CICATRICES

L enlèvement de la matière colorante au moyen d'un linge imbibé d'huile, et la constatation, à la loupe, du pointillé qu'elle forme sur la peau, suffisent pour que Ton ne puisse confondre la coloration anomale avec la cyanose ou avec une ecchymose. On a bien rapporté un fait de simulation manifeste au moyen d'une solution d'indigo {Gaz. deshôp., mars 1859), et cette circonstance a provoqué une méfiance légitime, relativement à la réalité de la maladie, chez les médecins qui n'ont pas été à même de l'observer de près. Mais est-il possible de douter devant la bonne foi et le talent des observateurs qui l'ont constatée, devant l'impossibilité d'admettre la spéculation de la coquetterie, quand on voit l'affliction que produit l'apparition de k coloration anomale, devant l'impossibilité d'une simulation qui serait par trop grossière pour ne pas être immédiatement dévoilée, et enfin en face de ce fait décisif de la reproduction sur place, et séance tenante, de la matière noire quand elle a été enlevée? Notre excellent confrère, M. Fonssagrives, a tout récemment rappelé ces motifs de conviction dans une lettre spirituelle, dans laquelle il fait remarquer qu'il tombe sous le sens que des femmes mariées depuis 10 ou i 5 ans ne pourraient pratiquer tous les jours ce badigeonnage disgracieux, en dérobant leur secret à la vie commune (Gaz. hebdom,, 1860, p. 327).

D'après M. Le Roy de Méricourt, que j'ai cité plus haut, en présence d'un cas d'aménorrhée ou de dysménorrhée, s'accompagnant de toux, d'hématcmèse ou d'hémoptysie (hémorrhagies supplémentaires?), l'apparition des taches colorées ferait écarter l'idée d'une affection organique grave, si toutefois l'auscultation ne donnait que des signes négatifs.

CHRONIQUES (Maladies). — V. Maladies.

CICATRICES. — Les constatations de cicatrices sont quelquefois utiles au diagnostic, comme signes soit d'une affection cutanée, soit d'une maladie locale plus profonde ou d'une maladie générale plus ou moins ancienne. Comme élément du diagnostic des affections de la peau, elles complètent d'autres signes plus importants. Comme stigmates d'une affection locale ou générale, les cicatrices éveillent l'attention sur l'existence antérieure ou actuelle de cette affection. Telles sont celles qui résultent de la scrofule, de la syphilis, et celles dues à une foule d'affections locales qui, une fois guéries, n'offrent le plus souvent que peu d'intérêt. Une exception doit cependant être faite pour les traces cicatricielles des morsures qui ont occasionné la rage, et dont la constatation a une Irès-grande importance.

Les cicatrices méritent d'être signalées comme origine de troubles résultant de leur formation même, et dus le plus souvent aux coarctations, aux rétrécissements qui résultent de la rétraction cicatricielle. Sans parler des conséquences de cette espèce qui se montrent à l'extérieur, je citerai particulièrement les cicatrices qui s établissent dans les voies ou conduits naturels à la suite d'ulcérations variées. A la suite de la gangrène de la bouche, on voit les cicatrices s'opposer au hbre écartement des mâchoires, et par suite gêner l'exercice de la parole et de la mastication. Une ulcération de l'œsophage, comme celles produites par l'action d'un caustique, des ulcérations de l'intestin ou de l'anus, celles du canal de l'urètre, produisent des rétrécissements dont les effets sont plus ou moins graves; mais il n'en est pas dont les conséquences soient plus funestes que les rétrécissements de la trachée-artère produits par la cicatrisation d'ulcères syphilitiques, car c'est une asphyxie croissante et moi telle qui en résulte, ainsi que MM. Moissenet et Yigla en ont communiqué deux

186 CIRCULATOIRE (aPPAREIL). CIRRHOSE.

exemples à la Société des hôpitaux de Paris, en 1858. (Union méd., 1858, 1859.)

Une question de diagnostic intéressante est celle que soulève l'existence des cicatrices qui révèlent un traitement extérieur ancien, et plus ou moins actif, au niveau des organes internes : je veux parler des cicatrices de piqûres de sangsues, de ventouses scarifiées, de sétons, de moxas, de caustiques divers. Lorsque ces stigmates cicatriciels, facilement reconnaissables, occupent im des côtés de la poitrine, la région précordiale, Thypochondre droit, l'épigastre, ou la région rachidieime, il ne faut les considérer qu'avec réserve comme des indices de l'existence antérieure d'une maladie des plèvres ou de l'un des poumons, du cœur ou du péricarde, du foi«, de l'estomac, de la moelle épiwière. Les traces visibles du traitement local peuvent, en effet, traduire un diagnostic erroné, ou simplement une opinion individuelle fausse. Les traces d'émissions sanguines au niveau de la région précordiale (sangsues, ventouses) rapportées à Tépoque d'un rhumatisme articulaire aigu antérieur, ne sauraient être considérées comme indiquant positivement une complication ancienne du côté du cœur ou du péricarde, de même que les traces cicatricielles de piqûres de sangsues à l'épigastre ne peuvent pas révéler l'existence de la gastrite. Un simple souffle anémique, en effet, peut avoir été pris pour un signe d'endocardite, de même que la gastralgie a été fréquemment considérée, il y a une trentaine d'années, comme une gastrite. Sans donc nier absolument la signification des cicatrices résultant d'un traitement ancien, j'insiste sur la nécessité de ne pas leur faire exprimer plus qu'elles n'expriment en réahté, à moins que les résultats de l'interrogatoire ne viennent leur donner une signification particulière.

CIRCULATOIRE (Appareil). — J'ai traité séparément du cœur, des artères, des VEINES et de l'appareil lymphatique, qui, avec les capillaires, complètent l'ensemble du système circulatoire. J'ai également traité des bruits vasculaires dans un article à part, et enfin, à propos de I'examen des malades, j'ai rappelé la marche à suivre pour bien constater les signes que présente l'ensemble de l'appareil circulatoire. Je ne puis donc que renvoyer à ces différents articles.

CIRRHOSE. — Cette maladie, particulière au foie, a été l'objet des recherches de M. Botiillaud et de M. Becquerel, à qui l'on doit l'étude la plus complète qui en ait été faite. Il a divisé la cirrhose en aiguë et chronique ; mais, au point de vue du diagnostic, il me paraît inutile de l'examiner à part dans ces deux conditions, les symptômes étant les mômes, et la maladie ne différant que par sa marche plus ou moins rapide, et la forme aiguë étant d'ailleurs extrêmement rare.

1° Eléments du diagnostic. — Vascite est le symptôme constant et principal de la cirrhose du foie (F. p. 91). Elle est, en effet, tout à fait caractéristique, si elle se développe dans les conditions suivantes : l'ascite précède constamment l'œdème des membres inférieurs, qui parfois ne s'infiltrent que très-tardivement, dans une proportion peu considérable d'ailleurs et nullement en rapport avec l'épanchement abdominal, qui peut au contraire devenir énorme. En même temps, la peau, qui offre une sécheresse et une rugosité très-remarquables, présente aussi une coloration ictérique ordinairement très-légère, comme terreuse (surtout à la face et au cou), et un amaigrissement de la face^ de la poitrine et des membres supérieui's, qui contraste avec le volume exagéré de la moitié inférieure du corps et particulièrement de l'abdomen ; rarement il y a un ictère intense. Le ventre présente à sa sur-

CIRRHOSE.

face des veines dilatées et sinueuses parfois caractéristiques, comme on le verra plus loin. La percussion et la palpation démontrent la diminution de volume du foie, qui reste caché sous les côtes. Cet organe, malgré le refoulement ascitique du diaphragme, parfois prononcé au point de produire une gône notable de la respiration^ ne fournit qu'une matité très-limitée en hauteur. En même temps, il existe des troubles digestifs : anorexie plus ou moins complète, parfois des éructations, des vomissements, un dévoiement léger; les urines sont d'une couleur orangé foncé et souvent rougeâlres, très-denses et chargées d'une quantité anomale d'urate acide d'ammoniaque, qui se précipite spontanément par le refroidissement ou par l'addition d'une petite quantité d'acide nitrique (Becquerel). Vers la fin de la maladie, la langue devient rouge et sèche, les selles sont involontaires ; le pouls, jusque-là calme, prend de la fréquence et de l'irrégularité, et un anéantissement complet, avec refroidissement et trouble des fonctions intellectuelles, précède l'agonie.

