II. Ulcérations indirectement constatées

Lorsque les ulcérations sont trop profondément situées pour être appréciables à nos moyens d'investigation, on soupçonne leur existence pendant la vie, soit lorsqu'on peut leur ra[)porter certains phénomènes fonctionnels anomaux ou certaines modifications des excrétions, soit lorsqu'il survient des accidents consécutifs graves (hémorrhagies, perforations, occlusions), que l'on peut attribuer à des ulcérations internes des organes creux.

A. Voies aéuie.nnes. — Toutes les ulcérations des fosses nasales ou du pharynx ne sont pas directement visibles. Elles peuvent être situées de telle sorte qu'elles échappent à l'inspection la plus attentive. Le laryngoscope pourra être alors d'une extrême utilité en les faisant découvrir. Il en sera de même dans les cas d'ulcération de la glotte ou du larynx, qui pourrait n'être que soupçonnée sans l'application de cet instrument (F. p. 525). L'emploi de certaines canules après l'opération de la trachéotomie produit des ulcérations aujourd'hui bien connues, grâce à MM. Barthez ot H. Roger (Soc. des Hôpit., sept. 1858). — Les ulcérations intra-pulmonaires sont révélées par les signes de l'existence même des cavernes tuberculeuses ou ganij;réneuses du poumon.

B. Voies digestives. — Les ulcérations peuvent occuper l'œsophage, l'estomac, l'intestin grêle ou le gros intestin, et être dues aux causes diverses que j'ai rappelées au début de cet ai ticle.

a, Dans V œsophage, il peut se développer des ulcérations perforantes qui le fassent communiquer avec le médiastin, avec l'intérieur des bronches et même de l'aorte. Cette dernière communication a rapidement produit la mort dans un fait rapporté par M. W. H. Plower (Méd.-chir. transact., t. XXXYl).

l)^ Les ulcérations aiguës de ï intestin grêle sont facilement constatées par le fait même de l'existence d'une fièvre typhoïde grave. On ne peut que les y soupçonner, lorsqu'elles sont chroniques, comme dans la phlhisie pulmonaire, à moins qu'une perforation intestinale ne vit iuie en fournir une nouvelle preuve; et encore est-il possible que la perforation soit due à une tout autre lésion qu'à une ulcération tuberculeuse, qui est néanmoins la plus fréquente que 1 on puisse rencontrer.

c, — Dans le gros intestin, les ulcérations pourront également être soupçonnées, dans certaines dyssenteries graves, par le fait de lexistence de cette maladie, ou bien par le fait de perforations diverses. C'est, ce qui arrive dans le cas de plithisie pulmonaire par ulcération de rappendice iléo-cœcal, par exemple (F. Gœcum), ou dans d'autres parties du gros intestin, par les progrès d\m cancer conslaié, ou par d'autres causes impossibles à préciser pendant la vie. Les ulcérations de la fin du gros intestin peuvent être diagnostiijuées, lorsqu'il existe une diarrhée rebelle et que les matières excrétées sont manifestement striées de pus et de sang.

d. — Quant aux ulcérations de Yestomac, elles méritent une mention particulière, car elles constituent à l'état simple une véritable maladie, ou du moins une variété partictdière de gastrite chronique qu'il est nécessaire de ne pas confondre avec le cancer de l'estomac.

L'ulcère simple de V estomac (ulcère chronique, ulcère perforant) est une maladie essentiellement chronique qui a été l'objet de travaux importants de MM. Cruveilhier, Rokitanski, Jacksch, Brinton, Luton, et Bennet.

D'après M. Cruveilhier, la maladie est caractérisée par les signes suivants : défaut absolu d'appétit on appétit bizarre; tristesse msuvmonlaUe; digestion laborieuse; malaise ou douleur sourde à l'épigaslre, et quelqncïok, pendant la digestion, douleur très-vive au uiveau de l'appendice xiplioide et dans le point correspondant de la colonne vertébrale; amaigrissement plus ou moins rapide, constipation; nausées, vomissements des aliments, de matières noires, brunes, on de sang pur (hématémèses), et enfin évacuations alvines de même natnre.

Dans certains cas, il est impossible de décider si l'on a affaire à un cancer sans tumeur appréciable ou à un ulcère simple deTestomac, tant les signes et la marche des deux maladies se ressemblent. Cependant l'ulcère simple peut être reconnu dans un bon nombre de cas, lorsque l'affection se montre dans les conditions suivantes : 1«la gastrorrhagie est quelquefois le premier symptôme ou l'un des premiers symptômes; -ce qui n'a pas lieu dans le cancer (Cruveilhier) ; 2« l'âge du malade est trop peu avancé pour que l'on croie à un cancer; 5*^ la marche de la maladie n'est pas continue, les accidents s'arrêtant parfois complètement pour revenir plus tard; 4« enfin il n'y a pas de signes de cachexie, mais au contraire un état général de santé satisfaisant qui serait impossible s'il existait un cancer stomacal. M. Hérard, à propos d une observation intéressante {Soc. des Hôpit., juin 1856), a insisté sur la marche favorable de l'ulcère simple de l'estomac comme signe distinct if principal, et sur l'mcurvation du tronc en avant, qui a été notée également par M. îiervez de Chégoin.

A côté des faits qui présentent ces particularités caractéristiques, il en est, ai-je dit, dans lesquels la confiision est inévitable. Tel est le cas d'ulcère simple de Festomac rapporté dans The Lancet (décembre 1855), dans lequel une couche épaisse de lymphe plastique unissait l'estomac au foie, et avait donné lieu pendant la vie à mie niatité et à une sensation de dureté ou de tumeur à la palpation. — On peut croire à une simple dyspepsie s'il n'y a pas eu encore d'hématémèse, et s'il n'y a comme symptômes que des douleurs vives et des vomissements après les repas. — La couleur brune des matières vomies, lorsqu'elles ne sont pas franchement sanguinolentes, pourrait donner lieu à une méprise sur laquelle je crois devoir attirer l'attention. Cette coloration brune peut, en effet, être due non à du sang altéré, mais à la présence de la sarcine, qui a été constatée dans des cas de vomissements incoër- -cibles, et que l'on reconnaît facilement au microscope {V. p. 669). Lorsque l'on ^soupçonne lexistence de l'ulcère simple de Testomac, il est donc nécessaire de rechercher par ce moyen si la coloration brune des matières vomie^tient à la présence lie globules sanguins altérés, ou bien à celle du parasite végétal.

