II. Tumeurs localisées

Elles doivent être examinées dans la cavité du crâne, dans la poitrine et dans l'abdomen.

A. — Tumeurs intra-cranieinnes et intra-rachidiennes.

Je n'ai que peu de mois à dire des tumeurs qui se développent dans l'intérieur de la cavité rachidienne, et qui nes'annoncetit que par des phénomènes df compression de la moelle, c'est-à-dire par une paraplégie. Aussi le diagnostic de ces tumeurs est-il des plus obscurs.

Quelle que soit la nature des tumeurs qui se développent à l'intérieur du crâne, elles ne s'annoncent aussi que par des symptômes fonctionnels, essentiellement chroniques. Ils surviennent sans ôti e précédés d ac idenls annonçant une hémorrhagie ou un ramollissement récents, et ils consistent principalement en une céphalalgie persistante, avec troubles divers de l'intelligence, des sens et de la myotililé, etparfois des vomissements.

M. Friedreich, qui a fait en 1855 une analyse importante de quarante-quatre observations de tumeurs intra-crâniennes diverses, envisagées au ponit de vue du diagnostic, signale les signes suivants conmie les plus importants : une céphalalgie remarquable par sa persistance et son intensité, continue ou intermittente, accompagnée à'étourdissements, de vertiges, (\e vomissements, et à laquelle se jo'gnent, après un intervalle variable, des troubles sensoriaux (surtout des altérations de la vue), des troubles de la myotilité (strabisme passager, légère paralysie de la face ou des membres, spasmes), ou de la sensibilité (douleurs dans une moitié de la face, dans un ou plusieurs membres; fournullemeu;s, engourdissements dans différents points). Ces troubles de la sensibdité se luoLitrent généralement un peu tard; puis enfin il se manifeste des paralysies plus ou moins étendues du mouvement et du sentiment. C'est précisément la longueur de l' intervalle entre la céphalalgie initiale et ces paralysies qui constitue le signe le plus caractéristique des tumeurs intra-crâniennes Assez souvent il y a, comme symptôme doruinaut, des phénomènes convidsifs qui revêtent quelquefois la forme épileptique. Les contractures et les convulsions dans les parties paralysées appartieiuient aux périodes tardives de la maladie ; il en e^t de même des troubles de L intelligence, qiu débutent par la faiblesse de la mémoire. Les troubles digestifs ne sont pas rares, mais ils n'ont nen de caractéristique. La circulation reste normale, sauf dans les cas de complication inflammatoire. Une circonstance alors fort importante est finconstance, la variabilité de tous les symptômes. Les fréquentes alturuatives de rémission et d'exacerbation

sont dues à des congestions passagères de la tumeur ou du cerveau (Arch. de méd., 4854, t. Il, p. 474).

Ces phénomènes seront suffisamment caractéristiques pour rendre probable ou très-probable l'existence d'une tumeur intra-crânienne, et les progrès graduels des accidents viendront confii-mer le diagnostic, surtoiit s'il existe une affection générale qui puisse donner lieu à la formation de tumeurs dans différents organes. Ces progrès lents mais incessants de la maladie manifestement cérébrale em|:)êcheront de la considérer comme une simple névrose.

Peut-on déterminer le sû'ge de la tumeur dans telle ou telle partie de l'encéphale? J'ai signalé aijleurs {V. Encéphale) les difficultés que l'on éprouve à locali>er les lésions intra-céphaliqnes. Cependant M. Friedreich a tenté de formuler les caractères symptoma tiques des tumeurs suivant leur siège. Ces caractères sont loin d'être absolus et d'ailleurs contradictoires; cependant ils pré>entent quebpies traits caractéristiques. Il est remarquable que cet auteur ait indiqué comme signe des tumeurs de la base du cerveau au voisinage de la protubérance l'Iiémiplégie de la face du côté de la lésion et celle des membres du côté opposé, double paralysie dénommée plus tard hémiplégie alterne (Gubler) comme signe des lésions de la protubérance. — Dès 18'25, M. Rayer {Archives de médecine) avait signalé comme symptômes des tumeurs de la glande pituitaire comprimant les parties voisines du cerveau, et en particulier les nerfs optiques : une douleur ou pesanteur à la partie antérieure de la téte, Vapathie, la diminution de la mémoire, Y affaissement, Y assoupissement^ avec cécité plus ou nioins complète, (le plus souvent deuxyeux) , Y absence de convulsions et de paralysie, et parfois des vomissements. M. Friedreich a constaté des caractères symptomatiques analogues pour les tumeurs de ce corps pituitaire et de la partie antérieure de la base du cerveau, en indiquant seulement comme rares les troubles de la myotilité. — Avec les tumeurs du cervelet, il y aurait une céphalalgie occipitale pathognomonique (mais non constante), avec douleur à la nuque (Lebert) augmentant à la pression et dans les mouvements, sans phénomènes spéciaux du côté des organes de la génération.