2° Inductions diagnostiques. — La prédominance de l'épanchement ascitique, le contraste du volume du ventre avec la maigreur de la moitié supérieure du corps, avec la coloration jaunâtre de la peau, et la diminution de volume du foie, constituent les signes les plus importants de la cirrhose de cet organe. Lorsque l'affection est simple, elle est facile à diagnostiquer ; mais, lorsqu'elle coïncide avec une affection du cœur ou une maladie de Briglit, l'hydropisie générale peut masquer les signes propres à la cirrhose, en rendant l'anasarque plus ou moins uniforme. Cependant, même dans cette circonstance, la cirrhose produit une ascite beaucoup plus prononcée que celle qui existe dans ces mêmes maladies, ce qui peut donner l'éveil. Je dois d'ailleurs ajouter que la coïncidence de ces différentes affections est fréquente.

Une particularité anatomique qui peut avoir son utilité séméiologique est celle qu'a signalée M. Sappey au niveau des veines abdominales (Acad. de méd., mvn's 1859). Parmi les veines sous-cutanées dilatées et visibles, on en rencontrerait quelquefois une plus volumineuse que les autres, avec plusieurs dilatations ou tumeurs variqueuses, se dirigeant du ligament suspenseur du foie vers la veine crurale droite, et constituant une grande voie dérivative qui ferait passer le sang du sinus de la veine porte dans la veine cave inférieure. Or, ce courant veineux, dirigé de haut en bas et non de bas en haut, serait accusé par un frémissement perceptible à la main et par un murmure perceptible au stéthoscope, et il constituerait un signe de cirrhose dans la très-grande majorité des cas. Mais, comme il ne se montre que dans certains faits de cirrhose ancienne, ce signe n'a qu'une valeur confirmative des autres signes de la maladie, à moins que cette dérivation sanguine ne s'oppose à l'hydropisie abdominale, dont l'absence jetterait nécessairement de l'obscurité sur le diagnostic.

Un autre signe très-exceptionnel et inexphcable a été constaté dans un cas de cirrhose observé à la Charité par M. Lemaire. C'est un bruit musical ou sibilant continu qui fut constaté par MM. Bouillaud et Potain, et qui existait au niveau de la partie moyenne et inférieur du sternum ; il persistait pendant la suspension des mouvements respiratoires. L'état du cœur et des gros vaisseaux ne permit pas d'en expliquer la cause (Union méd., 1859, t. 1, p. 68). On peut se demander s'il n'existait pas dans les parois de l'abdomen et du thorax une dérivation veineuse

188 CLAQUEMEJhT (BRUIT DE) . — COCCYX.

dont le courant sanguin aurait pu donner lieu au bruit anomal ? Le murmure constaté par M. Sappey au niveau du courant supplémentaire particulier qu'il a signalé semble autoriser celte supposition.

Les données étiologiques de la cirrhose tirent presque toute leur importance de l'existence plus ou moins ancienne des maladies du cœur, auxquelles l'affection du foie se rattache souvent par les congestions habituelles dont il est le siège. La constation d'autres causes assez obscures ne peut guère servir au diagnostic; telles sont : ïemphysème ou les tubercules pulmonaires, une mauvaise hygiène, les affections morales vives, les grandes fatigues corporelles et les affections du tube digestif, auxquelles on a cru pouvoir attribuer la cirrhose ; cependant on doit tenir compte de l'âge de 30 à 40 ans comme le plus fréquemment observé, sans oublier que la maladie peut se rencontrer chez les enfants et les vieillards. — La marche incessante de l'affection, ordinairement lente et ayant une durée chronique de plusieurs mois ou de plusieurs années, ne peut être d'une grande utihté au diagnostic, puisque, dans certains cas dits aigus, on l'a vue marcher assez rapidement pour se terminer en apparence (car le début ne peut être bien fixé) après six semaines de durée.

On pourrait confondre la cirrhose et surtout la cirrhose simple avec Thydropisie enkystée de l'ovaire, la péritonite chronique, l'hépatite chronique et le cancer du foie. Mais, dans cette dernière maladie, il y a ordinairement absence d'ascite; et, dans les autres, l'épanchement coïncide avec des signes si différents de ceux de la cirrhose que je n'ai pas à développer les caractères de ce diagnostic différentiel.

Comme complications de la cirrhose, on n'observe guère que les inflammations et les hémorrhagies secondaires que l'on voit survenir dans toute maladie chronique dont elles hâtent la terminaison fatale, et qui, dans l'affection qui m'occupe, sont autant la conséquence des maladies concomitantes du cœur, des poumons, etc., que le fait de la cirrhose elle-même. Il faut aussi se rappeler que cette dernière affection peut elle-même être une complication de la maladie de Bright.

'5^ Pronostic. — La cirrhose a été constamment suivie de mort dans les faits connus. Lorsque l'anastomose veineuse signalée par M. Sappey s'est effectuée, la maladie a été moins rapidement funeste.

CLAPOTEMENT (Bruit de). — V. Flot.

CLAQUEMENT (Bruit de) . — Ce mot est habituellement appliqué à la distension brusque des valvules des orifices du cœur (claquement valvulaire); le mot claquement pourrait aussi être donné au bruit anomal constaté par M. Bartli au niveau de fausses membranes en partie détachées dans les voies aériennes. M. Saussier a désigné sous la dénomination de claquement costo-hépatiqiie un signe particulier de pneumo-thorax. Ce claquement résulterait du choc de la huitième côte percutée contre le foie, dans les épanchements de gaz peu abondants, lorsque le foie n'est point refoulé vers l'abdomen. 11 serait dû à la présence d'un vide laissé entre le foie et les côtes par la rétraction de la languette du poumon, qui l'occupait avant l'épanchement (huruixW Expérience, 5« année; et Thèse, 1841, p. 70).

CLOU HYSTÉRIQUE. — F. Céphalalgie.

COCCYX. — A la suite d'une chute sur la région coccygienne, il survient quelquefois une luxation du coccyx, qui donne lieu à plusieurs symptômes dont le principal est une douleur extrême, que réveillent les moindres mouvements du

CŒCUM. 189 malade, et qui s'accompagne d'engourdissement de la région sacro-iombaire, des cuisses et des jambes, douleur pouvant s'étendre jusqu'à l'omoplate et même jusqu'à l'extrémité des doigts. L'antécédent de la chute, la constatation du déplacement du coccyx par le loucher anal, et la cessation des accidents par la réduction, comme l'ont observé M. Roeser (Frorieps Notizen, 1857), et M. Bonnafont (Union méd., 1859, t. I), ne permettent pas d'hésiter dans le diagnostic.

Le professeur Simpson a décrit, sous le nom de coccyodynie, une douleur d'intensité variable, pouvant persister des années, empêchant de prendre la position assise, mais surtout exaspérée par la marche, la défécation, et par les mouvements imprimés au coccyx. Il l'a vue se développer sous l'influence du froid ou à la suite d'une lésion traumatique (Med. times and gaz., 1859). La douleur, dans ces différentes affections coccygiennes, n'a aucune ressemblance avec celle de la névralgie ano-vésicale.

GŒGUM. — Situé au niveau de la fosse iliaque droite, cet organe y est peu mobile relativement aux autres parties du gros intestin, et il ne subit pas de dilatation assez considérable pour occuper une étendue beaucoup plus grande que dans l'état sain. On peut donc dire qu'on le trouve toujours occupant la même région. Il reçoit les résidus alimentaires excrémentitiels du petit intestin, et c'est de s j cavité qu'ils doivent s'élever verticalement, et par conséquent contre leur propre poids, dans le côlon ascendant qui lui fait suite.