Il faut se rappeler que l'hémalémèse est quelquefois mortelle dans l'ulcère simple de l'estomac, et que la perforation de l'organe rst une complication funeste que l'on doit toujours redouter. Heureusement que ces terminaisons sont loin d'être constantes, et que l'ulcère se cicatrise fréquemment, comme l'a démontré M. Cruveilhier. Cependant cette cicatrisation elle-même peut être funeste en obturant le py'ore et en occasionnant une dilatation considérable de l'estomac.

C. Autres organks. - Les ulcérations développées dans d'autres organes creux, comme les voies biliaires ou les voies urinaires, ne peuvent être que soupçonnées par le fait de la perforation (péritonite smaiguë) survenant par suite d'une aftection constatée ou latente des organes qui constituent ces différentes voies organiques. M. Hunsaker [The New-Orleans med. news, 1857) a vu un jeune homme de vingtdeux ans, robuste, succomber à une péritonite suraiguë par perforation de la vessie

1104 Ul'.ÉE, URÉMIE.

due aux progrès d'une ulcération simple qui ne put être constatée qu'après la mort,

URÉE. — URÉMIE. — L'urée, substance azotée particulière, résultat de la décomposition des organes qui se lie à la nutrition, existe normalement dans le sang, d'où elle est expulsée par les reins avec l'urine.

On entend par urémie une maladie qui serait caractérisée par des accidents nerveux graves, principalement comateux et plus rarement convulsifs, attribués à b présence d'un excès d'urée dans le sang, lorsque cette urée n'est pas éliminée par les. reins ou les urines. Or, comme on ne trouve pas d'urée dans l'urine des albuminuriques, et qu'on est forcé d'admettre que cette urée reste dans le sang, il s'ensuit que l'on a qualifié précisément de symptômes urémiques les accidents cérébraux de l'albuminurie, et que l'on a admis que les mêmes symptômes, dus à la même cause (l'excès d'urée dans le sang), pouvaient se montrer dans les cas variés de rétentions ou d'infiltrations urineuses.

Cette théorie de l'urémie, formulée en Allemagne par plusieurs auteurs, et principalement par M. Frerichs, a été étudiée en France, par MM. Cl. Bernard, J. Picard [Thèse, Strasb., 4856), Henri Tessier (Thèse, Paris, 1856), Luton, etc.

Une première objection grave a été faite à cette doctrine. C'est que Yurée injec^ tée dans le sang des animaux ne produit aucun accident nerveux. Quoique l'on ne puisse coriclure des animaux à l'homme, ce fait contradictoire n'en est pas moins très-sérieux, et provoque le doute sur la signification des symptômes cérébraux attribués à un excès d'urée dans le sang. On a expliqué, il est vrai, cette contradiction apparente, en disant que les accidents ne commençaient que lorsque l'urée était transformée dans le sang en carbonate d'ammoniaque, qui agirait seul comme poison. Et suivant M. Frerichs, cette intoxication serait démontrée par la présence du carbonate d'ammoniaque dans l'air expiré par les malades.

Mais l'ammoniaque dans le sang produit-il réellement les accidents dits urémiques? Malheureusement encore pour la doctrine, ce fait fondamental est incertaiiÈ aussi, puisque M. Picard, qui regarde cependant comme probable l'ingénieuse théorie de M. Frerichs, a trouvé de l'ammoniaque dans le sang, non-seulement dans l'urémie, mais encore dans d' autres maladies (H. Teissier : Arch. deméd., 1856,. t. VIII). De plus, le carbonate d'ammoniaque, injecté dans le sang des animaux n'a occasionné ni la mort ni les accidents attribués à l'urémie (Cl. Bernard : Leçons sur les liquides, etc., t. 11, 1859).

Dans l'état actuel de la science, il est donc impossible d'admettre la théorie de l'urémie, comme ou ne peut accepter non plus la ihéorie de la leucocythémie, telle qu'elle a été formulée. On fait par conséquent fausse route en prenant l'une ou l'autre de ces doctrines pour base des interprétations cliniques.

Il faut reconnaître toutefois que les recherches qu'a motivées la théorie de l'urémie sont loin d'avoir été sans profit pour Ja science. Je citerai, entre les résultats importants qui ont été oblenus, ce fait mis en lumière par les expériences de MM. Cl. Bernard et Barreswi! (Arch. de méd., 1847, t. Xlll), que l'ablation des reins (ou le défaut du rejet de l'urée par cette voie, par conséquent) fait éliminer immédiatement l'urée du sang par l'estomac et l'intestin (de même que par les sueurs et la salive) sous forme de sels ammoniacaux (phosphate et laclate). L'urée ne peut, en elfet, être en contact avec la muqueuse digestive sans subir cette transformation. Dans des recherches très-intéressantes, M. Friiz (Gaz. hebdom., d860) ayasiî trouvé un certain nombre de lésions intestinales chez des individus morts de

URETÈRES. — URINES. 905

la maladie de Bright, et chez lesquels il y avait eu des vomissements et de la diarrhée avec matières ammoniacales, a vu dans ces évacuations, avec d'autres observateurs, des effets de l'urémie.

URETÈRES. — Profondément situés dans l'abdomen sur les côtés de la colonne vertébrale et dans la profondeur du bassin, les uretères ne sont pas accessibles à l'exploration, même lorsque leur volume est considérablement augmenté par leur distension (M. Bayer). Lorsqu'il existe un obstacle au cours de l'urine dans le parcours de l'un de ces conduits, cette distension peut pourtant donner à l'uretère le volume du gros intestin (V. Tumeurs, p. 875). C'est là du reste sa principale affection, qui est le plus souvent due à l'arrêt d'un gravier ou d'un calcul. M. Gigon (d'Ângoulême) a démontré que l'uretère présentait deux rétrécissements et deux renflements alternatifs, qui expliqueraient les exacerbations et les rémissions des attaques de cohques néphrétiques, les exacerbations se produisant au moment du passage du calcul au niveau des parties les plus étroites, et les rémissions dans la condition opposée. M. Caillât (Vîiion méd.^ mQ) a publié une observation qui semble confirmer cliniquement le fait anatomique.

URÈTRE. — Ce canal, qui est le siège de la hlennorrhagie, peut présenter, chez l'homme une résistance sensible à la palpation lorsqu'il existe dans son intérieur un chancre induré (F. p. 121), ou lorsqu^un gravier s'y trouve arrêté. L'urètre est surtout le siège de rétrécissements fréquents, que je n'ai pas a examiner Enfin, en laissant écouler l'urine, il donne très-rarement passage en même temps à des gaz, qui révèlent l'existence d une fistule vésico-intestinale (Sturm : Deutscheklinik, 1854), ou la putréfaction du sang qui peut séjourner dans la vessie.

