I. Cancer en général

11 est impossible, dans l'état actuel de la science, de reconnaître à des signes paricu lers la prédisposition ou la diathèse en vertu de laquelle se développera une a ma dier"""- '"^ fréquemment que, lorsque l'évolution de

des t Î le f r fT' '"'^""^ --"saisissable. Ce ,,'est que lorsque à

Îi, èreï de cerlamsorganes se joignent des conditions par-

r con X"'"" , développement de la maladie, que l'on peut non

a econn^tre mais la soupçonner. Les soupçons deviennent des probabilités si les

™ Ï , r'rT' '"^""'«^ 1"'-'^ peuvent s'expliquer par

ucune autre maladie. Enfin on n'acquiert la certitude de Texistence de l'affection cancéreuse que par la constatation d'une tumeur présentant des particularités carac-

. ^ o CANCER .

scelle est déià avancée. 11 y a alors un amaigrissement^ qui indique soupçonner, ^' f^J^^^ ,,,„„/,i„„ jaune-paille de la peau, une pâleur

r . t cauréreuse complétés ordinairement par des symptômes de dyspepsie, r„t met reTu. la voie du diagnostic qu'autant qu'il existe déjà, depuis un rrlT"s s g„es que l'on peut rapporter au cancer. IMl y a des doulancinantes, térébrantes, d'une violence e.trème dans cerr;a mais qui sont loin d'être aussi fréquemment intenses qu'on 1 a voulu dire 1 nuT ;e" n^mème manquer. - 2» Les troubles foncttonnels, qui varient •^ n\ Vorlane Affecté ont tantôt par eux-mêmes une signification particu lere, "mm es v^is — plusieurs heures après les repas, dans le cancer de l'esto- Vt nilôt n'acquièrent de valeur que par voie d'exclusion et par leur etrangete

.nHnits dans les organes par le développement du cancer, et qui sont carac- S p 1 " ouL coarcta.i'iris avec obstacle au cours du sang^au

col de matières alimentaires, fécales, ou des liquides sécrétés. - 5» le. ma- ^iZ^tées par les voies digestives, respiratoires et génito-urmaires, peuvent Snter des caractères spéciaux, tels que des fragments de natrere enœpha- M Itenir du sang, ou enfin constituer de véritables hémorrhagus qu on i^ irait "apporter à auœne autre affection que le cancer, et qui sont h-eqnemmen un ex elTenLi^ne. - 4» Enfin les données fournies par l'exploration de la région : d T rie^malade, au moyen de Yinspection, de la palpation, de a pm«.- Zn, AeYausadtation, du camétérisme, et parfois des poncj.on. .:.p(or«^^c.., fourairont des signes importants, s'ils dévoilent l'existence de la trmeur, qui cont ri principale manitéstation anatomique de la n.aladie. Les <-^^^^ ganglions lymphatiques correspondants sont un autre signe concomitant dune

'Tatmeur? quoique n'étant pas pathognomonique, est la plus importante; aussi, lorsqu'elle manque, le diagnostic ^ f

îu'obscurités et conjectures. Il en résulte aussi q"^l«^,'=»'='^^^f»" ''J^y^^'^e '«accessible ou trop profondément située pour pouvoir être constate , ou b ne peuvent être diagnostiqués (dans la cavité cramenne, par »7P'^) ' ^ peuvent être que soupçonnés indirectement par suite de 1 ensemble J ^ /J^

nomènes observés, ou par la constatation de certains signes qui ne peuvent ,uere s'expliquer que par l'existence d'un cancer. , ■ , i'a„p

Les antécédents sont une source de données diagnostiques tres-importantes. b a,e du malade doit d'abord attirer l'attention, la plus grande fréquence du cancer mterne existant entre 40 et 60 ans, sauf pour le cancer des os, 1'" ^ général dans l'enfance et la jemiesse (Lebert). l'âge «diA. avance se, a donc une condition étiologique dont on devra tenir compte, quoiqu elle n ait r.eu d absolu 11 en sera de même de Vhérédité que M. Lebert a constatée dans f// seulement des faits. Ces données étiologiques, dont l'infiuence ne saurait être niee, sontpoui- !ant secondaires, de même que les chagrins prolongés. Sous le rapport des com-

mëmoratifs, les lésions cancéreuses locales sont encore la source des éléments les plus importants du diagnostic. C'est ainsi que la préexistence d'une lésion cancéreuse bien constatée, ou l'ablation d'une tumeur externe de même nature plus ou moins récente, éclaireront sur la nature de symptômes chroniques survenant au niveau d'autres organes et ne pouvant se rapporter manifestement à aucune autre maladie connue. Enfin la marche plus ou moins rapide, mais toujour s progressive, de la maladie, et l'inefficacité des traitements employés, seront encore des commémoratifs qui auront une certaine utilité.

