C. — Tumeurs abdominales

Quoique l'on ait à sa disposition pour le diagnostic des tumeurs abdominales, nonseulement les mêmes moyens d'exploration que pour la poiirine, mais de plus k' palpation, qui joue ici un grand rôle quand un embonpoint exagéré, une ascile, ou une tympanite considérables n'en contrarient pas l'application, la multi()licité et la mobilité des oi ganes contenus dans l'abdomen rendent extrêmement complexe et difficile le diagnostic des tumeurs qui s'y développent. Cette question, en effet, est une des plus ardues de la pathologie.

Il y a à distinguer les tumeurs abdominales suivant qu'elles occupent des régions^ particulières ou qu'elles envahissent simultanément plusieurs régions ou même la totalité de l'abdomen. Mais il faut d'abord tenir compte des tumeurs de même nature qui peuvent êire communes à plusieurs régions ou même à toutes les régions de l'abdomen. On ne doit pas oublier, en effet, que le cancer, les hydatides, I& phlegmon sous-péritonéal des parois abdominales, les péritonites enkystées, les tumeurs des épiploous, les simples adliérences formant des tumeurs en agglomérant les anses intestinales, et les tumeurs slercorales, peuvent être rencontrées partout dans Vabdomeji. Cette remarque préhminaire est née» ssaire, pour que l'on* ne soit pas surpris de me voir rappeler le même genre de tumeur dans plusieurs régions, et que l'on supplée à mon silence lorsque, pour éviter des rediles, je ne rappelle pas toutes ces variétés de tumeurs à propos de chaque région.

A. — Tumeurs limitées à une région.

a. — Région épigastrique. — La tumeur que l'on rencontre le plus souvent â l'épigastre est celle du cancer de l'estomac, affection incomparablement plus fréquente que toutes celles qui peuvent aussi s'accompagner de tumeurs dans la même région. Tantôt la tumeur cancéreuse ne constitue qu'une rénitence plus ou moins profonde, parfois en nappe, et tantôt une masse ayant le volume d'uti œuf de pigeon à celui du poing, ordinairement inégale, bosselée, et quelquefois mobile, de manière â se porter à droite de la ligne blanche dans l'élat de vacuité de l'estomac, et à gauche^ pendant la réplétion de l'organe, s'il est dilaté. La tumeur ne s'ins'nue pas ordinairement sous le3 côtes selon la remarque de Valleix. Cependant (pielquefois elle n'est bien sentie que dans la position assise ou lorsque l'estomac est distendu par de& aliments (Chomel), ou bien lorsqu'on fait respirer profondément le malade pour faire refouler inférieurement la tumeur par la coniraction du diaphragme (Trousseau).

Les tumeurs du pancréas, plus profondément situées que les précédentes, sont cependantpresque toujours confondues avec elles, carie cancer de l'estomac ne s'accompagne pas dans tous les cas de symptômes caractéristiques. On peut encore rencontrer à l'épigastre :des tumeiirs anévrysmales,(\a '\\nQ faut pas confondre avec les tumeurs-

solides (le l'estomac, du pancréas, ou même avec un amas de matières fécales dans le côlon transverse, lorsque ces tumeurs sont souleyées par les battements de Taorte. Ces anévrysmcs sont d'ailleurs lrè>-rares; ils forment des tumeurs fixes, sauf dans des cas exceptionnels, comme celui oii l'on a vu l'aiiévrysme du tronc cœlia(pie constitué par une tumeur mobile de la grossi ur d'une orange. On n'oubliera pas (|u'il peut exister des petites tumeurs évidemment superficii lles au niveau de la ligne blanche (Hernies), des tumeurs multiples mobiles plus pt ofoudes dues à la syphilis (F. p. 849), et qu'une tumeur épigastrique est quelquefois simulée par la contraction de la partie supérieure du muscle droit qui est isolée par une intersection aponévrotique, contraction qui a lieu chez certains individus dès que Ton palpe leur ventre, comme l'a fait remarquer Chomel. Ou commettrait, encore une grossière erreur si, chez les personnes maigres, on prenait yom des signes d'anévrysme la tuméfaction résistante du corps des vertèbres et les battements de l'aorte.

b. — Région ombilicale. — Cette région devrait presque être confondue avec la précédente, car ce t\ne je viens de dire des tumeurs de l'épigaslre lui est presque applicable. Je dois ajouter que l'on a quelquefois confondu avec des hernies ombilicales, des abcès et des tumeurs hydatiques, et que c'est à l'ombilic que se présentent principalement les tumeurs tuberculeuses ganglionnaires qui constituent le carreau chez les enfants, et qui ne sauraient être prises pour des scybales, attendu que celles-ci occupent ordinairement les fosses iliaques ou les flancs'. Enfin M. Rayer a rencontré au niveau de la région ombilicale une rénitence formée par la fusion des reins placés en travers de la colonne vertébrale, et formant une fois une tumeur en forme de croissant. On sentait en même temps un vide dans les deux régions lombaires qui avaient l'aspect d'une selle lorsque le malade était à quatre pattes {Traité des malad. des reins, t. I).

c. Hypochondre droit. — Les tumeurs qui sont rencontrées au niveau de rhypochondre droit sont produites d'abord par le foie augmenté de volume [congestion, hépatite, hypertrophie, transformation graisseuse), et conservant à cela près sa forme propre, en débordant plus ou moins le rebord costal de l'hypochoudre et en donnant lieu à une matité plus élevée vers la poitr ine. La forme du rebord du foie devient irrégulière lorsque l'augmentation de volume de l'oi gane est due au GANCEU (vers son début) ou à des hydatides (F. p. 471). Avec la première de ces affections, le foie est bosselé et inégal au niveau de son bord libre; avec une tumeur hydatique, rhypochondre présente ordinairement nue saillie anomale, lisse, plus ou moinsbombée, faisant ordinairement saillie au-dessousdes fausses côtes qu'elle soulève, et présentant d'ailleurs les autres caractères de cette espèce de tumeurs (F. p. 467).

On devra éviter de prendre pour une tumeur du foie le simple refoulement de cet organe par un épanchement pleurétique ou par une autre production morbide intrathoracique, ou bien la rénitence que forme quelquefois sous les côtes le rein déplacé ou enflammé.

Les voies biliaires sont le siège de tumeurs solides ou fluctuantes pénétrant manifestement sous les côtes, où elles se rattachent à la face concave du foie, et débordant le rebord des côtes droites. Les tumeurs solides sont dues ici à deux affections très-rares : au cancer de la vésicule biliaire, d'autant plus difficile à reconnaître qu'il se confond habituellement avec le cancer de l'estomac ou du foie ; et à l'accumulation considérable de calculs dans ce réservoir, où la palpation et la percussion font

percevoir quelquefois la sensation ou le bruit de collision. Les tumeurs fluctuantes des voies biliaires sont dues à leur obstruction, d'où résultent la rétention de labile formant une tumeur arrondie sous le rebord des fausses côtes, Vabcès de la vésicule, caractérisé par une tumeur phlegmoneuse dans le même point, et Vhydropisie de la vésicule, qui peut occuper une bien plus grande étendue, comme je le montrerai plus loin.

d. — Hypochondre gauche. — Parmi les tumeurs limitées à l'hypochondre gauche, celles formées par la rate sont les plus fréquentes. Elles sont dues, dans l'état aigu, à la sPLÉJNiTE, à la fièvre typhoïde et à la plèvre intermittente récente. L'organe forme alors une tumeur qui déborde le plus souvent le rebord costal, au-dessous duquel on sent une tuméfaction arrondie qui s'insinue sous les côtes; d'autres fois, elle reste confinée dans la profondeur de l'hypochondre, et se reconnaît à une matité avec résistance plus ou moins étendue au niveau des fausses côtes gauches. Ce n'est que dans des conditions exceptionnelles, comme dans le fait rapporté par M. Becquerel à la Société des Hôpitaux (décembre 1855) que des adhérences épaisses et anciennes dans le voisinage de la rate ont pu en imposer pour une tumeur de cet organe. La matité avait vingt-deux centimètres sur quinze dans le fini que je viens de rappeler. La méprise était inévitable. Les tumeurs chroniques de la rate peuvent être très-considérables comme on le verra plus loin.

La rate saine peut d'ailleurs, comme le foie, être refoulée vers l'abdomen et déborder le rebord des côtes.

e. — Région des flancs. — Les organes les ^\us importants de ces régions, au point de vue des tumeurs qui s'y développent, sont les deux reins. Par suite du relâchement de ses moyens d'attache, cet organe est quelquefois flottant dans l'abdomen, oii il vient former sous les parois une tumeur mobile, qui a le volume, la forme et la consistance du rein normal (V. Reins mobiles). La rate déplacée vient rarement former également une tumeur mobile au-devant du rein, et dans un fait de M.Ullmann {A7xh. de méd.^ 1858, t. XII, p. 221), il y avait de fréquentes envies d'uriner qui pouvaient faire croire à un déplacement du rein. Des lésions diverses font acquérir à ce dernier organe des dimensions plus ou moins considérables sous forme de tumeurs solides ou fluctuantes, qu'il est très-important de connaître pour ne pas les confondre avec d'autres.

Les tumeurs solides sont dues quelquefois à la néphrite; alors le rein forme une tuméfaction douloureuse appréciable seulement au-dessous des côtes. Le cancer peut produire une tumeur semblable dont la nature est jugée par la coïncidence de l'hématurie; mais il n'est pas rare de rencontrer des reins atteints de cancer qui forment des tumeurs beaucoup plus considérables, et qui occupent tout l'espace situé entre la dernière côte et le bord supérieur de l'os coxal. Ces tumeurs sont souvent mamelonnées et inégales ; mais lorsque l'hématurie fait défaut, les déformations qu elles font subir aux reins ainsi que les adhérences qu'elles contractent avec les organes^ voisins, qui peuvent être aussi envahis par le cancer, rendent souvent le diagnostic très-obscur. Une réflexion analogue peut être faite pour les tumeurs hydatiques rénales paraissant solides parce qu'elles sont très-distendues. Aussi a-t-on fréquemment confondu la tumeur du rein droit avec une tumeur du foie, celle du rein gauche avec une tumeur de la rate, ou avec celled'une invagination intestinale, «t, des deux côtés, avec des amas de matières stercorales dans le côlon, avec des

adhérences péritonéales épaisses, localisées au niveau du rein. On a bien signalé comme caractères propres à faire distinguer les tumeurs solides des reins la forme particulière de ces organes, qui sont ovalaires dans le sens vertical, avec la dépression interne de leur hile, et leur position particulière, qui fait qu'elles occupent chaque flanc en s insinuant profondément vers les lombes; mais les mêmes conditions, qui d'ailleurs ne caractérisent pas à beaucoup près toutes les tumeurs rénales, se présentent avec d'autres tumeurs des mêmes régions.