URÉTRITE. — V. Blennorrhagie.

URINAIRES (Appareil, voies, organes). — Les organes urinaires comprennent : 1° Les REINS, organes sécréteurs de l'urine ; 2« les calices et \es bassinets, l'uRETÈRE et le canal de I'urètre, qui sont les voies d'excrétion du liquide urinaire- 5« la vessie, qui en est le réservoir. Je renvoie le lecteur aux articles particuliers qui ont été consacrés à ces différents organes, sauf aux calices et aux bassinets, dont les maladies et les signes qu'on y rencontre sont exposes aux mots Pyélite et Bétentions (hydronéphrose).

URINES. - Déjà, dans un assez grand nombre d'articles, j ai traite des caractères de l'urine et de leur signification dans une foule de conditions palho logiques ; ie me suis également occupé ailleurs des particularités qui se rattachent a 1 émission des urines (V. Miction) . Je n'ai qu'à coordonner l'ensemble de ces données pratiques et à les compléter. , , r vi^ .^^1,1

L'urine normale, comme l'a fait remarquer M. Becquerel, est un Mu'de ex usivement excrémentitiel , entraînant hors de l'organisme quatre sor es < « P^^u s . l«l'ea« en excès dans le sang; 2» principes awtés <ini f^^"''^"^.'';' ment de nutrition, et qui sont éliminés sous forme d'acide unque et d ">ee °rte d'oxyde .l'acde urique); 3» les sels dont les principes sont organiques, '"«■^ ^ J sont éliminés qu'après avoir sub. des transformations ; 4" les substances «n a snn labiés qui ont pénétré accidentellement dans l'organisme, et auxquelles on peut ajouter les corps qui se sont formés dans l'orgainsme.

Les signes fiurnis par l'urine sont physiques ou chimiques, et, « ''o^f « P?^" de vue, ses variations so„t très -nombreuses, sans cependant avoir toutes la même valeur séméiologique.

A. Caractères physiques de l'urine.

La quantité, la couleur, l'odeur et la consistance de l'urine sont, avec les caractèi'cs physiques que fournissent les dépôts ou sédiments, les seuls qui aient quelque importance. La saveur d'ailleurs trompeuse du liquide urinaire ne saurait ^tre utilisée dans la pratique.

1° La quantité des urines rendues varie suivant une foule de circonstances, et principalement selon la quantité des boissons ingérées, et selon l'humidité plus ou moins grande de l'air, qui fait que les poumons et la peau excrètent moins de vapeur aqueuse. On doit ajouter aussi que, dans la même condition, l'air inspiré fait sans doute pénétrer plus d'humidité dans le sang. (V. Polyurie.)

Lorsque la quantité normale de l'urine paraît diminuée ou augmentée, on peut s'en assurer d'une manière précise en mesurant cette quantité d'après les urines recueillies dans les vingt-quatre heures, ainsi que l'ont conseillé M. Chossat et M. Becquerel, et en comparant leur masse h celle de l'état normal, qui varierait, -d'un à trois litres dans l'état de santé.

L'excrétion exagérée d'urine, à laquelle on a donné le nom de diurèse^ constitue quelquefois le phénomène terminal ou critique d'une crise nerveuse, comme dans l'hystérie, oii un litre d'urine claire et pâle peut être rendu à la fois. Mais c'est surtout lorsqu'elle est habituelle que la diurèse a de l'importance, car on a affaire alors à la polyurie avec ou sans glycosurie. La quantité d'urine émise alors peut atteindre cinq à seize litres et plus par vingt-quatre heures.

Quant à la diminution de sa quantité normale, on n'a guère à s'en préoccuper que dans les maladies aiguës fébriles, pendant lesquelles la sécrétion urinaire peut réellement être très-diminuée : dans la fièvre jaune, le choléra (oià elle est supprimée), et dans les affections des organes urinaires sans oblitération des voies urinaires (néphrite aiguë), ou avec obturation des voies parcourues par l'urine. Dans ce dernier cas, c'est l'urine émise qui est plus ou moins diminuée ou supprimée ; mais sa sécrétion peut continuer au niveau des reins, et son accumulation en anjont de l'obstacle produire des désordres plus ou moins graves. (F. Rétentions.)

2" La couleur de l'urine a été l'objet, en Allemagne, d'un grand nombre de recherches minutieuses dues à MM. Virchow, Vogel, MuUer, Falck, etc., recherches qui ont fait préconiser des colorimètres de l'ui ine; des tables spéciales des couleurs de ce liquide ont même été dressées. La pratique n'a pas encore à profiter de ces re( herches, qui ont amené à conclure, entre autres propositions, que Turine normale doit sa couleur jaune ou rouge à un pigment ayant son oi igine dans Vhématine (Falck, Vogel).

Quoi qu'il en soit, la couleur de l'urine, qui est très- variable, a une valeur séméiologique réelle. Cette couleur peut êîre jaune très-pâle, jaune clair, jaune, jaune rougeâtre, rouge, brune, noire, bleue, ou avoir un aspect lactescent.

L'urine est pâle, aqueuse, dans les maladies nerveuses, dans l'hystérie principalement, dans l'anémie, dans les convalescences déjà avancées. Ce sont les urines dites anémiques par M. Becquerel. ■ — Elle est plus ou moins rouge ou rouge jaunâtre dans toutes les affections fébriles, ce qui tient, selon M. Vogel, à ce que le liquide urinaire contiendrait plus de matière colorante, d'une manière absolue. — Les urines brunes ou noirâtres doivent ordinairement cette couleur à du sang (maladies hémorrhagiques) ou à une grande quantité de bile (F. fièvre jaune), qui,

