I. Congestions en général

Le^^ contestions doivent être considérées simplement comme des accumulations non inflammatoires du sang dans les capillaires d'une partie ou d'un organe condition si bien qualifiée par M. Andral du mot kypérémie, Âmsi envisagées, les conc^estions n'ont pu être suffisamment étudiées au point de vue de l'anatomie pathologique, vu la difficulté de rapprocher les symptômes de la lésion anatomique, qm est souvent fugace et difficile à distinguer, à l'autopsie, des modifications simplement

cadavériques. . , i ^ * • i

La diversité des phénomènes qui résultent, comme signes, des hyperemies de chaque organe, ne permet pas d^en présenter un tableau général satisfaisa.it. Chaque or-ane en effet, a une fonction dllférente qui se trouble à sa manière. Cependant il existe des phénomènes qui leur sont communs, au moins dans un certain nombre de cas et sur lesquels on n'a pas suffisamment fixé l'attention. Il y a d'abord la douleur, variable par son intensité et suivant son siège, et qui peut être hmitée a 1 organe congestionné ou s'irradier plus ou moins loin. 11 y a en outre des modifications physiques, appréciables pendant la vie, des organes congestionnés : leur augmentation de volume et de consistance Enfin la marche graduelle ou subite des congestions offre, dans une foule de cas, une autre particularité caractéristique, qui sert souvent à établir leur diagnostic différentiel; c'est la rapidité et le peu de durée des accidents congestifs. Cependant il n'en est pas toujours ainsi; la durée des hyperemies peut être prolongée, parfois pendant un temps très-long, et alors elles présentent quelquefois des rémittences et des exacerbations passagères, dont il faut tenn^

compte. .

Les causes générales des congestions occupent une large place dans la question de leur diagnostic, car c'est sur elles que l'on doit baser la distinction de leurs différentes espèces. La division des hypérémies en actives ou passives, c'est-à-dire avec ou sans excitation de la circulation, est trop restreinte pour pouvoir être acceptée, et les conditions complexes dans lesquelles elles se .montrent obligent à adopter une classification plus large. On doit admettre, à mon avis :

i« Des congestions qui sont l'élément initial des maladies aiguës fébriles, et que l'on peut appeler congestions fébriles primitives;

2° Des congestions fébriles secondaires [on actives), dues à l'impulsion exagérée du sang vers un organe;

3'^ Les congestions provoquées par une lésion ou une irritation locale (tubercules,

tumeurs) ;

4^* Celles dues à une cause mécanique, telle qu'un obstacle au cours du sang dans le cœur ou les vaisseaux, ou bien une position défavorable longtemps conserv^ée par des malades très-affaiblis (congestion dite hypostatique);

S*" Les congestions dues à des altérations du sang.

Cette classification me semble avoir l'avantage de comprendre des congestions complètement négligées jusqu'à présent : celles de la première division, qui réclament quelques mots d'explication en raison de leur impoi tance.

Les maladies aiguës fébriles ne produisent pas l'hypérémie par la seule exaspération sthénique du mouvement circulatoire, comme on le croyait jusque dans ces derniers temps, mais par une sorte de concentration sanguine vers les viscères dès l'invasion de la lièvre (F. mon mémoire sur la congestion pulmonaire, Aîxh. de méd., 1854, t. III). Ces congestions, parfaitement démontrées pour les poumons, sont par suite probables pour les autres viscères. Elles paraissent devoir explil quer la cépbalalgie, le délire, certains troubles digestifs, l'ictère, l'albuminurie des maladies fébriles, suivant le ^iége de ces hypérémies au cerveau, aux organes digestifs, au foie, aux reins, etc. o

Ces congestions se font dès l'apparition des frissons, suivent une marclie croissante avec celle de la maladie aiguë fébrile, restent stationnaires comme elle, et alors peuvent éprouver des exacerbations qui sont considérées comme des complications^ puis enfin elles décroissent avec la maladie elle-même. C'est là du moins ce que j'ai observé pour la congestion pulmonaire eu particulier, d'une part dans toutes les maladies thoraciques aiguës fébriles, et d'autre part dans les fièvres générales de nos contrées, la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives.

Mais ces congestions des maladies aiguës fébriles n'ont pas toujours une marche corrélative de la marche des affections dont elles dépendent; elles semblent s'équilibrer ou se suppléer mutuellement, suivant des lois encore mal connues, et donner amsi aux maladies fébriles leur pliysionomie particulière, leur bénignité ou leur gravité. C'est ainsi que, dans les fièvres éruptives, les congestions viscérales diminuent dès que se montrent les congestions cutanées, qui constituent un des principaux éléments des éruptions. C'est là d'ailleurs un vaste sujet d'études qui donnera tôt ou tard aux congestions dans les fièvres l'importance qu'elles doivent avoir.

Si l'on excepte les congestions qui sont dues à l'action d'une cause occasionnelle particulière, comme l'insolation pour la congestion cérébrale, le coït pour la congestion utérine, etc., on peut dire que la plupart des hypérémies sont symptomatiques. ^ Les congestions aifectent diflérentes formes, même pour un seul organe, et ce n'est pas la moindre difficulté de leur étude à ajouter à celles que j'ai rappelées. Non-seulement il y a des congestions qui sont latentes, mais encore il en est, parmi les autres, qui sont tantôt légères et tantôt très-graves, parfois même foudroyantes. D'autres sont accompagnées d'hémorrhagies.

