TYPHUS

ils offraient, comme cela arrive dans toutes les épidémies possibles de pyrexies, •un ensemble atténué ou incomplet de symptômes. C'était surtout lorsque les éruptions abdominales faisaient défaut, et suivant M. Scrive c'était dans la majorité des <eas qu'elles manquaient, que les difficultés de diagnostic augmentaient. Cette similitude de certains cas atténués de typhus et de fièvre typhoïde est nécessairement des iplns embarrassantes, surlout lorsque les deux maladies s'observent en même temps îsur différents individus. C'est dans les faits de cette espèce que le médecin a besoin ^le mettre en jeu toutes les ressources de son intelligence et de sa sagacité, car on doit considérer sous ce rapport comme étant insuifisants, dans l'état actuel de la rscience, les éléments de ce diagnostic.

Le diagnostic du typhus se base principalement sur les mêmes éléments symptomaliques que celui du typhus fever : c'est encore ici sur la violence prédominante des phénomènes cérébraux et l'absence de phénomènes abdominaux ou sur leur énorme lUsproportion avec les premiers, et sur l'éruption hâtive et spéciale de l'abdomen qu'on se base le plus souvent pour se prononcer. La marche delà maladie, lorsqu'elle est irès-rapide, son invasion très-brusquement grave, l'existence des conditions d'en- 'Combrement et d'hygiène qui peuvent l'aire soupçonner l'existence de la maladie, et, par-dessus tout, la constatation déjà bien élablie d'une épidémie régnante, l'exposition antérieure du malade à la contagion et sa provenance d'un foyer infecté, sont des données précieuses de diagnostic. Elles seront utilisées avec fruit dans l'immense majorité des faits, car elles donnent immédiatement l'éveil au médecin ; •et ici, comme en beaucoup d'autres circonstances, penser à la maladie, c'est bientôt la reconnaître. Suivant M. Netter, frappé de l'incertitude du diagnostic symptomatique <lans les faits en petit nombre qu'il a eus sous les yeux à Strasbourg, ce serait dans l'étiologie seulement qu'il faudrait surtout et avant tout chercher les éléments du diagnostic; mais cette proposition, qui a sa valeur, est évidemment trop absolue.

Malheureusement pour le diagnostic, l'absence de toute lésion intestinale ne peut être sûrement déterminée pendant la vie. Cette absence n'est que probable quand les symptômes fonctionnels manquent du côté des intestins, et d'un autre côté l'existence de ti oubles intestinaux dans des cas rares peut être due à une lésion des intestins très- variable, suivant les épidémies et les localités, mais qui peut en imposer par ses symptômes pour une lésion typhoïde. Après la mort, M. Netter a noté la congestion, et M. Carreau le ramollissement de la muqueuse intestinale.

D'autres dilficultés de diagnostic surgissent encore pour l'observateur, non-seulement du degré d'intensité et du nombre limité des phénomènes, comme je Lai dit précédemment, mais encore des formes variées que peut présenter le typhus par suite de la prédominance de tel ou tel ordre de symptômes, suivant les cas. Les principales de ces formes, signalées par MM. Haspel, Scrive, Netter, Jacquot, etc., ont été dites catarrhales, cérébrales, ataxiques, pectorales, rémittentes, et, par un abus de mots peu propre à faire disparaître la confusion, on a créé un typhus à forme typhoïde, mots qui feraient croire que l'affection typhoïde et le typhus peuvent exister simultanément chez le même sujet, mais que l'on a simplement appliqués aux faits dont j'ai déjà parlé, et dans lesquels il y a, par exception, quelques troubles intestinaux.

Le typhus peut compliquer et aggraver plusieurs maladies plus ou moins graves, telles que le scorbut, datis le cours duquel éclata la première épidémie de Crimée (février 1855), et qui masqua d'abord aux yeux des médecins militaires^les carac-

tèresdii typhus, les fièvres intermittentes ou rémittentes, Y anémie, h dyssenterie, etc. Ces maladies, et surtout la fièvre ly[)lioï<ie, coïncidant avec le typhus, ne contribuèrent pas peu, dans un bon nombre de cas, à en obscurcir le diagnostic. Le scorbut, qui préexistait à la première invasion, empêcha même le typhus d'être reconnu dans les premiers temps.

5^ Pronostic, — Le pronostic du typhus des camps est toujours très-grave. Ea Orient, la mortalité générale fut de près de la moitié de malades atteints. On admet généralement que le typhus fever d'Â.nglelerre et d' Amérique est plus fréquemment mortel que la fièvre typhoïde .