Les tumeurs fluctuantes particulièrement observées au niveau des flancs sont celles du rein ou des voies urinaires aboutissant à la vessie (calice, bassinet, uretère). Elles ont presque toujours pour origine l'arrêt de corps étrangers, et principalement de calculs, obstruant ces conduits. Ce sont des rétentions de pus {pyélite) d'urine ou de sérosité (hydronéphrose) , analogues à celles que l'on rencontre au niveau des voies biliaires par suite également de leur obstruction par des calculs. Le sang, accumulé dans les voies urinaires, peut aussi constituer une rétention au-dessus d'un obstacle occupant le lia\it de l'uretère ou le voisinage de la vessie. La tumeur fluctuante ressemble alors à celle produite ])ar l'urine; et lorsque c'est l'uretère qui est distendu, il peut former une tumeur cylindrique, superficielle et allongée dans le sens de ce conduit. On a cité un fait dans lequel il existait pendant la vie une petite tumeur mobile de la grosseur d'une olive due à un calcul urinaire arrêté sur le trajet d'un uretère, et appréciable à la palpation (Caillât : Union méd,, 1856).

Dans ces différentes conditions, on a ordinairement comme données précieuses de diagnostic des antécédents se rapportant à l'existence de calculs dans les voies urinaires (gravelle, coliques néphrétiques); mais ici encore l'absence de ces données ne démontre pas qu'il faille exclure ces rétentions du diagnostic. Aussi peut-on confondre ces tumeurs fluctuantes des rétentions des voies urinaires ^yecles phlegmons fluctuants des parois abdominales, avec hpérinéphrite qui est une affection de même nature, avec les abcès par carie vertébrale, et, du côté droit, avec les rétentions des voies biliaires, comme je le rappellerai plus loin à propos des tumeurs qui envahissent plusieurs régions.

Région hypogastrique. — Parmi les tumeurs de cette région, il faut distinguer celles qui s'y montrent sous forme globuleuse et arrondie de celles qui sont .plus ou moins irrégulières, ou avec des prolongements vers les régions iliaques.

Parmi les premières, on rencontre les tumeurs que forment la vessie ou l'utérus distendus : la vessie, dans les cas de rétention d'urine, donnant ou non lieu à la fluctuation; l'utérus, pour les tuméfactions variées formées par la grossesse, la îiétrite puerpérale, très-rarement par des gaz qui distendent rapidement l'utérus jusqu'à l'ombilic ou au-dessus (physométrie), ou par des liquides retenus et accumulés dans la cavité utérine par suite d'un obstacle complet du col de l'organe (hydrometne). Plus fréquemment l'utérus est développé par des corps fibreux volumineux . Dans ces différentes conditions, la tumeur hypogastrique, plus ou moms volumineuse, s eleve plus ou moins haut dans l'abdomen, où elle forme une convexité réguliere,qui n est pas douloureuse dans la grossesse ou dans les cas de tumeur fibreuse, mais qui 1 est fréquemment dans les autres conditions. Les symptômes concomitants et les antécédents sont d'une grande valeur pour élucider le diagnostic; mais c est surtout l'exploration par l'inspection, la palpation, le toucher vaginal et rectal, le catheterisme et l'auscultation, qui est indispensable. La forme ovoïde de la tumpur qui ne

cupe Thypogastre se dessine quelquefois à la vue. Son inserlion derrière le pubis se reconnaît à la palpation, qui juge aussi de son voiume, de sa forme, de sa consistance dure, élastique ou fluctuante, et qui fait percevoir quelquefois les mouvements du fœtus dans les cas de grossesse. Le toucher vaginal ou rectal pratiqué en même temps que la palpalion hypogastrique apprécie l éleiidue de la lésion; cependant on peut être induit en erreur dans certains faits de flaccidité de l'utérus, dont le col ne paraît pas recevoir l'impidsion exercée sur le fond de l'organe développé en tumeur à l'hypogastre. J'ai vu à l'Hôlel-Dieu une femme accouchée depuis trois semaines, qui présentait, à droite au-dessus du pubis, une tumeur mobile et douloureuse, de la grosî^eur d'un œuf, ne paraissant pas se relier à l'utérus au double palper hypogastrique et intra-vaginal, et qui cependant était due au fond de l'utérus, comme le montra l'autopsie faite après la mort, surveime subitement. Le cathétérisme, d.ms des cas douteux, est un moyen d'exploration des plus ptécieux, qui permet de distinguer la tumeur produite par la rétention de l'urine des autres tumeurs hypogastriques, en faisant disparaître la première par l'expulsion du liquide urinaire. Dans beaucoup d'autres circonstances, le cathétérisme peut simpHtier le diagnostic en vidant le réservoir di.>tendu de l'urine, lorsqu'il ne peut s'évacuer facilement parle fait de la gêne physique apportée par le, voiï^inage des tumeurs dont on cherche à connaître la nature. — La percussion fait distinguer la physométrie des autres distensions de l'utérus, en produisant un son tympanique au niveau de la tumeur, et elle donne une idée nette de la résistance de la tumeur elle-même.— Enfin,, par Y auscultation, on recueille les signes les plus probants de la grossesse, question souvent importante à résoudre dans les cas de tumeur hypogastriqjie globuleuse.

Les tumeurs de forme irrégulière que Ton rencontre à l'hypogastre, et qui tantôt y sont limitées et tantôt se prolongent latéralement vers les fosses iliaques, dépendent de plusieurs causes. Le cancer du corps de l'utérus y forme une tumeur résistante à suiface itiégale et marronnée ; mais cette rffeclion, qui atteint le plus souvent le col de l'utérus, est rarement étendue au corps et jusqu'au fond de cet organe. Les hémorragies intra-péritonéales (liématocèles), produisent des tun.éfactions plus uniformes, souvent douloureuses, avec des prolongements latéraux vers les fosses iliaques (F. p. 453); les tumeurs hydatiques ou de toute autre nature, développées dans la profondeur du bassin, peuvent taire irruption aussi au-dessus du pubis. La rate déplacée et très-mobile a été trouvée au-dessous de l'ombilic chez utie femme atteinte précédemment de fièvres intermittentes. Mais les faits de ce genre sont trèsrares, de nïênie que le déplacement du cœcum au devant des vertèbres lombaires.

g, — Régions iliaques. — De nombreuses variétés de tumeurs peuvent se rencontrer limitées dans les régions iliaques. — Chez la femme, elles caractérisent les kystes de l ovaire encore peu volumineux, l'inflammation de cet organe (ovarite),. des GROSSESSES EXTRA-UTÉRïiNEs, Certaines hémoAocèles, et\e cancer de Vovoire. — Chez l'homme, on a qnehpielois trouvé un testicule dans le voisinage de l'aine, oii il a été pris pour une hernie; mais en pareil cas, il manque dans le scrotum. — Enfin les tumeurs rencontrées indifléremnient chez les individus de l'un et l'autre sexe au niveau des régions iliaques de l'abdomen sont : le phlegmon iliaque, les bubons, les adénites, les anévrysmes de l'artère iliaque, mala lie à laquelle on a cru dans un cas d'adénite cancéreuse soulevée par les battements de l'artère iliaque, et malheureusement opérée {Méd.-chir. tfansact., t. XXXV). On peut encore rencontrer dans

les régions iliaques : une hernie réelle; une péritonite partielle; un cancer du cœcim à droite; à gauche, l'accumulation dans l'S iliaque de matières fécales ou de corfs étrangers (noyaux), et entin l'agglomération d'anses intestinales par des adhérences. Des tumeurs exceptionnelles s'y sont encore constatées. Telle est celle que M. John Marshal a trouvée dans la fosse iliaque gauche, tumeur dure qui lui resta inconnue pendant la vie, et qui était due à une masse considérable d'épingles (avalées par monomanie) et contenues tant dans Veshomac (dont l'extrémité pylorique avait été enti aînée sous l'arcade pubienne) que dans le duodénum (Med.chir. transact.^ t. XXXV).

Les tumeurs de l'ovaire sont remarquables chez la femme par leur forme globuleuse, leur indolence, leur nïobilité sauf vers leur insertion manifeslement profonde dans la cavité pelvienne, par leur défaut de continuité avec l'utérus, comme le démontre le toucher vaginal cjui conslale seulement le refoulement de ce dernier organe, par le développement lent de la tumeur, et l'état satisfaisant de la santé générale. Il y a peu de tumeurs qui aient donné lieu à autant d'erreurs de diiignostic que les kystes de l'ovaire. M. Boinet, qui les a étudiées à ce point de vue dans un intéressant mémoire (Ga%. hebdom., 1860) signale comme tumeurs locales pouvant être confondues avec ces kystes la grossesse extra-utérine, l'hémiUocèle rétro-utérine, les abcès de la fosse iliaque, les tumeurs squirrheuses, fibreuses, hydatiques, sans compter celles qui résultent du développement considérable des kystes dont il

sera question plus loin.

h. — Tumeurs pelviennes. —-Les tumeurs confinées dans la profondeur du bassin se produisent principalement chez la femme, attendu qu'elles ont [)Our siège habituel les organes du système utérin. Le vagin offre justement chez elle le moyen de les constater par le toucher vaginal. Gel examen peut se compléter par le toucher rectal, qui est surtout utile chez l'homme pour constater les tumeurs formées par la prostate et celles qui occupent le recium.

Les tumeurs que l'on rencontre dans l'excavation pelvienne de la femme sont : le cancer utérin qui affecte plus particulièrement le col de l'organe; les tumeurs fibreuses qm se développent dans son ti.su, et qui peuvent, comme les tumeurs cancéreuses, remplir l'excavation pelvienne; les déviations et les flexions utérines, (surtout la rétii.flexion) qui peuvent simuler des tumeurs voisines de fuiérus; Yhématocèle (p. 455) et la pelvi-péritonite avec tumeur rétro-utérme; les abcès du tissu cellulaiie; les kystes et autres tumeurst^6^ l'ovaire;\es kystes hydatiques; les phlegmons des ligaments larges; les grossesses extra-utérines, les tumeurs rectales (souvent la simple accumulation des matières fécales); les polypes de l'utérus ou du rectum, les distensions de la vessie, la cystocèle vaginale,\es tumeurs syphilitiques. Enfin le rein déplacé a été rencontré dans la proiondeur du bassin pouvant simuler des tumeurs de lovaiie, de l'utérus ou du rectum.