La détermination de la nature des lésions locales, pendant la vie, est une question rendue très-délicate par les dissentiments qui ont cours dans la science sur cette question. D'une part, les tumeurs encéphaloïdes sont admises sans contestation comme lésions cancéreuses; et, d'un autre côté, les ulcères rongeants de la peau et des muqueuses, autrefois regardés comme cancéreux, forment, sous le nom de CANCROÏDES, unc Catégorie de lésions généralement considérées comme non cancéreuses. Mais, entre ces deux extrêmes, n'y a-t-il pas des tumeurs qui peuvent avoir les allures et l'évolution symptomatique de Tencéphaloïde, quoique étant d'une nature anatomique analogue aux cancroïdes? C'est ce que des faits authentiques ne permettent plus denier. J'en ai moi-même publié un exemple frappant {Arch. de méd. 1852, t. XXIX). Que ces faits soient rares, cela importe peu dans la pratique; il suffit qu'ils soient possibles pour qu'on les rencontre. Et, il faut bien l'avouer, à moins qu'il n'existe quelque signe qui indique la nature probable de la tumeur (expulsion de matière encéphaloïde ramollie, tumeur fibro-plastique reconnue dans une autre région du corps), rien, dans l'ensemble des phénomènes observés, ne pourra éclairer sur le diagnostic anatomique des lésions.

Les complications, qu'il faut prévoir si la maladie cancéreuse est reconnue, peuvent, dans le cas contraire, éclairer le diagnostic. Les hémorrhagies, tantôt dépendant de l'érosion ulcéra tive des vaisseaux, tantôt dues à une simple exhalation des muqueuses voisines ou éloignées, peuvent avoir une grande valeur, soit comme donnée complémentaire, soit comme point de départ des inductions diagnostiques. Il en est de même de V hypertrophie, de la phlegmasie des organes atteints, de la coagulation du sang dans les veines (oblitérations vasculaires) , et de l'obstruction d'autres voies par les tumeurs, d'où résultent des rétentions. C'estainsi qu'on a observé des rétentions de la bile (ictère), des aliments dans l'œsophage et re>lomac, des matières fécales dans l'intestin, de Vurine dans les voies urinaires, et enfin Vhydrométrie.

Quel que soit le parti que l'on tire des éléments de diagnostic dont il vient d'être question, la localisation des lésions cancéreuses dans tel ou tel organe est la donnée qui occupe la plus large place dans le diagnostic des affections cancéreuses. C'est ce qui explique les dénominations de cancer de l'estomac, de l'utérus, etc., appliquées au cancer dont la lésion dominanle et apparente appartient cà tel ou tel organe. C'est également ce qui nécessite et justifie l'étude à part de ces localisations internes, dont je vais traiter. Je négligerai celles qui ne donnent lieu à aucun symptôme, en faisant remarquer que, dans les 5/6 des cas, la localisation interne ou externe a lieu dans les organes digestifs ou génito-uriuaires. II. Cancers localisés.

Les symptômes locaux du cancer présentent à l'observateur certains points de ressemblance pour les lésions cancéreuses qui occupent la même cavité splanchnique.

IgQ CANCER.

C'est ce qui m'engage à les considérer successivement à la tête, à la poitrine et dans la cavité abdominale.

A. ENCÉrUALE ET MOELLE ÉPINIÈRE.

Le cancer de l'encéphale est d'un diagnostic très-difficile, non-seulement parce qu'il échappe à toute exploration dans la cavité crânienne, mais encore parce que les symptômes fonctionnels qui en résultent ne présentent par eux-mêmes rien de spécial. Ces (roubles fonctionnels ne surviennent que lorsque la lésion cancéreuse a acquis un certain vohime, et, malheureusement pour le diagnostic, ils sont communs à toutes les tumeurs cérébrales et consistent, ainsi que je l'ai exposé au mot Tumeurs, en des signes variés qui sont : la céphalalgie, les lésions des sens et des facultés 'intellectuelles et des mouvements (convulsions, paralysies variées) . Il est évident que l'on ne pourra soupçonner cette localisation cancéreuse que dans le cas où une autre localisation véritablement cancéreuse aura été constatée.