Cette dernière circonstance explique comment l'accumulation des matières fécales constitue l'affection principale du cœcum. On a admis qu'il en résultait une inflammation lente (typhlile) qui pouvait s'étendre au tissu cellulaire voisin et y déterminer le phlegmon iliaque. Le cœcum peut être le siège de tumeurs accidentelles, le cancer intestinal, par exemple, qui occupe de préférence les deux extrémités du gros intestin.

Dans l'état physiologique, le cœcum n'est pas reconnaissable à la palpation de la région iliaque droite; et la percussion ne peut quelquefois signaler sa présence que par un son d'une tonalité différente de celle des intestins voisins. Mais lorsque des* matières fécales s'y trouvent amassées, ou que le cœcum est le siège d'une tumeur accidentelle, la palpation permet de constater une tuméfaction inégale et dure, et la percussion fournit un son mat à son niveau. L'important, en pareil cas, est de ne pas confondre la rétention des matières fécales, affection légère, avec une tumeur carcinomateuse, ni ces deux affections, localisées dans le cœcum, avec une tumeur inflammatoire du tissu cellulaire de la fosse iliaque.

Je n'ai rien dit, dans ce qui précède, de l'appendice ilèo-cœcal, dont les fonctions sont inconnues, et dont la perforation a été fréquemment observée. Cet accident, qui est au moins aussi fréquent que les perforations du petit et du gros intestin à la fois, surviendrait, dans la moitié des cas environ, par suite d'une inflammation ulcérative chez les tuberculeux, suivant M. Leudet (Arch. de méd., 1859, t. XIV). Les autres causes comprennent la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, et surtout la présence de corps étrangers qui traversent l'intestin ou qui s'y forment : matières fécales endurcies, résidus d'aliments non assimilables, calculs biliaires ou intestinaux. Dans tous les cas, les accidents subits de la péritonite résultent de la perforation. La douleur débute au niveau de la fosse iliaque droite avant d'envahir l'abdomen. Cete circonstance et la soudaineté de l'invasion, chez des individus en

apparence bien portants jusque-là, doivent suffire au diagnostic, suivant M. Volz (de Carlsruhe).

La mort est ordinairement rapide (F. Perforation); mais elle a été retardée dans les faits dans lesquels, des adhérences s'étant établies, la rupture a eu lieu soit dans un espace limité du péritoine, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, en produisant ainsi un abcès de la fosse iliaque droite. M. Barlow a vu la perforation se faire, à Taide d'adhérences, dans l'artère iliaque interne, et déterminer une hémorrhagie intestinale mortelle (The Lancet, 1855). D'autres communications anomales ont été observées avec Tintestin grêle, le rectum, la vessie.

Parmi les commémora tifs, l'existence de coliques hépatiques antérieures ou une constipation opiniâtre habituelle ne peuvent suffire pour faire admettre que la cause de la perforation est due à la présence, dans l'appendice cœcal, d'un calcul bihaire ou de matières fécales durcies. S'il s'agit d'un phthisique, il sera très-probable que la perforation est produite par une ulcération développée sous l'influence de la tuberculisation. L'existence d'une fièvre typhoïde ou d'une fièvre éruptive, au moment des accidents, devra faire soupçonner qu'elles en sont l'origine. Une circonstance remarquable, qui ressort de 45 observations réunies par M. Lewis [New-York Journ., 1856), c'est que la moitié des cas environ coucernent des individus âgés de moins de 20 ans.

GŒNURE. — y. Entozoaires.

CŒUR. — L'organe central de la circulation, dont j'ai indiqué ailleurs la position physiologique (F. Poitrine), peut non-seulement augmenter de volume, mais encore subir des déplacements plus ou moins considérables. Il est refoulé en haut par les épanchements abondants du péricarde, ou par le soulèvement du diaphragme résultant de la distension de la partie supérieure de l'abdomen. Il est repoussé à droite ou à gauche par des tumeurs volumineuses et, plus fréquemment, par des épanchements pleurétiques occupant le côté de la poitrine opposé à celui vers lequel se fait le refoulement. Dans ces différentes circonstances, on reconnaît le déplacement par la perception des battements et des bruits du cœur dans la région insoHte qu'il occupe, à droite du sternum, plus ou moins en dehors du mamelon gauche, ou dans une région plus élevée que la région péricordiale, sans que ces anomalies puissent être attribuées à un développement considérable de Torgane, que l'on ne trouve pas d'ailleurs à sa place ordinaire.

Comme pour les autres organes, j'ai à considérer, d'une manière générale, les maladies du cœur, les symptômes ou signes dont il est le siège ou l'origine, et ses moyens d'exploration.

1° Maladies du cœur. — Lorsqu'il existe des symptômes ou des signes qui font présumer l'existence d'une affection du cœur et que je rappellerai plus loin, on doit avoir présent à l'esprit l'ensemble des maladies qui siègent au niveau de cet organe. Outre les déplacements dont j'ai parlé tout à l'heure, il y a d'abord les adhérences du cœur, I'hypertrophie, I'endocardite, les dilatations générales, les concrétions sanguines ou polypeuses du cœur, et surtout les rétrécissements, insuffisances, et indurations des orifices vasculaires. Ces affections peuvent être reconnues ou au moins soupçonnées pendant la vie; mais parmi les autres maladies, il en est qui ne se manifestent que par des signes douteux, comme 1' atrophie du cœur, ses anévrysmes partiels, sa transformation graisseuse, ses ruptures, tandis qu'il en est

d'autres qui sont complètement latentes, comme l'apoplexie du cœur, les abcès, les tubercules, le cancer, les liijdatides, la gangrène. Dans cettte dernière catégorie de lésions rentrent aussi la cardite, considérée indépendamment de lendocardite et de la péricardite, les ulcérations, Vinduration ou l'état cartilagineux des parois du cœur.

'1'' Symptômes. — Ow a admis, comme signes géiiéraux ou rationnels des maladies du cœur : le décubitus avec la tête élevée, l'injection de la face, la cyanose, la bouffissure des paupières, le gonflement et les pulsations des veines jugulaires, la petitesse du pouls artériel, sa fréquence sans fièvre et souvent son irrégularité, le refroidissement des extrémités, l'œdème des membres inférieurs ou l'anasarque' le sentiment de pesanteur ou de douleur à la région précordiale, la dyspnée, les palpitations, les contestions et les hémorrhngies viscérales, surtout celles du poumon.

Si, en abordant un malade, l'on constate cet ensemble de signes, ou plutôt un assez grand nombre d'entre eux, car il est rare de les rencontrer tous réunis, on soupçonnera aussitôt l'existence d'une affection cardiaque. Cette présomption se trouvera confirmée si les antécédents apprennent qu'il existe, depuis un certain temps, de l'étouffement, des palpitations spontanées; et si, principalement chez un sujet encore jeune, ces troubles remontent à une affection aiguë grave antérieure, à un rhumatisme articulaire principalement, les probabilités d'une affection organique du cœur augmenteront; mais on n'arrivera à la conclusion diagnostique la plus avancée que par l'examen plus complet du malade, et surtout par l'exploration de la région précordiale au moyen de la percussion et de l'auscultation. Les signes extérieurs que je viens de rappeler, en effet, n'indiquent rien autre chose qu'une gêne considérable ou un obstacle de la circulation.