Parmi ces tumeurs si diverses, les unes sont solides et les autres fluciuantes. Pour les distinguer les unes des autres, on se fonde sur ce caractère distmctif, sur leur siège, leur forme, leur volume, leur sensibilité, leur correspondance avec des tumeurs débordant supérieurement vers 1 hjpogastre où l'on pratique la p.lpaiion eu même le.nps que le touchei- vaginal. Mais l'examen de la tumeur seule ferait conimettrebien des méprises; ce n'estqn'en rapprochant des données (lu'elle iournittoutes celles qui peuvent résulter des antécédents, de l'évolution des phénomènes morbides

878 TUME[JRS.

et de leur ensemble au moment de l'exploration, que l'on pourrait arriver à reconnaître la nature de la lésion locale.

Lorsqu'elles sont volumineuses, les tumeurs intra-pel viennes produisent des accidents de compression comme ceux qui ont été signalés à propos des tumeurs du médiaslin. C'est ainsi que des scia tiques rebelles ont été rencontrées ayant pour origine la compression du plexus sacré par des kystes de l'ovaire, ou par l'utéi us dans les premiers mois de la gestation, par des hémorrhoïdes volumineuses, par des matières fécales accumulées (Sandras).

B, — Tumeurs envahissant plusieurs régions.

Beaucoup de tumeurs abdominales, partant d'une des régions que je viens de passer en revue, envahissent les régions voisines, et quelquefois même presque tout l'abdomen. Lorsqu'on n'a pas pu suivre ces progrès et qu'on examine le malade lorsque l'envahissement est accompli, il en résulte des difficultés de diagnostic trèsgrandes et même, dans certaines circonstances, l'impossibilité absolue de formuler un diagnostic de quelque précision. C'est surtout dans cette condition d'obscurité qu'il faut tenir compte de toutes les données antérieures ou actuelles qui peuvent éclairer sur la nature des lésions abdominales, et que je ne saurais exposer dans cet article.

Le foie atteint d'hépatite chronique envahit quelquefois l'abdomen jusqu'à l'os des îles, et, comme dans les développements analogues de cet organe, refoule la masse intestinale vers le côté gauche et inférieur de l'abdomen. On a vu aussi des tumeurs hydaliques, si fréquentes dans le foie, se porter vers la poitrine et simuler un épanchement pleur étique droit ou une tumeur intra-thoracique, ou bien s'étendre vers l'abdomen jusqu'à la région ombilicale, jusqu'aux régions inférieures de Fabdomen, et même à tout le ventre. C'est ce qui explique comment on a pris des kystes de cette espèce pour une ascite ou pour une tumeur de l'ovaire. Les tumeurs cancéreuses du foie peuvent être énormes, et envahir d'abord Tépigastre, le flanc droit et l'hypochondre gauche, puis descendre même jusqu'à l'os des îles, surtout du côté droit, et occupej' la phis grande partie de la cavité abdominale; l'épanchement ascitique les accompagne ordinairement et masque jusqu'à un certain point l'irrégularité et les bosselures de la tumeur, que l'on ne peut sentir en certains points qu'en pressant vivement sur l'abdomen pour déplacer le liquide. — La rate, en se développant, se dirige vers l'ombilic, s'étend même dans toute la moitié gauche du ventre jusqu'à la région iliaipie, en se portant également vers la poitrine. El!e soulève parfois, d'une manière visible, l'hypochondre et le côté gauche de l'abdomen, et elle présente vers la ligne blanche une sorte d'échancrure qui ne doit pas faire prendre la tumeur pour le rein (F. p. 146).

Le rein est un des organes dont les tumeurs peuvent acquérir les dimensions les plus considérables et donner lieu aux erreurs les plus fréquentes, soit qu'on méconnaisse les tumeurs qui lui sont propres, soit qu'on lui en attribue qui ont un autre siège anatomique. On a vu le cancer du rein remplir l'abdomen d'un enfant de treize mois (Burihez) ; mais le fait est plus fréquent chez l'adulte. M. Moutard-Martin a vu une tumeur du rein refouler supérieurement le diaphragme très-haut de manière à simuler un épancliement pleurétique (Soc. des Èôpit., mai 1856). Un énorme kyste de cet organe a pu faire croire à une grossesse; mais une pareille méprise ne peut résulter que d'une exploration incomplète.

TYMPANISME. 379

Les RÉTENTIONS daiis les calices et les bassinets des reins, par suite de l'oblitéraiion de l'uretère par un calcul, prennent quelquefois des proportions telles qu'on a pu croire à une ascite, les tumeurs fluctuantes qui en résultent pouvant envahir tout le ventre. Marti neau a cru à une hydropisie dans un cas de rétention de sang ainsi accumulé, et il a même pratiqué la paracentèse. Tout en étant considérable, la tumeur peut rester limitée à un côté de l'abdomen. Dans cette dernière condition, les rétentions rénales sont d'un diagnostic plus compliqué du côté droit que du gauche, parce qu on y rencontre aussi des rétentions des voies biliaires (rétention de la bile dans la vésicule et hydropisie de ce réservoir), qui peuvent également constituer des tumeurs fluctuantes considérables, et gagner aussi jusqu'à la fosse iliaque. Les antécédents habituels de coliques hépatiques ou néphrétiques, suivant les voies affectées, lèveront souvent les doutes; mais malheureusement les lésions de ce genre sont presque toujours compliquées d'autres lésions qui en masquent les caractères les plus manifestes. M. Gossy a vu une distention extrême de la vésicule biliaire par rétention de la bile être du7'e et douloureuse. Moi-même j'ai rencontré à Lariboisière une jeune malade d'une vingtaine d'années, qui précédemment avait présenté des signes obscurs de péritonite comme seuls antécédents^ et qui ofirait une tumeur dure envahissant toule la moitié droite de l'abdomen; elle succomba à des signes de péritonite par perforation. La tumeur était due à une pyéhte suppurée suite de l'oblitération de 4'urelère à son origine par un calcul gros comme une olive, et surtout à des adhérences péritonéales épaisses qui formaient une seule masse de tous les organes avoisiiiant le rein.

Parmi les tumeurs des régions inférieures de l'abdomen, les corps fibreux de l'utérus peuvent envahir une grande partie de cette cavité; ils simuleraient une grossesse si leur développement n'était pas très-lent. — Mais ce sont principalement les kystes de l'ovaire qui, en acquérant un très-grand vokime, peuvent être méconnus. En s'élevant directement dans le flanc correspondant, ils simulent quelquefois des tumeurs de rein; mais c'est surtout avec Vascite (F. p. 89) que la conl'usion des kystes très-volumineux de l'ovaire est facile. Il y a eu aussi confusion entre un kyste de l'ovaire et une tympanite. Enfui la grossesse avancée a été prise pour un kyste de l'ovaire, et la prétendue tumeur a même été ponctionnée (Boinet, Mém. cité).

TYMPANISME. — Je comprends sous cette dénomination toute exagération manifeste du son obtenu par la percussion, par rapport au son normal, au niveau des organes ou des parties contenant de l'air. On a beaucoup discuté sur les caractères du son tympanique parce qu'on a voulu y voir un type de sonorité particulier, tandis que ce n'est qu'une qualité (exagération d'intensité) applicable à des sons divers, à des sons graves, à des sons ayant une tonalité normale ou à des sons aigus. Le tympanisme grave (celui de certaines tympanites abdominales et du pneumothorax) ditfère par son caractère moelleux, prolongé, et comme profond, du tympanisme aigu qui est dur, bref, comme superficiel, et qui s'observe dans des conditions particulières signalées dans ces dernières années.

J'ai rappelé, à propos de la percussion (p. 677), que l'intensité plus grande des sonorités de percussion ne pouvait plus être attribuée exclusivement à une augmentation de la quantité d'air sous-jacente (observation importante dont on doit la connaissance à M. Skoda), puisque dans les poumons on rencontre aussi le tympanisme avec une condition évidemment contraire : la diminution de la quantité

880 ÏYMPANITE.

d'air qu'ils contiennent. C'est ce qui ressort de la simple énumération des conditions dans les(]uelles le lympanisme se manifeste, sans qu'il soit nécessaire de rappeler les théories diverses qui ont été proposées comme explications.

Le tympanisme se produit principalement au niveau de l'abdomen ou du thorax.

Au niveau de Vabdomen, le tympanisme a un ton grave au niveau de vastes distensions gazeuses {météorisme étendu), et un ton aigu quand la distension est limitée; c'est, dans ce dernier cas, l'exagération d'intensité du son hydro-aérique.

Au niveau de la 'poitrine, les mêmes différences de tonahté expliquent tontes les variétés de tympanisme. Le tympanisme grave caractérise le pneimo-lliorax ; il est souvent le son normal de la poitrine dans le jeune âge; il caractérise V emphysème pulmonaire, certaines congestions du poumon, et d'auties conditions encore mal détinies. — Le lympanisme Ihoracique aigu se constate au niveau de régions plus limitées, et le plus souvent (mais non exclusivement) dans les régions sous-claviculaires, et toutes les fois que le poumon ou une partie de poumon ont été reloulés, complimé^, ou sont à l'étroit d^ns l e-pace qui leur est destiné. J'ai signalé cette condition comme la plus générale du tympanisme qui se perçoit au niveau des poumons. On la retrouve en effet dans les conditions suivantes. — 1" D ns la pleurésie, dans laquelle le son tympanique sous-claviculaire a été signalé parmi nous par M. Notia (Arch. de méd., 1850, t. XXII), et en Allemagne, par M. Skoda [Traité de percussion et d^ auscultation.) — '!'' Dans la partie saine du poinnon affecté de pneumonie (Hudson, Graves, Williams), le tympanisme par refoulement du poumon explique les prétendus pneumo-thorax es^elltlL'ls et éphémères qui ont été considérés conime une complication de la piieunjonie ; j'ai rencontré aussi plusieurs fois, comme M. Skoda, le tympanisme localisé au niveau même de la partie affectée de pneumonie, et notamment au début et au moment de la résolution de ï inflammation . — 3" Je l'ai constaté encore fréquemment en arrière à la base de la poitrine des deux côiés, et parfois aussi en avant, dans des cas de bronchite profonde ou de congestion pulmonaire, si fi équente dans les maladies aiguë, fébrdes [Arch. de méd., 1856, t. YllI). — 4« Le tympanisme est si bien le résultat du simple refoulement du poumon, que cet organe sain, comme je Tai démontré, rend un son manifestement tympanique lorsqu'il est comprimé par une tumeur intra-thoracique (anévrysme de Taorte), par une distension con^dérable de l'abdomc!! (ascite, tumeurs volumineuses de la rate, du foie, etc.), ou entin, par suite d'une déviation lertébrale, du côté du thorax qui est déprimé (p. 274;,).