Il en est absolument de même pour le cancer de la moelle épinière, qui donne lieu à des douleurs plus ou moins vives, à des convulsions, à des accès épileptiformes et à de la paraplégie. Ces symptômes sont communs à toutes les affections organiques de la moelle, et elles ne peuvent pas servir, par conséquent, à la distinction du cancer de cet organe pendant la vie.

B. Œsophage.

Le cancer de l'œsophage, avant le ramollissement de la tumeur, ne se manifeste pas localement par d'autres signes que ceux du rétrécissement permanent de ce conduit. Cependant un signe exceptionnel, indiqué par J. Frank, est le gonflement et l'induration que la tumeur peut offrir à la pression inférieure du cou, sur les côtés et en arrière de la l radiée-artère, — Lorsque la tumeur est ramollie, les vomissements dus au rétrécissement œsopbagien sont plus prompts, quoique la rétention des matières dans des cavités accidentelles creusées dans les organes voisins puisse parfois favoriser la rétention des matières; de plus, c'est alors que la sonde œsophagienne peut ramener du point rétréci des détritus sanieux qm proviennent de l'ulcération, et qui sont caractéristiques.

Les communications morbides qui se font entre l'œsophage et les organes voisins (le poumon, les gros conduits aériens, la plèvre, l'aorte) sont les principales complications de celte affection: L'atrophie du nerf récurrent laryngé a été signalée aussi comme cause d'une aphonie complète dans cette maladie, qui est constamment mortelle comme lésion œsophagienne.

On ne saurait confondre le cancer de l'œsophage avec aucune autre affection de cet organe, si ce n'est avec celles qui produisent aussi un rétrécissemem permanent de l'œsophage. Ici encore les signes généraux du cancer, s'ils coïncident avec la lésion œsophagienne, lèveront les doutes sur la nature de l'affection locale. C. Larvnx.

C'est une localisation du cancer très-rarement observée, et dont il a été publie peu d'observations depuis celles de Morgagni. Le diagnostic en est extrêmement difficile dans la plupart des cas, où il ne peut guère se baser que sur des symptômes fonctionnels que l'on rencontre dans beaucoup d'autres affections du larynx. V enrouement, im'isV aphonie, l'oppression, une gêne considérable au niveau du larynx et enfin les signes d'une asphyxie imminente ne peuvent, en effel, offrir rien de spécial, non plus que la douleur que l'on n'a jamais notée vive et persistante. Ce-

CA^CE[l.

pendant il a existé, dans certains cas où la maladie était très-avancée, quelques autrès signes particuliers, tels que le rejet des boissons par le nez (Louis, Mém. Soc d'obs., 1. 1, p. 169), Y expulsion de cartilages parla bouche, la dysphagie par suite de l'extension du cancer à l'œsophage. Dans ces deux dernières circonstances on peut soupçonner l'existence d'un cancer laryngien. '

Ce qui prouve toute la difficulté du diagnostic, c'est que, dans deux cas cités par MM. Trousseau et Belloc, et dans lesquels la trachéotomie fut pratiquée pour remédier à la suffocation, la maladie ne fut reconnue que longtemps après, par suite de l'apparition au dehors de tumeurs ulcérées, saignantes, évidemment cancéreuses Les matières des crachats n'ont d'ailleurs rien présenté de spécial, sauf dans le cas d'expulsion de cartilages, et l'on n'a pas signalé l'expectoration de fragments de matière encéplialoïde au moment du ramollissement de la tumeur. Suivant Valleix qui admet d'ailleurs toute la difficulté du diagnostic, l'apparition d'une tumeur sur les cotés du larynx, la désorganisation toujours croissante de cet organe, le rejet de matières sanieuses, l'extension de la maladie vers le pharynx, et par suite la gêne de la déglutition, devront surtout fixer l'attention du médecin. {Guide du méd%raL, î, 359, 2* édit.) 11 est probable que la laryngoscopie rendra désormais d'importants services dans le diagnostic de cette affection.

La mort survient par asphyxie, et, dans les cas où Ion remédie par la trachéotomie à la suffocation, par extension du cancer à l'œsophage. Dans ce dernier cas la dysphagie devient de plus en plus complète.