On a signalé une paralysie généralisée comme conséquence rare de tumeurs cérébrales disséminées des deux côtés de l'encéphale.

Quant à la nature des tumeurs intra ciâniennes,il n'est possible delà soupçonner que lorsqu'il existe dans d'autres organes des tumeurs qui peuvent être nmltiples dans difiêrenles parties du corps, comme des tumeurs cancéreuses, des tubercules, des hydatides, des tumeurs ou des exostoses syphilitiques. Cependant M. Aran a décrit une forme particulière de cancer de la dure-mère (cancer vert, chloromaj qui se développerait en tumeur extérieure au niveau du crâne chez les jeunes sujets (jusqu'à l'âge de vingt ans), et qui, après avoir été dures, indolentes, sans changement de couleur à la peau, se ramolliraient et donneraient issue à une matière verte liquide tout à fait caractéristique {Arch. deméd., 1854, t. IV). Cette espèce de tumeur est d'ailleurs très-rare; et il en est de même des kystes peri-orbitaires congénitaux, qui communiquent avec l'intérieur du crâne, et qui renferment de la matière cérébrale (Robert: Union méd., 1859, t. I, p. ti82). Un ne confondra pas avec des timieurs congénitales de cette espèce \e céphalématome du nouveau-né, tumeur sanguine fluctuante de la partie supérieure de la tête, et dont le pourtour dur simule à la palpation le rebord d'une ouverture circulaire des os du crâne.

870 ÏUMEUHS.

B. Tumeurs TiioiiACiQUEs.

Tandis que les tumeurs intra-crànieniies ne se manifestent que par des symptômes fonctionnels, celles de Tiiitérieur du thorax se révèlent en outre à l'observateur par des signes physiques qui contribuent à en faciliter le diagnostic. Néanmoins ce diagnostic ne laisse pas que d'être très-obscur dans un grand nombre de cas.

Ces tumeurs se présentent au praticien dans deux conditions différentes : elies sont profondes et sans rapport de contiguïté avec les parois thoraciques; ou bien elles sont contigiiës à ces parois. Cette distinction est indispensable, car les tumeurs profondes sont latentes ou bien ne se manifestent le plus souvent que par des troubles fonctionnels résultant de la compression des organes profonds, et don!, l'interprétation est toujours très-difficile ; tandis que les signes physiques fournis par les tumeurs superficiellement placées ou qui du moins se sont développées jusqu'aux parois thoraciques, permettent de les diagnostiquer plus aisément pendant la vie.

Les tumeurs profondes s'accompagnent de troubles fonctionnels d'autant plus accentuées qu'elles sont voisines d'organes importants qu'elles compriment. C'est ce qui a lieu pour les tumeurs du médiastin, qui peuvent comprimer les conduits aériens, vasculaires, ou le nerf récurrent, comme on l'a constaté surtout pour les tumeurs des ganglions bronchiques (V. p. 153). Ces tumeurs, presque toujours tuberculeuses dans l'enfance, où elles sont fréquemment observées (Barthez et RiUiet), se rencontrent aussi à l'âge adulte, mais elles sont beaucoup plus rares. M. Fonssagrives a communiqué récemment sur ce sujet, à la Société médicale des hôpitaux (1861), un excellent travail dans lequel il démontre que ces tumeurs, en comprimant le nerf récurrent "chez l'adulte, produisent quelquefois des phénomènes identiques à ceux de Vœdème de la glotte. Les principaux accidents auxquels on peut reconnaître les tumeurs ganglionnaires du médiastin sont hdijspnée avec accès de suffocatmi, la faiblesse notable du bruit respiratoire à l'auscultation, et des râles sonores ronflants signalés par MM. Barthez et Billiet,etque M. Fonssagrives regarde avec eux comme pathognomoniques. La percussion donnerait rarement un son mat au niveau de ces tumeurj chez l'adulte; mais chez l'enfant, MM. Barthez et Rilliet ont conslaté une fois la diminution du son, et des pliénomènes caverneux à l'auscultation, phénomènes transmis de l i trachée à travers les masses tuberculeuses.

Les anévrysmes de l'aorte ascendante sont plus fréquemment observés chez l'adulte que les tumeurs précédentes. Avant d'être caractérisés par une tumeur extérieure pulsatile, ils peuvent se manifester aussi par des phénomènes de compression des organes internes (F. p. 67).

Si, au niveau du médiastin, la compression peut déterminer des phénomènes fonctionnels plus ou moins graves, il n'en est plus de même pour les petites tumeurs qui se développent en dehors du médiastin, dans les poumons par exemple, oii il faut qu'elles aient acquis un certain volume pour occasionner de la dyspnée. Mais ces petites tumeurs, isolées et superficiellement placées dans le poumon sain, donnent tjuelquefois lieu à la production de phénomènes singuliers de percussion et d'auscultation, ainsi que je l'ai rappelé p. 49. Il en résulte qu'un souffle localisé sans râles a une certaine valeur comme signe d'une tumeur intra-pulmonaire d'un petit volume.