Il est difficile de saisir la cause physique du tympanisme dans ces diiférentes conditions anatomiques, et surtout lorsqu'on le perçoit vis-à-vis une petite tumeur intr a pulmonaire voisine de la plèvre, comme je l'ai constaté (Arch. de méd. , \ 852, t. XXX), ou au niveau du sein induré par le sclérème, comme l'a observé M. Nat. GuilioL chez une femme. Le lympanisme lui ht croire à un enqjhysème sous-cu'ané, supposition qui fut infirmée par une ponction exploratrice, qui ne donna pas issue à une Sf ule bulle de gaz. Ne pourrait-on pas, dans lesfaits de ce genre, expli.pier le tympanisme par la ti ansmission du son pulmonaire exagéré par suite de la compacité de la partie percuiée, comme le sternum le renforce et le transmet dans l'état normal?

TYMFANITE. — On doit comprendre sous ce titre les accumulations considérables de gaz qui s'effectuent au niveau de l'abdomen, soit dans le tube digestif soit dans l'utérus, soit dans la cavité du péritoine.

TYi'HOÏDE (fièvre). 881

l*' La tympanite du txihe digestif n est autre cliose qu'un météorisme étendu à tout Tabdomen (V. Météorisme), et refoulant parfois le diaphragme au point de produire l'asphyxie.

2^ La tympanite utérine, appelée aussi physométrie, grossesse venteuse, est un -accident puerpéral dans presque tous les cas. Elle est caractérisée par une tumeur liypogastrique se formant rapidement, arrondie, tendue, donnant un son tympanique à la percussion, s'accompagnant parfois de troubles digestifs, de vomissements^ de dyspnée si la tumeur est assez considérable pour refouler le diaphragme, et, dans certains cas, d'un mouvement fébrile plus ou moins prononcé. C'est surtout après l'accouchement que la physométrie est rapide, et alors elle est ordinairement considérable, parce qu'elle est favorisée par la flaccidité des parois de l'utérus.

Cette tympanite est le plus souvent produite par un caillot qui obstrueTorificeducol 'Utérin, et plus rarement par la putréfaction d'un fœtus, d'un fragment de placenta, d'une môle ou des lochies. Dans ces différentes conditions, il peut y avoir expulsion bruyante de ga% très -fétides et quelquefois de liquide brunâtre par le vagin, expulsion suivie de soulagement. On a vu la physométrie se développer lentement pendant plusieurs mois, et sa coïncidence avec des troubles digestifs, des vomissements, et la suppression des règles^ faire croire à une grossesse, jusqu'à ce que l'expulsion subite des gaz soit venue détromper, et révéler la véritable cause du développement de l'utérus.

On a reconnu deux formes à la tympanite utérine, suivant que l'utérus contient des gaz seulement, ou bien des gaz et du liquide. Dans ce dernier cas, des mouvements brusques peuvent produire un bruit de flot ou de glouglou, et la fièvre peut être assez intense.

Après une durée variable, l'utérus se débarrasse ordinairement des gaz ou des produits qui causent la tympanite utérine, et la guérison a lieu. Ce n'est que lorsque l'organe renferme un fœtus mort ou des débris de placenta que le pronostic rpeut n'être pas aussi favorable.

3** Quant à la tympanite péritonéale, elle est tout à fait exceptionnelle. Elle a été .produite par une communication morbide (perforation) des voies digestives ou pulmonaires avec la cavité péritonéale. Cependant M. Michel Lévy (Gaz. méd., 1849) aurait rencontré un fait dans lequel la tympanite aurait été indépendante de toute perforation. Les signes sont ceux de la tympanite intestinale, si ce n'est que l'on obtient au niveau du foie un son clair qui pourtant n'est pas pathognomoiiique.

TYPHLITE. — F. Phlegmon iliaque.

TYPHOÏDE (Fièvre ou Affection). — On sait à quelle confusion était arrivée l'étude symptomatique des fièvres continues des anciens, lorsque, dans l'impossibilité de les classer suivant leur cause, on a été conduit à les étudier dans leurs manifestations anatomiques. Les recherches anatomo-pathologiques démontrèrent d'abord la fréquence des lésions intestinales dans les fièvres; mais leur importance fondamentale ne se révéla qu'à l'apparition de l'ouvrage devenu célèbre de M. Louis, qui, en dehors des fièvres éruptives et d'un petit nombre d'autres, a fait rentrer la plupart des fièvres des anciens dans une seule espèce : la fièvre typhoïde (Rech. sur Vaffection typhoïde, 1851 ; T édit., 1841). Les travaux de MM. Andral, Bouil- 'laud, Ghomel, C. P. Forget, Taupin, Barthez et Rilliet, n'ont fait que confirmer les

882 TYrHOÏDE (fièvre).

résultats de ces remarquables recherches, qui ont si bien étabh les rapports de&symptômes et de la lésion fondamentale.

1" Éléments du diagnostic. — Le début de la fièvre ou affection typhoïde est subit ou graduel. Dans ce dernier cas, on constate les prodromes suivants : physionomie triste, inaptitude aux travaux intellectuels, céphalalgie, fatigue facile, malaises^ douleurs vagues dans les membres; anorexie, bouche pâteuse, diarrhée, urine épaisse et assez fétide. L'invasioii subite a lieu ordinairement avec une certaine violence, par des frissons plus ou moins intenses, de la céphalalgie, des lassitudesuniverselles, de Vano7'exie, de la soif, quelques douleurs de ventre; dans la. majeure partie des cas, des selles liquides se joignent à ces symptômes dans les vingt-quatre heures ; une chaleur sèche succède aux frissons, et il s'établit une fièvre dont la continuité et l'intensité ne sont nullement en rapport avec les troubles fonc-^ tionnels locaux.

En même temps que les symptômes abdominaux prennent successivement plus d'intensité, un peu plus tôt ou un peu plus tard à partir du début, il s'y joint des accidents du côté des fonctions cérébrales, des organes des sens, et d'autres symptômes vers les organes digestifs, qui donnent à l'affection la physionomie qui lui est propre. — Ce sont d'abord : une faiblesse considérable; des étourdissements augmentés par la station droite ou assise; de h stupeur, ^uïs une somnolence graduellement croissante, dont il est plus ou moins difficile de tirer le malade; une mémoire lente, de l'indifférence,. souvent du délire, tantôt léger, tantôt agité ou furieux et nécessitant l'emploi de la camisole, continu ou seulement nocturne, ou bien remplacé par de Vinsomnie on un sommeil fatigant et troublé par des rêves. — Du côté des sens : bourdonnements d'oreille, dureté de l'ouïe on surdité, yeux injectés, vue confuse, rarement léger strabisme, épistaxis chez beaucoup de sujets. — Du côté de la myotilité : soubresauts dans les tendons, et autres mouvements spasmodiques dans les muscles du visage, dans les muscles du cou et dans les membres supérieurs, oii l'on observe même quelqu^ois de la contracture dans les cas les plus graves.

Du côté des organes digestifs, la langue, qui peut n'offrir rien de remarquable, est ordinairement collante et sèche, tantôt rousse ou rouge, encroûtée, fendillée, sans épaississement, tantôt noirâtre et plus ou moins épaisse, parfois tremblante, tirée avec peine hors de la bouche et comme oubliée entre les dents par le malade;, les dents se sèchent et devieimeut fuligineuses; la déglutition est parfois gênée par l'inflammation de rarrière-bouche ; l'inspection de la bouche et du pharynx peut y faire constater de la rougeur, des concrétions pultacées ou du muguet, des érosionset des ulcérations; quelquefois il y a des doiileurs à Vépigastre, plus rarement des vomissements, qui ont ordinairement plutôt lieu vers la fin de l'affection. Chezpresque tous les malades, on trouve sur l'abdomen des taches rosées, lenticulaires,. d'environ deux millimètres de diamètre, disparaissant momentanément sous la pression du doigt, et dont la dessiccation est suivie d'une fine desquamation. Elles n'apparaissent pas avant le sixième jour de la maladie, ordinairement vers le dixième, et elles sont variables pour leur durée comme les sudamina qui s'y joignent très-fréquemment, mais qui se montrent un peu plus tard. Il est plus rare d'observer les taches de couleur ardoisée dont il a été question à propos de la fièvre SYNOQUE. Le ventre se météorise dans presque tous les cas, et la rate est parfois volumineuse à la palpation ou à la percussion. En même temps que se développent les symptômes du côté des centres nerveux, des sens, des muscles et de^

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l'abdomen, les selles deviennent involontaires quand le délire est considérable, et elles sont quelquefois plus ou moins mélangées de sang.

Le pouls a une fréquence qui est rarement au-dessous de cent pulsations par minute, et qui se maintient ou s'atténue dans le cours de la maladie ; il n'est plein et résistant qu'au début (et encore dans des cas peu fréquents); il est ou devient ensuite plus ou moins faible, petit, peu résistant. Rarement il est remarquable par sa lenteur et sa régularité, quelquefois enfin il est dicrote. Le sang est abondant en sérosité, et le caillot est mou, peu volumineux, sans couenne. La voix est affaiblie et elle peut être complètement voilée, même en l'absence de fausses membranes dans l'arrière-gorge; la respiration est parfois difficile par suite du météorisme, lorsqu'il refoule notablement le diaphragme, ou par le fait d'une complication thoracique; la toux que l'on constate chez presque tous lefe sujets est rarement incommode ; les crachats sont rares, mêlés de sang provenant des fosses nasales s'il y a des épistaxis; h poitrine présente une sonorité variable résultant de la congestion pulmonaire, qui se traduit surtout par des râles sonores plus ou moins généralisés, et les régions sousclaviculaires, principalement la droite, rendent une sonorité tympanique lorsqu'il y a refoulement prononcé des poumons par le météorisme; le ventre rend un son exagéré dans toute son étendue, sauf quelquefois au niveau de la rate augmentée de volume, ou bien à l'hypogastre, par suite de la rétention d'urine dans les cas oii il existe du délire. L't^r me, quelquefois naturelle, est ordinairement acide, dense, trèscolorée, prompte à s'altérer, et assez fréquemment, au moment de la convalescence, elle est jumenteuse, très-saline, et parfois bilieuse (Martin-Solon). La physionomie, abattue dès le début, et exprimant la stupeur, parfois l'anxiété, s'anime s'il y a du délire; les yeux s'injectent, deviennent quelquefois chassieux; la face est colorée, plus ou moins livide, pâle et amaigrie vers la fin de la maladie ; chez quelques sujets les narines sont pulvérulentes. Souvent des escarres se forment, surtout au sacrum et au niveau des autres saillies du corps qui appuient sur le lit; il y a aussi une tendance manifeste à la gangrène au niveau des plaies, des vésicatoires et même des parties recouvertes de sinapismes.

