraciques (F. Poitrine); et cependant elle ne Iburnit que des signes obscurs et encore mal définis, dont on ne peut tirer parti. Le rétrécissement de l'artère pulmonaire et son obstruction par des coagulations sanguines sont ses deux lésions principales.

M. Peacock a étudié le rétrécissement, et il a pu en réunir 70 faits, sur 150 cas de lésions congénitales du cœur, ce qui démontre la fréquence du rétrécissement dans cette condition. Malheureusement les signes indiqués par l'auteur manquent de précision, et ne peuvent faciliter le diagnostic (Journ. F. Kinderkrankh, 1855 et Union méd., 1856). 11 en est de même d'un fait rapporté par le docteur J. Paget {Lond. med. chir. transact.; 1844). Dans le cas de rétrécissement considérable, M. Peacock l'a trouvé le plus souvent accompagné d'une perforation de la cloison interventriculaire, et, après lui, M. Meyer, de Zurich, a fait de ce rétrécissement de 1 artère pulmonaire la cause de la persistance de la communication fœtale entre les deux ventricules, et de la persistance du trou ovale (Ardu f. patholog.; 1859) Pourra-t-on tirer parti plus tard de ces faits pour le diagnostic? C'est ce qu'il est impossible de prévoir.

Quant à V oblitération de l'artère pulmofiaire par des caillots sanguins, elle prodmt une dyspnée subite iîitense et d'autres symptômes graves, sans signes particuliers à la percussion et à l'auscultation (Ch. Baron), ou bien une mort subite ou très-rapide, comme l'ont observé le docteur J. Paget [Lond. med, chir. trans actions, 1845), M. Aran (Thèse de concours, 1855), et MM. Charcot et Benj. Bail- (Gaz. hebdom., 1858) (V. Oblitérations vasculaires).

86 ARTÉRITE. — AliTIlRlTE SIMPLE.

ARTÉRITE. — Considérée d'abord comme origine de la fièvre, lorsqu'elle était plus ou moins généralisée, et comme cause de la gangrène spontanée, lorsqu'elle était partielle, l'artérite est bien déchue du rôle que lui a fait jouer la médecine dite physiologique. 11 a été déjà question précédemment de 1\ortite, qui est loin de ressembler en réalité à l'artérite étendue, telle qu'on l'avait conçue plutôt qu'observée. Et, quant à l'artérite partielle, on ne considère plus les oblitérations des artères secondaires, ni la gangrène qui en résulte comme étant exclusivement la conséquence d\me inflammation locale du vaisseau. Sans doute l'inflammation est une cause d'oblitération et de gangrène dite spontanée, comme le démontrent les expériences de Sasse et de M. Gendrin; mais elle ne peut expliquer tous les faits. Les intéressantes recherches faites dans les derniers temps sur les embolies, et en particulier sur les embolies artérielles, démontrent que les oblitérations accidentelles des artères ne dépendent pas toujours d'une artérite. Il convient donc, au point de vue du diagnostic, de n'examiner cette question qu'en remontant des effets positifs et sensibles à la cause encore controversée. Je renvoie par conséquent aux articles Embolies, GAiVGRÈNEs et Oblitérations vasculaires.

ARTHRAL6IE. — Ce mot, qui semblerait ne devoir s'appliquer qu'aux douleurs limitées aux articulations, a élé créé par M. Tanquerel pour désigner les douleurs des membres plus ou moins généralisées et dues à l'intoxication saturnine, dont elles constituent une manifestation remarquable (V. Intoxication saturnine). Des douleurs analogues se rencontrent aussi dans le scorbut, sous la même dénomination d'arthralgie. M. Beau l'a également appliquée aux douleurs vives que les phthisiques éprouvent aux membres inférieurs à une période avancée de leur maladie (F. Phthisie pulmonaire), et qui n'affectent pas non plus spécialement les articnlatioîis. Ce ne sont pas là des arthralgies proprement dites, qui ne devraient comprendre que des douleurs articulaires.