Elles constituent des complications fréquentes et sont elles-mêmes suivies souvent d'affections intercurrentes parmi lesquelles on doit ranger V apoplexie sanguine ci V inflammation. Quoique l'hypérémie soit constamment un élément de l'inflammation, l'étude attentive des faits montre que l'on a beaucoup exagéré, comme cause de l'inflammation, l'influence de l'hypérémie.

Je termine ici cet aperçu général sur les congestions, pour passer à l'étude de leur diagnostic en particulier, en les considérant isolément au niveau de chaque or-

eane Mais, pour un certain nombre d'organes, ces congestions sont trop peu importantes ou bien encore trop mal connues pour mériter d'être traitées à part. Il ne sera donc question ci-après que des congestions de la peau, du cerveau, de la moelle épinière, des poumons, du foie, de la rate, des reins et de l'utérus. 11 Congestions localisées.

A Congestion de l.\ peau. — L'hypérémie cutanée est la plus facde a diagnostiquer* puisque la coloration rosée, rouge, violacée ou noirâtre qui la caractérise est un si^^ne saisissable à première vue. Elle a pour caractère principal, en outre de cette coloration, de disparaître momentanément sous la pression du doigt pour revenir ensuite rapidement. ^

Cette rougeur bvpérémique ou congestion, envisagée comme signe pathologique, est toujours symptomatique; aussi est-ce comme symptôme accessoire d'une foule de conditions morbides plus ou moins complexes qu'il faudrait surtout la considérer au point de vue pratique, si son importance ne se trouvait dominée complètement par d'autres éléments diagnostiques beaucoup plus importants.

La congestion cutanée est générale dans les fortes réactions febnles. Localisée, elle est très-fréquente à la face dans la congestion cérébrale, la pléthore, et parfois l'état opposé du sang: l'anémie. Elle accompagne toutes les affections cutanées aiguës, concourt à former les taclies lenticulaires qui se montrent dans la fièvre typhoïde, les plaques congestives qui se développent sur les joues dans les maladies ihoraciques, et elle constitue des macules plus ou moins persistantes, d'une nuance rosée ou brunâtre qui sont la dernière trace d'une affection cutanée dont elles indiquent quelquefois la nature. Enfin la congestion cutanée, d un aspect plus ou moins livide, resuite d'un obstacle à la circulation veineuse, et alors coïncide avec un œdème caractéristique localisé dans les mômes régions. i , -, - La congestion cutanée présente d'ailleurs toutes les variétés d origine dont il a ele question précédemment d'une manière générale. Celle qui est due aux a feclions tebriles iîénérales présente ceci de particulier qu'elle ne débute pas avec les hyperemies internes, puisque ces dernières se produisent d\.bord pendant les frissons, et qu'alors la peau est au contraire presque exsangue. La congestion cutanée n est ici que secondaire, et elle nV lieu que dans le cours de la réaction fébrile, que cette congestion soit simple, ou bien qu'elle concoure à constituer ces éruptions lebriles si remarquables dans leurs caractères, la rougeole, la scarlatine, la variole, etc. Lu ait intéressant qui ressort de n^es recherches sur la congestion pulmonaire des maladies fébriles, c'est qu'il y a une sorte de balancement entre cette congestion du poumon, et probablement aussi des autres organes internes, et celle de l'exanlheme cutané. La con-estion initiale des viscères, en effet, diminuait dans ces fièvres aussitôt que se faisait l'éruption et par conséquent l'hypérémie spéciale de la peau. 1 ar une coïncidence bien remarquable, en même temps que s'établissait la congestion vers la peau et que diminuait celle des poumons, diminuaient également la céphalalgie et parfois certains délires très-graves, comme si le cerveau se décongestionnait é-alement. Je pourrais faire la même remaniue pour d'autres organes, pour les douleurs rénales dans la variole, par exemple : ce qui me paraît être un tres-loit argument en faveur de la nature congestive des phénomènes initiaux des maladies aiguës fébriles dont il a été précédemment question.

B. Congestion géhébrale. - Cette espèce de congestion, considérée a part, est

celle qui a été le mieux étudiée par les auteurs, parce que ses symptômes sont en général faciles à saisir. Il est peu d'affections cérébrales qu'elle ne puisse simuler.

l'' Éléments du diagnostic. — Ce sont principalement : la coloration rou^ê et parfois bleuâtre de la face, le gonflement des veines sous-cutanées, l'injection des yeux^ quelquefois Vampleur du pouls et les battements exagérés des artères- la céphalalgie, Vmaptitude au travail, des vertiges, des éblouissements des trou Mes de la vue, de h photophobie, des tintements ou bourdonnements d' oreilles des bouffées de chaleur à la tête et à la face; parfois perte de connaissance incomplète ou complète; d'autres fois délire; faiblesse et engourdisséme?it dans tous les muscles, surtout aux membres inférieurs; enfin il peut momentanément survenir de véritables convulsions, de la contracture, ou une paralysie d'un ou des deux membres, d\m côté du corps, ou d'un côté de la face.