D. Poumons et plèvre.

Le cancer du poumon et de la plèvre ne sauraient être distingués l'un de l'autre pendant la vie, les deux organes étant simultanément affectés dans presque tous les cas. En m'occupant en apparence du cancer du poumon seulement, il doit donc être entendu qu'il est question de l'affection complexe du poumon et de la plèvre

Sans être fréquente, celte localisation du cancer n'est pas non plus très-rare Outre les douleurs Ihoraciques, parfois très-vives et persistantes, d'autres fois nulles on constate comme symptômes fonctionnels la dyspnée, une toux, sèche d'abord et des hemoptysies assez fréquentes; plus tard, une expectoration de crachats parfois insignifiants, d'autres fois considérés comme caractéristiques, vermeils ou noirs comme de la gelée de groseille, ou d'un rose foncé, et qui ont été signalés par W Stokes — Les signes locaux fournis par l'exploration de la poitrine me paraissent avoir plus d importance qu'on ne leur en a attribué, à la condition d'établir la distinction anatomique du cancer du poumon en tumeurs isolées peu volumineuses, ne pouvant comprimer ou atteindre les organes contigus au poumon, ou bien en masses plus ou moms considérables et pouvant envahir et comprimer ces organes. Les signes locaux sont, en effet, différents dans les deux cas.

On a dit, depuis Laënnec, que lorsque le cancer du poumon est disséminé sous orme de petites tumeurs, il n'en existait aucun signe physique. Le fait est vrai si les tumeurs sont situées profondément dans le tissu de l'organe ; mais si elles sont superficielles, elles peuvent donner lieu aux signes que j'ai déjà exposés à propos des tumeurs intra-thoraciques.

Lorsque la lésion cancéreuse, qui n'occupe ordinairement qu'un seul côté de la poitrine, est plus étendue, on a noté comme signes : la rétraction du côté affecté, ou bien sa dilatation visible si le développement du cancer est consiriérable, une

^g2 CASCEli.

diminution des mouvements respiratoires du même côté, >m son mat avec résisordinairement très-prononcé, une respiration hronriuque ou tnba^re sans si le poumon est perméable, nulle s'il ne lest plus, caverneuse ..ec raies humiZ =i le ramollissement de la tumeur a lieu; bronchophome ou pectonloauie et enfin diminution des vibrations thoraciques.

es faits cités par les auteurs démontrent malheureusement combien les différents signes qu'ils ont assignés au cancer du poumon sont peu concluants même en les obérant dans leur ensemble, si ce n'est dans les cas où les c, achats gelée d ToSlle sont manifestes. Ce signe a une très-grande valeur ma heureus men ^r't pas constant. Il en est un autre qui, sans être aussi spécial a pourtant on imp rtance. Je veux parler du son tympanique qui précède quelquelois la matit abLue delà poitrine, lorsque le poumon est encore eu partie perméable a 1 air, et urï i observé même au niveau de tumeurs isolées dans le poumon. (V. T.mpv IZi THOB.c,Q«E.) Ce signe était très-prononcé daus une des observations citées par W Slokes (Dublin journ., mi), qui attribue à tort ce phénomène aux cavités anfranctueu es dues au ramollissement delà tumeur et à leur pénétration par •ail puisque le tympanisme disparut vers la fin de la vie justement alors que ses cavité, se formaient ou augmentaient d'étendue. Je ferai remarquer en passant que Te ramollissement est trop rare et trop différent de celui des tubercules, pour qu on h^\ nttribiie les signes (gargouillement, pectonloqme) .

AUX "is qui précèdent 11 faut en ajouter d'autres qui ont une cerlaine valeur diagnostique, m\is qui, dus aussi à des tumeurs antres que celles du cancer, ne survivent qu; dans une période déjà très-avancée de la maladie Je veux parle des symptômes dus à la compression des organes avoisinants la plèvre, e surtout des on s veineux : la trtrgescence de h face et du cou, celle des vernes tboraciques et Tv cales, Vœdème de la poitrine et du bras du côté malade ; on observe aussi parfois àeX^dysphagie. Enfin, comme pour toutes les autres localisations, un état Schecique manifeste, et l'existence préalable d'une tumeur év.denmien^canc ■ reuse ou son apparition ultérieure dans une autre partie du corps viement au^ mTitèr beaucoup les probabilités du diagnostic. Ceb,i-ci n'offre p us le moindre donle lorsque la lésion du poumon vient faire saillie elle-même au dehors.