Il peut arriver que le malade, avec quelques symptômes fonctionnels du côté du cœnr, n'ait pas sa santé générale altérée sensiblement, et puisse vaquer à ses occupations pendant de longues années. C'est qu'alors il y a équilibre entre les obstacles anomaux que le sang rencontre sur son passage et la force de contraction du cœur. Mais si au contraire cet équilibre cesse, parce que l'obstacle au cours du sang augmente, ou que la force contractile du cœur diminue, ou par les deux causes réunies, on voit apparaître Fensemble des symptômes généraux que je viens de rappeler,' principalement par le fait de la stase sanguine en amont de l'obstacle. ^ C'est sur ces faits que M. Beau, dans un mémoire récent, a attiré particulièrement liattention, en donnant la dénomination d'asystolie à l'ensemble des phénomènes qui résultent de cette stase sanguine, en les expliquant par l'insuffisance de la contraction ou systole du cœur pour surmonter les obstacles au cours du sang (Arch. de TWé^rf., 1853, 1. 1, p. 15). Mais la constance de cette cause est loin d'être démontrée; et d'ailleurs cette cause, trop souvent hypothétique, n'est qu'une donnée du problème, de même que l'insuffisance contractile de l'intestin n'est qu'une condition secondaire des phénomènes fonctionnels des occlusions intestinales. Le mot asystolie, appliqué à Fensemble des phénomènes d'enrayement au cours du sang, en donne donc une idée incomplète, en indiquant comme source principale une cause secondaire. Cependant, en mettant de côté les hypothèses, dont je n'ai pas à me préoccuper ici, le travail de M. Beau a l'avantage d'attirer l'attention du praticien sur des faits pratiques très-importants, et dont plusieurs peuvent être encore l'objet de recherches cliniques d'un haut intérêt.

Ces phénomènes généraux n'ont qu'une importance secondaire comme signes des maladies du cœur, relativement aux signes physiques que je rappellerai plus loin à propos de l'exploration. Cela se conçoit facilement, puisque ces signes généraux peuvent être insignifiants par leur petit nomhre. Il n'en est aucun d'ailleurs qui, par sa prédominance ou par son isolement, ne puisse en imposer pour une maladie du cœur qui n'existe pas, comme je l'ai rappelé à propos de I'anémie, de la dyspepsie, de I'hystérie, de la fièvre i.ntermittente pernicieuse (celle dite cardialgique) . La confusion peut s'établir à propos des douleurs précordiales, des palpitations, de la dyspnée, de l'œdème ou anasarque, de la cyanose, de la congestion consécutive du foie, de la congestion pulmonaire, des hémorrhagies.

En rappelant ces phénomènes, je signale implicitement les compUcations ordinaires des maladies du cœur, parmi lesquelles les bronchites, les congestiôns pulmonaires allant quelquefois jusqu'à Y apoplexie du poumon ou Vasphyxie^ la congestion du foie et les épanchements dans les séreuses, occupent le premier rang. Il faut y joindre pourtant Vétot adynamique, V albuminurie, la cirrhose du foie, et une complication plus rare, la gangrène d'un membre, qui surviendrait, entre autres accidents graves, lorsqu'un fragment de caillot ou de concrétion plus solide, entraîné hors des cavités du cœur par le sang, va s'arrêter dans une artère et en provoque Foblitération (V. Embolies).

En définitive, les maladies du cœur, très-graves par elles-mêmes et par les complications qu'elles déterminent, ne peuvent être diagnostiquées par les symptômes fonctionnels. C'est aux progrès de l'anatomie pathologique et de la science moderne relativement aux méthodes physiques d'exploration qu'il faut demander les moyens de constater pendant la vie l'existence des lésions du cœur, et même de déterminer leur siège précis dans telle ou telle autre partie de l'organe.

Ce diagnostic anatomique est la base essentielle du diagnostic des maladies cardiaques ou des affections qui les simulent. Or, pour se reconnaître au milieu des phénomènes morbides complexes qui en résultent, il faut toujours se demander s'ils se passent :

a. Dans les parois thoraciques de la région précordiale (névralgie dorso-intercostale); — b. Dans le péricarde (péricardite, épanchements du péricarde, adhérences); — c. Dans les parois ou l'épaisseur des cavités du cœur (hypertrophie, atrophie, dilatations, ruptures, etc.); — d. Dans l'endocarde ou les replis valvulaires des orifices (endocardite, lésions valvulaires); — e. Dans le sang lui-même, modifié dans sa composition (anémie), ou coagulé dans les cavités du cœur (concrétions ou polypes sanguins); — f. Enfin, par voie d'exclusion, on arrivera à admettre des troubles fonctionnels simplement nerveux.

Ce diagnostic anatomique ne peut se faire qu'à l'aide des moyens suivants.

3° Exploration et signes physiques. — L'exploration du cœur se faitprnicipalement à l'aide de l'inspection, de la palpation, de la percussion et de l'auscultation. On a imaginé dans ces derniers temps un instrument très-ingénieux, le sphijgmoscope ou cardioscope, destiné à mesurer avec délicatesse l'étendue de l'impulsion du cœur (Scott Alison, The Lancet, 1857). Mais, jusqu'à présent, c'est un moyen d'investigation scientifique n'offrant pas d'applications immédiates à la pratique habituelle.

^inspection de la région précordiale y révèle souvent une voussure qui est fréquemment attribuée, et très à tort, à l'hypertrophie cardiaque. Une faut tenir aucun

CŒUR. 193 compte des faits nombreux de saillies précordiales manifestes que j'ai signalées chez les individus bien portants et exempts de toute scoliose vertébrale apparente, pour donner la voussure comme un excellent signe de maladie du cœur. C'est une con- «équence exirêmement rare de l'hypertrophie ou de la dilatation cardiaque, et l'on risquerait souvent de commettre une erreur grave, si l'on concluait toujours du degré de la saillie précordiale à celui de la lésion (F. Inspection de la poitrine). — L'inspection de la région précordiale constate encore les battements visibles du cœur, soit au niveau de sa pointe, soit dans une étendue plus ou moins considérable de la région précordiale, qui peut être fortement soulevée à chaque impulsion du cœur, sans que l'on puisse toujours en conclure qu'il y a nécessairement une lésion particulière de l'organe. (F. Palpitations.) Chez les individus très-amaigris, comme je l'ai plusieurs fois constaté dans la convalescence de la fièvre typhoïde, on voit quelquefois, au niveau des espaces inter-cartilagineux, à gauche du sternum, ïondulation auriculo-ventriculaire qui précède immédiatement la systole des ventricules, et qui est analogue, à gauche du sternum, à celle que M. Béhier et d'autres observateurs ont signalée chez Groux, atteint de scissure congénitale du sternum {Arch. de méd., 1855, t. VI). Il n'y a rien de pathologique dans ces faits; mais ils servent à éclairer la sémélologie, et ne doivent pas être perdus de vue.

L'application de la main, ou la palpation, perçoit le degré d'impulsion visible ou invisible du cœur, les frôlements et le frémissement dit cataire, produits par îa migration du sang à travers les rugosités morbides des voies cai-diaques, mais qu'il faut se garder de confondre avec les frottements de la péricardite. La palpation fournit encore un signe dont on a recommandé Fimportance, non sans raison , c'est la détermination du point des parois thoraciques où bat la pointe du cœur, et que l'on doit chercher bien en dehors du mamelon gauche, lorsque le volume du cœur est considérable, ou lorsqu'il est refoulé par un épanchement de la plèvre droite ou par une tumeur intra-thoracique volumineuse.

La percussion, en faisant percevoir une matité plus ou moins étendue ayant la forme du cœur, et non la disposition pyriforme de la matité d'un épanchement intra-péricardique, est un excellent moyen de diagnostic; cependant il ne faut pas en exagérer l'importance outre mesure, la matité pouvant se rapporter non-seulement à l'hypertrophie, à la dilatation du cœur, mais A toute augmentation de la masse cardiaque par des tumeurs de diverse nature. La régularité de la. forme de la matité, reproduisant la forme du cœur, peut éloigner l'idée d'une de ces dernières lésions.

L'auscultation, en faisant entendre les bruits anomaux qui accompagnent ou qui transforment les bruits naturels du cœur, est le procédé d'exploration qui rend le plus de services. I Seulement il faut avoir soin, en l'employant, de recommander au malade de retenir momentanément sa respiration, pourque les bruits qui se passent dans les poumons ne viennent pas obscurcir ceux du cœur, ce qui arrive surtout lorsque cet organe est recouvert par le poumon. Cette dernière circonstance, manifeste lorsque le murmure vésiculaire de la respiration est perçu superficiellement à la région péricardiale en même temps que les bruits du cœur,' est elle-même un signe important dans plusieurs affections. Elle démontre que le cœur n'est pas augmenté de volume, du moins dans une forte proportion.