Il sera question tout à l'heure de renchaînement, de l'évolution de ces symptômes, et des autres données diagnostiques de la maladie.

S'' Inductions diagnostiques. — Une première remarque à faire à propos du diagnostic de la fièvre typhoïde, c'est que les médecins encore peu familiarisés avec l'étude cHnique de cette aflection ne la comprennent pas autrement qu'avec l'ensemble des phénomènes nerveux et digestifs les plus graves et l'intensité continue et constante des troubles fébriles. M. Louis a démontré qu'il n'en était pas toujours ainsi à beaucoup près, et qu'en outre des cas graves, il y en avait de légers et même de latents, qu'il faut distinguer d'une manière générale seulement, car de la forme la plus grave à la plus latente tous les degrés peuvent se rencontrer.

Pour reconnaître la maladie, il faut avoir égard à l'ensemble des symptômes ])lutôtqu'à chacun d'eux en particulier. Les symptômes suivants, réunis en plus ou moins grand nombre chez le même malade, mettent hors de doute l'existence de l'affection typhoïde. Ce sont, d'après M. Louis : la diarrhée au début et dans le cours de la maladie, les douleurs de ventre, les épistaxis, les taches rosées lenticulaires, qui existent dans presque tous les cas et qui sont au contraire fort rares dans <l'autres maladies aiguës, les sudamina, le météorisme, les bourdonnements d'oreilles, la surdité, le trouble de la vue, l'hémorrhagie intestinale, l'augmentation

884 TYPHOÏDE (fièvre).

du volume de la raie, l'assoupissement, la stupeur, une débilité extrême peu en rapport avec les autres symptômes, les escarres au sacrum, les ulcérations puis la destruction entière de la peau sur laquelle ont été appliqués des vésicatoires, les mouvements spasmodiques ou la contracture des muscles, phénomènes très-rares dans les autres affections aiguës.

Mais si, d'une manière générale, il est important de tenir compte de cet ensemble de symptômes, qui n'est pas toujours au complet, il est nécessaire de ne pas perdre de vue la marche ou l'évolution de la maladie. Cette marche, avec la forme grave de l'affection, c'est-à-dire avec la plupart des symptômes énumérés d'abord, est essentiellement continue; et cependant, comme M. Louis et Yallèix en ont rencontré des exemples, elle peut se maintenir intermittente à son début. Sa durée varie de huit à quarante jours, le premier terme n'étant applicable qu'aux cas de mort. La maladie est tantôt immédiatement très-grave dès l'invasion, et tantôt graduellement croissante ou stalionnaire jusqu'à la mort, qui survient, selon M. Louis, au milieu du délire ou dans une sorte de calme, après quelques heures de perte de connaissance, quelquefois d'une manière imprévue.

Les conditions étiologiques de la maladie sont encore des données diagnostiques d'une grande valeur pour le diagnostic. C'est principalement parmi les sujets âgés de 18 à 50 ans que l'on rencontre l'affection typhoïde, qui est d'autant plus rare chez l'enfant qu'il est plus jeune. Au delà de l'âge de 50 ans, la maladie est très rarement observée. L'habitation récente à Paris (de quelques mois à un an), le développement assez souvent é[)idémique de l'affection, qui peut alors être contagieuse, et l'absence de récidives, l'affection n'atteignant qu'une seule fois le même individu, sont, indépendamment de l'âge, les causes dont le médecin pourra tirer parti.

Un point de pratique très-important, c'est de tenir compte, pour le diagnostic, de la période à laquelle on observe l'affection typhoïde.

La fièvre typhoïde à son début, pendant le premier septénaire, est quelquefois parfaitement caractérisée, et même assez violente pour se terminer par la mort. C'est surtout dans le cours des épidémies graves que l'on rencontre des faits de cette espèce, où l'intensité de la fièvre et de la céphalalgie, le délire violent, l'agitation, la somnolence, la stupeur, la prostration, les épistaxis, le météorisme, la diarrhée et parfois les taches rosées lenticulaires, ne peuvent laisser l'observateur dans le doute. Il peut en être de même dans des cas moins violents. Cependant, si les troubles abdominaux manquaient, on pourrait croire à une méningite dans le cas oii l'idée de la fièvre typhoïde ne se présenterait pas à l'esprit. On pourrait au contraire, en l'absence des phénomènes abdominaux, tomber dans l'erreur inévitable de prendre pour une fièvre typhoïde un ramollissement central du cerveau, ainsi que l'a vu M. Louis.

Au lieu de la réunion des accidents nerveux et abdominaux qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic dans les premiers jours de la maladie, on n'observe quelquefois au début que des accidents fébriles : frissons, puis chaleur et fréquence du pouls, céphalalgie, abattement, anorexie, soif, légère diarrhée. La diarrhée jointe aux autres troubles fébriles ne saurait suffire pour faire soupçonner la lièvre typhoïde, car la même coïncidence se rencontre au début des fièvres éruptives, et notamment de la variole. — L'incertitude au sujet de la variole pourrait persister î eudant trois à huit et même neuf jours. Suivant M. Louis, une anxiété extrême,

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survenue au quatrième ou au cinquième jour de l'affeclion, devrait alors faire penser à l'existence d'une variole, surtout s'il existait en même temps des douleurs lombaires violentes ; mais le doute n'en persisterait pas moins jusqu'au moment de réruption variolique, et encore faut-il supposer que cette éruption n'est pas simulée par l'apparition, vers le huitième jour, de taches rosées lenticulaires nombreuses étendues jusqu'au visage, et ressemblant à des papules de la variole à son début, ainsi que je l'ai observé chez deux malades, l'un à l'Hôtel-Dieu et le second à la Maison de santé. On voit qu'il est des circonstances où il faut se tenir sur la réserve, et attendre avant de se prononcer pour l'une ou l'autre maladie.

D'autres pyrexies pourraient en imposer pour une affection typhoïde. Tel est surtout le typhus, dont la distinction est cependant devenue plus facile dans ces dernières années (F. Typhus). — Dans la fièvre jaune, il existe des vomissements répétés qui font le plus souvent défaut dans la fièvre typhoïde [Y. p. 520), et il en est de même de l'ictère, qui, très-exceptionnel dans la fièvre typhoïde, peut servir également à la différencier de Victère grave de nos contrées et de la fièvre bilieuse des pays intertropicaux, affections se manifestant d'ailleurs par d'autres particularités caractéristiques.

Je ne fais que mentionner en passant la confusion qui pourrait se faire de la fièvre typhoïde à son début avec certaines méningites franches (V. p. 545), tuberculeuses (p. 547), ou avec la méningite cérébro-spinale épidémique (p. 551). Ce sont là des faits rares, de même que ceux de fièvre typhoïde débutant comme une fièvre intermittente, et dans lesquels la marche qui devient bientôt continue, et l'emploi impuissant du sulfate de quinine, empêchent l'erreur de se prolonger.

L'erreur serait plus longtemps commise dans les cas où la fièvre coïnciderait avec umphlegmasie, si une exploration convenable n'en faisait découvrir la lésion fondamentale. Cependant il en est une, V entérite, qui mérite une attention spéciale en raison de la coïncidence des douleurs de ventre, de la diarrhée et delà fièvre, qui pourraient donner le change et faire croire à l'existence d'une fièvre typhoïde. Mais, depuis lu publication des recherches de M. Louis, il est reconnu que, dans l'affection typhoïde, les douleurs de ventre sont rarement spontanées, plutôt provoquées par la pression et toujours plus légères que dans l'entérite, en même temps que les selles liquides sont bien moins nombreuses que dans cette dernière affection. Dans la plupart des cas d'ailleurs, les autres symptômes locaux et surtout les phénomènes généraux suffisent pour faire distinguer l'affection typhoïde. Si les phénomènes fébriles persistent encore après sept ou huit jours, on devra soupçonner autre chose qu'une » simple entérite, et attendre les signes qui bientôt pourront faire cesser toute incertitude, tels que le météorisme, les taches rosées, les sudamina. On pourra encore, dans les cas douteux, s'aider des commémora tifs, et rechercher si le malade n'a pas été atteint déjà, à l'âge où la fièvre typhoïde est le plus ordinairement observée, d'une affection grave de longue durée, suivie d'une convalescence plus longue encore, ayant débuté par de la céphalalgie, de la diarrhée, et ayant occasionné du déhre et une perte de connaissance prolongée. Si de pareils accidents ont eu lieu, il n'y aura pas à douter que le malade n'ait eu déjà la fièvre typhoïde ; et, comme elle n'atteint qu'une fois le même sujet, ou qu'en admettant les récidives, qui ne sont pas nettement prouvées, on ne peut supposer qu'on a sous les yeux un fait extrêmement exceptionnel, on pourra se prononcer franchement pour une entérite.

Passé le premier septénaire, le diagnostic se confirme, ou bien, s'il a été dou-

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teux ou impossible, il devient le plus souvent facile par l'évolution des signes les plus probants : le météorisme, les taches, les sudamina, les selles sanguinolentes ou hémorrhagiques, la continuation de la fièvre, etc. Je dis que le diagnostic est le plus souvent facile à cette période, ce qui implique l'existence de faits pouvant faire exception à la règle générale. Les cas de cette espèce, en effet, ne sont pas extrêmement rares dans certaines épidémies. C'est ainsi qu'il y a peu d'années j'ai observé à l'Hôtel- Dieu plusieurs niîdades ayant de la constipation, le ventre plat sans météorisme, peu ou pas de fièvre à cette seconde période, mais un affaiblissement général que rien autre chose qu'une affection typhoïde ne pouvait expliquer, affection confirmée d'ailleurs par les tnches rosées lenticulaires et les sudamina qui se montrèrent en leur temps, par la lenteur de la convalescence, et, comme pour les malades dont M. Louis nous a transmis l'histoire sous le titre de fièvres typhoïdes latentes, par une perforation intestinale inopinément survenue chez un sujet dont la maladie offrait plus d'un doute pendant la vie et dont l'intestin présenta les lésions les plus caracléristiques des plaques de Peyer.

