ATTITUDE

aue dans la plupart des cas, elle tend à s'aggraver et à se généraliser. Mais la gravité'du pronostic est subordonnée àVorigine de la maladie, la marche envahissante et fatale s'observaut surtout dans les cas d'atrophie idiopath.que, et 1 atrophie sj^mptomatinue restant eu général localisée dans les parties ou elle s est développée L atropS4?mat,quf d'une syphilis constitutionnelle, combattue P Y" le approprié (iodure de potassium) a marché vers une guenson manifeste dans es deux faits dont il a été précédemment question, quoique la lésion des muscles lut considérable. Les autres atrophies symptomatiques restent en gênerai limitées, ai-je dit, ce qui en rend le pronostic plus favorable, sinon pour la guenson defimtive, du moins pour l'innocuité.

ATTAQUE. — Y. Accès. . , . . j

ATTITUDE — L'attitude, considérée comme signe, doit se comprendre des positions diverses du corps tout entier ou de celles de certaines parties

À - Dans YattiUide générale, on trouve l'expression de l'état des forces musculaires lorsqu'elles sont plus ou moins déprimées ou excitées. Les convulsions gene- ^ÙZ^e..s^on extrême des- attitudes résultant de l'excitation motrice. L'attitude assise dans le lit, lorsqu'elle est la seule qu y puisse conserv^er e malaxle, démontre habituellement un trouble plus ou moins profond des f»" t - de h r p ration ou des organes centraux de la circulation. L'aorte abdominale même, lor.autue est oblitérée oblige à un décubit* avec élévation de la partie supérieure du Tp! UdtùbUus horizontal est également impossible dans l'hépatite, ainsi que dans la pleurésie diaphragmatique. , j. v, o Vm, fait

Souvent l'attitude générale paraît naturelle dans le decubitus; - ^ » ^ ' marcher le malade, il en résulte une hésitation, et par suite ^^'^'^'^^^l dans laquelle il cherche des points d'appui, ce qui indique une f^^^f "^"^^^^^^^^^ ou une perversion des mouvements des deux membres .nferieurs L «tUlude gen^ raie, dans la marche, est également caractéristique de la P^ra yste àm s u d^ membres pelviens ou d'une hémiplégie incomplèu. Dans ce demi r as il suffit d'avoir une fois observé l'attitude dans la marche, le corps se relevant du o e opposé à la paralysie à chaque projection particulière en avant du n. mbi e pel .en affaibli, tandis que le bras paralysé reste pendant et immobile sur le tronc, pour ne plus méconnaître la valeur de cette attitude. 11 en est de même de la jemarche de certains paralytiques généraux, lovsqn'A y a plutôt perversion qu affaibl|s serae, des mouvements musculaires. Ces malades s'avancent par mouvements hésitants mais saccadés, brusques et de peu d'étendue. i„ B. - Les attitudes partielles particulières que provoquent certaines affec ions locales ont plus d'importance séméiologique que l'attitude générale. - Les douleurs Vives, par exemple, commandent souvent des attitudes ou des poses caractéristiques : la mZ se porte naturellement sur la région douloureuse, la tete s mflechit ver. elle, de même que le tronc, comme pour immobiliser la partie douloureuse; dans ces différentes circonstances, l'expression de la physionomie annonce en même temps qu'une douleur est la cause de l'attitude anomale qui, jusqu a un certam poTnt indique le siège de cette douleur. Le membre inférieur étant à demi flech, et immobilisé par une douleur vers son origine, doit faire présumer 1 existence d un phlegmon iliaque, avec inflammation de la gaîne du psoas du cote correspondant. L affections musculaires, soit par la contraction devenue douloureuse de cer-

tains muscles, soit par leur contracture, soit enfin par leur affaiblissement, impriment à certaines parties du corps des attitudes vicieuses qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Les contractures locales, en dominant l'action tonique des muscles antagonistes , et les parahjsies ou les atrophies, en rendant au contraire, par suite de leur insuffisance, les muscles antagonistes prédominants, expliqueront ces attitudes vicieuses partielles, et ces états pathologiques devront toujours être recherchés. Cette recherche serait inutile, si l'on trouvait : au niveau de la peau, des cicatrices étendues et profondes; au niveau du squelette, des déformations osseuses qui sont le point de départ de l'attitude, comme chez les rachitiques. AURA. — F. Épilepsie.