Une particularité très-imporlanle qui a été déjà signalée, mais sur laquelle on n'a pas généralement assez insisté, et qui m'a frappé daus tro s faits que j ai observés, c'est la marche insolite de la maladie comparée à celle des affections avec lesquelles on peut la confondre. L'éveil ainsi donné au praticien, il pourra, par une exploration attentive, saisir des signes qui acquerront dans leur ensemble une valeur réelle qui leur eût manqué sans ce soupçon préalable.

L'exploration attentive des malades, que le praticien doit toujours faire, est surtout avantageuse en pareil cas, parce que l'on peut découvrir hors de la pœtnne ou dans son voisinage quelque tumeur qui démontre que la manifestation de I affection cancéreuse peut être localisée dans le poumon comme dans d'autres régions. J ai v„ à l'hôpital Lariboisière, un cas dans lequel des petits gan8;lions mobiles et indurés siégeaient du côté affecté aux environs de la mamelle, saine d D»,"^ mémoire de W. Ilughes {Arch. de méd., 1841), on voit qu'une glande indurée de l'aisselle existait chez le sujet de son observation L L'élat des ganglions per.tlioraciques doit donc être recherché avec soin.

On peut confondre le cancer du poumon avec plusieurs affections chronifjues, et d'abord avec la pleurésie chronique qui la complique souvent. Elle masquait la lésion organique dans les trois faits dont j'ai été témoin, et dont je crois devoir donner une courte analyse. Chez aucun de ces trois malades, il n'exista de crachats gelée de groseille; seulement chez l'un, c'est im fait à signaler, il y avait eu, comme antécédent, une expectoration sanguinolente passagère, et qui avait été attribuée à une pneumonie, avant que Ton put soupçonner le cancer. Chez tous les trois cependant, l'affection cancéreuse fut diagnostiquée ou fortement soupçonnée en raison de l'absence désignes de tubercules (cause si fréquente de pleurésie chronique), et surtout des symptômes insolites qui accompagnèrent la pleurésie. Une douleur longlemps persistante et considérée d'abord comme rhumatismale dans le côté affecté, une expectoration couleur jus de pruneau, également très-prolongée, puis delà dysphagie, furent observées sur un sujet chez lequel Taggraval ion croissante de la dyspnée et des autres symptômes coïnpidait avec une rétrocession générale de la poitrine sensible à la mensuration cyrtométrique. Ces différents signes, qui se joignaient à ceux de l'épanchement, furent d'autant plus remarquables qu'ils devinrent plus manifestes avec la résorption même du liquide. Un autre malade, avant le début des accidents ihoraciques, avait été atteint à la cuisse d'une tumeur de mauvaise nature, récidivée et opérée plusieurs fois, et à l'examen de la poitrine, outre les signes d'un énorme épanchement pleurétique, il existait du côté opposé un son tympanique circonscrit, en arrière, avec respiration ampliorique (tumeur isolée constatée à Tautopsie). Enfin le troisième malade, que j'ai observé à l'hôpital Lariboisière, et dont M. Aviolat a lu la relation à la Société d'observation, présentait sur la poitrine, du côté affecté, les petits ganglions indurés dont j'ai parlé, et un rétrécissement sous-claviculaire visible très-remarquable, malgré la persistance apparente de lepanchement inférieur, rétrécissement avec souffle amphorique et son tympanique trèsmanifeste, puis cachexie évidente avec anasarque (cancer du poumon et de la plèvre à l'autopsie).

Je rappelle ces faits, parce que le diagnostic du cancer du poumon avec la pleurésie chronique concomitante, qui est si fréquente par l'extension de la lésion à Ja plèvre, n'a pas assez préoccupé les observateurs, qui ont cherché surtout à distinguer le cancer de la pleurésie guérie avec rétrécissement Ihoracique (Walshe), ou de la phthisie pulmonaire, lorsqu'il en existe des signes au sommet des poumons. Quoi qu'il en soit, l'état des ganglions thoraciques, l'expectoration par ses caractères particuliers, les signes extérieurs démontrant une compression veineuse intérieure (veines superficielles gonflées, œdème localisé, etc.), et la dysphagie sans lésion apparente du pharynx, pourront aider au diagnostic différentiel.

La phthisie pulmonaire s'accompagne, comme le cancer, de dépérissement et de signes locaux analogues, mais l'âge ordinairement peu avancé des malades, le siège des tubercules aux deux sommets, et la fréquence même de la phthisie opposée à la rareté du cancer pulmonaire, sont suffisants pour établir une différence entre les deux affections. — La dilatation des bronches, autre maladie chronique des poumons, peut aussi présenter des signes locaux analogues à ceux du cancer : matité ou tympanisme à la percussion, souffle bronchique, expectoration sanguinolente ; mais elle s'en distingue par le défaut de dépérissement et l'abondance de l'expectoration muco-purulente par espèces de crises . — Il serait beaucoup plus facile de prendi e

pour un cancer du poumon un cancer du médiastin, dont il est question ci-après.