J'ai parlé plus haut de malades dont le pouls perdait sa fréquence après le premier septénaire. Ce fait, qui semble étrange dans une maladie qualifiée de fièvre, qualification à laquelle M. Louis préfère par cela même la dénomination à' affection typhoïde, fait admettre à certains médecins qu'il ne s'agit pas en pareil cas de cette maladie, mais d'une fièvre synoque, intermédiaire à la fièvre éphémère et à la fièvre typhoïde. La constatation d'un petit nombre de taches rosées lenticulaires, si importantes et si précieuses pour le diagnostic de l'aiïection typhoïde, ne les convainc pas. Mais il n'y a qu'à leur rappeler les preuves anatomiques, maintes et maintes fois constatées, de lésions souvent profondes des plaques de Peyer en pareille circonstance : ce sont là des faits irréfutables ; et ne pas les reconnaître, c'est s'exposer à avoir, dans la pratique, de cruelles déceptions, si l'on admet une synoque Jà où une terrible complication (une perlbration intestinale mortelle) viejnt donner un démenti au pronostic favorable posé résolument. Je ne prétends pas, qu'on le remarque bijgn, que l'on doive nier l'existence de la fièvre synoque, et considérer toujours cette fièvre comme une affection typhoïde ; mais, lorsqu'il s'agit de cas douteux^ il faut se méfier de la tendance que l'on peut avoir à croire plutôt à l'existence de la fièvre synoque qu'à celle de la fièvre typhoïde légère ou incomplète.

Une autre affection très- fréquente, difficile à distinguer de l'affection typhoïde légère, dans beaucoup de circonstances, c'est Y embarras gastrique ou gastro-intestinal, dans lequel la fièvre est le plus souvent nulle, mais qui s'accompagne quelquefois de phénomènes fébriles (fièvre gastrique) et qui peut se caractériser par de la céphalalgie, des troubles de la vue, de l'anorexie, des nausées, quelques douleurs et un peu de gonflement de l'abdomen, de la diarrhée, et du gargouillement à la pression dans la fosse iliaque droite (signe auquel on a attribué par conséquent une trop grande valeur comme signe de fièvre typhoïde). Ce qui doit éloigner en pareil cas de l'idée d'une fièvre typhoïde, c'est l'absence de faiblesse prononcée, l'enduit épais blanchâtre ou jaunâtre de la langue, et, si la maladie date de dix jours, l'absence de taches rosées lenticulaires sur le ventre. Cependant on peut rencontrer des cas d'autant plus embarrassants qu'il y a parfois combinaison de l'embarras gastrique et de l'affection typhoïde; mais l'emploi d'un vomitif lève ordinairement tous les doutes, car, s'il n'y a pas d'affection typhoïde, une guérison rapide succède à l'emploi de cette médication.

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^On décrit sous le nom à'état typhoïde un ensemble de symptômes survenant comme phénomène secondaire, principalement dans les maladies des vieillards, et qu'on ne saurait, en considération de l'âge seul des malades, confondre avec l'affection typhoïde. On doit soupçonner alors (ou bien on constate) une lésion pulmonaire, vésicale ou autre, qui est l'origine habituelle des phénomènes dits typhoïdes. Si l'on rencontre l'état typhoïde chez des sujets plus jeunes, l'interrogatoire etl'examen du malade empêcheront bientôt de croire à une affeclion typhoïde. (F. Typhoïde — État.)

La période adynamique du choléra jieut simuler une affection typhoïde par une attitude prostrée, un état de légère stupeur, et parfois même par du coma, une langue ^èche, de la sensibilité du ventre, de la diarrhée ; ou bien la période de réaction peut s' accompagner de symptômes fébriles, d'agitation, même de délire. Ces signes, joints à la sensibilité de l'abdomen et à la connaissance des selles diarrhéiques récentes, pourraient très-bien induire en erreur comme dans le cas précédent, lorsque le début de l'affection ne remonte qu'à quelques jours. Mais l'existence, dès le <lébut, des vomissements et des selles caractéristiques, du refroidissement, de l'altération rapide des traits, etc. , ne permettront pas de méconnaître une période avancée du choléra, surtout s'il règne épidémiquement. J'ai vu commettre deux fois «cette erreur de diagnostic dans des concours officiels, au lit du malade, vers la fin de la dernière épidémie cholérique. Quant au diagnostic différentiel de la fièvre typhoïde et du typhus^ je renvoie plus loin (au mot typhus) l'examen de cette .question.

Si la période à laquelle on observe l'affection tyf)hoïde, si l'atténuation de l'ensemble des symptômes ou l'absence de certains d'entre eux, contribuent à rendre le diagnostic difficile, l'exagération de certains symptômes n'est pas une source d'erreurs moins fréquente. C'est sur cette prédominance d'un ordre de symptômes par rapport aux autres qu'on s'est basé pour admettre les formes inflammatoire, bilieuse, muqueuse, nerveuse ou ataxique, adynamique (Chomel), cérébrale, abdominale, pectorale (Littré). L'abus de ces dénominations est de porter le praticien à considérer chaque forme comme autant d'espèces de fièvres typhoïdes distinctes, et â vouloir faire rentrer tous les faits qui se présentent à son observation dans l'une ou l'autre de ces formes, en le poussant de nouveau dans la confusion des anciennes fièvres dont les travaux modernes l'ont si heureusement fait sortir. On a lieu de s'étonner que Chomel, clinicien par excellence, ait recommandé la distinction des <iinq premières formes, après avoir fait remarquer que chacune d'elles n'est applicable qu'à une certaine période de l'affection, d'où il résulte qu'on peut successivement observer plusieurs formes chez le même individu. Que reste-t-il dès lors de ces distinctions au point de vue nosologique?

La violence des accidents fébriles constitue la forme dite inflammatoire, mais on ne la rencontre qu'au début; et, si l'on n'observe qu'elle, c'est que la mort survient rapidement, ce qui peut arriver dans des épidémies graves. Cette prédominance delà fièvre peut donner lieu aux difficultés de diagnostic que j'ai signalées plus haut à propos du début. — La forme dite bilieuse et la prétendue forme pectorale ne doivent être considérées que comme des fièvres typhoïdes compliquées : l'une d'embarras gastro-intestinal, dont il a été déjà question, et l'autre de congestion violente du poumon ou de bronchite capillaire. A ce titre, il en sera question plus loin. — Quant à l'exagération prédominante de la diarrhée, de la prostration générale, des

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accidents cérébraux, où des symptômes abdominaux, qui constituent les prétendues formes muqueuse, adynamique, cérébrale, abdominale, elle mérite simplement d'être signalée, pour que le praticien, se trouvant en présence de ces symptômes, songe à les considérer comme des manifestations de la fièvre typhoïde ; mais il n'y a pas lieu d'y voir des fièvres typhoïdes particulières.

Dans ces différentes circonstances, c'est un examen suffisant du malade qui, en permettant de grouper l'ensemble des signes qu'il présente, lèvera les doutes de rliagnostic qui pourraient exister. — Les mêmes réflexions seraient applicables aux troubles ataxiques ou nerveux, dont l'intensité pourrait, au premier abord, faire^ croire à une méningite par la violence du délire, des contractions musculaires spasmodiques et par la contracture. Mais cette physionomie particulière de la maladie, qui constitue la forme dite ataxique, s'associe le plus souvent à d'autres signes de 1* lièvre typhoïde, et surtout aux signes abdominaux, qui ne permettent pas de rester longtemps dans le doute. Vers le début de la maladie, un peu de diarrhée et l'existence du météorisme sont d'une grande valeur pour faire attribuer à leur véritable cause la fièvre typhoïde, les accidents nerveux observés. Plus tard, les taches rosées lenticulaires, les sudamina, etc., sont encore plus caractéristiques. Lorsque ces^ bignes manquent, il faut encore penser plutôt à la fièvre typhoïde, en raison de sa fréquence, qu'à la méningite franche, qui est très-rare chez l'adulte.

Les smles formes importantes sont celles qui sont basées sur l'intensité ou l'atténuation plus ou moins prononcée de V ensemble des symptômes dont j'ai parlé plushaut. Parmi elles se trouve la forme dénommée latente ou insidieuse. Je dois rappeler aussi la forme rémittente, avec paroxysmes du soir plus forts qu'à l'ordinaire,, et qui, dans les cas douteux où l'on pourrait croire à une fièvre rémittente paludéenne, s'en distinguerait par sa résistance à l'emploi du sulfate de quinine, comme l'a démontré M. Forget.

Est-il possible, dans le diagnostic de la fièvre typhoïde, de juger de Vétat de lœ lésion intestinale? M. Forget a consacré dans son ouvrage un chapitre aux rapports des lésions et des symptômes de celte maladie, et il rappelle d'une manière générale ({u'il n'est pas un symptôme, pris isolément, qui suive constamment et manifestement les phases de la lésion viscérale. Cela est vrai dans un certain nombre de cas sans doute; mais il en est un plus grand nombre dans lesquels la concordance est bien réelle, au moins pour les symptômes abdominaux. L'existence même de ces symptômes, dans la plupart des cas, démontre l'existence de la lésion intestinale, et souvent ils s'aggravent et s'amendent en même temps que progressent et s'amendent les lésions de l'iléon. C'est là le point le plus important, et celui sur lequel on doit insister. Malheureusement rien dans les symptômes ne permet de préciser pendant la vie le degré de la lésion avant, pendant ou après les ulcérations, dont la présence peut se manifester seulement d'une manière terrible, soit par une perforation, soit par une hémorrhagie très-abondante de l'intestin; car il ne faut pas oublier que des lésions très-graves peuvent exister lorsque les symptômes sont trèslégers. Il arrive ici ce que l'on constate dans certains cas de pneumonie, de pleurésie et même dephthisie pulmonaire avancée, et l'on doit s'étonner, avec M. Forget, que certains auteurs arguent de cette disproportion des symptômes et des lésions dans l'affection typhoïde pour dénier à la lésion intestinale l'importance nosologique qui lui est due. Enfin on a voulu établir dans la fièvre typhoïde une période dHnfection putride due à l'absorption des liquides qui baignent les ulcères intestinaux;

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mais cette vue théorique n'a aucune utilité pour le diagnostic, car il serait impossible de dire à quel moment elle se produit.