AUSCULTATION. — L'on ne doit pas s'attendre à trouver ici un exposé complet sur l'auscultation. Ce moyen explorateur occupe de nos jours une place si importante dans le diagnostic, que ce n'est pas trop que de lui avoir consacré des traités spéciaux, avec lesquels l'élève et à plus forte raison le médecin doivent être famiharisés, lorsqu'ils abordent les études chimiques. Cependant, un ouvrage de la nature de celui-ci ne saurait rester muet sur Tauscullation. Je vais donc, sans insister sur les détails nombreux que son étude comporte, en faire ressortir des applications utiles à la pratique, en les envisageant d'une manière générale. Comme pour les autres moyens explorateurs, j'en examinerai successivement : le but, Vapplication et les signes.

l*" But. — On sait que l'auscultation a pour objet de recueilhr les bruits normaux ou anomaux qui se produisent au sein des organes, et qui ne sauraient, pour la plupart, être perçus à distance par simple audition. C'est principalement dans l'intérieur des voies respiratoires et circulatoires, et au niveau des séreuses de la poitrine et de l'abdomen, que l'on recherche ces signes. On l'applique souvent aussi avec succès à la recherche de la grossesse. Ce n'est que dans un petit nombre de circonstances, ou dans des cas exceptionnels que Ton a usé de l'auscultation pour le diagnostic de certaines affections de l'estomac, des intestins, du foie et de la vésicule bihaire, des reins, de la vessie, de l'utérus, des ovaires, de l'oreille, des parties molles, des os et enfin des articulations.

2^ Méthodes d'exploration. — Il résulte de cette énumération que l'auscultation est employée au niveau de la tête, du cou, de la poitrine, de l'abdomen et des membres. On sait qu'elle se pratique immédiatement avec l'oreille appliquée sur la partie à explorer, ou médiatement à l'aide d'un stéthoscope.

Le premier mode d'exploration, l'auscultation directe, est le phis fréquemment employé au niveau de la poitrine; mais le stéthoscope est indispensable pour ausculter certaines régions limitées, soit parce que l'oreille ne saurait s'y appliquer convenablement, soit parce que l'on parvient ainsi à circonscrire plus exactement le siège du bruit à percevoir. Des motifs de convenance obligent souvent à se servir aussi de cet instrument, pour ausculter les parties antérieures de la poitrine, chez les personnes du sexe.

Dans tous les cas, il ne faut pas oublier que, pour l'emploi de l'auscultation, le malade doit avant tout être dans la position la plus convenable pour l'exploration. Qu'il soit debout, assis ou couché, il prendra une attitude régulièrement symétrique s'il s'agit de comparer deux régions latérales correspondantes, ou bien, si l'on explore une région isolément, on fera en sorte que les muscles y soient amincis autant que

possible par la position (V. Poitrine). Cependant, si le malade est très-affaibli et coucbé, l'on devra, jusqu'à un certain point, se départir de cette règle, et le déianger le moins possible de la position qu'il aura choisie, à moins qu'il ne soit indispensable au diagnostic de procéder à une investigation plus complète que ne le permet son attitude. Dans ce dernier cas, Ton agira aussi rapidement que possible, surtout si l'on veut ausculter la poitrine en arrière, la position assise prolongée pouvant entraîner une syncope. Il peut arriver aussi que l'attitude assise soit impossible à prendre par le malade s'il existe vers le sacrum une plaie r.ccidentelle, comme dans certaines fièvres graves; on pourra, dans ce cas, ausculter successivement chaque côté de la poitrine, le malade étant couché alternativement sur le côté opposé. Enfin, chez les sujets dont la dyspnée est excessive, avec menace d'asphyxie, l'on devra ausculter rapidement, en posant à peine l'oreille ou le stéthoscope sur le thorax . Dans le croup, l'auscultation peut, à certains moments, compromettre l'existence, selon M. Vauthier, qui conseille de s'abstenir, pour peu que les mouvements imprimés à l'enfant amènent de la suifocation {Arch. de méd., 1848, t. XVll, p. 30).