2« Inductions diagnostiques. - Il n'est pas toujours facile de reconnaître h congestion cérébrale au résumé des signes actuels que je viens de rappeler et de ne pas la confondre avec des affections cérébrales plus graves qui, presque toutes ainsi que je l'ai dit, peuvent être simulées par la simple congestion. La variété d'ex' pression symptomatique de cette congestion est telle que M. Andral, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme, en a admis huit formes différentes; mais comme dans ces différentes formes, c'est le sjmptôme principal Im-même qui attire pre.auè exclusivement l'attention du praticien, c'est particulièrement d'après ce svmptôme dominant que pourra se formuler le diagnostic. "

Les faits qui présentent le plus de difficultés sont ceux où les accidents se groupent de mamere à simuler des maladies cérébrales plus graves. Dans les contestions brusques avec paralysie, on peut croire à Vhémorrhagie cérébrale ou au ramollis sentent apoplectiforme. Au premier moment, la distinction est même impossible- €t 1 on n est éclaire que par la marche des accidents, qui se dissipent avec promptitude dans la simple congestion, soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement approprié : après une courte durée des symptômes congestifs si Vinvasion a ete subite [coup de sang), ou bien après quelques heures ou quelques jours au plus Dans les cas dhemorrhagie ou de ramoUissement, au contraire, les accidents soni infiniment plus persistants. - Le délire, et parfois en même temps les convulsions qui accompagnent la congestion cérébrale dans les fièvres, sont bien souvent pri^ pour des signes de méningite aiguë franche, et ici encore l'évolution seule des acci^ dents cérébraux, disparaissant plus ou moins rapidement avec l'affection qu'ils accompagnent ou bien dès que l'éruption survient dans les fièvres éruptives, peut faire éviter I erreur, tant les signes sont semblables d'ailleurs. - Lorsque la congestion cérébrale ne s accompagne ni de paralysie ni de convulsions, ni de délire, mais débute par une perte subite de connaissance, elle pourrait simuler une syncope si la congestion de la face dans le premier cas, et sa pâleur au contraire, dans le second ne suffisaient pour lever les doutes. Nous pensons comme Valleix qu'il serait imprudent de conseiller, comme moyen de diagnostic, de laisser pendre la tête hors du it sur lequel on coucherait le malade, cette position ayant pour objet de faire cesser la syncope, mais aussi ayant pour conséquence d'aggraver l'affection, s'il s'agit a une congestion. °

Dans le diagnostic de la congestion, on a surtout insisté sur la possibilité de ces erreurs, les plus graves qui peuvent être commises; mais, dans certaines iormes de

WOILI.EZ, D.

COiNGESTlOrsS.

congestion légère, la méprise est quelquefois aussi trcs-regrettaWe. Celle qui fa. cÔnIdérer comme une congestion céplialiquc due à la pléthore la congestion qui est due au contraire à un état anémique est une des plus fâcheuses ; et malheureusement, elle est encore fréquemment commise à propos des femmes pendant la gros-

'T'est important d'établir si la congestion est primitive et due à des causes accidentelles, ou bien si elle est secondaire. - Dans le premier cas, on a note comme prédispositions : l'âge adulte et surtout la vieillesse, une constitution robuste, ni tempérament sanguin; et comme causes les pl"s oi^naires, la rarefac ion de î-air un froid intense, l'insolation ou une chaleur exagérée (a laquelle il faut atl.ibuer la calenture, simple congestion cérébrale, comme l'a montre M. Le Roy de Méncourt), des vêtements et surtout une cravate trop serres aes boissons alcoo- Uques, un repas trop copieux, un accès de colère, les grands efiorts - On observe aussi la congestion cérébrale très-fréquemment comme secondaire dans la plupar dés affections du cœur ou des gros vaisseaux et dans toutes les affections qui gênent la circulation veineuse de la tête ou qui compriment les veines du cou, dans es asphyxies, dans toutes les affections fébriles, et, chez la femme, avant 1 invasion des règles, pendant l'accouchement, et même dans le cours de certames anémies, comme

^^li^iSif- tabénignité habituelle de la congestion cérébrale et la facilité avec laquelle elle se dissipe ordinairement, lorsqu'elle est primitive lont que son Zostic est presque toujours favorable. Lorsqu'elle est secondaire et due a des conditions pathologiques graves, elle peut accélérer la terminaison funeste.

C cLoESTio« DK MOELLE ÉPiMÈHE. -U ost facile de diaguostiqucr Cette congestion sanguine lorsque, débutant brusquement parfois au milieu de la nui il survient, suivant que l'hypérémie siège à la partie inférieure ou supérieure de la Ldle, de' la paraplégie ou une paralysu, des membres suj^rreurs avec ou ^ns gène plus on moins grande des mouvements respiratoires. La paralysie peut elie bornée aux deux membres supérieurs. Le diagnostic se trouve alors confirme si. au bout d'un petit nombre d'heures ou de jours, la paralysie, survenue brusquement disparaît rapidement sans laisser de traces.

Mais ces faits font loin d'être les plus nombreux. Le début, en ef et, es le p us souvent lent et caractérisé par une simple lourdeur des membres inférieurs, a laqud e succède graduellement la difficulté des mouvemenU puis enfin la paral^ . Te antre difficulté du diagnostic de la maladie, que son début soit brusque ou giadueir^^st que sa marche se prolonge ordinairement assez longtemps, plusieurs semaines au moins, parfois même deux ou trois mois. , , , •