Quoi qu il en soit, on peut établir d'une manière générale que, si l'on constate

un frémissement vibratoire ou cataire plus ou moins rude, une impulsion exagérée du cœur si l'on sent battre sa pointe dans une région plus éloignée en dehors et en bas uue celle où il bat dans l'état normal; si, à l'auscultalion, on constate un bruit de souFFiE plus ou moins rude, un bruit musical, ou de râpe, ou de scie, et qu a^, ces'si"nes se joignent les symptômes extérieurs précédemment rappelés, que le loie soit congestionné, que le pouls comme les battements du cœur soient altérés dans leur rhvlhme, il est certain qu'il existe une affection du cœur.

Mais il est rare que ces signes, à la plupart desquels j'ai consacré des articles particuliers où j'ai exposé leur signification, soient réunis sur le même sujet. Beaucoup peuvent manquer. 11 arrive même quelquefois que des lésions prononcées ne donnent leu à aucun signe de quelque valeur, et réciproquement, que des signes de quelque valeur sont évidents, sans qu'il y ait de lésion réelle. Cela est malheureusement vrai même pour les signes physiques fournis par l'auscultation. L on comprend des, lois quelle méfiance la connaissance de ces parlicularilés exceptionnelles doit donner au praticien, et combien il doit être réservé dans son diagnostic. Sans doute ces faits ne sont pas ordinaires, cependant ils n'en démontrent pas moins la nécessite de redoubler d'attention dans l'examen des malades, et de bien étudier chaque signe

dans ses particularités. ■ i •

Parmi ces signes, les bruits de souffle et leurs dérives, sur lesquels je reviendrai plus loin (bruits de râpe, de lime, de scie, bruits musicaux) , sont de beaucoup les plus importants. Mais la manière la plus fautive de juger de la signification de ces brmts anomaux du cœur est de partir d'une théorie pour lui appliquer les faits observes. Les seuls résultats incontestables de l'observation sont ceux qu, partant de la constatation du signe pendant la vie, de sa concomitance avec 1 un des deux bruits normaux dn cœur, ou des deux silences qui les séparent, ont ete rapproches des lésions anatomiques. Ce contrôle d'une bonne observation pendant a vie par les laits anatomo-patliologiques fournit au praticien la base la plus inébranlable du diagnostic^ C'est ce qu'ont mo.itré les recherches pratiques de Hope, celles de M. BouiUaud, de MM Barth et Roger, et de beaucoup d'autres observateurs. J'ai traité la question a propos des souffles cardiaques, des nÉTRÉcissEMNTs, des insuffisances et des indurations valvulaires du cœur; je n'y insisterai donc pas ici. Je dois seulement appeler l'attention sur k valeur générale des bruits anomaux qui se prodmsent en dehors

du souffle. , ^ , .

Ainsi que Mope l'a fait remarquer, les bruits de scie, de rcipe, de lime, et les bruits musicaux (sifflement, roucoulement, miaulement), qu'il s'y joigne ou non le frémissement cataire, n'indiquent pas des degrés différents des lésions valvulaires du cœur, de même que leur rudesse n'est pas proportionnelle à rnuiiiration et aux iné-alités de ces lésions. Toutes les variétés que je viens de rappeler, et qui sont des^exagérations ou des modifications du bruit de souffle, se rencontrent avec toute espèce de lésions, comme le souffle simple; seulement les insulfisances s accompagnent le plus souvent d'un souffle doux et moelleux. Hope a foit aussi la tres-justc remarque que les bruits les plus rudes, ainsi que ceux plus doux de reflux ou d insuffisance, sont des signes certains de lésions organiques du cœur.

Dans cet aperçu général sur le cœur, j'ai utilisé les notions les plus positives qui ont cours dans la science; il se complète i)ar les nombreux arlicles auxquels j ai renvoyé dans le cours de celui-ci. (F. aussi les mots Pouls, Pulsations.)

COLIQUES. jg^ COLIQUES. - On ne comprend plus de nos jours sous cette dénomination toutes les douleurs vives siégeant dans l'abdomen, et qui étaient, pour les anciens autant d'états patiiologiques différents. Tout en considérant la douleur comme un simple signe, on a conservé le mot coliques pour désigner des états morbides complexes dans lesquels, autour de la douleur, considérée comme phénomène dominant viennent se grouper d'autres signes particuliers. C'est d'après l'ensemble des données semémlogiques rapprochées de leur cause connue ou présumée que sont formulées les espèces.

Les coliques hépatique, népMique, nerveuse (dans laquelle je comprends la colique dite végétale, et la colique sèche des pays chauds) sont les seules dont j'aie a m occuper. Quant aux coliques saturnine, utérine, hystérique, venteuse, il est question de la première au mot Intoxication (saturnine), et les autres ne méritent qu une simple mdication. La colique utéri^ie, en effet, dépend de causes trop variées, pour être autre chose qu'une douleur utérine symptomatique ; la colique hystérique n'est que la précédente à laquelle s'ajoutent des accidents hystériques d un autre ordre, et enfin les coliques venteuses sont dues à la distension de l'intestin ou de Festomac par des gaz. Ces dernières constituent un phénomène trop simple pour qu on en fasse un état pathologique particulier, lorsque la douleur diminue ou cesse aussitôt que les gaz sont expulsés; il n'en est autrement que lorsqu'il v a rétention des gaz dans l'intestin (pneumatose).

Je n'ai rien dit jusqu'ici de la colique de cuivre ni de la colique de %inc; cela se conçoit puisqu elles n'existent réellement pas. La première, en effet, est reconnue pour être une simple entérite inoffensive, depuis que MM. Chevalier (Acad des sciences, mO), Boys de Loury {Ann. d'hygiène, 1850), et M. Piétra Santa après eux, ont démontré qu'elle devait être rayée du cadre nosologique comme intoxica^ tion. La cohque de zinc, qui se compliquait, disait-on, d'accidents cérébraux et de paralysie, n était due qu'au plomb qui pouvait être mélangé au premier de ces métaux, ainsi que l'a prouvé l'innocuité de la préparation en grand de l'oxyde de

I. Colique hépatique. - Une gêne plus ou moins douloureuse dans lliypochondiT, droit, la constipation, une teinte ictérique légère de la face, ou manifeste

Jlf'rT ^'T'''''- ~ 1'^^^^^ ^^liq"^ J^épatique

présente les éléments diagnostiques suivants : douleur plus ou moins violente siégeant au-dessous des fausses côtes droites, d'où elle s'irradie en divers sens et, dans certains cas le long de 1 uretère du même côté, exaspérée quelquefois à la pression, même la plus légère, au niveau du point malade, diminuée plus rarement par une lar^e

f h T\ ''T'^''''^'^ ""^ ^^^^^^^^ P-Ï«"g-; assez souvenl X ri7"'"' ^^^T' ^'^^^^"^^^ P^^' constipation,

lieuses assez abondantes d.us le cas contraire; pouls calme ou lent, peau sèche; emm, dans certains cas, tuméfaction sensible de la vésicule, à la paloation et à la percussion, au-dessous du r^^ord rfi^5 /ai(S5^5 co^es.

jgg COLIQUES-

0» Inductions diagnostiques. - La douleur vive, les vomissements, l'ictère avec absence de fiève, sont le. principaux signes de la colique hépatique; mais 1 ictère neut manquer si l'accès e<t court et suivi du passage du calcul dans intestin, ou bien si le calcul occupe le canal cystique, les conduits hépatique et cholédoque restant libres pour le passage de la bile. Dans ces derniers cas, il en est de même de la décoloration des selles, qui n'a pas lieu non plus. Aucuu symptôme pris a part n est d'ailleurs pathognomonique, pas plus la distension gazeuse de l'estomac, signalée comme caractère essentiel de la colique hépatique par Starck, que tout autre.

11 n'v a pas de données étiologiques assez spéciales pour éclairer le diagnostic auoique l'on sache que les calculs (cause la plus ordinaire de la colique hépatique) se remarquent principalement à une époque assez avancée de la vie, et peut-être de préférenc; chez les hommes sédentaires.