Mais ce sont surtout les tumeurs assez volumineuses pour atteindre les parois

îboraciques et y produire une matité d'une certaine étendue, qui s'annoncent par <îes signes importants.

Des douleurs variables d'intensité, une dyspnée lentement mais incessamment croissante, une toux sèche ou suivie d'une expectoration insignifiante : tels sont les phénomènes fonctionnels, la dyspnée principalement, qui accompagnent le développement de ces tumeurs. Leurs principaux signes physiques sont : une saillie irréguhère d'un des côlés ou sur l'un des côtés de la poitrine, et qui est sans analogue dans l'état physiologique ou dans d'autres maladies, une matité à limites également irrégulières, avec absence de tout bruit respiratoire à son niveau, et parfois ^.refoulement du cœur ou des organes abdominaux.

Mais cet ensemble de signes peut se confondre, et il se confond souvent, en effet, avec ceux d'une pleurésie chronique; aussi les auteurs qui se sont occupés de cette question ont-ils insisté principalement sur leur diagnostic différentiel. Ce diagnostic est sans doute facile lorsque l'on prend pour terme de comparaison l'épanchementpleurétique avec sa ligne de niveau régulière (F. p. 724), susceptible de déplacement par les mouvements, avec sa matité procédant de bas en haut, s' accompagnant d'égopbonie ou de broncho égophonie de plus en plus profonde de haut en bas, et que l'on oppose à ces signes les limites irrégulières de la matité des tumeurs, l'immobilité de cette matité avec absence de tout bruit respiratoire à son niveau, tandis que ce bruit peut quelquefois être entendu au-dessous. Msik toutes les pleurésies chroniques n'offrent pas les caractères que je viens de rappeler. L'épanchement, en effet, ne présente pas souvent la mobilité de sa ligne de niveau, l'égophonie ou la bronchoégophonie peuvent manquer, et entîn le liquide épanché est quelquefois limité pai des adhérences de telle sorte, qu'elles rendent irrégulières les Hmites de la matité absolument comme dans les cas de tumeurs solides intra-thoraciques. Or, eu pareille circonstance, un diagnostic précis est souvent impossible (Moutard-Martin, Oulraont. Soc. des Hôp. , mai i 856) . Il y aurait bien la ressource de pouvoir jusqu'à un certain point reconnaître s il s'agit alors d'une collection lic^uide ou solide, la première donnant lieu à une fluctuation intercostale (?), et la seconde à une dureté résistante, la première atténuant les bruits thoraciques et la seconde au contraire î-es exagérant; néanmoins avec les signes de collection liquide constatée, on pourra hésiter encore entre un kyste hydatique et un épanchement pleurétique. On doit à M. Vigia un excellent travail sur le diagnostic des hydatides intra- Ihoraciques {Arch. de méd., 1855, t. VI), pour lesquelles on a comme ressource extrême excellente une ponction capillaire exploratrice pratiquée dans la tumeur (F. p. 468).

On voit quelles difficultés on a à surmonter avant d'arriver à constater l'existence des tumeurs intra-thoraciques, difficultés qui se résument en ce double fait que l'on rencontre tantôt des tumeurs qui ressemblent à des épanchements pleurétiques chroniques plus ou moins l'éguliers, et des épanchements chroniques irréguliers par suite d'adhérences anciennes qui simulent parfaitement des tumeurs solides.

En supposant une tumeur reconnue, il s'agit de déterminer son siège au niveau du médiastin, de la plèvre, du poumon, des parois thoraciques, ou même de la partie convexe du foie : question souvent difficile, insoluble même dans la plupart des cas, sauf pour les tumeurs du médiastin, dont il a été question plus haut. M. Henri Gmtrac a étudié dans sa thèse (1845) les tumeurs solides intra-thoraciques situées en

deliors des poumons, mais sans avoir pu rendre leur diagnostic beaucoup plus précis, ce qui tient à la difficulté extrême du problème.

En outre du siège, il y a encore à distinguer Vespèce de tumeur à laquelle on a affaire. Tout en rappelant la rareté des tumeurs inira-thoraciques en général, je signalerai comme étant le plus fréquemment rencontrés les AKÉVhYSMEs, le cancer (F. p. 161), les HYDATiDEs, ct, commc pins particulières au médiastin, les masses tuberculeuses, que l'on rencontre princi()alement ciioz les enfants. Certains goitres^ d'un petit volume, mais s'insiimant sous le sternum, produisent quelquefois. Ie& mêmes accidents graves de compression que les tumeurs plus profondes (F. p. 410).