ULCÉRATIONS. — Cet élément du diagnostic a une signification très-variée soit par ses caractères propres, soit par les conditions dans lesquelles il se produit. Que les ulcérations constituent de simples fissures, des érosions, ou des pertes desubstance plus ou moins larges, plus ou moins profondes, elles présentent des caractères généraux que l'on retrouve les mêmes partout, ou bien des caractères spéciaux suivant certaines régions. Cette considération des régions occupées par les ulcérations est donc la base la plus pratique de leur étude séméiologique; mais avant de les envisager ainsi, et pour éviter des redites, il est nécessaire d'exposer leurs caractères généraux.

Sans qu'il me paraisse nécessaire d'entrer dans de minutieux détails sur les ulcérations, dont s'occupe plus particulièrement la chirurgie, et qui sont dues à des inflammations locales, je rappellerai que beaucoup d'ulcérations sont liées à un état général dont elles deviennent une manifestation symplomatique ou un signe.

Les unes sont aiguës^ comme dans la fièvre typhoïde (affection aiguë dans laquelle la tendance à l'ulcération est le plus évidente), dans la morve, et dans lesaffections cutanées fébriles dont les ulcérations constituent un élément secondaire.

Les ulcéi-ations chroniques se rattachent à une foule de maladies de la peau et à des affections dites diathé-iques ou générales, telles que la syphilis, la scrofule, le cancer, et la tuberculisation, qui est aux affections clii oniques, pour la tendance l'ulcération, ce que la lièvre typhoïde est aux maladies aiguës. Les ulcérations syphihtiqueset scrofuleuses sont surtout importantes au point de vue du diagnostic.

Les ulcérations syphilitiques, primitives, secondaires, ou tertiaires, ont des caractères particuhers bien connus : bords taillés à pic comme par un emporte-pièce, à contours souvent irréguliers, fond grisâtre, comme pseudo-membraneux, baigné par un liquide sanieux, odeur parfois infecte (F. Syphilis). Mais malgré ces particularités en apparence si nettes, le diagnostic présente souvent des difficultés qui tiennent à ce que des ulcéiations vraiment syphililiques peuvent ressembler quelquefois à des ulcérations simples, et que des ulirérations non syphilitiques peuvent offrir des caractères analogues à ceux des ulcérations syphililiques. Les apJithes, le^ ulcérations qui succèdent à Vherpès et certaines plaques diphthériques peuvent simuler ces ukérations par suite de rinOammation qui entoure et qui boursoufle les bords de ces lésions. 11 en résulte qu'elles paraissent excavéesconime les ulcérations dues à la syphilis. Mais le ibnd grisâtre de l'ulcération syphilitique est une vraie mortification, un détritus des lissus organiques, tandis que les plaques diphtériques ne sontqu'un exsudât librineux {V. p. 285). L'emploi du microscope serait le meilleur moyen de distinguer la nature des deux lésions, dans les cas où cette distinction est possible.

Les ulcérations scrofuleuses ont le plus souvent des caractères bien tranchés (F. ScROFOLES, ScROFULiDEs). Cependant on peut confondre facilement, si Ton n'est prévenu, les ulcérations s' étendant en surface et en profondeur, dans les cas de scrofulide tuberculeuse et ulcéreuse, avec les ulcérations de la syphilide dénommée également tuberculeuse.

Considérées en général, les ulcérations ont des conséquences pluj ou moins graves. Par leurs progrès envahissants, elles produisent quelquefois des hémorrhagies plus ou moins abondantes, et des perforations internes, qui sont parl'ois le premier signe de l'affection ulcéreuse. Comme phénomènes consécutifs à la réparation de ces solutions de continuité, on constate des cicatrices plus ou moins caractéristiques, et, au niveau des organes internes, des coar dations cicatricielles qui produisent des rétrécissements et des occlpsions, d'où résultent des accidents variés suivant les organes : des obstructions, des rétentions, et, au niveau de la trachée, nue asphyxie lente, comme l'ont observé M. Vigla et M. Moissenet : (F. Cicatrices.)

Le diagnostic des ulcérations varie principalement suivant leur siège, accessible ou non à la vue. Elles sont, en effet, comme les abcès, directement ou indirectement constatées. Elles peuvent être également, latentes, et ne se manifester que par les accidents complicants ou consécutifs que je viens de rappeler.

L — Ulcérations directement constatées.

Beaucoup de ces ulcérations, qui occupent les téguments et parfois les parties sous-jacentes, ne doivent être que mentionnées, attendu qu'il en a été suffi-amment question dans d'autres articles de cet ouvrage, et qu'il suffit souvent d'une simple indication pour montrer la voie dans laquelle doivent s'engager les inductions.