E. Médiastin. . , .

Les tumeurs cancéreuses du médiastin sont situées à la partie antérieure et nioyeime du thorax. La matité résistante que l'on a constatée à leur niveau, l'absence de bruits respiratoires dans les mêmes points, et la prédominance des signes de compression des organes contenus dans le médiastin (veine cave supérieure, œsophage etc.), qui se sont présentées dans certains cas, suffisent- elles pour établir le diaf^no'îtic différentiel entre le cancer du médiastin et celui du poumon? C'est ce qu'il ne me paraît pas possible d'affirmer. La confusion n aurait pas du reste grand inconvénient, les deux affections étant également incurables. — Un anévrysme de l'aorle, ^ en produisant une dvspnée intense, la compression des troncs veineux etla dysphagie, ne pourrait être confondu avec un cancer du médiastin, en raison des signes locaux particuliers à Tanévrysme et sur lesquels je crois inutile de m'appesantir.

F. Estomac.

La fréquence de cette localisation du cancer en rend l'étude d'autant plus importante que son diagnostic est loin de présenter toujours le degré de certitude que les descriptions classiques de l'affection semblent faire supposer.

Les éléments du diagnostic du cancer de l'estomac, en dehors des signes généraux de l'affection cancéreuse, sont les suivants : douleur épigastrique spontanée presque toujours vive, quelquefois simplement névralgique; appétit dimmué, rarement augmenté, digestions laborieuses; vomissements se manifestant vers le mdieu de la maladie, et devenant de plus en plus fréquents, survenant ordinairement un quart d'heure au moins, une heure, vingt-quatre et même trente-six heures après le repas, matières vomies glaireuses, acides, parfois noirâtres, ayant l'aspect du marc de café rarement sanguinolentes ou bilieuses; distension de la région épigastrique par l'estomac dilaté qui peut s'y dessiner quelquefois en relief; tumeur épigastrique rendant un son mat à la percussion, située ordinairement près de l'ombilic ou à son niveau, plutôt à droite qu'à gauche de la ligne blanche, parfois bosselée, d'un volume variant de celui d^un œuf à celui du poing, mobile dans certains cas, et pouvant se porter en bas et à gauche de l'abdomen, si l'estomac est dilaté et en état de réplétion, et en hautît à droite, s'il est en état de vacuité (Louis).

Les vomissements et l'existence de la tumeur épigastrique sont, avec les signes de la cachexie cancéreuse observés vers Lâge de 50 ans, les données fondamentales du diagnostic. Malheureusement, il arrive assez fréquemment que les vomissements ou la tumeur font détaut, soit séparément, soit ensemble, et il devient alors impossible, tout en soupçonnant l'existence d'un cancer par l'ensemble des symptômes observés, d'en déterminer le siège.

Lorsqu'il se manifeste des vomissements noirs sans qiiil y ait de tumeur, on peut aussi bien croire à un ulcère simple de l'estomac qu'à un cancer de cet organe. Cependant que le sujet ait moins de 25 ou 50 ans, que sa santé générale ne s'altèrepas rapidement, et que les symptômes gastriques s'amendent pour un temps plus eu moins long, on devra croir e plutôt à un ulcère simple. Le cancer sera beaucoup plus probable dans les conditions contraires. — Enfin, lorsqu'il existe une tumeur sans vomissements noirs, on peut hésiter à la considérer comme siégeant à l'estomac, dans les cas oii elle se remarque dans une région insolite, riiypochondre gauche, par exemple. C'est ce que j'ai rencontré chez un malade dont la cachexie

avancée ne laissait d'ailleurs aucun doute sur la nature cancéreuse de la tumeur, nature que vérifia l'autopsie. D'un autre côté, on a vu un ulcère simple ayant donné lieu à des exsudations plastiques épaisses à son niveau entre les feuillets adhérents du péritoine, exsudations ayant provoqué une rénitence avec matité qui en imposa pour une tumeur cancéreuse (F. Ulcérations). L'existence préalable d'une autre tumeur cancéreuse fait cesser toute incertitude dans le diagnostic de ces faits douteux de tumeur sans vomissements.