~ines causes ^.en. éclairer quelquefois le diagnostic, sans cepeuda.U ta donner la certitude. Ainsi l'on a remarqué l'apparition de la congestion a la sm e deT l e. ion de certains flux (du Ilux hémorrhoidal, des règles des lochies d : dirition d'une sueur Rituelle des pieds (Olhvier), peu ant . de la rLnstmation, dans la convalescence d une fièvre niPhou^J^J^ i Frank dans le cours du rhumatisme. Mais l'influence de ces diffe.entes cau.es

cile dënl "Croire à «ne lésion profonde de la moelle, à un ramolhssement, a une

COKGESTIO.NS. 211

tumeur, par exemple. Il est vrai que, dans ces dernières conditions, l'on observe la paralysie de la vessie et du rectum qui paraît manquer dans la simple congestion; mais l'existence de ces dernières paralysies ne serait pas de nature à faire cesser toute hésitation. — Même lorsque l'invasion est subite, on peut hésiter entre la congestion et l'inflammation des méninges rachidiennes, comme on le voit par la note intéressante publiée dans les Archives de médecine (1858) par le docteur Gauné, de Niort, qui a vu, aux Enfants- Trouvés de cette ville, une épidémie qui affecta 19 jeunes filles âgées de 9 à 21 ans, et parmi lesquelles il en considéra 9 comme atteintes de méningite rachidienne, et 11 de congestion, sans autre critérium que l'intensité des symptômes, car toutes indistinctement guérirent, ce qui est une présomption de l'existence d'une simple congestion.

Non-seulement on 'peut hésiter entre la congestion et la méningite rachidienne mais encore entre la congestion et Vhémorrhagie de la moelle, car la soudaineté de l'invasion peut avoir lieu de part et d'autre. — 11 en est de même encore de Vhémorrhagie méningée, qui se montre fréquemment dans la congestion de la moelle, comme complication venant encore augmenter les difficultés. Cette hémorrhagie s'annonce, en effet, par des signes peu caractéristiques : une douleur vive dans le point où elle se produit, des convulsions et la contracture des membres.

La science a donc beaucoup à faire pour éclairer le diagnostic dans ces diverses circonstances. C'est ce qu'a fait remarquer Ollivier lui-même; et depuis, la question est restée très-complexe. C'est ainsi que, dans un fait du docteur Luys, la congestion de la substance grise de la moelle s'est accompagnée d'hypéresthésie dans une moitié du corps et d'obtusion de la sensibilité dans l'autre (Recueil de la Soc. d'obs., 1. 1), tandis que, dans aucun des faits de congestion pubhés, on ne trouve signalés les troubles de la sensibilité.

Le pronostic est ordinairement favorable ; cependant il suffit d'une congestion étendue et prolongée pour causer la mort, surtout si la respiration devient trèsgênée, ce qui indique que la congestion s'étend supérieurement jusqu'au renflement supérieur de la moelle.

D. Congestion du poumon. — La congestion pulmonaire n'a pas trouvé place jusqu'à présent dans le cadre nosologique, malgré les travaux de plusieurs auteurs, et entre autres de M. Fournet, qui a signalé des faits semblables à ceux de la période mitiale de la pneumonie, mais indépendants de toute inflammation du poumon (Rech. sur Vauscult.,^. 285). C'est seulement ainsi comme premier degré de la pneumonie, que les pathologistes s'en sont occupés, et encore n'est-ce que d'une manière accessoire, car les traités spéciaux de pathologie interne ne consacrent pas d'article spécial à la congestion des poumons. Cette lacune provient de ce que, pour étudier l'hypérémie pulmonaire, l'on n'en avait saisi jusqu'à pr&ent que des signes peu caractéristiques. Une seule particularité, un seul signe pouvait, en pareille circonstance, servir de gmde à l'étude de la congestion pulmonaire, comme elle l'a fait pour le foie, la rate : c'était la constatation de Y augmentation de volume de l'organe par le fait de la congestion. Or, l'ampliation du poumon par cette cause était méconnue, par suite de l'insuffisance des moyens d'exploration mis en usage lorsque les perfectionnements de la mensuration, et surtout la cyrtométrie me permirent de constater cette ampliation. J'y suis arrivé par une filiation de recherches consignées dans deux mémoires (Mém. delaSoc. d'observ.,i. III; Arch. deméd 1854

t' 111) et que i'ai poursuivies depuis. C'est de ces différenls travaux, que je me propose de re's umer plus tard avec les preuves à Vappui, que je vais extraire les données applicables au diagnostic de la congestion pulmonaire, en faisant remarquer qu'elle constitue, comme l'anémie, un état pathologique particulier qui peut être considéré comme symptôme complexe et comme maladie spéciale.,

d» Eléments du diagnostic. - On ne peut exposer clairement les signes ou symptômes de la congestion pulmonaire qu'à la condition d'en établir quatre degrés diffél-ents, suivant la prédominance ou l'ensemble des signes qui s offrent a l'interprétation du médecin. Un premier degré ne se révèle que fi^v \ amphatlm de la poitrine dans des conditions particulières; le second est caractérise par celte ampliation et par d'autres signes physiques; le troisiènie degré par les signes précédents et de plus par des troubles fonctionnels; enfin le quatrième par des accidents asphyxiques prédominants qui entraînent plus ou moins rapidement la mort.