A. Peau. — Au niveau de la peau, on rencontre fréquemment des ulcérations, les unes succédant à des inflammations, à des abcès, à la gangrène, d'autres car;!ctérisant un grand nombre à' affections cutanées vulgaires, vésiculeuses ou huileuses, pustuleuses, tuberculeuses, ulcérations tantôt immédiatement visibles, et tantôt cachées par àt?, croiites . Outre les syphilides et certaines scrofulide?, je puis rappeler le bouton d'Alep,le rupia, le frambœsia, l'ulcère contagieux de Mozambique, qui occupe les membres inférieurs des nègres et qui est esseniiellenient contagieux, les ulcères rebelles de réléphantiasis des Arabes et de celui des Grecs, etc. On rencontre aussi au niveau de la peau les ulcérations diphthériques (p. 291), syphilitiques, scrofuleuses, scorbutiques, celles de la morve, etc. Mais c'est surtout au niveau des muqueuses accessibles à l'exploration que se présentent plus fréquemment les lésions qui m'occupent.

B. Fosses î^asales. — Dans les fosses nasales, le coryza syphilitique des enlanls s'accompagne d'ulcérations au voisinage des narines (F. p. 238). Le coryza ulcéreux, dont la lésion doit être principalement cherchée vers la voûte ou la clojson des cavités nasales (F. p. 579), constitue I'ozène, dont les ulcérations peuvent être scrofuleuses, syphilitiques, cancéreuses, ou dépendre de ia présence de calculs (F. OzÈiNe); la morve produit aussi dans les fosses nasales des ulcérations l emarquables qui sont un des principaux signes de la maladie. La diphthéiie développer dans les mêmes cavités est prise quelquefois pour des ulcérations syphilitiques. (F. p. 287 )

C. Bouche. — Les ulcérations voisines des aspérités d'une dent cariée qui le> expliquent, les aphthes, les ulcérations syphilitiques primitives ou secondaires, l'ulcération à fond grisâtre avec œdème de la joue qui marque le début de la gan-

grène de la bouche, les ulcérations des gencives qui caractérisent h stomatite simple intense et la stomatite mercurielle, sont toutes assez nettement reconnaissables pour qu'il n'y ait pas de doutes sur leur identité nosologique. Mais il n'en est plus de même pour l'affection ou les affections décrites, chez les enfants ou les adultes, sous les noms de stomatite diphthéritique avec ulcérations, stomatite ulcéreuse, stomatite idcéro-membraneuse (Rilliet et Barthez), stomatite ulcéreuse des soldats (Bergeron). I.a science ne me paraît pas encore fixée sur ce point, malgré l'intéressant travail de M. Bergeron, qui ne voit dans ces diverses variétés qu'une seule et même maladie, bien distincte de la diphthérie {De la stomatite ulcéreuse des soldats et de son identité avec la stomatite des enfants, dite couenneuse, diphthéritique, idcéro-înembraneuse ; 1859). A propos de la diphlhérie (p. 286), j'ai rappelé les affections ulcéreuses qui pourraient êlre confondues avec elle.

La langue est quelquefois le siège d'ulcérations superficielles et rebelles, sauf à l'emploi des antisyphilitiques, et que l'on doit peut-être, pour ce motif, considérer comme des accidenls éloignés de syphilis.

D. Pharynx. — La pharyngite ulcéieuse simple s'observe rarement. Elle résulte iVaphthes développés dans le pharynx, d'ulcérations survenues dans le cours lie la fièvre typhoïde, ou de la phthisie pulmonaire. Les gangrènes partielles de la muqueuse se terminent par des ulcérations qui succèdent à la chute des escharres.

Mais ce sont surtout les ulcérations syphilitiques, dites aussi chancres du pharynx, qui ont de l'importance. Très-rarement primitives, elles constituent presque toujours des accidents secondaires ou tertiaires, et se montrent sur les amygdales, leurs piliers, sur le voile du palais et les parois du pharynx. Ces chancres se distinguent des ulcérations qui accompagnent certaines diphthéries ou la gangrène du pharynx, par leurs caractères spéciaux rappelés précédemment, par leur marche lente ou chronique, et par leurs progrès en largeur ou en profondeur (chancres serpigineux ou phagédéniques) qui leur font quelquefois détruire ou pei forer le voile du palais, dénuder les os (d'où la nécrose), et même occasionner des hémorrhagies graves ou foudroyantes, par l'érosion de l'artère hngnale (Herbert-Mayo) ou de l'artère carotide (Daniell) . Une faible douleur, une gêne de la déglutition, d'autant plus prononcée que l'affection est plus profondément située, le nasonnement de la voix si la lésion occupe le voile du palais : tels sont les phénomènes fonctionnels qui accompagnent les chancres pharyngiens, et auxquels se joignent ordinairement d'autres signes de l'infection syphilitique.