Certains commémoratifs ont au contraire une grande importance : ce sont des coliques antérieures, manifestement hépatiques par l'ictère concomitant et 1 expulsion de calculs par les selles. - L'évolution des accidents peut aussi éclairer le praticien car la colique hépatique est caractérisée rarement par un seul accès; onlinairemeutune attaque est constituée par plusieurs accès de douleur qui se répètent à des intervalles plus ou moins rapprochés ; un intervalle plus ou moins long, de dix années, par exemple. 'ainsi que je l ai observé (F. Cholécïtite), peut exister 'mre les attaques. La cessation brusque de la colique, suivie d un état de bien-etre manifeste, doit faire penser que le calcul est tombé dans intestiu, et .1 est importan de laire dès lors rechercher si les matières fécales rendues, a partir de ce moment jusqu'à plusieurs jours de là, ne renferment pas la concrétion bdiaire; on devra le supposeï dès que les matières fécales, jusque-là décolorées, deviendront liquides et bilieuses dès que les douleurs auront cessé.

La colique hépatique peut être confondue avec les autres coliques ou avec d autres affections; surtout dans les cas où rictère et la décoloration des selles font défaut. - U colique „<;pforri<ï««, lorsqu'elle occupe le côté droit, pourrait ainsi être prise pour une colique hépatique dan< laquelle il y aurait irradiation de la douleur e lon.^ de l'uretère droit. Mais, d'un autre côté, ou aura, comme motifs pour admettre la colique néphrétique, l'émission antérieure de graviers plus ou moins volumhieux par les urines, ayant coïncidé avec des douleurs lombaires, et parfois avec une lé.-ère hématurie, la rétraction du testicule et enfin l'existence de la fièvre qui manquent dans la colique hépatique. - La colique saturnine, par l'absence d un ictère évident, et surtout par la connaissance de la profession du malade, qm 1 expose à absorber dos sels de plomb, ne pourra être prise pour une coIkiuc hépati.|ue sans une inattention grossière, surtout si l'on admet, avec M. Briquet, que la douleur de la colique saturnine n'occupe que les muscles des parois abdominales. — Suivant ,1 Frank, l'empoisonnement par tes poisons minéraux se distingue de la colique hépatique par la continuité et l'abondance des vomissements, la douleur générale du ventre la présence du poison dans les matières évacuées et par la simultanéité des accidents chez ceux qui ont mangé avec les malades. -Certaines occ/h.swxs intestinales, celles qui ont lieu sans tumeur appréciable, pourraient aussi faire croire a la même colique, d'autant mieux que la distension gazeuse de l'estomac signalée par Starck dans la colique hépatique pourrait simuler le ballonnement du ventre qui accompagne l occlusion de l'intestin; mais, dans ce dernier cas, ce ballonnement

est ordinairement trop étendu et trop prononcé pour qu'il puisse être attribué à la distension stomacale; et d'ailleurs il faut supposer, pour tomber dans l'erreur, que Fictère ou les vomissements stercoraux font défaut : or, cela est rare pour l'ictère dans la colique hépatique, et pour les vomissements stercoraux dans l'occlusion intestiiiale. — La/;mio/2îïeparpgr/bra^207z s'éloigne de la colique hépatique par des signes assez tranchés : par la douleur de ventre générale et habituellement excessive au moindre contact, par la fièvre, par la continuité et l'aggravation rapide des accidents, et enfin par l'absence de l'ictère.

La colique hépatique est si rarement le résultat de l'obstruction des canaux bihaires par une autre cause que les calculs, par des ascarides, par exemple, que l'on doit toujours songer à 1 existence des calculs. On ne pourrait, en effet, que soupçonner la pénétration d'ascarides de l'intestin dans les canaux biliaires, en cas de colique hépatique, si l'individu atteint avait récemment expulsé de ces entozoaires, avant l'accès de colique, ou plutôt immédiatement après la cessation des accidents douloureux, comme l'a vu le docteur Schloss (Bontils, Arch. de méd., 1858, t. XI). Mais, dans les faits si rares de cette espèce, la cause de la colique ne serait jamais que supposée, car rien ne peut démontrer qu'alors il n'y ait pas simultanément des calculs dans les voies biliaires et des ascarides dans l'intestin.

Quoi qu'il en soit, la colique hépatique étant admise, il est po.^sible, jusqu'à un cerfam point, de préciser le siège, dans les voies biliaires, de l'obstacle qui la produit.

Si le calcul occupe le canal hépatique, a-t-on dit, il y a tout d'abord ictère, douleur violente au rebord des fausses cotes droites, vomissements et, dans certains cas péritonite suraiguë si le canal se rompt et laisse tomber le calcul dans le péritoine! — Lorsque le calcul est passé de la vésicule dans le canal cystique, la bile continuant à fïuer dans Tintestin par les canaux hépatique et cholédoque restés libres il peut n'y avoir m iclère, ni décoloration des matières fécales; mais on peut constater la rejenhon de la bde dans la vésicule, d'où résulte la distension de ce réservoir sensible à la palpation et à la percussion. (F. Rétention [de la bile.) - Enfin, si le calcul occupe le canal cholédoque, on observe les signes les plus complets de la colique hépatique; aussi n'ai-je pas à insister sur ce point.

Les attaques de colique hépatique sont parfois accompagnées ou suivies de complications diverses. Ces comphcations contribuent, dans certains cas, à éclaiier le diagnostic de l'attaque, et réciproquement. Il me suffira de rappeler la cholécystite P rétention de la bile dans la vésicule, Vhépatite aiguë ou chronique, h péritonite par rupture des voies biliaires, et, comme phénomènes dus au passage du calcul dans l'intestin, la perforation de l'appendice iléo-cœcal (péritonite surai-uë) et \ occlusion intestinale par un gros calcul ou de nombreuses concrétions^iliaires accumulées.

A la suite de la colique hépatique, il peut persister une douleur locale sourde qui tient a des causes différentes, mais surtout à la présence, dans les voies biliaires, d autres calculs que celui qui a occasionné les accidents récemment observes. De 1 arrêt du calcul dans le canal qu'il a parcouru peuvent résulter des attaques de cohque hépatique très-prolongées, des dérangements continuels des fonctions digestiNTs, de la tristesse, et un dépérissement prononcé. Ces particularités doivent être présentes à l'esprit de l'observateur.

3° Pronostic. — Le pronostic de la colique hépatique est le plus souvent favorable, à moins de complications.

Colique néphrétique. — La colique néphrétique est produite par la présence d un corps étranger à l'origine ou dans le trajet de l'uretère qu'il distend.

1° Eléments du diagnostic. — Le caractère symplomatiqne principal de la colique néphrétique consiste en une douleur devenant plus ou moins rapidement aiguë, pongitive, avec des battements et des élancements dans la région occupée par un des"" reins ou par les deux. Cette douleur se prolonge, suivant le trajet de Vuretère, jusque dans la vessie, dans Vaine, dans la cuisse correspondante qni est comme engourdie, quelquefois roide ou tremblante, et, chez Fhomme, jusqu'au testicule, qui est rétracté douloureusement vers l'anneau. Les grands mouvements du diaphragme, Léternument et, dans la plupart des cas, la pression exercée sur la région rénale exaspèrent la douleur, qui est souvent déchirante, provoque des gémissements, et produit une anxiété et une agitation extrêmes. Il y a parfois anurie complète, et, le plus ordinairement, dysurie avec ténesme, et émission d urine tantôt rare, rouge, épaisse, sanguinolente, tantôt clair e, aqueuse, abondante, pariois contenant des graviers ou du pus (lorsqu'il y a pyélite). Il survient aussi àii hoquet, des nausées, des vomituritions ou des vomissements, et un ensemble de signes plus ou moins graves qui peuvent résulter de la violence de la douleur.