URINES. 907 €11 quiinlité moindre, donne au liquide une couleur plus ou moins safranée, teignant en jaune serin les parois du vase dans lequel on l'agite. Les urines peuvent aussi devenir noires par leur refroidissement s'il existe un cancer mélanotique interne (F. Mélânémie). — L'urine est quelquefois franchement rouge lorsqu'elle contient du sang qui n'a pas été altéré par son séjour dans les voies urinaires, mais il faut s'en assurer à l'aide du microscope, en recherchant les globules sanguins; car la couleur rouge pourrait tenir à la présence de Y acide rosacique. — Les urines laiteuses (galacturie, chylurie) doivent cet aspect à la présence de la graisse en émulsion. On les observe principalement dans les pays chauds ; et lorsque leur apparition a été précédée de pissement de sang, ou si elle alterne avecl'hémorrhagie, on a affaire à l'hématurie des régions tropicales (V. Néphrorrha.gie). — Enfin l'urine résente rarement, au moment de l'émission, ou plutôt après avoir été exposée à l'air, une coloration bleue, violette, brune ou noirâtre qui tient à la présence d'une matière colorante que l'on a nommée uroglaucine (Heller), cyanourine (Braconnot), urocyanine (Martin), purpurine (Golding Bird). Pour la plupart des auteurs allemands qui se sont livrés à des recherches très-multipliées sur l'urine, cette substance bleue, qui forme quelquefois de petits cristaux en fines aiguilles de longueur variée et de forme irrégulière, est une espèce de pigment que l'on a rapproché de l'indigo (Hassall : Philosophie. maga%., 1855) ; mais l'on n'est pas d'accord sur les conditions pathologiques de sa formation. Virchow^ a fait remarquer que, de même que les autres matières colorantes de l'urine, on trouve habituellement cette substance dans une urine riche en acide urique. M. Dresser a constaté la coloralion bleue dans l'albuminurie [Arch. f.,path. Anat., 1854). M. Gubler, après avoir signalé les urines bleues dans le choléra, les a retrouvées dans d'autres maladies {Soc. des hôpit., mai 1859). Enfin on a trouvé que la matière colorante bleue était une fois, non une substance analogue à l'indigo, mais du prussiate de fer (bleu de Prusse), chez un hydropique prenant de Yéthiops martial.

D'autres colorations accidentelles de l'urine peu importantes, mais nécessaires à connaître, sont celles qui sont dues au passage dans l'urine des matières colorantes du sulfate d'indigo, de la gomme gutte, de la rhubarbe, de la casse, de la garance, du bois de campêche, des betteraves, des baies d'airelle, de mûres, de

merises.

5" L'odeur de l'urine est altérée dans les maladies. Elle est quelquefois ammoniacale et trouble au moment de son émission, ou après son refroidissement et son repos ce qui est dû dans les deux cas à la décomposition putride des matières azotées de l'urine. L'odeur exhalée par l'urine révèle quelquefois la pénétration dans l'économie de certaines substances, de médicaments ou d'aliments particuliers : l'essence de lérObenthine (qui donne à l'urine une odeur de violette), 1 inhalation du sulfure de carbone chez les ouvriers en caoutchouc, celle des vapeurs de genièvre, l'ingestion de la valériane, l'assa fœlida, le casloréum, le safran 1 ail, les asperges. M. Debeauvais croit avoir remarqué que, dans la maladie de Bright, l'odeur des urines n'est plus influencée par la térébenthine ou])ar les asperges.

40 La consistance de l'urine est d'autant moins grande qu elle est plus aqueuse et moins colorée, et vice versà. On apprécie sa densité à l'aide d un aerometre iurinomètres dive.-s). Lorsqu'on trouve cette densité supérieure au chiflre normal (qui varie entre 1005 et 1050), et que lurine est en même temps abondante et a peine colorée, on doit soupçonner qu elle contient de la glycose. Sa pesanteur spe-

cifique peut encore être augmentée, malgré son peu de coloration, par la présence d'une grande quantité d'urée, comme l'a démontré l'analyse chimique.

5*^ Sédiments. — Les caractères microscopiques de l'urine sont souvent indispensables à rechercher lorsqu'il s'agit de distinguer les uns des autres les sédiments que l'urine laisse déposer par le refroidissement, leur premier aspect pouvant être trompeur.

Parmi les sédiments, qui ont des caractères visibles à l'œil nu ou à l'aide du mr-croscope, et qui, à ce dernier point de vue, ont été bien étudiés par M. Robin {Dict. Nysten, Litlré et Robin), il en est d'abord un certain nombre dont les éléments sont fournis par les organes urinaires et entraînés par- l'urine. C'est en premier lieu le mucus sous forme de dépôts nuageux plus ou moins visqueux et denses {V. xMucus), dont la transparence peut être plus ou moins diminuée par des cellulesépithéliales pavimenteuses venant de la vessie et de l'urètre, ou par des globules de pus provenant de la muqueuse des voies urinaires (cystite, pyélo-néphrite) ou> des collections purulentes qui s'y font jour. Ces trois éléments, mucus, cellules, pus, se rencontrent fréquemment, en quantité variable, avec tous les autres dépôts urinaires. Du mucus uni à des sels composent la pellicule irisée (cremor wHnx^ kyestéine) qui recouvre l'urine après deux ou trois jours de repos, et qui a été indiquée à tort comme un signe précoce de grossesse (F. p. 419). Des globules sanguins (F. p. 31 et 437), et plus rarement des cylindres ou filaments granuleux provenant des tubes urinifères (F. p. 30 et 129), sont encore des éléments fournis par les organes.

Quant aux éléments des sédiments qui proviennent de l'urine même, cesont: l^l'î^rate de soude, avec des traces d'urates d'ammoniaque et de potasse (quelquefois d'urates de chaux et de magnésie), formant une fine poussière à grains sphéroïdaux de 0«"",001 à 0""»,005, et dont la couleur varie du blanc au jaunâtre, au blane rosé et même au rouge par suite de l'addition de quantités variables d'acide rosacique {urosacine, purpurine), ce qui a fait confondre quelquefois ce sédiment avec du pus ou avec du sang; 2° Les phosphates de chaux et ammoniaco-magnésien rencontrés surtout dans les cas de calculs de même nature, et dans Yostéomalade; o"" L'acide urique et les urates formant des dépôts de couleur rouge brique, par suite d'une simple excitation fébrile, de l'existence de calculs, de b goutte, etc., et se mélangeant fréquemment aux autres sédiments; 4° Voxalate de chaux, reconnaissable à sa forme octaédrique, et observé après l'ingestion de l'oseille, avec des pertes séminales, ou la dyspepsie (Gallois) ; 5° V acide hippurique, formant des groupes de cristaux en aiguilles ou prismes irradiés ou étoilés, dont la présence ne suffit pas pour constituer une maladie, puisque cet acide résulte d'un simple trouble de nutrition ; 6° Enfin la cystine, rencontrée dans les cas de calculs de cette espèce, et ordinairement associée à l'urée et à l'acide urique.

L'urine peut laisser déposer, immédiatement après son émission, du sable ou de^t graviers provenant des reins (gravelle), des fragments d'hydatides, des grumeaux de matière tuberculeuse, etc., qui sont quelquefois fournis par le même organe, on par les organes voisins.