Les véritables arthralgies, ou douleurs articulaires, méritent une attention toute spéciale comme signe diagnostique ; car, si elles dépendent le plus souvent d un rhumatisme articulaire aigu ou clironique, il y a encore un cei tain nombre d affections dans lesquelles la douleur articulaire attire l'attention et pourrait être le point de départ des inductions diagnostiques (F. Arthrite, Articulations, Rhumatisme).

ARTHRITE SIMPLE. — On doit, avec Yalleix [Guide du méd. prat.), réserver ces termes pour désigner une inflammation articulaire, différente de 1 arthrite chirurgicale de cause externe puisqu'elle survient spontanément, et qui reste fixe dans une ou plusieurs articulations, en donnant lieu ordinairement à une fièvre intense, et en laissant pendant un temps toujours assez long, après elle, des traces de son existence, c'est-à-dire une roideur plus ou moins considérable de l'articulation atteinte.

Cette arthrite est ordinairement mono-articulaire, et se déclare dans le cours d'une blennorrhagie, à la suite d'un simple cathétérisme vésical ou comme conséquence de la phlébite, d une fièvre puerpérale, ou de la pénétration, dans l'article, de la matière tuberculeuse. La constatation de l'une de ces causes est le point capital du diagnostic, car elle permet souvent, avec la fixité des signes observés au niveau de l'articulation, de trancher la question du diagnostic différentiel entre cette arthrite et le rhumatisme articulaire, dans lequel les douleurs des articulations sont mobiles de l'une à l'autre.

AirnCULATlONS. ASCITE. 87

ARTICULATIONS. — En deh ors des affections chirurgicales, dont je n'ai pas à m'occuper, les articulations sont le siège d'affections locales ou de signes locaux, qui ont pour point de départ des maladies internes et qui, à ce titre, doivent être brièvement rappelées.

Si l'on excepte les faits de lésions traumatiques, on trouve I'arthralgie, I'ar- THRiTE, I'hydarthrose, qui ne sont pas des affections purement locales; et il en est de même de la goutte et du rhumatisme articulaire, avec lequel on confond si fréquemment la plupart des maladies articulaires (V. Rhumatisme). On peut croire, en effet : à un rhumatisme aigu, dans les cas d'arthropathies qui se montrent avec Vinfection purulente, la morve, dans la convalescence de la scarlatine, dans Yhémophilie, dans la contracture idiopathique des extrémités ; à un rhumatisme chronique, en présence àesarlhroiiSiihies syphilitique, saturnine, scorbutique, ou d'une tumeur blanche.

2'' Les signes des affections qui occupent les articulations sont d'ailleurs nombreux. Les douleurs que l'on a comprises sous le nom d'arthralgies (V. ce mot) sont extrêmement variées. Les douleurs qui sont véritablement articulaires tirent principalement leur signification des signes locaux concomitants et des autres éléments du diagnostic. Elles ont pour caractère d'augmenter ou de survenir dès que les surfaces articulaires glissent l'une sur l'autre, lorsqu'il y a une lésion de ces surfaces. Si cette lésion est profonde, le glissement se fait difficilement, par saccades, avec bruit de frottement ou de craquement; c'est ce qui arrive dans le rhumatisme chronique, l'arthrite simple ou symptomaîique, dans le scorbut (dans lequel les cartilages articulaires sont quelquefois détruits). Tantôt la douleur est le seul signe local existant, et tantôt il existe une déformation de l'articulation : un gonflement uniforme ou irrégulier. Le gonflement a lieu sans changement de couleur à la peau, comme dans le rachitis, la tumeur blanche, ou bien avec rougeur inflammatoire, accompagnée ou non d'arborisations veineuses. Le gonflement est surtout irrégulier dans les cas d'abcès articulaires (arthrites simples ou par infection pnrulenle, morve, scorbut), dans la goutte et dans le rhumatisme chronique.