Ou ne peut pas considérer la fièvre typhoïde chez les enfants comme constituant une forme particulière de la maladie. M. Taupin et MM. Barthez et Rilliet, qui ont étudié la maladie avec soin, lui ont reconnu, en effet, les mêmes symptômes que chez l'adulte, si ce n'est que, chez les enfants, les vomissements sont plus fréquents au début, et les épistaxis beaucoup plus rares. Cependant le diagnostic est extrêmement difficile, et il a été établi pour l'avenir, disent MM. Barthez et Rilliet, qui avouent avoir souvent méconnu la maladie. Cependant M. H. Roger, ayant constaté que la température du corps de l'enfant, vérifiée à l'aide du thermomètre, était remarquable par son intensité et sa durée continue dans la fièvre typhoïde, a été amené à diagnostiquer cette maladie chez des enfants n'offrant pas encore les signes caractéristiques de l'affection. Ces enfants ne présentaient : l'un, qu'un mouvement fébrile modéré (92 pulsations), un autre, qu'un embarras gastrique; un troisième enfin, qu'une entérite avec fièvre en apparence peu intense; mais ils offraient une chaleur de 39*^,50 à Le diagnostic fut confirmé les jours suivants (Arch. de méd., 1844, t. V, p. 484). Malheureusement l'augmentation delà température (qui varie chez les enfants sains de 55°,25 à 37°, 75) se rencontre aussi au début d'autres affections fébriles, et notamment des fièvres éniptives.

La fièvre typhoïde légère des enfants peut simuler complètement un embarras gastrique qui ne présente de particulier que sa longue durée, et les phlegmasies et catarrhes intestinaux, lorsque les signes caractéristiques de la fièvre typhoïde manquent. La phlegmasie intestinale elle-même, surtout si elle prend la forme typhoïde (V. p. 352), peut, par contre, simuler une affection typhoïde, même grave : conclusion bien différente de ce que l'on remarque chez l'adulte, oii l'entérite est toujours facile à distinguer de cette maladie.

On peut encore confondre la fièvre ttjphoïde grave de l'enfance avec la méningite tuberculeuse ou inflammatoire, avec Y entérite secondaire à la scarlatine ou à la rougeole, avec la pneumonie, la broncho -pneumonie, et enfin avec la tuberculisation générale aiguë. Les erreurs de diagnostic sont inévitables dans ces différents cas, si les signes caractéristiques de l'affection typhoïde font défaut, et principalement les signes abdominaux : diarrhée, taches rosées, sudamina, augmentation de volume de la rate.

Complications. — Dans ce qui précède, j'ai plusieurs fois signalé des complications de la maladie qui m'occupe. C'est un des points les plus importants de son diagnostic. Il ne faut pas oublier que ces complications sont souvent favorisées par la facilité avec laquelle se développent des inflammations secondaires, des ulcérations, plus rarement la gangrène, dans le cours de la maladie, et que les inflammations sont souvent annoncées par un redoublement fébrile qui peut d'abord les faire soupçonner.

La perforation de Vintestin grêle par suite des progrès des ulcérations est la complication la plus importante et la plus grave. Elle survient à une époque variable de la maladie : au plus tôt le douzième jour, mais le plus souvent à une époque beaucoup plus avancée, puisqu'elle peut tarder jusqu'au quarante-deuxième jour. Elle s'annonce brusquement par les signes d'une péritonite suraiguë. La mort survient plus ou moins rapidement, vingt à cinquante heures et plus après le début (Louis) . Ce terrible accident apparaît dans les faits graves comme dans ceux qui le sont

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le moias en apparence; dans les cas latents ou douteux ils peuvent même être le premier signe évident de l'affection typhoïde. L'invasion brusque et la violence de ces phénomènes de perforation est la règle générale, mais non la règle constante : on peut rencontrer des faits dans lesquels ces accidents sont latents ou à peu près, bien que leur issue funeste soit la même. M. Louis a cité trois observations de cette espèce, dans lesquelles on ne pouvait rapporter à la perforation que les symptômes suivants : une fois une légère douleur à l'hypogastre et une expression de dégoût trèsprononcée, constatées trente-six heures avant la mort ; une autre fois, l'altération des traits et le météorisme de l'hypogastre, douloureux seulement à la pression; chez un troisième sujet enfin, des frissons continuels, une coloration cyanoséo de la peau, et une augmentation du météorisme, qui n'était sensible qu'à une forte pression. J'ai eu moi-même à traiter à l'Hôtel-Dieu un malade pour une affection typhoïde si légère, qu'elle eût passé inaperçue si l'on n'eût été en temps d'épidémie, et si l'abdomen n'eût présenté quelques taches rosées lenticulaires, et qui succomba subitement après s'être plaint, les jours précédents, d'une légère douleur vers l'hypogastre, qui n'était ni météorisé ni douloureux à la pression. L'autopsie révéla une perforation au niveau de l'une des ulcérations typhoïdes nombreuses de Tiléon qui furent constatées, et, dans le péritoine, des fausses membranes molles occupant l'hypogastre dans une grande étendue, et agglutinant les intestins en limitant l'épanchement intestinal. Ces faits insolites de perforation ne doivent pas être perdus de vue, surtout lorsqu'il s'agit de reconnaître les cas de péritonite sans perforation, dont il sera parlé plus loin.

La péritonite résulte très-rarement de la perforation de Y appendice iléo-cœcal ulcéré. La rupture de la rate, qui a été étudiée par M. Vigla (Arch. de méd.y 1843, t. m et IV), est une complication que l'on ne pourrait que soupçonner, si la douleur, avant de se généraliser dans l'abdomen, s'était fait d'abord ressentir tout à coup vers l'hypochondre gauche.

Les ê5c/iarrgs cutanées qui, par leur nombre et leur étendue, peuvent produire «ne «lippuration abondante, ne constituent pas une complication rare. Il en est de même des hémorrhagies intestinales abondantes, qui parfois entraînent rapidement la mort sans être néanmoins constamment fatales, comme on le croyait autrefois. Leur apparition éclaire quelquefois le diagnostic lorsqu'il présente quelques doutes. — Il est plus rare de voir survenir du côté des membres et des parois abdominales des tumeurs très- douloureuses dues à des épanchements de sang dans les muscles de ces régions (Barth), de voir des contractures se montrer aux membres supéifeurs (F. p. 230), ou se produire des vomissements de sang en caillots, vomissements dus à l'ingestion graduelle, favorisée par le décubitus, du sang d'une épistaxis ne se montrant pas par les narines.

Parmi les autres complications de l'affection typhoïde, outre Xembcfrras gastrique, il faut principalement songer aux inflammations secondaires, sur lesquelles M. Louis a attiré l'attention, ainsi qu'aux inflammations ulcéreuses, la tendance à l'ulcération comme à la gangrène étant un des caractères des lésions qui résultent de l'affection typhoïde.

^inflammation de Vestomac, caractérisée par des douleurs épigastriques, des nausées, des vomissements bilieux répétés, survient au plus tôt le huitième ou le neuvième jour delà maladie, ou tardivement, comme affection ultime. — Lérysipèle de la face ou d'autres parties se montre aussi à partir de la seconde période,

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tantôt léger et peu étendu, tantôt avec inflammation se propageant au tissu cellulaire sous-cutané, et constituant le plus souvent, comme beaucoup d'autres inflammations secondaires, un des phénomènes ultimes qui précèdent la mort. — On peut rencontrer aussi dans la fièvre typhoïde des éruptions qui lui sont étrangères et qui constituent autant de complications. Ce sont Yerythème, la miliaire, l'urticaire, l'herpès labial, le lichen. La miliaire seule peut donner lieu à une confusion avec les sudamina. On trouve, dans les Mémoires publiés par les médecins qui ont observé des épidémies de suette, des faits de fièvre typhoïde avec miliaire blanche, et il ne m'est nullement démontré que, dans celte circonstance et en V absence de sueurs copieuses caractéristiques, il y ait eu autre chose qu'une fièvre typhoïde. Il ne faut pas oublier, en effet, que dans cette dernière affection les sudamina peuvent être extrêmement abondants, confluents et même huileux par places, iîomme dans la suette. — Ce n'est que dans des cas exceptionnels que la diphthérie, avec fausses membranes au pharynx ou au larynx, vient compliquer l'affection typhoïde.

Parmi les complications qui peuvent survenir du côté des organes respiratoires, la congestion pulmonaire, la bronchite capillaire plus ou moins généralisée, et la pneumonie, que M. Grisolle a rencontrée dans la septième partie des faits de cette maladie, sont des complications très-importantes, en ce qu'elles peuvent se montrer dès les premiers jours et faire croire à une affection localisée dans les voies respiratoires. Gomme je l'ai dit ailleurs (congestion pulmonaire), on attache en général trop peu d'importance à la congestion des poumons, surtout dans les affections générales dont elle est un phénomène habituel. Je l'ai vue constituer parfois un véritable accident prédominant dans l'affection typhoïde, et notamment à l'hôpital Lariboisière, chez une jeune fille de dix-huit ans présentant une fièvre intense survenue presque subitement, une oppression et une dyspnée considérables, sans météorisme de l'abdomen qui pût les exphquer. Une sonorité généralement exagérée du thorax avec râles sonores partout, sans aucun râle humide, et la diminution rapide de tous les accidents thoraciques, alors que la mensuration cyrtométrique rendit évidente une énorme rétrocession de la poitrine, ne laissèrent aucun doute sur la cause congestive de cette complication, dont la disparition laissa bien évidents les signes de l'affection typhoïde déjà constatés. — La bronchite capillaire peut, comme la congestion pulmonaire exagérée, détourner l'attention aux dépens de laffection principale, surtout si les symptômes typhoïdes sont incomplètement accusés au début. Ges faits ont attiré dans ces derniers temps l'attention des observateurs, qui ont cru devoir créer à ce propos la forme pectorale de la fièvre typhoïde; mais il ressort de la coïncidence d'une bronchite capillaire étendue et des symptômes dits ityphoides un fait de diagnostic bien autrement important que celte dénomination, c'est la possibilité de prendre pour une affection typhoïde des foits de phthisie AIGUË dans lesquels cette coïncidence se rencontre, et par contre de croire à une phthisie aiguë dans les cas d'affection typhoïde réelle compliqués de bronchite capillaire étendue. L'existence des symptômes abdominaux, s'il y a réellement fièvre typhoïde (météorisme, taches rosées, sudamina), et leur absence dans le cas de phthisie aiguë, seront de bons signes distinctifs des deux affections, mais c'est surtout la marche ultérieure de la maladie qui dissipera les doutes. On rencontre rarement comme inflammations secondaires, parfois avec ulcération des tissus signalée par M. Louis, la laryngite (observée par M. Hardy et M. Bourgou-

892 TYPHOÏDE (fièvre).

gnon : Soc. anat., 1838), l'inflammation ulcéreuse de Yépiglotte (qui est queï^ quefois presque détruite), celle de la langue, du pharynx, et même de Vœsophage. — L œdème de la glotte est également une complication exceptionnelle ; et il en est de même des abcès extérieurs en plus ou moins grand nombre (survenant comme à la suite de la variole), des parotides suppurées, de V otite, de V endocardite aiguë, de la néphrite. On peut y joindre, comme complications rares : la cyanose généralisée, observée une fois par Valleix ; Y œdème ou Yanasarque, indépendants d'une lésion des reins et que M.Leudet a observés à Rouen {Arch. de méd., 1858, t. XII); la catalepsie ; des paralysies diverses survenant plus particulièrement pendant la convalescence, de même que certains délires monomaniaques passagers (dont j'as observé plusieurs exemples) ; le simple affaiblissement de Vintelligence ou de b mémoire ; la congestion de la moelle épinière; la phthisie pulmonaire; et enfiE' Yavortement, sans tenir compte des lésions latentes que l'on peut rencontrer après la mort sur le cadavre, comme la gangrène de la vessie (Cossy).