Quant aux règles particuhères à suivre pour pratiquer l'auscultation, je ne puis que renvoyer à l'excellent traité de MM. Barth et Roger. J'ajouterai, avec MM. Barthez et Rilliet, que, dans le cas oii l'on ausculte un enfant dans la position assise, il faut se garder d'appliquer l'oreille sur sa poitrine au moment où l'on vient de le mettre sur son séant; car alors il s'agite, sa respiration s'accélère, devient bruyante soit dans l'inspiration, soit dans l'expiràtion, ce qui expose à de nombreuses erreurs. Si, au contraire, on a la précaution de n'appliquer l'oreille sur les parois de la poitrine que lorsque l'enfant est calme et tranquille, on parvient aisément à const iter la pureté du bruit respiratoire, si elle existe. Chez les plus jeunes enfants, l'application de l'oreille, et, à plus forte raison, celle du stéthoscope, les contrarie ou les effraye; ils exécutent alors des mouvements de torsion du tronc en poussant des cris incessants, de sorte qu'on est souvent obligé d'abandonner l'examen. Si l'auscultation est possible, on fait tenir le jeune enfant par une personne étrangère qui le porte à plat sur ses deux bras, ou bien l'on soulève d'une main la poitrine de l'enfant de manière que la partie de la poitrine que l'on veut ausculter fasse une saillie sur laquelle l'oreille s'applique avec facilité [Traité des mal. des enfants., 2« édit.; t. I, p. 47).

Il arrive quelquefois que, chez l'adulte, la respiration n'est pas d'abord entendue, soit que le malade diminue l'étendue ou la fréquence des mouvements respiratoires, soit qu'il respire comme à l'ordinaire. Dans ce cas, on lui fera accélérer la respiration ou faire des inspirations profondes, et, si ces moyens ne suffisent pas pour faire percevoir les bruits respiratoires, on fera tousser le malade. 11 est rare que, par ce moyen, l'inspiration profonde qui précède immédiatement la toux ne fasse pas entendre la respiration. Il faudra donc, dans le cas d'obscurité des bruits perçus, ausculter dans les trois conditions que je viens de rappeler : respiration ordinaire, respiration accélérée et plus profonde, et toux. Cette recommandation est surtout utile chez le vieillard, lorsque l'on soupçonne une affection thoracique, et principalement une pneumonie, maladie si fréquente à un âge avancé, et si souvent obscure.

Pour l'auscultation du cœur, au niveau duquel des bruits anomaux, peu accentués, peuvent être pris pour des bruits respiratoires accélérés, ou ceux-ci masquer les bruits du cœur, il est de règle de faire suspendre momentanément les mouve-

meiils de la respiration par le malade. Lorsqu'il n'existe pas de djspnée avec menace de suffocation, cela est presque toujours possible, au moins pendant un temps très-court, mais suffisant pour permettre ensuite de fiiire la part des bruits cardiaques ou vasculaires et des bruits respiratoires. La palpation du pouls, pendant l'auscultation des bruits du cœur, est encore un excellent moyen de discerner ces bruits cardiaques.

Quant à l'auscultation pratiquée dans les régions autres que la poitrine, ou au niveau des organes situés en dehors de cette cavité spianchnique, j'indiquerai, s'il y a lieu, les particularités de son application à propos de ces régions ou de ces organes.

0*^ Signes. — Les signes perçus par l'auscultation varient suivant les organes qui en sont le siège. Tantôt ce sont des résonnances particulières qui se manifestent au niveau d'organes qui sont exempts de tout bruit dans l'état physiologique; tantôt, au contraire, les signes perçus sont des résonnances qui se substituent ou s'ajoutent aux bruits normaux qui se produisent dans les organes. Cette distinction est importante, car, dans le premier cas, il suffit de constater le bruit anomal pour lui attribuer toule sa valeur; tandis que, dans le second cas, les bruits physiologiques modifiés peuvent quelquefois ne l'être pas. assez franchement pour que leur signification soit exempte d'incertitude. Pour écliapper autant que possible aux difficultés qui en résultent, il faut bien connaître les bruits perçus dans l'état normal. Je vais rappeler sommairement les uns et les autres, mais seulement pour l'appareil respiratoire, l'application de l'auscultation aux autres appareils ayant été traitée dans des articles particuliers consacrés aux régions ou aux organes.