Les produits contenus accidentellement dans l'urine et qui ne peuvent provenir ni des organes urinaires, ni des éléments habituels de l'urine, sont : le sperme (F. Pertes séminales), des poils fournis par des kystes pileux du bassin, des débris de fœtus (grossesse extra-utérine), et enfin des parasites animaux (F. p. 339) et vé-

<^étaux (p. 669). La recherche, en Egypte, des ovules du distome hxmatobie pourrait, selon M. Davaine*, révéler la présence de ce ver, qui se dévelop]}e dans les veiues des parois de la vessie, en donnant lieu à de l'hématurie et à des troubles plus ou moins graves du côté des organes urinaires. Les ovules agglomérés constituent quelquefois des noyaux de graviers.

On peut tirer parti de ces données dans un assez grand nombre de maladies. M. Rayer a fait remarquer que le dépôt urinaire, dans la néphrite goutteuse, est presque entièrement composé de cristaux d'acide urique chez les goutteux, tandis que, dans la néphrite simple, le sédiment est généralement formé de poudres amor- |)hes de phosphate de chaux ou d'urates, et de cristaux de phosphate ammoniacomagnésien.

B. Caractères chimiques de l'urine.

L'analyse chimique complète de l'urine n'est pas une méthode d'investigation diagnostique plus praticable au ht du malade que l'analyse du sang. Mais la chimie n'en a pas moins rendu de grands services à la clinique en permettant de constater, :à l'aide de réactions et de procédés assez simples pour être usuels, certains éléments contenus pathologiquement dans l'urine. La présence de certains de ces éléments anomaux, en effet, est un signe d affections graves, et par cela même très-importante à reconnaître ; or, ces affections pourraient passer inaperçues ou être confondues avec d'autres maladies, ce que les procédés en question empêchent heureusement.

On constate facilement Y acidité de l'urine (qui est son état habituel) , son a^caiinité ou son état neutre, à l'aide du papier de tournesol ou du sirop de violettes. L'urine devient alcaline accidentellement sous la simple influence de l'ingestion d'eau .le Vichy ou d'autres liquides alcalins, par suite d'abus de fruits ou d'un régime vé- ^Tétal, ou par la transformation de l'urée en sels ammoniacaux. Elle est d'autant plus acide que l'alimentation est plus azotée. Mais on a dû conclure, des conditions nombreuses qui font varier la réaction alcahne ou acide de l'urine, qu'on ne doit pas attacher une valeur absolue à ces réactions, comme on l'avait fait d'abord {.our cer-

itaines maladies. i p • i

Je n'ai pas à décrire les procédés qui ont pour objet de constater dans l urme la présence de l' albumine et de la glycose ; des articles étendus ont été consacrés à ces deux éléments importants de diagnostic, ainsi qu'à I'albuminurie et à la glycosurie, qui complètent les précédents. Des moyens d'exploration chimique aident aussi a Lslater la présence du pus (V. p. 51), ou de la bile (V. p. M et 486) dans le

liquide urinaire. . , • ,

L'analyse chimique a appris que certaines substances introduites dans 1 économie ne peuvent pas se retrouver dans l'urine ; que d'autres s'y retrouvent décomposées ; et enfin qu'il en est qu'on y constate en nature, comme les matières colorantes qne l'ai rappelées précédemment. L'arsenic et l'antimoine (Orf.la), le mercure (Cantn), le sulfate de quinine (Quévenne), sont éliminés par les urines. Le sulfate de qumme donne un précipité jaune-orangé couleur de cannelle, lorsqu on traite 1 urine par quelques gouttes d'wdure iodttré de yoîasse.

L'ébullition de l urine avec des acides minéranx, mais surtout avec 1 acde chlor- Jiydrique, rend plus sensible ou révèle la coloration bleue de 1 unne dont .1 a ete ' TraM des Enlozoaires et des maladies verminemes de l'homme. Paris, 1860, p. 312.

LUTICAIRE.

question. Mais il suffit, selon M. Gubler, d'ajouter à l'urine de l'acide azotique goutte à goutte et en grande quantité pour produire cette coloration. — L'acide azotique suffit également pour obtenir, dans le cas de cfuicer mélanotique, le précipité noir dont il a été question.

L'ébullition et l'acide nitrique sont, comme il a été dit au mot albumine (p. 26), les moyens de reconnaître la présence des carbonates, de même que les phosphates, si abondants chez les sujels atteints de rachitisme ou d'osTÉOMxVLAciE.

Traitée par Téther, Turine chyleuse ou laiteuse devient transparente si cet état est dû à des matières grasses, comme c'est l'ordinaire ; et si l'élher employé est soumis à l'évaporation sur ua verre de montre, il y laisse déposer une quantité considérable de matière grasse (Rayer). — Les traces de fer qui passent par l'urine chez les malades qui font usage des ferrugineux donnent une teinte noire à l'urine, si on la traite par la noix de galle. — L'ammoniaque rend cramoisie la couleur orange que la rhubarbe donne à l'urine; le même réactif y produit une teinte pourpre s'il y existe des principes de la santonine, et une teinte brune rougeâtre si c'est du séné.

URTICAIRE • — L'urticaire est un exanthème qui présente les caractères suivants :

J'* Éléments du diagnostic. — Tantôt il y a absence de fièvre initiale, et tantôt le début est marqué par quelques heures ou quelques jours de symptômes fébriles^ avec douleurs épigast) ique s, nausées, hjpothymies ; puis l'on voit survenir des d^'mangeaisons, ]^arïo\s insupportables, et une éruption caractérisée par des plaques saillantes, irrégulières, d'étendue variable, à contours arrondis, durs et bien hmités. Tantôt elles sont roses ou rouges, tantôt plus pâles que la peau environnante, isolées ou continentes, et e.les occupent diverses parties du corps ou presque toute l'étendue du tégument, parfois même hmuqueuse buccale (Koch). La durée de cette éruption est courte, ordinairement de quelques minutes ou de (juclques heures, et son apparition peut se faire irrégulièrement dans un point, puis dans un autre. Quelquefois il y a, à son niveau, ou au niveau des articulations, un gonflement qui gêne le^ mouvements. D'autres fois il se joint de Véî^ythème à l'urticaire, et il en résulte une desq^iamation que ïurticaire ne produit pas par elle-même.

2^ Inductions diagnostiques. — Il n'y a pas d'éruption qui puisse se confondre avec l'urticaire ; et il faut observer bien légèrement pour prendre cette affection pour une rougeole, ainsi que j'en ai vu un exemple. On doit, en outre des caractères propres à l'éruption, tenir compte des conditions étiologiques de l'urticaire, qui sont bien de nature à confirmer le diagnostic.