3*^ L'exploration désarticulations a lieu, comme on le voit, par Y inspection, qui fait juger non-seulement de l'aspect extérieur des articulations, mais encore de l'attitude qui peut résulter des lésions qui y siègent. Lapalpation permet de constater la consistance des parties, d'y découvrir des corps étrangers flottant dans la synoviale et qui, avant d'être reconnus, peuvent simuler une affection rhumatismale chronique, comme on l'a vu au genou. La palpation fait encore constater la fluctuation lorsqu'elle existe, soit dans les parties extérieures, soit dans l'intérieur de l'articulation elle-même : distinction de siège qui n'est pas toujours sans difficulté {V. Hydarthrose) .

Lorsque les mouvements sont difficiles et douloureux, on hésite quelquefois à décider si cette difficulté de mouvement provient d'une affection articulaire ou d'une affection de l'appareil musculaire. En pareil cas, on reconnaît que l'articulation est le siège de la lésion si, le malade s'abandonnant à lui-même, on imprime des mouvements passifs de flexion et d'extension qui sont immédiatement douloureux, tandis qu'ils ne le sont nullement si les muscles seuls sont atteints.

ASCARIDES. — V, Entozoaires (intestinaux). ; ASCITE. — Caractérisée par l'accumulation d'un liquide séreux dans la cavité

88 ASCITE.

du péritoine, l'ascite est symptomatique dans la plupart des cas où on la renconlre. Elle constitue un état pathologique complexe qui, ainsi que l'anémie, se compose d'un ensemble de signes que je dois d'abord exposer.

1*^ Éléments du diagnostic. — L'ascite se présente à l'observateur dans deux conditions très -différentes qu'il importe de distinguer : il y a beaucoup ou peu de liquide accumulé dans le péritoine.

a. — Lorsque la sérosilé est accumulée en quantité suffisante pour distendre les parois abdominales d'une manière visible, cette ampliation du ventre est souvent le premier signe qui attit e Lattention du médecin. Tantôt la dilatation est régulièrement globuleuse, considérable, de façon à écarter fortement les fausses côtes au niveau des bypochondres, en refoulant le diaphragme, et à soulever les couvertures avant qu'on ne découvre le malade. Tantôt, la quantité de liquide étant moindre, et les parois du ventre étant relâchées soit par des grossesses antérieures chez la femme, soit par le fait d'une distension précédemment plus forte, le ventre n'est pas aussi régulièrement globuleux; il est comme aplati à sa partie moyenne dans le sens de la ligne blanche, surtout vers l'épigastre, élargi et renflé sur les côtés, justifiant la comparaison que l'on a faite alors de l'abdomen humain à celui d'un batracien; ici les côtes ne sont pas soulevées visiblement. Dans le cas de distension extrême, la peau peut être tendue, résistante, luisante, sans coloration particulière si la marche del'ascite a été rapide; ou bien, si l'ascite est ancienne, la peau estblanche, œdémateuse, et, si l'œdème manque, sèche et d'aspect terreux; dans les deux circonstances, elle est sillonnée manifestement par des veines dilatées assez volumineuses; enfin elle peut offrir des ecchymoses et des taches noirâtres. Lorsque la quanlité de liquide est moins considérable et que les parois abdominales, relâchées, sont médiocrement distendues, l'abdomen n'offre pas de résistance, à moins qu'il n'existe une tumeur sensible à la palpalion et quelquefois même à la vue ; la peau peut présenter les dilatations veineuses signalées dans le cas précédent, et les rides, les éraillures qui sont les traces d'une distension ancienne et considérable. — Dans l'une et l'autre condition, on perçoit de la fluctuation au niveau de l'abdomen en frappant un de ses côtés avec l'extrémité des doigts d'une main, tandis que l'autre main, appliquée du côté opposé ou à une certaine distance, perçoit la sensation de flot due à l'ébranlement du liquide. — La percussion au niveau de l'épigastre, oii se trouve refoulé l'intestin, donne un son clair qui est d'autant plus étendu au-dessous que le liquide est moins abondant. La limite inférieure du son clair s'obscurcit rapidement si l'on percute plus bas, et se change complètement en une malité qui s'étend jusqu'en bas, et dont la limite supérieure affecte, d un côté à l'autre de l'abdomen, une courbe en croissant à concavité supérieure. Cette courbe, régulière et symétrique si le malade est couché sur le dos, affecte une direction oblique si le malade se couche sur l'un des côtés, de manière que la matilé s'abaisse dans le flanc du côté relevé, tandis qu'elle remonte plus haut du côté opposé. En un mot, la matité est mobile et change de position latéralement suivant la position du sujet, en obéissant aux lois de la pesanteur. On constate facilement ces particularités en percutant d'un côté la partie supérieure du son mat, le sujet étant couché sur le dos, puis en percutant de nouveau le même point, le malade couché sur le côté opposé ; la matité s'est alors transformée en son clair. — Dans les cas où l'abondance de l'épanchement est extrême, il y a des signes secondaires qu'il ne faut pas négliger; ce sont : des digestions pénibles, parfois des