Comme cas exceptionnels d'ulcérations pharyngiennes, je rappellerai celles qui s'observent chez les individus atteints d'ÉLÉPHANTiASis des Grecs, et les ulcérations syphilitiques qui sont provoquées par l'exfoliation des vertèbres. M. Robert Wade en a ciléun exemple remarquable [Méd.-chir. transact., 1849).

E. Anus. — Il me suffit de rappeler que l'on peut rencontrer au niveau de l'anus des fissures, simples ou syphilitiques (rhagades), des chancres ou des ulcérations plus étendues de même nature, ou enfin des ulcérations hémorrhoïdales ou cancéreuses.

F. Organes génitaux.— Chez la femme, les ulcérations de la vulve, du vagin, ou de l'utérus, ont pour symptôme constant la leucorrhée. Mais tout l'intérêt du diagnostic des ulcérations des organes génitaux dans les deux sexes se concentre dans la

ULCEnATIOINS.

distinction des ulcérations syphilitiques ou chancres, qui ont ces organes pour siège de prédilection, et qui sont primitifs ou secondaires.

Suivant M. Ricord, le chancre primitif se développe d'emblée sur la muqueuse du prépuce ou du gland, au niveau d'une excoriation infectée, ou bien, si la muqueuse est d'abord intacte, il débute par une petite rougeur saillante qui forme une pustule dont la rupture ou la chute d une croûte consécutive sont suivis de l'ulcère vénérien. M. Ricord a vu chez la femme les follicules enilammés et abcédés en être le point de départ.

Dans le diagnostic, il hvA surtout tenir compte de la forme du chancre, qui est induré, simple ou mou, ou phagédénique. — Le c/tancre induré, ou huntérien, est ordinairement arrondi; ses bords sont élevés et durs, d'un rouge obscur ou de couleur cuivrée, coupés à pic ou obliquement, mais distincts du fond, qui a 5, 6 à 8 millimètres de diamètre, qui est grisâtre, inégal, lardacé, dur comme les bords, et baigné d'un pus mal lié. 11 est alors caractéristique, et accompagné d'engorgement ganglionnaire ou de bubons multiples et mobiles qui suppurent très-rarement. —Le chancre mou est également facile à reconnaître. Il est développé dans des tissus qui conservent leur souplesse, comme son nom l'indique, il a des bords plus mmces, mais également taillés à pic, un peu renversés en dehors et décollés, et un fond grisâtre; il s'accompagne d'adénopalhie monoganglionnaire, suivant M. Ricord et M. Nadau des Islets (Thèse, i 858) . Le pus qu'il fournit ne donnerait lieu par l'inoculation sur le malade lui-même ou sur un autre individu qu'à un chancre mou,^et jamais à un chancre induré. Ce caractère, donné comme essentiel, n'a pas encore été suffisamment démontré. — Enfin le chancre phagédénique a un caractère qui ne permet guère de le méconnaître, celui d'envahir ou de détruire plus ou nioins profondément les tissus avec une rapidité souvent extrême, ou une irrégularité d'extension en surface qui les a fait dénommer serpigineux. M. Ricord a admis une forme diphthéritique et une forme gangreneuse de ces chancres.

Ces caractères sont bien suffisants lorsqu'ils existent pour faire reconnaître les chancres primitifs ou secondaires pendant leur période d'ulcération et d'état. Mais le diagnostic est souvent difficile au début, ou pendant la période de réparation du chancre.

Au début, lorsque existe la vésicule ou pustule du chancre d'emblée, et surtout lorsqu'elle est multiple, on peut croire à un herpès du prépuce chez l'homme ou de la vulve chez la femme, et réciproquement, et l'on peut prendre pour des chancres des ulcérations herpétiques comme je l'ai montré à propos de I'herpès (p. /i65).

Lorsque ie chancre induré s'amende, au bout de huit à quhize jours de période d'état s'il est abandonné à lui-même, il peut apparaître comme une ulcération superficielle, à fond de niveau avec ses bords par suite de son boursouflement ; les bourgeons charnus trop abondants peuvent même faire au dehors une saillie fongueuse ou végétante, qui pourrait faire méconnaître le chancre si l'on oubhait cette particularité. Chez la femme, certaines plaies à marche envaliissante, comme Vesthiomène de la vulve, ne sauraient être prises, vu leur marche très-lente, pour des chancres, dont l'évolution est toujours plus ou moins rapide.

Ou n'oubliera pas que les chancres du prépuce se compliquent quelquefois de j^/nmosis ou de paraphimosis.

Ce n'est que par la coïncidence d'autres signes de syphilis que l'on peut regarder comme syphilitiques, chez la fournie, les ulcérations du col utérin avec bords sail-

lants et boursouflés; car ou les reucontre avec les mêmes caractères daus la métrite chronique (F. p. 561).