On rencontre, en effet, cette affection principalement chez les enfants, les jeunes gens et les femmes, surtout lorsque la peau est si fine et si délicate qu'il suffit d'un frottement un peu fort, ou d'une piqûre de puce, comme je l'ai plusieurs fois observé, pourproduiie des plaques d'urticaire. Le printemps et l'été semblent favoriser son apparition; mais les causes les plus ordinaires sont Vingestion de certains aliments : viande de porc, champignons, amandes, miel, concombres et surtout, chez des individus pi é iisposés, des moules, des écrivisses, du homard, et les œufs de certaine poissons. L'ingestion de Vopiiim est quelquefois suivie d urticaire. Enfin le contact des feuilles de Vortie dioïque et celui de certaines chenilles produisent aussi une urticaire locale et éphémère.

Il faut tenir compîepour le diagnostic des formes différentes que peut présenter cette affection. — Elle peut être intermittente, soit par le retour périodique des

UTÉRUS, UTÉRIN (âPPAREIL). 911

plaques, soit parce que ce retour coïncide simplement avec des accès de fièvre intermittente. — On a appelé urticaria tuberosa une espèce d'urticaire plus grave, dont la marche est chronique et la durée parfois de plusieurs années. L'éruption est ici constituée, non par de simples plaques superficielles, mais par des nodosités que l'on sent occuper le derme, et qui occasionnent une gêne et une tension considérables, avec fièvre intense et de l'abattement. Dans des cas mres même, aux indurations se joignent des ecchymoses, un gonflement énorme, une gêne extrême des mouvements, de V agitation, de la suffocation. — L'urticaire dite evanida a aussi une marche chronique, ordinairement de deux mois environ ; les plaques, irrégulières et ordinairement allongées, se montrent et disparaissent plusieurs fois dans les vingtquatre heures.

L urticaire complique quelquefois le lichen, ou plutôt ajoute son éruption à celle du lichen; il en résulte des papules arrondies, bien moins étendues que dans Turticaire simple, moins saillantes, plus foncées en couleur, et beaucoup plus résistantes sous le doigt. Aux environs, on trouve ordinairement les véritables p.ipules du lichen. — La marche aiguë de l'érythème noueux ne permettra pas, comme le fait remarquer M. Cazenave, de confondre cette affection avec Vurticaria tuberosa, qui est chronique.

50 Pronostic. — On n'a pas cité de cas de mort comme conséipience de l'urticaire. La forme aiguë est éphémère et bénigne, incommode seulement par le })rurit momentané qu'elle occasionne. Les formes chroniques sont surtout pénibles par leur persistance et par les accidents plus graves qui peuvent quelquefois survenir, et que j'ai signalés plus haut.

UTÉRUS. — UTÉRIN (Système ou Appareil). — A propos des déviations UTÉRINES et des TUMEURS, j'ai rappelé quelle était la position de l'utérus dans le bassin, et les déplacements ainsi que l'extension considérables qu'il pouvait subir. Je n'y reviendrai donc pas dans cet arlicle.

1« Maladies. — Il est impossible, dans l'état actuel de la science, d'exposer une nomenclature satisfaisante des affections utérines. Cela tient à ce qu'à l'utérus sont annexés plusieurs organes, les trompes, les Hgaments larges, les ovaires, le péritoine, le tissu cellulaire sous-péritonéal , et que les affections de l'un s'étendent lacilement aux autres.

Cependant la congestion de l'utérus, la métrorrhagie, les inflammations (metrite), le CANCER, la névralgie et la rupture de l'organe, V allongement hijpertrophique de son col, sont autant de maladies que l'on peut ne pas comprendre exactement de la même manière, mais qui n'en sont pas moins forcément des espèces iiosologiques distinctes et indispensables à admettre pour la pratique. Maigré les dissidences qu'elles ont suscitées, les déviations pathologiques de l'utérus doivent aussi y prendre place. Les granulations, les érosions et les ulcérations diver.es constituent plutôt de simples signes que des maladies distinctes, de même que 1 aménorrhée et la dysménorrhée. Quant à la physométrie et à Yhydrométrie^ ce sont des affections exceptionnelles, mais qui n'en doivent pas moins être rappelées à la suite des précédentes.

D'après ce que j'ai dit de la connexion des organes de l'appareil utérin, il faudrait chercher le complément des maladies utérines aux mots hémorrhagies mtr.i-péritonéales, phlegmons péri-utérins, grossesses extra-utérines, péritonite, ovarite, etc.

2" Symptômes. — En raison de ce que je viens de dire de la complexité des af-

912 UTÉRUS, UTÉRIN (APPAUEIL) .

feclions au milieu desquelles se trouvent anatomiquement englobées les maladies utérines, on conçoit qu'il ne soit pas toujours facile de distinguer le point de départ des tîouleurs qui siègent véritablement au niveau de l'utéius. Ces douleurs, en effet, peuvent occuper non-seulement l'hypogastre ou la profondeur du bassin, le fond du vagin, mais encore, ainsi que l'a fait remarquer M. Aran {Leçons sur les maladies de lutérus), simplement les côtés du bas-ventre, oii elles sont dénommées à tort ovariques,ou les régions lombaires ou sacrées (lombo-abdominales), et s'étendre aux hanches, aux membres inférieurs (principalement aux cuisses), et même jusqu'à la région épigastrique, oii elles peuvent produire un sentiment de défad lance et un besoin factice d'alimentation. Les douleurs utérines peuvent augmenter par l'acte du coït, l'époque menstruelle, par la marche, la constipation et l'exploration de l'utérus.

Comme autres symptômes des affections utérines, on a constaté : le 'prurit vuluaire simple, Virrégularité des règles quant à leur abondance, leur durée, leur époque d'apparition; la répugnance pour les rapports sexuels; le ballonnement du ventre ; des écoulements de sérosité, de mucus, de mucosités purulentes ou sanguinolentes plus ou moins abondantes; les métrorrhagies. — Il faut joindre à ces symptômes les douleurs lancinantes vers les mamelles, et leur gonflement.— Comme symptômes de voisinage, on a noté : des besoins fréquents d'uriner, la miction douloureuse, les urines chargées de mucus ou de sels ; une constipation opiniâtre. — Eufm un aspect particulier de la face dit faciès utérin {V. Face), des troubles dyspeptiques (Wiilemin), \ anémie et {'amaigrissement, ou au contraire V obésité, des névralgies variées au niveau du bassin (névralgie lombo-abdominale) ou dans des régions éloignées (tête, poitrine), et surtout la névralgie dorso-intercostale gauche, plus rarement la migraine, des accidents hystériques, et enfin des paralysies des membres inférieurs et autres (V. p. 567) dont l'origine utérine n'est pas parfaitement démontrée : tels sont encore les phénomènes symptomatiques que l'on a rapportés aux affections de l'utérus.