Les vomissements de sang pur, plus ou moins abondants, peuvent aussi fournir une donnée utile au diagnostic, mais ils sont très-rares; les mêmes réflexions peuvent surtout s'appliquer aux vomissements dont les matières contiennent des fragments de matière encéphaloïde, signe pathognomonique en quelque sorte, et dont a parlé M. Rokitanski. Il ne faut pas perdre de vue que les vomissements de sang, observés aussi dans les cas d'ulcère simple de l'estomac, n'ont de valeur comme signes du cancer que s'il existe un état cachectique.

Mais une autre particularité dépendant du cancer de l'estomac lui-même, et qui peut le faire soupçonner, c'est l'ampliation de l'estomac {V. Dilatation). Elle n'existe que s'il y a des vomissements plus ou moins éloignés, et se constate à la vue de l'abdomen, ou seulement au palper, à la percussion, au ballottement, etc.

On a établi le diagnostic différentiel du cancer de l'estomac à ses diverses périodes, et suivant les différentes conditions qu'il présente, avec la gastrite aiguë ou chronique, la GASTRALGIE et surtout l'uLGÈRE SIMPLE dc l'cstomac ; on pourrait ajouter aussi : avec d'autres tumeurs abdominales..

G. Intestins.

Les faits les plus favorables au diagnostic sont ceux dans lesquels la tumeur est accessible à l'exploration par la palpa tion de l'abdomen ou par le toucher rectal ou vaginal. La tumeur siège ordinairement aux deux extrémités du gros intestin, soit au niveau du cœcum, soit au niveau du rectum ou de l'S iliaque. Elle occupe trèsrarement le petit intestin. Au niveau du duodénum, elle se confond ordinairement avec le cancer de l'estomac, et, sur la continuité de l'intestin grêle, on la trouve en dehors du siège des tumeurs précédentes, ce qui ne contribue pas peu à rendre le diagnostic incertain.

il peut arriver que, malgré l'existence d'une localisation cancéreuse dans l'intestin, la tumeur échappe complètement à l'investigation la plus attentive, soit parce qu'elle est peu volumineuse, soit parce qu'elle est cachée dans la profondeur du bassin, où elle est trop haut située pour être atteinte avec le doigt introduit dans le rectum, et trop bas placée au niveau de l'S iliaque pour être sensible à la palpation abdominale. Dans ces circonstances difficiles, on ne peut s'appuyer que sur des éléments diagnostiques généraux ou sur les troubles fonctionnels locaux. Ces troubles fonctionnels varient d'ailleurs suivant le siège de la localisation. — Dans le cas où l'S iliaque ou le rectum sont atteints, outre Vhémorrhagie, qu'on ne saurait attribuer aux hémorrhoïdes qui sont plus voisines de l'anus, le cancer donne lieu d'abord à une constipation opiniâtre, et plus tard parfois à une diarrhée rebelle et même à une incontinence des matières fécales (Vidal de Cassis), qui ne dépendent pas toujours de l'ulcération du cancer. Les matières, dans le cas de ramollissement, sont en même lemps sanieuses, fétides, mélangées de sang et de pus. — Le cancer du cœcum, siégeant à sa réunion avec l'iléon, produit ordinairement un obstacle de plus

>j c^^'CER.

en plus marqué au cours des matières (V. Occlusio.ns iistestinales), et M. Cruveilhier a vu des noyaux de cerises s'accumuler au-dessus de l'obslacle en sulfisante quantité pour donner lieu à une sensation de collision qui aurait fait croire à un emphysème localisé — Entin développée sur la continuité de l'intestin grêle, la lésion cancéreuse provoque des co/igî/^.^, des troubles digestifs, des alternatives constivatian de diarrhée, des selles contenant du sang plus ou moins noir; mais la coïncidence d'une tumeur palpable peut seule donner une certaine valeur à ces symptômes.

Outre les signes de rétrécissement de l'intestin, on peut encore constater ceux de la comvression des organes voisins, consistant dans la gêne apportée à leurs fonctions. 11 en est ainsi de la difficulté de l'émission des urines dans le cancer du

rectum. . .

Vextension de la lésion aux organes environnants peut faire soupçonner 1 existence de la maladie, même en Tabsence de tumeur apparente; et il en est de même lorsque des tumeurs cancéreuses apparaissent dans d'autres organes. J'ai vu récemment un malade qui reudait fréquemment du sang par la vessie, après en avoir rendu d'abord par lanus, sans qu'il existât de tumeur appréciable au niveau de l'intestin, et chez lequel une tumeur cancéreuse, apparue ensuite à l'estomac, est venue confirmer les craintes d'un cancer, que les hémorrhagies et un état cachectique de plus en plus grave avaient fait soupçonner.