Une dernière complication qui mérite une mention particulière, et sur laquelle M. Thirial a attiré l'attention dans ces dernières années, c'est h péritonite simple ou indépendante de toute perforation. Quelques observateurs, dans ces derniers temps, MM. Forget, Bourdon, PidouxetA. Gauchet, ont, après M. Thirial, rapporté des faits qu'ils ont considérés comme des exemples de péritonite de ce genre,, survenue dans le cours de l'affection typhoïde à titre de complication inflammatoire analogue à la pneumonie, à l'érysipèle. On conçoit toute Timportance de telles observations, qui, si elles ont réellement la signification qu'on leur attribue^ doivent empêcher de croire toujours à la perforation intestinale, lorsque des signes de péritonite éclatent rapidement dans le cours de l'affection typhoïde.

Ces observations sont au nombre de neuf, dont six avec vérification cadavérique. La première appartient à M. Chomel (1854) ; la seconde à M. Forget (obs. 60 de son Traité); trois autres à M. Thirial {Un. méd., 1855), deux à M. Bourdon {ib., 1856), et enfin deux autres à M. Gauchet, qui les a recueillies dans les services de MM. Pidoux et Bourdon (ib., 1857). Malheureusement toutes les observations suivies d'autopsie ne sont pas convaincantes pour le lecteur comme pour les auteurs, la perforation n'ayant pas, dans plusieurs, été cherchée au moyen de l'injection d'eau ou de l'insufflation de l'intestin. Aussi ne reste-t-il que trois observations qui puissent faire preuve; mais, considérées isolément (ce qu'on n'a pas fait), ces observations présentent ceci de très-remarquable, que les signes de péritonite sans perforation ont été difierents de ceux qui accompagnent ordinairement la perforation de l'intestin. Dans une observation de M. Thirial, qui a le premier rapporté des faits concluants, la péritonite, survenue plus de cinquante jours après le début, s'est manifestée par de la diarrhée, puis sont apparues de violentes coliques, des douleurs^ abdominales intenses, des vomissements bilieux, etc., et après la mort, arrivée trois jours après, on a trouvé une péritonite manifeste sans perforation, et les lésions typhoïdes cicatrisées. — Dans une autre observation de M. Thirial, une jeune femme convalescente, et au vingtième jour d'une fièvre typhoïde, est prise après ses règles et à la suite d'une impression morale très-vive, désignes de péritonite (vomissements, face grippée, pouls faible), mais avec douleur légère, et même nulle dès le troisième jour, oii survint la mort. — Par une coïncidence remarquable, la troisième observation, due à M. Bourdon, est encore un fait de péritonite coïncidant avec la suppression des règles chez une jeune fille, qui présenta les signes de péri-

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tonite au début même de Uaffection typhoïde, mais sans qu'ils se soient montrés avec la rapidité de la péritonite par perforation; la mort eut lieu après cinq jours.

Il y a dans ces trois observations des particularités qui leur donnent une physionomie particulière ; c'est au reste ce que M . Pidoux avait déjà remarqué en disant que les faits de péritonite simple survenus dans l'affection typhoïde différaient des péritonites par perforation par l'époque ordinaire de leur apparition, leur aspect, leur marche, etc. (Union méd.y 1856). Deux fois, en effet, nous voyons ici la péritonite débuter bien avant et bien après l'époque ordinaire où l'on voit survenir la perforation ; dans aucun des trois cas, l'invasion n'a eu le caractère instantané de la péritonite par perforation ni l'ensemble complet de ses symptômes, et, circonstance bien remarquable, il y a eu, deux fois sur trois, des particularités (cessation ou suspension des règles) qui ont pu expliquer la production de la péritonite en dehors de la fièvre typhoïde. On -doit donc, à mon avis, considérer ces faits rares comme des exemples de coïncidence de péritonite simple et d'affection typhoïde, et non comme des exemples de complication. Cette distinction est capitale dans la pratique, car reconnaître la coïncidence, c'est éloigner l'idée de la perforation.

Si donc, dans le cours de l'affection typhoïde, on constate des symptômes de ! .péritonite sans invasion très-brusque, incomplets de nombre, se montrant surtout dès les premiers jours de l'affection typhoïde ou à une époque très-avancée de la convalescence, et chez des femmes au moment de la menstruation, on pourra espérer avoir affaire à une péritonite se rehaut accidentellement à l'affection typhoïde, et par suite sans perforation.

Mais comment ne pas tenir compte, me dira-t-on, des faits de péritonite simple .suivie de guérison? On doit certainement tenir compte de ces faits d'accidents de péritonite subitement survenus, d'une éphémère durée, et qui n'ont pas été suivis de mort; mais on ne saurait les considérer nécessairement comme des exemples de péritonite simple, quoique leur possibilité doive être nécessairement admise. Rien au lit du malade, en effet, ne permet de décider si la péritonite a réellement ce caractère de simplicité, ou s'il s'agit d'une péritonite par perforation limitée par des adhérences, ou bien enfin s'il existe une péritonite partielle par propagation de l'inflammation au niveau d'une ulcération intestinale, péritonite sans perforation dont l'observation 60 de l'ouvrage de M. Forget est un exemple.

Certaines complications sont beaucoup plus rares chez Tenfant que chez l'adulte; telles sont la perforation intestinale, Vhémorrhagie de V'iniesim^hs parotides, les gangrènes. D'autres sont au contraire plus fréquemment observées, comme la broncho-pneumonie (surtout chez les enfants très-jeunes) , Y otite, Y entéro-colite que l'on pourra soupçonner si le dévoiement augmente d'intensité et persiste tres-longtemps et s'il existe des douleurs abdominales vives. Il est même une complication rencontrée une fois chez l'enfant et qui n'a pas été observée chez l'adulte : la perforation de la vésicule biliaire, sans doute par suite d'une ulcération; il y eut une tumeur dans l'hypochondre droit pendant la vie. Enfin il peut exister des complications accidentelles, à une époque plus ou moins avancée de la maladie : des inllammalions (pleurésie, angine dvphthéritique , néphrite, ramollissement de la moelle, furoncles)-, Yanasarque, survenant dang la convalescence et plus rarement vers le début, sans que les urines soient coagulables; les fièvres éruptwes, vario e grave, rougeole, scarlatine, se montrant toutes pendant la convalescence, et enhn la tuberculisation, qui succède quelquefois à la fièvre typhoïde des enfants.

894 TYPHOÏDE (état). TYPHUS.

50 Pronostic— Le [^vonosiic de l'affection typhoïde est toujours grave et incertain pendant toute la durée de l'affection et même de la convalescence, que le cortège des symptômes soit menaçant ou des plus légers en apparence. Cette proposition, qui résume tout le pronostic, est basée sur i éventualité toujours possible d'une plus grande aggravation, soit par suite des progrès de la maladie, soit surtout parles complications qui peuvent survenir, et surtout par la perforation intestinale. Toutefois il peut se rencontrer des cas rares dans lesquels, les signes d'une perforation se déclarant, la guérison ait lieu. On doit donc, lorsque ces signes surviennent, ne pas toujours porter un pronostic absolument fatal, sans toutefois s'abandonner à l'espoir dès que les symptômes de perforation s'amendent, car on a vu les accidents se prolonger tout en se terminant par la mort, et présenter auparavant des rémissions très-sensibles. Les hémorrhagies intestinales abondantes rendent le pronostic fâcheux^ sans être cependant funestes dans tous les cas. Laperversion de l'intelligence et des sensations qui font dire au malade qu'il est bien, alors que sa situation est loin d'être satisfaisante, est une circonstance de mauvais augure,, selon M. Louis. ^

^ Une remarque essentielle à faire à propos du pronostic de l'affection typhoïde^ c'est que la guérison peut survenir avec les symptômes en apparence les plus redou^ tables. J'ai vu pour mon compte un malade presque agonisant (avec pâleur cadavéreuse du visage, carphologie, etc.) revenir ensuite peu à peu à la santé.

Le pronostic est moins grave dans l'enfance qu'à l'âge adulte, et chez les enfants âgés de plus de cinq ans qu'au-dessous de cet âge. Ai-je besoin de dire que certaines complications favorisent une issue funeste? Il est pourtant à remarquer que MM. Barthez et Rilliet ont vu guérir tous les cas compliqués d'anasarque.

typhoïde (État). ,— Dans le cours de maladies très-diverses, on voit assez souvent survenir comme accident ou épiphénomène complexe de la fièvre considérée en général le groupe de symptômes qui caractérisent l'état dit typhoïde, et qui sont les suivants : prostration générale, parfois légère stupeur; somnolence, délire, excrétions involontaires; pouls fréquent, petit, intermittent; langue sèche, râpeuse, encroûtée (ainsi que les dents et les lèvres) de concrétions brunâtres provenant du dessèchement des muscosités buccales, et parfois mélan^^ées de sang.

On rencontre l'état typhoïde : dans la fièvre ou affection typhoïde, dont Une forme pas un complément nécessaire, de même que dans les autres pyrexies ; dans les phlegmasies les plus variées, telles que la méningite, le ramollissement aigu du cer> veau, la pneumonie, l'hépatite, la métro-péritonite, etc.; dans le cours des affections des voies urinaires chez le vieillard; dans la phlébite; et enfin, quelquefois comme accident ultime de certaines maladies chroniques, la pththisie par exemple. Uni à de la diarrhée résultant d'un état fébrile ou d'une entérite simple, l'état dit typhoïde ne pourrait faire croire à une véritable fièvre typhoïde qu'à ceux qui attachent à cet appareil de symptômes plus d'importance qu'il n'en a réellement dans cette affection.

Cependant l'état typhoïde est fréquemment l'indice d'un état général grave, surtout vers la fin des maladies, sans qu'il doive nécessairement faire porter un pronostic fâcheux.

TYPHUS. — Les travaux de MM. Gerhard (de Philadelphie), Shattuck (de Boston), Stewart, Richie, Elisha Bartlelt, VV. Stokes, Jenner, etc., ont parfaitement