3° Exploration. — L'exploration de l'appareil utérin empêche souvent des erreurs de diagnostic qui seraient inévitables si l'on basait uniquement ses inductions sur les symptômes.

^inspection des régions inférieures de l'abdomen qui peuvent être saillantes par suite du développement de l'utérus, le toucher vaginal et rectal, la palpation abdominale, l'application du spéculum, le cathétérisme utérin: tels sont les moyens explorateurs de l'utérus. Il faut y joindre la percussion, V auscultation et le cathétérisme vésical, lorsque l'utérus forme une tumeur qui envaliit supérieurement l'abdomen.

a. — Toucher vaginal. C'est sans contredit le moyen d'exploration le plus important, non-seulement par la facilité de son emploi, qui n'oblige pas à découvrir la femme, mais encore par les résultats cliniques qu'il procure. On le pratique avec l'indicateur (préalablement enduit d'un corps gras), soit seul, soit en lui adjoignant le médius qui permet d'atteindre à une profondeur plus grande d'un centimètre. On a soin, pour pénétrer dans le vagin, de chercher latéralement la partie postérieure de la grande lèvre, qui est au niveau de l'orifice vaginal, afin d'éviter le contact du clitoris ou de l'anus. Pour cette exploration, la femme est debout, ce qui est toujours préférable, ou bien elle est couchée. Dans ce dernier cas, M. Aran conseille de passer la main qui explore sous la cuisse correspondante de la femme. Lisfranc a

UTÉRUS. — UTÉRIN (APrARElL). 915

donné aussi le bon conseil de toucher les femmes debout en les engageant à faire <les eflorts, si l'on veut arriver plus profondément, ce qui est nécessaire principalement chez les femmes chargées d'embonpoint. Le toucher vaginal ne se pratique guère que sur des femmes déflorées. Ce n'est que dans des cas exceptionnels, et lorsque l'exploration est jugée absolument nécessaire par suite de la gravité d'une affection que l'on ne peut rapporter par voie d'exclusion qu'à l'utérus, (^u'il faut se décider à y avoir recours chez les vierges. Hors de cette condition, il faut rigoureusement s'abstenir si l'on rencontre la membrane hymen. Lorsque le toucher est iugé indispensable, on doit suivre le conseil de M. Aran de faire pénétrer Tindi- -cateur pendant que les cuisses sont rapprochées autant que possible, pour éviter la .tension du reph falciforme qui constitue le plus souvent l'Iiymen.

Le col virginal est très-petit, et conique à base supérieure. Chez la femme qui a «eu des enfants, il est devenu cylindrique, si même il n'a pris la forme d'un cône à .base inférieure; il est divisé en deux lèvres, la postérieure plus longue que l'antérieure ; et sa fente transversale, plus ou moins béante, est quelquefois comme déchirée à ses extrémités (Aran) .

Dans l'état sain, le doigt arrivé au col de l'utérus rencontre d'abord la lèvre antérieure, puis immédiatement au-dessous, l'ouverture transversale du col, et en arrière la lèvre postérieure. En avant du col 0:1 peut suivre sa face antérieure jusqu'au culde-sac antérieur du vagin oii l'on peut sentir un peu le corps de l'utérus lui-même, «dont la face antérieure se dirige obliquement de bas en haut et d'arrière en avant. En -arrière du col, le doigt rencontre le cul-de-sac postérieur du vagin, oii l'on ne peut •atteindre plus loin que la réunion du col et du corps. Les parois du vagin présentant : antérieurement, la résistance molle de l'intestin, ou la fluctuation de la vessie 4listendue, qui peut, dans certains cas, gêner l'exploration et nécessiter l'expulsion préalable de l'urine soit par la miction, soit parle calhétérisme, si la miction est impossible; vers la paroi postérieure du vagin, on sent souvent des inégalités noueuses dues à la présence des matières fécales, au lieu de la moUesse particulière à l'intestin; enfin, ^c'est sur les côtés qu'on sent les phlegmons du ligament large (p. 713). J'ai rappelé .ailleurs les changements que présente la position de lutérus au toucher, lorsqu'il a subi un déplacement physiologique ou pathologique (V. Déviations utérines). J'ajouterai, avec Yalleix, que le toucher permet encore de constater l'état du col, son volume, sa consistance, sa température, sa conformation extérieure, s'il présente ou non des granulations ou des ulcérations, si son ouverture est régulière ou non, si l'utérus est mobile et se meut facilement, si les tissus qui l'environnent sont sou- |)les, s'il n'a pas contracté d'adhérences anomales avec les parties voisines, s'il ne ^plie pas quand on veut le déplacer, s'il n'est pas plus lourd qu'il ne devrait l'être. Il -est très-important de chercher à saisir avec l'autre main le fond de l'organe à travers la paroi abdominale, pendant que le doigt introduit dans le vagin soulève le col, ce -qui aide à apprécier le volume de l'utérus et aussi sa direction. Enfin le toucher sert .aussi à pratiquer le ballottement.

b.—he toucher rectal olfre l'avantage de permettre l'exploration de la partie postérieure de l'utérus à une plus grande hauteur que par le toucher vaginal, mais il est bien moins utile que le toucher vaginal. On ne peut admettre avec M. Aran qu'il faut •y procéder après le toucher vaginal si on le juge nécessaire, sans en prévenir la malade. Après que le rectum a été débarrassé par un lavement des matières fécales .qui peuvent y être amassées, la femme, doit être couchée sur le dos, et le doigt,

914 UTÉRUS. — UTÉniN (appareil).

arrivé à une profondeur de 5 à 4 centimètres et après avoir franchi le sphincter^ reconnaît en avant une espèce de tumeur résistante et arrondie : c'est le col de l'utérus, qui est d'autant plus saillant qu'il est dirigé plus en arrière et en bas. Au-dessus de ce point, on rencontre le corps de la matrice, que l'on ne peut parcourir en entier que dans les cas de rétroversion ; on facilite cette exploration du eorps utérin en le refoulant, si cela est possible, avec la main placée à l'hypogastre; on peut aussi explorer par le rectum les faces latérales de l'utérus, et les parties voisines, les ligaments larges, les trompes, les ovaires.

