CONTAGION

conditions différentes : 1° elle constitue un symptôme trop secondaire pour mériter une attention spéciale, et ne peut concourir à éclairer le diagnostic ; 2" elle est un symptôme d'une grande valeur; 3" elle est indépendante d'une autre maladie et constitue par conséquent par elle-même un état pathologique primitif ou idiopathique. Je n'ai à m'occuper que de ces deux dernières conditions.

La constipation qui attire particulièrement l'attention comme symptôme, est toujours liée à d'autres données ou signes dont la coïncidence lui donne sa véritable signification. Parmi ces données concomitantes de diagnostic sont les tumeurs irrégulières dues à Vengouement stercoral, les alternatives de constipation et de diarrhée dans les rétrécissements intestinaux^ les signes de Voccliision de lintestin avec ou sans hernies, la présence de tumeurs hémorrhoïdales au pourtour de l'anus, le rétrécissement évident de cet orifice à la suite de leur ablation, ou son spasme dans des affections convulsives (tétanos), les tumeurs abdominales volumineuses (kyste de l'ovaire, grossesse, etc.) comprimant mécaniquement le lube intestinal, de même que le déplacement de certains organes (déviations utérines), certaines maladies bien caractérisées, comme les phlegmons de la fosse iliaque, Vanémie, la péritonite, Vintoxication saturnhie, les paralysies de cause cérébrale ou spinale, et en particulier la paraplégie, enfin la paralysie du diaphragme, et surtout celle des muscles abdominaux.

La constipation dite idiopathique est le sujet bien fréquent de la préoccupation des malades; aussi rien n'est plus ordinaire que d'en rencontrer qui répugnent à l'administration des médicaments qui peuvent produire ce qu'ils appellent leur échoAiffefuent. Lorsqu'on ne peut rattacher la constipation à aucune des causes précédemment énumérées, elle ne doit attirer l'attention que s'il s'y joint de l'anorexie, de Vempâtement dans la bouche, des digestions difficiles, des étourdissements, de la somnolence après les repas, des bouffées de chaleur à la tête, de l'irritabilité du caractère, de l'inaptitude au travail, des borborygmes et de la pesanteur de l'abdomen. L'essentiel est alors de déterminer la cause delà constipation. Les principales sont le tempérament nerveux, l'âge avancé, la vie sédentaire, une alimentation trop excitante, un régime trop sévère, l'habitude de résister aux besoins de défécation, l'usage des narcotiques ou des astringents. Aucun signe ne permet d'arriver à en déterminer la cause intime, telle qu'une modilication des séci étions ou l'absorption trop rapide des matières intestinales; on ne peut que la supposer.

Le pronostic de la constipation varie suivant son origine, et suivant les complications qu'elle peut entraîner, comme l'engouement intestinal, les tumeurs hémorrhoïdaires, les fissures anales, et, ce qui est plus grave, les pertes séminales involontaires, suivant Lallemand.

CONTAGION. — Il y a peu de questions médicales sur lesquelles on ait autant discuté que sur la contagion. Le diagnostic et le pronostic n'en peuvent déduire que des applications fort restreintes. On ne doit pas perdre de vue que certaines maladies sont manifestement contagieuses, comme les maladies virulentes^ les fièvres éruptives, tandis que d'autres ne le sont que dans certaines conditions. La plus incontestable de ces conditions est l'intensité et la gravité de certaines épidémies, comme on l'a constaté pour la fièvre typhoïde et le choléra, à propos desquels on a discuté à tort sur la contagion ou la non-contagion absolues.

Une question importante sur laquelle le médecin est assez souvent appelé à se

prononcer, c'est l'influence contagieuse qui pourrait être à redouter pour les per sonnes qui approchent un malade atteint d'une maladie réputée conta^^ieuse C'est souvent un problème délicat à résoudre, car on se trouve placé entre deux écueils • celm de l'exagération, qui fait prendre à la famille des précautions inutiles et celui d un optimisme qm méconnaît un danger réel. Le praticien a besoin de toute 'sa sa^ra cite et de toute son attention pour trancher la question en pareille circonstance Malheureusement la science n'offre pas de données toujours suffisamment précises • car dire qu une maladie est contagieuse, ce n'est pas exprimer qu'elle le soit partout et toujours et nous Ignorons à quoi tient la prédisposition, à quoi tient l'immunité des individus dans la plupart des cas. Nous savons seulement que certaines affections, quelquefois contagieuses, comme la fièvre typhoïde, ne se développent qu'une fois dans la vie' et que par conséquent les individus qui en ont été atteints sont indemnes et n'ont pas a craindre une nouvelle atteinte de la maladie; mais pour d'autres affections contagieuses, l'immumté donnée par une atteinte antérieure n'est pas aussi absolue des récidives, même multiples, de rougeole et de scarlatine ont été observées; et l'on a même vu la variole atteindre deux fois le même individu.