1„ deiiré - 11 pourrait paraître singulier de fonder l'existence d une première forme de congestion pulmonaire sur la seule existence d'une ampliation thoracique, sensible à la mensuration, de la capacité générale de la poitrine, s. cette ampliation ne coïncidait pas avec une diminution de Vélasdcité thoracique que 1 on peut constater à l'aide du lacs mensurateur (F. Mensbbatio.), et qui ne saurait s expliquer que par l'engorgement du tissu pulmonaire. C'est par la mensuration générale praruércomparafivement à différentes époques de la maladie, que Ion constate la canacité croissante, stationnaire ou décroissante de la poitrine, surtou en employant e c tom qui donne à la fois l'ampliation circnlane et celle par allongement du diaSe ant ro-postérieur. Ce premier degré d'bypérémie est un fait utile a connus.entifiqu ment plutôt qu'à rechercher directement au ht du ma ade; mais e Ïois appder, afin de faire mieux saisir la signification des élemeu s diagnostkiueTqui se joignait à l'ampliation dans les deux degrés suivants d liyperem.e des

PTZré - Ici, en même temps que se révèle l'ampliation générale de la poitrine, on contatc différents signes fournis par la percussion, l'auscultation et ap, l.ca ion de la main, sans qu'il y ait de troubles fonctionnels manifeaes des organes re.pirafoires Ces signes\ont bien dus à la congestion, puisqu'ils apparaissent et disparaissent avec l'ampliation thoracique et la diminution d'élasticité de la poitrine, qu. dépendent de cette hypérémie. j.^c

La percussion de la poitrine fournit parfois une suhmmte ou une mat te une étendue plus ou moins grande, ordinairement en arrière, sans d'™""^'» h^»" noncée de xLtidté tuctile à la percussion; d'autres fois, au lieu d " ' d^ni^nu tion de sonorité, c'est une sonorité normale ou t„amque; o trouve ce tvmpanisme en arrière, surtout vers la partie moyenne de 1 un ou des deux cotes et parfo s aussi en avant supérieurement. Que l'on puisse comprendre ou non la proucSon physique de ce t^mparnsme, il est tellement manifeste et ^^^^ congestion pulmonaire, que l'on ne saurait le méconnaître comme 1 un de ses s^eril se rencontre à tous les âges, mais il est des plus fréquents et des plus prononcés chez les très-jeuues enfants. , i ,„ „t nni sont L'auscultation fournit également des signes dune grande ™ -'r, et qui sont plus nombreux que je ne le pensais lors de mes premières -^ecl.erclies Ce s ut^ a faiblesse du bruit respiratoire, qui est telle parfois que le murmure vesiculaire

s'entend que pendant la grande inspiration qui précède la toux ; la respiration exagérée ou puérile au contraire, la respiration sibilante ou ronflante, la respiration rude, la respiration granuleuse, et même le souffle bronchique, chez les jeunes enfants surtout. Dans des cas plus rares, on rencontre d'autres signes qui ont été rapportés uniquement à l'inflammation des poumons ou des bronches, et qui doivent, dans certaines conditions, être attribués à une simple congestion, comme on le verra plus loin. Ce sont des râles humides plus ou moins gros, et même ceux d'une finesse extrême, considérés comme signe exclusif de pneumonie. Dans mes premières recherches, j'avais écarté les râles humides comme signes de l'hypérémie pulmonaire; mais j'ai réuni depuis des faits analogues à ceux dans lesquels M. Fournet a donné le râle humide à huiles continues comme propre à la congestion du poumon, faits qui doivent faire attribuer à ces râles la signification que je leur avais refusée d'abord. Enfin une faible résonnânce bronchophonique dans les congestions fortes, pour M. Fournet, et une bronchophonie franche, pour M. Raciborski, ont été considérées comme étant quelquefois l'effet d une simple congestion pulmonaire. Sans nier ce signe, je dois dire que je ne l'ai pas rencontré jusqu'à présent.

L'application de la main sur la poitrine pendant que le malade parie donne des signes négatifs; ce qui, en l'absence de toux, de dypsnée et d'expectoration, autres signes négatifs sur lesquels j'insiste comme étant très-importants, donne à l'ensemble des phénomènes thoraciques un cachet tout particulier.

3« degré. — Ce troisième degré de la congestion pulmonaire n'est autre que le précédent pris dans son ensemble, mais aux signes duquel il faut joindre des symptômes fonctionnels, tels que la douleur thoracique, la toîix, h dyspnée, une expectoration transparente, comme salivaire, ou bien des crachats sanguinolents ou complètement hémorrhagiques, sans la viscosité caractéristique des crachats de la pneumonie.

Comme dans les deux premiers degrés, l'hypérémie pulmonaire peut ici s'accompagner ou non de fièvre. La douleur peut avoir le caractère d'une névralgie dorsointercostale intense ou ressembler au point de côté de la pneumonie. Ici encore se rangent certaines hémoptysies ou apoplexies pulmonaires.

A' degré. — Lancisi, Dionis etMorgagni, avec d'autres auteurs anciens, ont signalé la congestion pulmonaire comme cause de mort subite ou très-rapide. Le docteur Lebert, de Nogent-le-Rotrou, dans un mémoire déjà ancien {Arch. de méd., 1858), a rappelé ces faits, en faisant remarquer avec raison que fréquemment la stase du sang dans les poumons est la cause de la mort dans des cas où celle-ci est attribuée à tort à un trouble de l'innervation, à une légère hypérémie cérébrale. Sans m'arrêter aux faits de mort subite qu'il a rapportés et qui n'intéressent pas directement le praticien, je ferai observer que la remarque de M. Lebert est parfaitement juste, et que l'on doit admettre une forme de congestion pulmonaire asphyxique survenant subitement, entraînant la mort après plusieurs heures ou même quelques jours, et attribuée à tort à la congestion ou même à l'hémorrhagie cérébrale. J'ai rencontré fréquemment ces accidents asphyxiques chez desépileptiques dont l'auptosie révélait une double congestion cérébrale et pulmonaire, celle des poumons paraissant prédominante. Cette forme d'hypérémie, que j'appelle asphyxique, s accompagne de dyspnée considérable, de respiration sibilante dans J inspiration et surtout dans l'expiration, qui est très-prolongée, et, vers la fin de