Du côté des organes respiratoires, il ne faut pas oublier que le murmure vésiculaire normal (comme le retentissement de la voix et de la toux) est d'autant plus intense que les parois thoraciques sont plus minces, et que la pénétration de l'air est plus rapide et plus profonde; qu'à l'origine des bronches, sur les côtés de l'épine, ce murmure prend quelquefois le caractère bronchique ; et qu'au sommet des poumons, il est parfois plus intense à droite qu'à gauche, surtout dans l'expiration (Louis). — Chez les enfants, le bruit respiratoire est habituellement exagéré (respiration puérile), presque soufflant même, si l'expiration est rendue plus profonde par un soupir ou toute autre cause. Mais cette exagération serait loin d'être liabituelle chez les plus jeunes enfants, suivant M. Trousseau et M. Bouchut, ce qui tient à ce que la respiration est très-courte dans le premier âge, comme M. Barrier l'a fait remarquer. M. Barrier ajoute qu'il suffit que l'enfant pousse un soupir ou fasse une inspiration profonde, pour que le bruit respiratoire soit presque soufflant. MM. Barthez et Rilliet, qui ont décrit avec détail les résultats de l'auscultation chez les enfants sains ou rachitiques, adoptent cette explication, dont j'ai moi-même pu constater la justesse, l'année dernière, à l'hospice des Enfants-Trouvés. Tout dépend donc des conditions d'ampleur ou de vitesse dans lesquelles se font les mouvements respiratoires. — Chez les vieillards, la respiration est assez souvent plus faible, ou bien plus bruyante ou plus rude que chez l'adulte, sans que les observateurs aient jusqu'à présent pu donner une explication satisfaisante de ces différences. ^ Pour rappeler l'ensemble des bruits respiratoires anomaux, j'adopterai les divisions généralement admises, non qu'elles soient irréprochables, mais elles permettent d'en faire méthodiquement l'énumération complète. MM. Barth et Roger rattachent

IIQ AVORTEMENT.

les altérations du bruit respiratoire à des modifications : \' de son intensité (respiration forte, faible ou nulle); 2" de son rhythme (respiration fréquente ou rare, saccadée, longue ou courte, avec expiration prolongée); 5« de ses caractères (respiration rude, bronchique, caverneuse, amphorique) ; enfin à la production de bruits anomaux spéciaux : bruits de frottement, râles (secs ou sonores, ou humides), auxquels il faut joindre les craquements et le bruit de soupape.

Les phénomènes pathologiques de la voix et de la toux comprennent : 1° pour la voix, des modifications d^ntensité ou de timbre; la simple exagération ou l'absence du retentissement vocal; la voix bronchique, caverneuse (ou pectoriloquie), la voix amphorique; pour la toux : la toux bronchique ou tubaire, la toux caverneuse, la toux amphorique; 3° enfin, comme phénomène lié à la respiration, à la voix et à la toux^e tintement métallique.

Le bruit de fluctuation thoracique (par la succussion hippocratique) constitue un appendice de ces différents bruits anomaux.

Les conditions dans lesquelles se montrent ces différents signes ne doivent pas m'occuper ici. On en trouvera l'exposé, avec le complément des généraUtés de cet article, aux mots Abdomen, Bruits anomaux, Poitrine, Tête, et aux articles consacrés à chaque organe, signe d auscultation ou chaque groupe de signes. V. Am- PHORiQUEs, Bronchiques, Caverneux (phénomènes); Voix thoracique, etc.

Je n'ai pas parlé d'un mode d'auscultation tout particulier qui a été préconisé dans ces derniers temps par M. Collongues, sous le nom de dynamosgopie, parce qu'il en est question à part sous ce dernier titre. AUTOPHONIE. y. Voix thokagique.

AVORTEMENT. — Quoique je n'aie à m'occuper de l'avortement m au point de vue de la tokologie ni à celui de la médecine légale, le sujet n'en présente pas moins une certaine importance. Les phénomènes séméiologiques qui caractérisent ou qui suivent l'avortement, lorsque celui-ci est dissimulé ou ignoré par la femme, peuvent, en effet, être méconnus, et conduire à de grossières erreurs de diagnostic, principalement lorsque la grossesse n est pas encore très-avancée.