Une complication exceptionnelle du cancer intestinal a été observée par Requm; c est la communication ulcéreuse du côlon cancéré avec l'estomac, ce qui détermina des vomissements de matières fécales. Un accident de cette espèce doit d'autant mieux faire croire à une occlusion intestinale que le rétrécissement graduel de l'mtestin atteint de cancer est une conséquence fréquente de la maladie.

Les erreurs de diagnostic ne peuvent porter ici que sur l'interprétation erronée de tel ou tel symptôme prédominant; or, je n'ai qu'à renvoyer le lecteur aux articles qui concernent chacun des signes en question. H. Foie.

Le cancer du foie, qui a été l'objet de travaux importants dus a MM. Andral, Heyfelder, Cruveilhier, Monneret, est presque toujours consécutif à celui de 1 estomac; aussi les troubles gastriques que l'on a signalés au début du cancer hépatique paraissent devoir être rapportés au cancer de l'estomac.

Les signes sur lesquels on se fonde pour diagnostiquer le cancer du foie sont les suivants. Il y a d'abord augmentation de volume de l'organe, qui produit parfois une voussure de l'hypochondre droit en arrière (Monneret, Arch. de méd., 1855, t. V) ; le foie déborde les côtes au point d'envahir quelquefois l'abdomen jusqu'à l'ombihc, jusqu'à l'os des îles, et d'occuper l'hypochondre gauche, remontant vers la poitrine "jusqu'au mamelon et même au-dessus. On obtient, par la percussion, un son mat avec résistance dans toute cette étendue, et la palpation au niveau du ventre constate à la surface de l'organe des inégalités dures, bosselées, parfois douloureuses, et provenant des tumeurs qu'il contient. A ces signes se joignent : des douleurs dans l'hypochondre droit, tantôt sourdes, tantôt lancinantes, s'irradiant jusque vers l'épaule ou le bras droits, augmentant par la pression; un ictère ou une ascite, qui sont loin d'être constants; de la dyspepsie, de \a constipation ; de h diarrhée vers la fm; et, comme hémorrhagies, des pétéchies, des épistaxis peu abondantes, et Vhématémèse. La marche de la maladie, ordinairement chronique, présente

quelquefois cette particularité qu'elle paraît être aiguë et très-rapide (Monneret), saus doute pnrce que raffeclion était restée latente jusque-là.

On voit que les éléments principaux du diagnostic local devront être cherchés dans l'augmentation de volume du foie et dans des inégalités ou tumeurs irrégulières faisant saillie à sa surface. Mais ce double signe n^est pas toujours parfaitement accusé, soit parce que l'affection n'est pas encore suffisamment développée, soit parce qu'une ascite concomitante nuit à sa recherche, soit enfin parce que l'on rencontre les mêmes particularités avec d'autres lésions du foie pouvant en imposer pour un cancer. M. Monneret a insisté sur des exacerbations survenant le soir ou la nuit, comme pouvant confirmer le diagnostic : les douleurs deviennent alors plus vives, il y a de l'anxiété, de la dyspnée, de la fièvre, des sueurs, de la céphalalgie, de légères épistaxis

Parmi les lésions du foie, l'hypertrophie simple, l'hépatite chronique, et les hydatides, sont celles qu'il est le plus facile de confondre avec le cancer du foie, les deux premières surtout, car les hydatides produisent une tumeur globuleuse mieux circonscrite et ne donnant lieu à aucun dépérissement cachectique. En définitive, il n'est possible de se prononcer que dans les cas oii le cancer présente Fensemble des caractères généraux et locaux précédemment rappelés.

On doit considérer comme exceptionnels les faits cités dans lesquels le foie n'acquiert pas de dimensions considérables avant d'occasionner la mort (Gruveilhier, Andral). Ces exceptions, lorsqu'on les rencontre, ne sauraient être diagnostiquées pendant la vie. On a vu aussi l'ascite due au cancer du foie disparaître complètement pendant un temps très-long, quinze mois, pour reparaître plus tard (Compend. de méd.) ; mais cette disparition de l'épanchement, loin de nuire au diagnostic, ne pourrait que faciliter l'exploration du foie.