CO.NGESTIO-NS.

l'existence de râles humides de plus en plus abondants (écume bronchique), 2° Inductions diagnostiques. — Je ne discuterai pas la valeur isolée de chacun des signes d'hypérémie pulmonaire que j'ai rappelés; il n'en est aucun malheureusement qui puisse être considéré comme pathognomoniqLie par lui-même, et ce n'est que par son rapprochement des autres signes positifs ou négatifs existant au niveau de la poitrine, et en ayant égard aux conditions dans lesquelles ces signes apparaissent et à leur marche rapide, lorsqu'ils sont passagers ou transitoires, que l'on peut soupçonner ou affirmer qu'il y a congestion pulmonaire.

Une remarque qui n'a pas été faite, et dont l'importance ressort de son énonce . même, c'est que la congestion pulmoriaire peut simuler la plupart des affections broncho-pulmonaires, de même que la congestion cérébrale peut simuler la plupart des maladies du cerveau. J'ajouterai même que plusieurs maladies tlioraciques, classées autrement dans le cadre nosologique, ne sont, à mon avis, que des congestions pulmonaires à manifestations symptomatiques particuhères.

D'abord la névralgie dorso-inter costale aiguë me paraît rentrer dans cette dernière catégorie, l'hypérémie m'ayant été démontrée, dans certains cas, par une ampliation cyrtométrique de la poitrine, parfois par du tympanisme thoracique, et surtout par des râles sibilants disséminés, de la dyspnée, une toux insignifiante ou nulle : le tout précédé de troubles fébriles et disparaissant rapidement avec la douleur, sous l'influence d'un vomitif, par exemple.

La pleurodynie n'est quelquefois rien autre chose non plus qu une congestion pulmonaire qui ne diffère de la forme névralgique que par le caractère de la douleur qui occupe les muscles plutôt que le trajet des nerfs intercostaux. . . . ,

La distinction de la bronchite en bronchite à râles sonores et bronchite a raies humides, faite par M. Beau, ne me paraît avoir désormais qu'une importance secondaire, la plupart de celles relatives a la première de ces formes n'étant, dans l'immense majorité des faits, que de simples hypérémies des poumons. Ici la congestion est démontrée directement par l'ampliation thoracique liée à l'existence de râles sibilants ou ronOants sans toux ni dyspnée, l'un et l'autre phénomène disparaissant ensemble, après avoir duré un certain temps, et s'observant principalement dans le cours des maladies aiguës fébriles. Le râle sonore a, en pareil cas, pour caractère d'être peu ou de n'être pas modifié par la toux, tandis que celui dû à la présence de mucosités phis ou moins épaisses de la bronchite disparaît ou se modihe souvent lorrque le malade les a déplacées en toussant. Il ne faut pas oublier d'adleurs que la bronchite comme les autres affections aiguës de la poitrine, et la bronchite plus même que toute autre, s'accompagne toujours, surtout à soii début, de congestion pulmonaire; mais, dans les cas de bronchite, ni la toux m l'expectoration ne font défaut, comme cela arrive si souvent pour la simple congestion.^

La congestion pulmonaire peut-elle simuler la pneumonie? Cette question, qui peut paraître inopportune, doit pourtant être posée. Il y a plus : je crois qu'elle doit être résolue affirmativement. Quand je dis la confusion possible entre ces deux maladies, je ne veux pas parler de la première période de la pneumonie, dont les signes ont servi longtemps de types à ceux de la congestion pulmonaire, mais bien des signes considérés comme les plus probants de la pneumonie confirmée : le souffle et le râle crépitant. Rien n'est fréquent comme le souffle dû à la congestion chez les enfants. Quant au râle crépitant, il faut distinguer celui à grosses bulles que j'ai

■constaté en arrière dans un cas de congestion pulmonaire observé dans la convalescence d une lièvre typhoïde grave, et celui à bulles très-fines considéré exclusivement comme propre à la pneumonie superficielle, et que j'ai rencontré plusieurs fois, notamment dans des fièvres éruptives et dans un cas de rhumatisme articulaire subaigu. Dans ces différents cas, le signe stéthoscopique a été passager, disparaissant du jour au lendemain. Il ne s'accompagnait ni de toux ni d'expectoration sanguinolente, excepté dans le cas de gros râle crépitant, où les crachats étaient légèrement rosés; de plus, caractère différentiel très-important, il ny avait pas de bronchophonie localisée. J'ai vu à Lariboisière un cas remarquable de congestion pulmonaire avec fièvre, douleur de côté, râle sonore et ampliation cyrtométrique de la poitrine, simuler une pneumonie à son début, et qui, s'amendant ensuite rapidement, constituait ainsi une congestion primitive très-remarquable.

Doit-on voir de véritables pneumonies dans les faits où les signes disparaissent au bout de douze ou de vingt-quatre heures pour revenir encore passagèrement après? Il est possible (ce que nous apprendra l'observation ultérieure) que l'on se hâte trop de prononcer, en pareil cas, le mot pneumonie, et qu'en l'absence, si fréquente chez le vieillard comme chez l'enfant, de l'expectoration caractéristique et des autres signes de la pneumonie, l'on n'ait souvent affaire qu'à une simple congestion. La prétendue pneumonie hypostatique n'est autre chose qu'une hypérémie en partie mécanique.