CONTRACTURES. - Au mot Convulsions, j'ai dit la large place que la contracture, simple ou combinée aux convulsions cloniques, occupe dans l'ensemble des accidents convulsifs, dont elle forme une division importante : celle des convulsions toniques. Les contractures sont caractérisées par une contraction de quelque durée tantôt passagère et sujette à retour, et tantôt longtemps persistante \u niveau des muscles contracturés, il y a ordinairement, pendant la contraction • douleur plus ou moins vive, relief el dureté de la masse musculaire, tension des tendons, roideur et positions forcées des parties atteintes. Ces signes locaux sont tres-utiles pour la détermination des muscles atteints de contractures

' Les contractures sont générales ou partielles. 11 a été question dès con'ractures généralisées a propos des convulsions (p. 931); je n'ai donc à m'occuper que des contractures localisées, soit passagères, soit permanentes.

I. — Contractures locales passagères ou intermittentes Les contractures locales qui se montrent à des intervalles plus ou moins éloignés ou par accès irréguhers, sont symptomatiques ou idiopathiques ; et, dans cette dernière circonstance, elles affectent deux formes distinctes. De là trois divisions • contractures symptomatiques, contracture idiopathique des extrémités, contractures par abus fonctionnel.

A. Contractures symptomatiques. - Elles peuvent être localisées dans les régions les plus diverses, être plus ou moins fréquentes, intenses, ou douloureuse, rester locales ou s'étendre progressivement, sans que ces différents caractères puissent par eux-mêmes guider le praticien dans ses inductions diagnostiques. Les contractures locales, comme les phénomènes convulsifs en général, ont une signification symptomatique des plus complexes et, de part et d'autre, la recherche de la cause apparente des phénomènes est la question de diagnostic la plus importante. C'est toujours successivement dans les muscles, les nerfs, les centres nerveux, les autres organes, les maladies générales, les causes accidentelles ou mal connues qu'il faut chercher cette origine. Et, comme j'aurais presque à répéter ici tout ce que j'ai dit deja a ce sujet au mot Convulsions, en écartant simplement ce qui a trait aux convulsions cloniques spéciales, je n'ai pas à y revenir dans cet article. Je passe

doiir aux deux espèces de contractures non symptomatiques qui, constituant par elles-mêmes deux maladies particulières, méritent un sérieux examen : la contracture idiopathique des extrémités, et les contractures par abus fonctionnel .

B Contracture idiopathique des extrémités. — Signalée par Dance chez r-iduUe et par Tonnelé chez Tenfant, cette affection, appelée aussi convulsion externe tonique, tétanos intermittent, tétanie, etc., a été étudiée par un certain nombre d'auteurs, parmi lesquels je citerai Delaberge, les docteurs Imbert Gourbeyre Delpech [Thèse, 1846), L. Coivisart (Thèse, 1852), Barthez et Rilliet [MaL des enf., t. II). Elle a la même expression symptomatique dans l'enfance et à l'âge adulte, à de légères différences près.

1» Éléments du diagnostic. - Après des prodromes tres-courts (malaise, brisement des membres, courbature, céphalalgie, Ycrtiges) il survient dans les extrémité'^ supérieures et moins constamment dans les inférieures des douleurs lancinantes, de la gêne et de V engourdissement dans les mouvements, puis de véritables accès de contracture douloureuse au niveau des doigts et des orteils. Les doi-ts plus ou moins fléchis dans l articulation métacarpo-phalangienne, écartes ou réunis' en cône, le pouce porté en dedans et recouvert par les autres doigts, peuvent être redressés facilement si l'affection est légère, tandis que leur redressem.ent est très-difficile et s'accompagne de ^ives douleurs, si elle est intense; les poignets peuvent aussi être entraînés dans la flexion, même jusqu'à former un angle trèsai-u Les orteils sont fléchis ou étendus, le pied est dans une extension forcée sur la^'iambe sa pointe quelquefois tournée en dedans, et les difficultés d'extension forcée et les douleurs sont les mêmes que pour les extrémités supérieures. De part et d'autre les membres contracturés ont leurs tendons saillants, leurs fibres musculaires forment des masses d'une dureté qui a été comparée à celle du marbre, et parfois les parties affectées sont le siège de contractions fibnllaires, quelquefois de tremblement selon Yalleix. Plusieurs accès de cette espèce de contracture, remarquable par son intermitlence, mais qui est très-rarement périodique, constituent une attaque de la maladie, qui peut ensuite disparaître pour ne plus revenir; ou bien une ou plusieurs attaques se montrent de nouveau après un temps plus ou moins long, à moins que la maladie ne soit épidémique et par conséquent accideiïtelle, ce que Ion a plusieurs fois observé.

L'affection n'est pas toujours aussi simple. On peut rencontrer aux mains ou aux avant-bras, comme l'a fait remarquer Delaberge (Journ. hebd., t. II), une sorte à'e^npâtement œdémateux, de la IMlté ou de la rougeur, du froid ou une clialeur intense.