2« Inductions diagnostiques. - La violence de la douleur, son invasion brusque, son siège, son extension à la vessie, à la cuisse correspondante, et la rétraction du testicule du même côté, font de cette douleur seule, lorsqu'elle présente 1 ensemble des caractères que je viens de rappeler, un signe pathognomomque de la colique néphrétique. Malheureusement elle ne se présente pas toujours avec un ensemWe aussi complet, et alors il faut attacher plus d'importance aux autres éléments du

diagnostic. , . ,

Les commémoratifs ont une grande valeur lorsqu'ils apprennent que le malade a rendu précédemment des graviers avec les urines, des vers rénaux (acepluitocystes, stroncjle géant) et s'il y a eu récemment une hématurie assez abondante pour que de. caillots en viennent à distendre luretère dans leur migration vers la vessie. Un devra aussi s'enquérir des causes occasionnelles qui peuvent avoir provoque la colique néphrétique, due le plus souvent au déplacement d'un calcul par un effort, un mouvement brusque, par le cahot d'une voiture : circonstances dont la connaissance vient corroborer le diagnostic porté. — La marche rapide des accidents observes, leur intermittefice, leur courte durée, qui peut être de quelques heures, et rarement de pins d'un ou deux jours, leur cessation brusque assez souvent, sont encore des éléments de diagnostic dont il faut tenir compte.

J'ai indiqué plus baut, à propos de la colique hépatique, avec laquelle on pouvait (luelquefols confondre la colique néphrétique, les caractères différentiels de ces deux états pathologiques. 11 ne me paraît pas utile d'indiquer les différences symptomatiques qui existent entre la iséphrite et la colique néphrétique, vu les caractere^ tranchés qui séparent les deux affections.

Une fois la colique néphrétique reconnue, il faut encore déterminer sa cause anatomique, son siège, et les complications qui peuvent exister.

Ouant à la cause anatomique, elle est presque toujours la présence à un calcul dans les voies urinaires supérieures, soit que ce calcul les irrite et les déchue pai

ses aspérités, soit qu'il distende douloureusement l'uretère, dont le calibre est insuffisant pour lui donner facilement passage, ce qu'il est d'ailleurs impossible d'ét^iblir au lit du malade. La fréquence de cette cause est telle qu'il faut d'abord la supposer, puis l'admettre comme prouvée si le malade a présenté antérieurement des signes de gravelle; on ne la rejettera que dans le cas où la présence des acéphalocystes et des strongles dans les voies urinaires se serait révélée par l'expulsion préalable de ces helmintbes dans les urines. — Si la colique est due à un caillot qui distend les voies urinaires supérieures à la vessie, condition d'ailleurs très-rare, il y aura d'abord eu une bémorrhagie plus ou moins abondante, qu'il ne faut pas confondre avec l'hématurie légère qui accompagne la présence des calculs, et de plus on pourra constater l'absence de tout accident antérieur de gravelle.

Le siège occupé par le corps étranger qui provoque la colique néphrétique, ordinairement d'un seul côté, peut-il être déterminé? Jusqu'en ces derniers temps, on était porté à penser que la cessation brusque de la douleur et des accidents concomitants annonçait la chute du calcul dans la vessie. Mais M. Gigon, dans un travail nouveau sur l'uretère {Union méd., 1856), a démontré que la partie moyenne de ce canal, que l'on croyait cylindrique, présente un renflement fusiforme constant; on conçoit donc très-bien qu'un calcul engagé dans la partie supérieure rétrécie, que M. Gigon appelle col uretérique, puisse se trouver dégagé [dans la cavité fusiforme moyenne de luretère, et que les accidents cessent sans que le calcul ait gagné la vessie. Il peut même provoquer plus tard une nouvelle colique en s'engageant dans la terminaison plus étroite de l'uretère. Ces alternatives de rétrécissement et de dilatation, qui existent aussi partiellement dans les deux portions rétrécies signalées par M. Gigon, peuvent sans doute expliquer, dans certains cas où un fort gravier chemine dans l'uretère, les intermittences de la douleur toutes les fois que la concrétion gagne une portion renflée du conduit. Malgré cette précision de données anatomiques, il n'existe, dans l'état actuel de la science, aucun signe qui puisse faire savoir à quelle période de sa migration est arrivé le corps étranger.

Les complications se reconnaissent facilement : la pyéUte, à la présence du muco-pus ou du pus dans l'urine ; la rétention de l urine et du pus dans le rein, a la tumeur que le liquide accumulé forme au niveau de cet organe.

'^'Pronostic. — La gravité du pronostic de la colique néphrétique est subordonnée aux différentes particularités de cet accident pathologique. Il est plus favorable évidemment : si le corps étranger qui obstrue les cavités supérieures des voies urmaires est susceptible d'être entièrement expulsé avec l'urine, comme les caillots sanguins, les vers rénaux, les graviers de dimensions suffisantes pour traverser les ■uretères; et si ces graviers ne présentent pas d'aspérités aiguës capables de déchirer Ja muqueuse des conduits. Le pronostic est très-grave, au contraire, si la colique néphrétique a déjà récidivé souvent chez le même sujet, ce qui annonce que le corps obstruant est trop volumineux ou dans une disposition telle qu'il ne peut être expulsé au dehors, et ce qui doit faire craindre, si elles n'existent pas déjà, les complications graves que les calculs rénaux peuvent produire.

Coliques nerveuses. - Longtemps on a décrit comme des maladies différentes un certain nombre d'affections qui doivent être réunies sous une même dénommation, celle de coliques nerveuses. Valleix a rangé sous ce titre les coliques dites d Espagne, de Madrid, du Poitou, de Devonshire, de Cayenne, de Surinam, et

les affections appelées harhiers, béribéri, coWcine végétale, colique nerveuse, névralqie du grand sympathique, gaslro-entéralgie rhumatismale des marins (Lanoevin), colique névro-gastrique (Baudry), coliques sèclies (Mauduyt , etc. Mai. Il ne faut pas oublier que trois affections différentes, en dehors du béribéri et du barbiers, se trouvent comprises parmi les faits décrits observés par les auteurs ^ous ces dilférents noms ; ce sont la colique saturnine, la colique végétale et la colique nerveuse endémique des pays chauds. Je n'ai à m'occuper que des deux dernières.

A Colique végétale. — On a décrit sous ce nom mie colique caractérisée par des douleurs abdominales plus ou moins violentes, que l'on a attribuées à des vins à des cidres, ou à des fruits acerbes. Depuis que l'on a signalé la similitude des symptômes de la colique de plomb et de la colique sèche des pays chauds, et que, d'un autre coté, on a signalé la sophistication fréquente des vins et du cidre par la litharge, on a rayé du cadre nosologique de la plupart de nos traités de pathologie la coHque végétale proprement dite, comme n'existant pas.

C'est une erreur que je ne saurais partager. Lorsque j'exerçais la médecme en Picardie, j'ai eu plusieurs fois à donner mes soins pour des coliques dues à 1 ingestion d'une certaine quantité de pommes vertes ou de petites prunes sauvages, coliques cédant assez promptement à l'usage d'une boisson aromatique. Cette alfection passagère doit être considérée sans doute comme une variété d'entéralgie; mais sa cause toute spéciale doit lui faire occuper une place à part. Elle est d'ailleurs essentielle ment différente, par sa simplicité, de Taffection suivante.

B. Colique sèche ou iserveuse endémique des pays chauds. - On doit a nos cliirurgiens de marine, et en particulier, dans les dernières années, à M. Fonssagrives, d'avoir établi que cette affection est une espèce nosologique distincte de la colique saturnine. Il faut avouer que la similitude parfaite des symptômes et même des complications des deux maladies, était bien faite pour autoriser leur confusion en une seule (l'intoxication saturnine), aux yeux des medecms qm n avaient pas observé dans les pays torrides. Ils trouvaient en outre la conlirmation de leur manière de voir dans la constatation imprévue d'une influence saturnine dans des faits isolés considérés comme des exemples de colique sèche, et dans lesquels cette influence avait été d'abord méconnue. Ils ont invoqué comme causes principales d'intoxication sur les vaisseaux les peintures à la céruse, et le passage de l'eau, provenant des cuisines distillatoires, à travers des tuyaux de plomb. Mais il résulte des conditions dans lesquelles on voit se développer la maladie dans les pays chauds, et des analyses des aliments, des boissons et des humeurs des malades, analyses nombreuses qui ont été faites avec le plus grand soin, soit par M. Fonssagrives, si consciencieux observateur, soit par d'autres après lui (V. Rochard, Union méd., 1856), que l'on ne saurait se refuser à admettre la colique sèche ou endémique des pays chauds comme une maladie particulière.