Quant à la combinaison du toucber rectal et vaginal proposée par Récamier, qui la pratiquait en introduisant à la fois Findex dans le rectum et le pouce dans le vagin de manière à juger de l'état de la cloison recto-vaginale, elle ne fournit que des résultats insignifiants, et qui ne sont nullement en rapport avec la répugnance que le procédé provoque chez les femmes.

c. —V emploi du spéculum, dont il a été question ailleurs (F. Déviations utérines et Spéculum), offre quelquefois des difficultés. La constriction de la vulve, la saillie de la partie aniérieure du périnée, ou la situation exagérée de la vulve en arrière, par suite de la conformation de la symphyse pelvienne, sont des conditions défavorables que l'on surmonte en déprimant fortement le bord postérieur de la vulve ou en soulevant le siège à l'aide de coussins (Richet). Mais une des plus grandes difficultés est celle que l'on éprouve souvent à embrasser le col avec l'extrémité du spéculum. Valleix a signalé l'existence des déviations utérines comme la principale cause de cette difficulté {Guide du méd. prat.), et il insiste sur l'inutilité des manœuvres irrégulières qui ont pour but de saisir le col d'emblée. Il recommande une chose essentielle, et sur laquelle on ne saurait trop insister, celle de maintenir au milieu même du champ du spéculum, et à mesure qu'il pénètre dans le vagin, le centre de l'espèce de rosace due au froncement de la muqueuse qui s'y déplisse; on reste ainsi forcément dans l'axe même du vagin, et l'on arrive nécessairement à découvrir le col qui, dans sa position normale, montre principalement sa lèvre antérieure et son orifice un peu en arrière. 11 y a nécessairement une déviation si le col se présente autrement.

d. — Lecathétérismeutérin^vech sonde utérine est admisdans la pratique, depuis que deux médecins étrangers, M Kiwisch et M. Simpson, en ont préconisé Femploi, et surtout depuis que, parmi nous, MM. Huguier et Yalleixont modifié la forme et montré les avantages de l'instrument. La sonde de Valleix est une tige métallique arrondie, de 15 à 1 6 centimètres de longueur, graduée par centimètres, incurvée à son extrémité libre qui présente un léger renflement olivaire, et fixée dans un manche aplati; une coche pratiquée à six centimètres et demi de l'extrémité, et que l'on suit facilement avec le doigt pendant l'introduction de l'instrument, sert à indiquer la moyenne de la profondeur de l'utérus.

Cette sonde, introduite dans la cavité utérine, fournit des données utiles au diagnostic. Elle fait connaître la capacité intérieure de l'organe, et par suite son volume, lorsqu'il n'est pas assez développé pour dépasser supérieurement le pubis. Il indique aussi la direction de son axe longitudinal, et par conséquent ses dévia- \ tiens. Pour se servir de la sonde utérine, Valleix, à qui cette sorte de cathétérisme était si familière, faisait ghsser le bec de l'instrument (la concavité de la courbure en avant) sur l'indicateur de la main gauche, préalablement introduit dans le vagin, et dont il fixait l'extrémité sur l'ouverture du col. Une fois arrivé dans

UTÉRUS. — uTÉmw (appareil) . 915

la cavité du col, ce qui n'est difficile ou impossible que dans les cas exceptionnels cil l'ouverture est très-rétrécie, il dirigeait la sonde suivant l'axe du détroit supérieur du bassin, lui imprimait de légers mouvements pour dépasser les replis val- Yulaires de l'intérieur du col, et arrivait à son orifice interne qui est parfois rétréci, et même contracturé suivant M. Aran. Il ne faut pas chercher à surmonter immédiatement ces difficultés ; en attendant un moment, comme pour le catliélérisme de ia vessie, le spasme cesse parfois rapidement; mais d'autres ibis, l'obstacle persiste, et alors il faut attendre au lendemain, la pénétration se laisant ensuite avec facilité. M; Aran conseille, dans les cas difficiles les plus rebelles, d'opérer immédiatement après les règles, alors que l'orifice interne du col est momentanén ent élargi. Ordinairement, la sensation d'une résistance vaincue marque le moment où la sonde passe de la cavité du col dans la cavité du corps de l'utérus, et une sensation douloureuse ou désagréable accusée par la malade aimonce ordinairement que la sonde touche le fond de l'organe. On maintient alors appliquée l'extrémité de l'indicateur gauche sur la tige au niveau de l'orifice du col, en même temps que l'on retire la sonde, et Ton voit à combien de centimètres de profondeur cette sonde a pénétré, c'est-à-dire, les dimensions intérieures de l'utérus (Valleix). Ou reconnaît que lorgane est dévié de sa position la plus ordinaire aux différentes directions que l'on doit donner à la tige de l'instrument pour le faire pénétrer avec faciUté (F. Dévia- Tioiss utérines).

Le cathétérisme utérin doit être employé avec de grandes précautions et avec une extrême prudence; car il peut occasionner des accidents; heureusement ils sont rares. D'abord son emploi peut avoir une très-grave conséquence : celle de provoquer quelquefois l'avortement, lorsqu'il existe une grossesse ignorée. Il faut donc bien se garder, dans les cas d'aménorrhée accidentelle, de se laisser aller à croire, malgré les affirmations réitérées des malades, qu'elles ne se sont nullement exposées à devenir grosses. Il peut arriver aussi, dans des cas analogues, que des règles suspendues soient accusées comme régulières, ou bien que les règles soient réellement régulières et qu'une fécondation de quelques semaines ait eut lieu. Comment éviter de provoquer l'avortement en pareils cas? Eu se préoccupant surtout de la régularité et de l'abondance des règles, dit M. Aran. Mais précisément le danger est dans la difficulté de savoir à quoi s'en tenir sur ce point, non dans un hôpital, oùles malades peuvent être très-bien surveillées sous ce rapport, mais eu ville et dans les consultations de cabinet, où la constatation est impossib.e, et où l'erreur me parait souvent impossible à éviter. M. Aran avance qu'une fois d a eu ce malheur; or, il paraît difficile de croire que, parmi les praticiens qui se servent habituellement de la sonde utérine, il ne s'en trouve pas plusieurs qui ne pmssent en dire autant. ,

On ne saurait donc trop se tenir sur la réserve, ni rechercher avec trop de soins la vérité relativement aux époques menstruelles. On devrait, dans les cas de doute, rechercher avec soin tous les signes de la grossesse au niveau de l'utérus ou des mamelles (y. p. 419), et ne pratiquer le cathétérisme utérin qu'immédiatement a la suite des règles, en faisant croire à la malade que c'est le seul moment favorable a cette exploration. Des douleurs plus ou moins vives, mais cédant rapidement au repos, l'écoulement d'une petite quantité de sang, Y inflammation de l utérus, la péritonite, et même la perforation de cet organe ont encore été observées comme complications du cathétérisme utérin. C'est aussi l'avis du professeur Scan-