ASGITE. 89

nausées^ des vomissements, de la soif, mais non cetle prétendue soif inextinguible attribuée aux hydropiques; du côté des voies respiratoires, par suite du refoulement du diaphragme vers la poitrine, où je l'ai vu atteindre la iiauteur de la troisième côte droite, une dyspnée plus ou moins prononcée, surtout dans le décubitus horizontal, et, à la percussion de la poitrine au niveau du poumon refoulé, un son manifestement tympanique que j'ai signalé le premier, à propos de tous les cas de refoulement analogue (V. Tympanisme). Enfin, dans certains cas exceptionnels, la peau, amincie et très-dislendue, s'éraille au niveau de la ligne blanche ou de l'ombilic, et sa rupture donne une issue continuelle au liquide; plus souvent ce sont des éraillures analogues qui surviennent aux membres inférieurs fortement œdématiés, et qui, en permettant la sortie du hquide, font diminuer non-seulement l'œdème des membres, mais encore l'ascite elle-même.

Cet œdème des membres inférieurs, constant dans les cas d'ascite assez considérables, offre des degrés divers : tantôt très-développé ou médiocre comme l'épanchement ascitique lui-même, ainsi que cela a lieu dans la plupart des cas; tantôt peu prononcé ou très-marqué, l'hydropisie du péritoine étant dans des conditions opposées.

b. — Lorsqu'il y a très-peu de liquide épanché dans le péritoine, il peut ne donner lieu à aucun signe s'il séjourne dans la profondeur du bassin; mais s'il est plus considérable, sans toutefois produire de tuméfaction sensible de l'abdomen, il peut être accessible à l'exploration par la percussion et la fluctuation. Cependant la ftuctuation, dans la partie la plus déclive des parois abdominales, où siège l'épanchement, est beaucoup plus difficile à percevoir que dans une région plus élevée. En pa redie circonstance, l'on devra suivre le procédé de M. Tarral, qui conseille de chercher à produire la fluctuation, non plus d'un côté à l'autre de l'abdomen, mais en apphquant une main dans le petit espace où Ton soupçonne la présence du liquide et en percutant avec l'indicateur de l'autre main à quelques centimètres de distance. Mais la percussion est encore ici le moyen le plus précieux. En percutant la zone inférieure du ventre, on obtient un son mat qui, perçu latéralement au-dessus de l'arcade crurale, fait place à un son clair dans le même point dès que l'on a fait coucher le malade du côté opposé.

2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de l'ascite ne présente pas de difficultés sérieuses dans les cas où le liquide épanché dans le péritoine est assez abondant pour déformer l'abdomen, et donner lieu à la fluctuation et à la matité caractéristique, mobile et à concavité supérieure, dont il a été précédemment question. Lorsque le Hquide est peu considérable et qu'il occupe seulement les parties déclives, la fluctuation peut être douteuse; mais alors l'on a dans les résultats delà percussion une donnée précieuse de diagnostic, et dont toute la valeur se tire encore de la mobilité de l'obscurité du son, suivant les positions que l'on fait prendre au malade. — La marche de l'ascite, qui est ordinairement lente, ne peut offrir aucune donnée utile au diagnostic ; et il en est de même des causes non organiques auxquelles on l'a attribuée (refroidissement, suppression d'un flux, violences extérieures, accès décolère?).