Ce n'est qu'à la suite d'un examen bien superficiel que la sonorité tympanique de la poitrine à la percussion, qui accompagne assez souvent la congestion pulmonaire, pourra faire croire à un pneimo-thoràx. Il est certain que le tympanisme seul peut, en pareil cas, simuler complètement celui qui est dû à la présence de l'air dans la plèvre, ainsi que j'en ai vu un exemple aux Enfants-Trouvés (une petite phthisique , âgée de quatre ans); mais l'auscultation, en faisant entendre des bruits respiratoires ' superficiels, et l'absence des bruits amphoriques ne peuvent laisser persister le doute.

Une submatité plus ou moins prononcée, autre signe de congestion dans les maladies aiguës fébriles, fera de son côté d'autant plus facilement croire à un éprmchement pleurétiqiie, comme je l'ai vu une fois, que le bruit respiratoire sera aff-^i Ml en même temps. Cependant ici encore, un peu d'attention suffira pour reconnaitm la congestion si, par exemple, en faisant tousser le malade, on constate le bruit respiratoire vésiculaire au moment de la brusque et profonde inspiration qui précède la toux. L'absence de souffle et d'égophonie, et la persistance du frémissement vibratoire perçu par la main quand on fait parler le malade, démontreront aussi qu'il ne s agit pas, dans ce cas, d'un épanchement liquide de la plèvre.

On voit, d'après tout ce qui précède, combien peuvent être différentes les formes sous lesquelles se présentent les congestions pulmonaires; et cependant il en est encore d'autres. Vhémoptysie, V apoplexie pulmonaire, par exemple, ne sont que des hypérémies exagérées, ou qui doivent leur forme hémorrhagique à la facilité qu'a le sang, altéré peut-être dans ses principes constituants, de s'épancher hors de ses vaisseaux. Les accès de dyspnée dans l'emphysème pulmonaire ne sont pas toujours, quoi qu'on en dise, provoqués par le suintement de mucosités épaisses dans les bronches, et l'on peut se demander si l'accès n'est pas provoqué parfois par une congestion pulmonaire passagère, ce qui me paraît démontré par l'ampliation cyrtométrique de la poitrine au moment des accès. (F. Asthme.)

Reconnaître la congestion du poumon lorsqu'elle existe de façon à constituer soil un élément important dans une maladie, soit une véritable affection particulière à physionomie variable; en second lieu, rattacher l'hypérémie à l'une des conditions étiologiques générales que j'ai rappelées : tel est le principal et double but du diagnostfc de la congestion pulmonaire, jusqu'à présent si négligée ou si mal connue. On y parvient en tenant compte d'une foule de particularités que j'ai rappelées, et qui sont si diverses qu'il n'est pas étonnant qu'elles aient souvent donné le change, et fait méconnaître un état pathologique qui est un véritable protée symptomatique. Par cela même que cette hypérémie est reconnue, on voit quel est son degré, sa forme, si elle est primitive ou secondaire, simple ou compliquée.

5" Pronostic. — Si l'on excepte les cas de congestion asphyxique, dont la gravité se révèle d'elle-même, la congestion pulmonaire, comme la plupart des hypérémies des autres organes, lorsqu'elles sont mises en regard des affections qu'elles simulent, est remarquable par sa bénignité. C'est en raison de sa différence intrinsèque avec les affections similaires, qu'il est nécessaire de rechercher s'il y a ou non hypérémie pulmonaire. L'évolution de cette congestion, que révèle la mensuration cyrtométrique utilisée à différentes époques de la maladie, donne la meilleure mesure de la gravité ou de la bénignité de l'affection qui en est l'origine. La diminution rapide de l'ampliation thoracique doit faire porter, en effet, un pronostic favorable, tandis que son augmentation ou sa persistance au delà des limites de la période stationnaire de la maladie doit faire formuler un pronostic défavorable.

E. Congestion du foie. — Cette hypérémie n'a d'importance que comme lésion secondaire. Je me suis demandé précédemment si l'on pourrait lui rapporter l'ictère que l'on voit se déclarer au début de certaines maladies fébriles; mais c'est une simple question posée et non résolue, qui par conséquent ne doit pas être considérée comme applicable à la pratique. Les congestions du foie les plus ordinaires sont celles qui » surviennent dans les affections du cœur, par suite d'embarras ou d'obstacle au cours

du sang. " ^

Dans cette dernière condition, la congestion hépatique doit toujours être recherchée avec soin. Elle constitue assez fréquemment alors la cause de l'admission des malades à l'hôpital, en raison de la douleur qu'ils ressentent à la région du foie soit spontanément, soit dans les grandes inspirations, par la toux ou même par l'inflexion du tronc du coté gauche. Si l'on palpe alors immédiatement au-dessous du rebord des fausses-côtes, on provoque aussitôt une douleur plus ou moins vive au niveau du bord inférieur du foie, qui est augmenté de volume sans être déformé.