Lorsque l'on est appelé auprès d'une jeune femme, au moment où se fait l'avortement, il est rare que Y intensité des douleurs de bas-ventre, revenant par crises momentanées et séparées par des intervalles de calme, ne fassent pas soupçonner - la vérité, surtout si un t^ifli général satisfaisant d'ailleurs, la physionomie naturelle et Vétat normal du pouls coïncident avec ces douleurs. Si la grossesse est assez avancée pour que l'on sente derrière le pubis, ou au-dessus, le globe utérin se durcissant pendant la douleur, et à plus forte raison si le toucher fait sentir V œuf engagé dans le conduit élargi du col utérin, les probabilités se changeront presque en certitude. — Je dis presque, car les mêmes phénomènes pourraient, dans des cas d ailleurs très-rares, être dus à l'expulsion d'une tumeur polypeuse développée dans l'intérieur de Futérus. Il n'y aura donc certitude d'un véritable avortement que par suite de l'expulsion du produit de la conception. — Des douleurs très-vives, analogues à celles de l'avortement, et avec développement de l'utérus, ont lieu par suite de l'oblitération du col utérin et de la rétention du sang menstruel. Elles pourraient bien également simuler d'abord une parturition prématurée; mais alors, l'hémorrhagie qui précède ou accompagne l'avortement faisant complètement défaut, Terreur ne saurait être de longue durée, surtout après que l'on aurait pratiqué le

BALAMTE. BASSIN. Hl

toucher. — Une métrorrhagie abondante^ et dont la cause est incertaine, doit toujours faire soupçonner une fausse couche, principalement si la femme accuse un retard dans la menstruation; mais ici encore la certitude n'existera que si l'œuf ou l'embryon se retrouvent au milieu des caillots expulsés.

Quoi qu'il soit admis que l'avortement favorise à sa suite le développement des affections utérines, son influence à cet égard ne s'exerçant que dans un certain nombre de cas, l'on ne saurait conclure de l'existence de ces maladies à celle d'un avortement antérieur.

L'avortement étant avoué ou reconnu, il n'est pas toujours possible de remonter à la cause qui l'a prov&qué. Cette recherche, au point de vue médico-légal, constitue souvent un des problèmes les plus délicats à résoudre; et il peut en être de même dans la pratique ordinaire, car, sur beaucoup de points, la science n'est pas définitivement fixée à cet égard. D'autres fois au contraire l'étiologie de l'avortement est trèsfacile à préciser. Des violences extérieures, des mouvements forcés, surtout si la femme a eu antérieurement, comme prédisposition, plusieurs avortements, et si elle a atteint environ le milieu de sa grossesse, des maladies graves de la mère, telles que la pneumonie, la variole (qu'elle communique à son enfent), le cancer utérin, etc., peuvent expliquer naturellement une parturition prématurée. AXILLAIRE (Région). — F. Aisselle,

BALANITE. — Le diagnostic de la balanite ou inflammation de la muqueuse du prépuce et du gland, et d oii peuvent résulter le phimosis et le paraphimosis, ne présente pas la moindre difficulté. Mais il est important de ne pas confondre avec des chancres, les ulcérations superficielles qui accompagnent quelquefois la balanite. 11 faut distinguer la balanite qui complique les véritables chancres ou la blennorrhagie, de celle qui est due simplement à l'étroitesse de l'orifice préputial, et à l'accumulation de la matière sébacée entre le prépuce et le gland.

BALLONNEMENT. — F. Météorisme.

BALLOTTEMENT. — Le ballottement est un des signes les plus évidents de la grossesse. Il se pratique à l'aide de l'indicateur porté sur l'utérus, en avant du col si la femme est debout, et en arrière si elle est couchée. On 'refoule brusquement, mais sans violence cet organe de bas en haut, et l'on sent peu après le choc du fœtus mort ou vivant qui, d'abord soulevé dans le liquide de la poche amniotique, retombe à sa partie déclive. Pour obtenir ce signe, il faut que la grossesse soit déjà avancée, car il ne peut malheureusement s'obtenir dans les trois premiers mois, précisément dans la période de la gestation où il serait le plus nécessaire de diagnostiquer la grossesse (F. ce dernier mot).

On a encore donné le nom de ballottement au mode d'exploration employé dans les cas de dilatation de l'estomac, et qui consiste à déterminer, à l^aide des deux mains placées de chaque côté de l'abdomen, un bruit particulier ressemblant à celui que rendrait une vessie à moitié remplie d'air et de liquide, et à laquelle on imprimerait des secousses.

BARBIERS. — F. Béribéri.

BASSIN. ~ Si l'on considère la charpente osseuse qui constitue le bassin comme les parois résistantes d'une cavité particulière occupée par des organes trèsimportants, et analogue à la cavité abdominale proprement dite, on reconnaît que