Malgré l'importance des signes locaux, l'ascite pourrait être confondue , et l'est trop souvent, avec plusieurs autres affections, et principalement avec l'hydropisie enkystée de l'ovaire. Si cette dernière affection n'est pas développée de manière à envahir la plus grande partie de l'abdomen, il y a tuméfaction du ventre et fluctua-

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tioli comme dans l'ascile; mais la percussion fournit une maiité qui ne varie pas avec les différentes positions prises par le malade; cetle matitéest complète du côté de l'ovaire où le kyste a pris naissance, tandis que, du côté opposé, quelle que soit la position du malade, le son reste plus ou moins clair, les intestins étant refoulés de ce côté; de plus, la matité, au lieu àe décrire supérieurement une ligne concave comme dans Tascite, décrit une ligne convexe dans le même sens. 11 y a pourtant des cas oii Thydropisie enkystée d'un ovaire, envahissant Tabdomen jusqu'à l'épigastre, peut simuler plus facilement une ascite, et Ton rencontre parfois des difficultés de diagnostic trèsgrandes ; mais il est rare que la sonorité latérale de l'abdomen d'un côté, et la connaissance que peut donner le sujet du développement primitif de la tumeur vers la fosse iliaque opposée, ne permette pas de lever tous les doutes, ainsi que M. Rostan l'a indiqué. — Une autre distinction bien importante est celle qu'il faut établir entre l'ascite et la grossesse^ surtout pendant les premiers mois de la gestation ; car dans les derniers, les mouvements spontanés de l'enfant et l'auscultation des battements du cœur du fœtus ne permettent pas le doute. Pendant les premiers mois, il ne faut que de l'attention pour éviter l'erreur, car, même en l'absence du bruit placentaire, et du ballottement (F. ces mots), l'on constate au palper la forme du globe utérin, l'obscurité de la fluctuation, et, cà la percussion, la convexité supérieure de la matité abdominale et sa fixité dans les différentes positions. — Les mêmes différences existant entre l'ascite et Vhijdrométrie, de même qu'entre l'ascite et une rétention considérable dhirine. Dans ce dernier cas, le cathétérisme vésical lèvera d'ailleurs tous les doutes en donnant une issue au dehors à l'urine, dont l'écoulement fera disparaître les signes d'abord observés. — En outre de ces causes d'erreur . les plus ordinaires, il en est d'exceptionnelles qui rendent quelquefois la méprise inévitable, comme cela eut heu dans le fait, observé par le docteur Frohch, d'une collection liquide sous-péritonéale des parois du ventre. Cet épanchement communiquait par quatre perforations avec l'intérieur du duodénum, qui adhérait aux parois abdominales, et deux noyaux de cerise se trouvaient dans cette poche accidentelle. — Il y a encore des maladies rares qui peuvent faire croire à une ascite qui n'existe pas. Telle est la dilatation considérable de l'estomac^ dans laquelle on peut constater une fluctuation manifeste. Cependant, si Ton n'examine pas légèrement le malade, deux signes feront rejeter l'existence de l'ascite : IMl existera des points oii la matité fera défaut dans les parties les plus déclives du ventre ; 1" en constatant la fluctuation, on produira un bruit de flot, des gaz étant mélangés au hquide dans l'estomac dilaté, ce qui n'a pas heu dans le péritoine, dans les cas d' ascite. — On a vu aussi un kijstehydatique du foie, développé énormément vers l'abdomen, simuler une ascite; mais il est évident qu'en pareil cas encore, l'absence de matité dans des points de la partie la plus inférieure de l'abdomen devra faire exclure l'existence d'une ascite.

Ces derniers faits démontrent l'importance de la percussion méthodique des parties les plus déclives de l'abdomen, qui doivent toujours, dans les diflérentes positions prises par le malade, fournir un son mat.