La palpation et la percussion permettent de juger de cette augmentation de volume du foie vers l'abdomen, où l'organe déborde ordinairement d'un ou de deux travers de doigts au plus; la percussion fait préciser les limites que l'organe atteint supérieurement au niveau de la poitrine. La coïncidence d'une lésion du cœur et la disparition rapide des accidents hépatiques par une application de quelques sangsues à l'anus ne laissent aucun doute sur la nature des accidents hypérémiques observés du côté de l'hypochondre droit. Les signes en sont assez nets pour ne pas laisser croire à une hépatite, erreur qui a cependant été commise assez souvent autrefois, et qui ne saurait l'être aujourd'hui sans inattention. Une erreur plus facile à commettre est la confusion de la congestion avec V engorgement bilieux du foie par suite d'une obstruction du canal hépatique ou cholédoque; mais, dans ces derniers cas, il y a

toujours u« ictère plus ou moins prononcé, qui manque dans h simple congestion du fo,e; s. I obstacle s.ege au niveau du canal cholédoque, il y a en même temps ac cumulat,on de a bde dans la vésicule, qui peut être augmentée sensibirr^ent de v lume, et enfin les obstacles au cours de la bile étant dus ordinairementfdes et cùl bdiaires, il y a, ou il y a eu, des accidents de colique bépatique

Pour le foie, comme pour les antres organes, la congestion ne constitue nas habitue lemen un état pathologique grave par lui-mê^me. Seulement comm elle est liée ici le plus souvent à une affection cardiaque elle neni .e nTi T . subir des e^cerhations fréquentes, ce qn^l?! Z:!:'^!!:!

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fflinuries aigue, et passagères que l'on rencontre dans plusieurs maladies Doif nn generahser cette explication de l'albuminurie aiguë pour tous 1 a dan les uels elle se montre en dehors de la véritable maladie de Bright? C'est un poirt nuTn e pas encore éclairci ( V. Albcmikurie) . = ^ «si un point qm n est

Péimfe" ^ ^'albuminurie, semblent devoir faire admettre l'hy-

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21 g COISGESTIOÎ^S.

meiitation de volume des reins. Quoi qu'on en ait dit, en effet, la palpation ni la percussion ne sont pas suffisantes poin^ faire arriver à déhmiter les rems, a moins que leur volume ne soit considérablement augmenté.

H Congestion de l'utérus. — U semble que la congestion utérine doive être une • des contestions les mieux connues, l'utérus élant un organe accessible non-seulement à la vue mais encore au toucher, et ses cavités même pouvant être explorées par un cathétérisme particulier. Cependant on peut dire hardiment que sa congestion dans l'état actuel de la science, est encore bien mal connue. La difficulté de l'étude des congestions utérines tient à ce que 1 on rencontre fréquemment des hypérémies physiologiques chez la femme, et qu'il est difficile de dire où finit 1 hyperémie physiologique et où commence l'hypérémie pathologique. De plus, dans un autre ordre de faits, on ne peut établir d'une manière précise où finit la congestion morbide et où commence l'inflammation. La congestion utérine pathologKiue est donc un état intermédiaire entre ces deux extrêmes : la congestion physiologique dune part l'inflammation franche de l'utérus de l'autre, et elle constitue un état pathologique vaguement délimité, désigné par les dénominations de congestion active, passive, àe fluxion, à^engorgement sanguin, etc., de l'utérus. Cette congestion est pourtant réelle, et je rappellerai, avec mon savant collègue et ami, M. Aran (Leçons sur les maladies de V utérus , 1858), qu on ne lui accorde pas une place assez large dans la pathologie utérine, tout en faisant une place trop large a 1 inflammation. Comme l'hypérémie des autres organes, celle de l'utérus est tantôt primitive et constitue une maladie à part, et tantôt secondaire à une autre maladie.

10 Éléments du diagnostic. - Avec le sens ambigu que présente la congestion utérine morbide, les symptômes qui lui sont attribués doivent se rapporter à la fois â la congestion physiologique et à l'inflammation utérine dans une certaine mesure. On admet, en effet, qu'il y a différents degrés de la congestion morbide, depuis la congestion latente jusqu'à celle qui accompagne l'inflammation, et on lui a attnbue, comme moyen terme, les troubles de l'hypérémie menstruelle simple. Il est donc très-difficile d'exposer une bonne symptomatologie de la congestion utérine, aussi n'en rappellerai-ie que les signes les moins douteux.

Cette congestion s'annonce par une sensation de pesanteur incommode augmentant par l'exercice, avec tiraillements dans les lombes et dans les âmes, par de véritables douleurs qui s'irradient dans le voisinage et qui peuvent être assez violentes pour constituer la colique utérine, et s'accompagner de sensations de contractions expulsives analogues à celles de l'accouchement, ou d'un véritable ténesme utérin. Il survient quelquefois des cuissons et du prurit à la vulve, des besoins continuels d'uriner et, Ams h miction, une sensation de brûlure au passage de l'n/w, qui est rendue en petite quantité, suivant M. Aran, toujours chargée d'urates ou de phosphates, presque bourbeuse. V^Uérus, pUis volumineux que dans l'état normal, ne peut cependant se sentir au palper au-dessus du pubis qu'après l'accouchement (Aran); il y donne lieu à une matité qui persiste après l'émission de Furme. Par le toucher vaginal, on trouve le col de la matrice volumineux, et ofibuit à son pourtour, suivant M. Duparcque, un battement prononcé des artères utérines; le toucher rectal, qui peut donner une idée approximative de l'augmentation de volume de l'organe, serait le seul moyen d'apprécier le volume du corps de l'utérus, ïl peut y avoir, suivant Yalleix, comme phénomènes généraux, dans les cas de dou-