Le diagnostic ne peut se fonder uniquement sur les données symptomatiqnes, qui sont les mêmes, ai-je dit, que celles de la colique saturnine. M. Fonssagrives, après avoir donné une parfaite description des symptômes de la colique sèche des pays chauds {Arch. deméd., 1852), a tenté d'exposer les caractères différentiels des deux affections (Ga%. hebdom., 1857), mais il n'a pu indiquer aucun signe distinc^ tif particulier. Il a seulement constaté une fréquence ou une rareté relatives plus ou moins grandes de certains signes entre les deux affections. Gela est important pour

COUTE. CÔLOIX. 201

établir scientifiquement l'entité pathologique de la colique endémique; mais, au lit du malade, ces distinctions ne sauraient être d'une grande utilité diagnostique.

Il en est tout autrement des conditions étiologiques dans lesquelles se développe la colique sèche des pays chauds. On ne saurait se refuser à admettre l'existence de cette dernière, lorsqu'elle apparaît dans des lieux où elle est endémique, n'atteignant les équipages des navires que lorsqu'ils ont atteint la zone de cette endémicité. On a vu la maladie apparaître et se développer chez de malheureux naufragés jetés sur des côtes désertes, et qui, pendant un long séjour sur leur navire, n'avaient pas élé affectés de la maladie (Uochard, loc. cit.). La colique endémique des pays chauds a élé attribuée à un affaiblissement général, quelle qu'en soit la cause, à des variations brusques et considérables de la température (Sydénham, Segond, Mauduyt), et surtout à une intoxication paludéenne. M. Fonssagrives, qui assigne cette origine à la maladie, a publié récemment un lait de colique sèche des pays chauds dû à M. Autric, et qui a été enrayé par le sulfate de quinine à hautes doses. Quoique la question de l'influence palustre ne soit pas résolue, sa constatation comme antécédent sera loin d'être sans valeur en l'absence de tout signe d'intoxication plombique.

La colique nerveuse endémique des pays chauds est en général une affection grave. La céphalalgie fixée en un point du crâne avec des attaques épilepliformes paraît être toujours suivie de la mort (Fonssagrives); elle est d'ailleurs assez fréquente en l'absence de ces symptômes. Lorsque l'affection guérit, cette guérison a lieu graduellement, mais les paralysies peuvent être très-opiniâtres, comme celles de l'intoxication saturnine. Pourtant M. Fonssagrives a cité un cas dans lequel la paralysie disparut momentanément plusieurs fois. V. Intoxication saturnine et Pneumatose.

COLITE. — Il n'est possible de distinguer la colite ou inflammation du côlon de l'entérite de l'intestin grêle que dans des cas exceptionnels dont il a été question à propos de I'entérite. Quant à la dyssenterie, c'est une affection que l'on ne peut considérer comme une simple colite, ainsi que l'ont fait quelques auteurs.

GOLLAPSUS. — F. âdynamie.

COLLISION (Bruit ou sensation de). — Le bruit de collision, perçu par simple audition ou par l'intermédiaire du stéthoscope, provient du frottement réciproque de calculs accumulés dans la vésicule biliaire, lorsqu'il se produit sous les fausses côtes droites. (F. Biliaires — voies.) 11 a été perçu vers la fosse iliaque du même côté, par suite d'une accumulation de noyaux de cerises dans l'intestin. Il y a encore collision d'air et de liquide dans le bruit de flot (succussion), et pendant la production des râles. Le malade peut avoir conscience de la production de ces collisions diverses, de même que le médecin peut en avoir la sensation par l'application de lajîîain ou la palpalion.

COLON. — Le gros intestin, ou côlon, occupe, chez l'homme sain, les deux parties latérales et la partis supérieure de l'abdomen, en circonscrivant Fintestin grêle, qui en occupe le centre. Dans 1 état pathologique, le côlon ascendant ou descendant, mais surtout le transverse, subissent des déplacements plus ou moins considérables, soit par suite d'un refoulement, soit par le relâchement du mésocôlon, soit enfin par la distension de la cavité du côlon par des gaz, distension qui peut être telle que le gros intestin soit presque seul en rapport avec les parois abdominales antérieures.

202 COLORATIOiNS ANOMALES.

Des ohstructions intestinales, la rétention des matières fécales dans le colon, \ inflammation chronique de sa muqueuse, la dyssenterie, le cancer, et enfin la dilatation, le rétrécissement ou sa perforation, comme dans tous les organes creux, sont les affections que l'on y rencontre.

Quels sont, dans ces différents états pathologiques, les signes qui indiquent que c'est le côlon qui est affecté, et non l'intestin grêle? En dehors de la dyssenterie, dont la localisation analomique dans le côlon ne laisse aucun doute, les autres états pathologiques où le gros intestin est affecté ne présentent rien de spécial, soit pour la douleur, soit pour les troubles fonctionnels. La diarrhée, par exemple, peut exister dans l'inflammation du petit comme du gros intestin. S'il n'y a pas de diarrhée, les excrétions intestinales présentent cependant quelquefois des caractères tels, que l'on doit supposer la lésion dans le gros intestin. C'est ainsi que, lorsque du pus ou du sang se sont écoulés par l'anus, et qu'ils ont été bientôt suivis de matières fécales moulées et exemptes de ces produits morbides, on doit admettre que la lésion occupe les dernières portions du côlon, si elle ne siège pas au rectum.

En dehors de cette particularité diagnostique, l'inspection du ventre, lapalpation et la percussion peuvent amener à établir d'une manière précise la lésion du gros intestin, sinon dans tous les cas, du moins dans un bon nombre. C'est ce qui arrive lorsque les signes fournis par ces moyens d'investigation sont localisés suivant le trajet, et par conséquent au niveau des côlons ascendant, transverse et descendant. L'on constate alors, dans la direction que je viens d'indiquer : à la vue, une tuméfaction du ventre; à la palpation, une résistance plus ou moins prononcée, inégale, comme dans I'engouement stercoral ; à la percussion, une matilé ou une exagération du son. En dehors de ces signes, la localisation, dans le côlon, de l'état pathologique observé, ne peut s'établir que par l'ensemble des données diagnostiques qui se rapportent à la maladie existante.

COLORATIONS ANOMALES. — Les organes visibles, et la peau en particulier, présentent des modifications de couleur très-diverses, qui souvent attirent immédiatement l'attention du médecin, et servent de point de départ à ses inductions diagnostiques.

Quoique ces colorations anomales aient quelquefois une grande valeur comme signes, je ne crois pas devoir en faire une étude détaillée. Les unes, en effet, ont relativement peu d'importance, les autres ont été décrites à propos des maladies de la peau (macules) et d'autres affections auxquelles elles se rapportent; ou bien ces colorations se montrent au niveau de certains organes accessibles à la vue, et j'en ai parlé à propos de chacun d'eux, ou enfin au niveau de matières excrétées par d'autres voies que la peau.

En dehors de ces exceptions nombreuses, la peau présente des colorations anomales qui sont générales ou partielles. Les premières sont d'observation vulgaire, comme les rougeurs dues à la congestion cutanée, la pâleur annonçant l'anémie ou les cachexies, et I'ictère. La coloration ardoisée de tout le tégument par suite de l'ingestion prolongée du nitrate d'argent est plus rare, mais facilement rapportée a son origine par l'interrogatoire et par le fait de la coïncidence de l'épilepsie; contre laquelle cette substance est employée.

Les colorations partielles et accidentelles en dehors des affections cutanées proprement dites sont peu nombreuses. Elles comprennent : d'abord la couleur rosce