L'ascite une fois reconnue, il faut en déterminer l'origine. Or, l'on a admis que toutes les ascites pouvaient, sous ce rapport, se diviser en trois espèces, dues : à un obstacle à la circulation veineuse; à une altération du sang; à une simple irritation séct étoire du péritoine.

a. — J'intervertis à dessein l'ordre dans lequel on expose ordinairement ces trois

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conditions fondamentales, parce que la première chose à considérer, au lit du malade, est leur fréquence relative, le praticien devant songer avant tout à celles qui sont de beaucoup le plus fréquentes. A ce titre, il doit rechercher d'abord s'il n'existe pas d'obstacle à la circulation veineuse, ce qui est sans contredit la condition principale, comme on l'a reconnu depuis la publication des recherches de M. Bouillaud sur ce point de pathologie.

C'est surtout au niveau du foie et des orifices du cœur qu'il faut rechercher les obstacles mécaniques au cours du sang veineux, soit qu'il existe une phlébite de la veine forte, une compression de son tronc par une tumeur ou de toutes ses radicules dans le tissu même du foie, comme on le voit dans la cirrhose; soit que l'obstacle réside à l'un des orifices rétrécis du cœur. Ces rétrécissements des orifices du cœur et la cirrhose sont les causes les plus commuues, et les signes de ces affections, dont j'ai traité ailleurs, sont suffisants pour les faire reconnaître dans la plupart des cas. Mais lascite elle-même présente de part et d'autre des signes particuliers sur lesquels il est utile d'insister.

D'abord dans Tascite par affection du foie, le développement considérable des veines superficielles de l'abdomen indique que le foie en est le point de départ. C'est donc un signe important qu'il ne faut pas néghger comme donnée générale. — Dans la cirrhose, l'ascite se montre et devient parfois très-accusée avant que l'œdème apparaisse aux membres inférieurs, et, lorsqu'elle a acquis un développement considérable, ce qui est l'ordinaire, le volume du ventre et des membres inférieurs contraste à première vue avec la sécheresse de la peau et la maigreur prononcées de la moitié supérieure du corps. Déplus, quels que soient l'ampliation abdominale et le refoulement du diaphragme, on constate que la matité du foie, qui est diminué de volume, ne remonte guère plus haut que dans l'état normal vers la poitrine, et que le palper brusque et profond, opéré sous les fausses côtes droites, ne fait percevoir aucune résistance. — Ces deux derniers caractères peuvent servir à différencier l'ascite due à la cirrhose de l'ascite due à une autre affection du foie avec augmentation de sa masse, au cancer hypatique, par exemple, dans lequel le foie peut, d une part, être refoulé très-haut dans le «ôté droit de la poitrine, et, d'autre part, être senti à la palpation opérée brusquement sous les côtes. Je ferai remarquer, du reste, que l'ascite est loin d'être constante dans le cancer du foie. — Dans les cas de phlébite de la veine porte, l'ascite est le signe principal, du moins celui que les auteurs ont tout d'abord, avec l'œdème des membres inférieurs, considéré comme le seul que l'on puisse rattacher à la phlébite. Mais dans ces derniers temps, on a constaté un ensemble de signes qui a été considéré comme caractéristique, et dont il faut tenir grand compte ; parmi ces symptômes, les principaux sont la douleur, le météorisme, les frissons violents, le développement du foie, quelquefois le développement simultané de la rate, l'ictère (F. Phlébite).

^ Dans les maladies du cœur, où les bydropisies sont multiples par leur siège, l'ascite, peu considérable, est rarement un signe qui attire plus particulièrement l'attention, comme cela arrive fréquemment dans les maladies du foie. Lorsqu'il y a affection du cœur, et ordinairement rétrécissement des orifices, l'ascite se montre seulement après iœdème des membres inférieurs et coïncide ordinairement avec d'autres épancliements séreux.

i/. — L'ascite peut être due à des altérations du sang, comme les autres hydropi-