2° Inductions diagnostiques. - Le siège habituel de cette contracture aux extrémités des membres des deux cotés, son retour par accès survenant subitement, et l'absence de tout phénomène musculaire ou autre dans les intervalles, ne permettent aucun doute sur l'existence de la maladie. J'ajouterai qu'elle se rencontre surtout chez les enfants âgés de i à o ans, et chez \es jeunes gens de il a 91 ans dans la plupart des cas. Mais elle ne s'offre pas toujours au praticien dans ces conditions de simplicité, et alors il se présente des difficultés qu'il est nécessaire

d'exposer. , , , . ■^^

D'abord on peut constater l'existence de l'affection chez des adultes, jusqu a l âge de 60 ans- c'est une particularité secondaire qui ne doit pas être perdue de vue.

Ensuite il faut principalement tenir compte de l'extension ou de la généralisation de la contracture, et par suite des phénomènes qu'elle produit au niveau du tronc et de la tête (tétanie de L. Gorvisart). Il peut, en effet, résulter de ces contractures des symptômes variables suivant les muscles envahis : la difficulté dans l'exercice de la parole tient à la difficulté des mouvements des muscles des lèvres, de la langue des muscles sus-hyoïdiens ; la préhension des aliments et la déglutition sont gênées par suite de la contracture des lèvres et du pharynx; la dysjmée, d'ailleurs trèsvariable d'intensité depuis la simple pesanteur sus-sternale jusqu a la suffocation imminente, résulte habituellement de la contracture des muscles inspirateurs externes, ou du diaphragme (L. Corvisart), mais la dyspnée peut aussi dépendre de la violence des douleurs qui accompagnent la contracture. Chez tous les malades, même dans les cas extrêmes, où la suffocation peut devenir imminente, Yintelligence est intacte, circonstance capitale pour le diagnostic.

Les antécédents sont très-nécessaires à déterminer; car, dans les cas douteux, l'existence antérieure d'accès caractéristiques bornés d'abord aux extrémités supérieures, et leur envahissement aux extrémités inférieures, puis au tronc et à la tête s il s agit de la forme généralisée, l'absence de données étiologiques capables d'éclairer le diagnostic (sauf peut-être l'influence des saisons froides), et dans l'enfance, 1 invasion ordinaire de la maladie dans le cours ou à la suite d'une autre affection préexistante (diarrhée, éclampsie), sont des données complémentaires tres-utiles.

On a signalé dans un certain nombre de faits un retour périodique réguHer des accès. Mais cette périodicité a été indiquée dans une foule de cas où elle n'était qu apparente, et due à la marche intermittente naturelle et irréguhère de la contracture Cette irrégularité des accès, leur peu de gravité habituelle, l'absence d'un violent frisson au début, l'absence de cachexie, et la guérison sans quinquina, sont les meilleurs caractères qui puissent empêcher de confondre la maladie avec une fièvre palustre pernicieuse, à Ibrme tétanique. — Existe-t-il un véritable tétanos intermittent en dehors de la contracture idiopathique, à laquelle Dance a donné la première dénomination? Il n'en existe pas d'exemple. La marche continue du véritable tétanos, qui est d'ailleurs ordinairement traumatique, et son apparition à la mâchoire (trismus) et à la partie postérieure du cou, avant de se montrer aux extrémités, suffisent pour éloigner l'idée de la simple contracture plus ou moins générahsée, qm, suivant les faits de M. Corvisart, ne s'accompagnerait pas du renversement du cou en arrière. Si cette proposition se confirmait, elle aurait une grande valeur diagnostique. — Suivant MM. Barthez et Rilliet, la contracture est quelquefois limitée chez les enfants aux muscles du flanc d'un seul côté, et elle produit une rétraction de la cuisse qui simule fréquemment une maladie de la hanche, car cette contracture peut se prolonger pendant plusieurs mois de suite (F. Coxalgie). Pour s'éclairer en pareil cas, ils conseillent d'anesthésier le jeune malade au moyen du chloroforme ou de l'éther; si les mouvements deviennent faciles pendant le sommeil, la question sera jugée dans le sens de la contracture. On est autorisé à agir de la sorte en pareille circonstance par l'importance du diagnostic. ■— Le gonflement des articulations avec rougeur, que l'on rencontre dans certains cas de contracture idiopathique, et que M. L. Corvisart attribue à la gêne de la circulation veineuse résultant de la contracture, peut au premier abord en imposer pour un simple rhu-

matisme articulaire pendant l'intermittence des contractures; mais, à ne considérer que ces gonflements articulaires, ils sont œdémateux et parfois d un rouge livide, ce qui n'a pas lieu dans le rhumatisme. D'ailleurs la notion des contractures antérieures au niveau des extrémités et leur réapparition par accès lèveront les moindres doutes. — Quant aux différentes contractures symptomatiques d'affections très-diverses que je pourrais comparer à la contracture idiopathique, je n'ai qu'à renvoyer au reste de cet article et au mot Convulsions. MM. Bartliez et Rilliet insistent sur Vabserice de toute irrégularité du poids comme un très-bon signe pour distinguer la contracture idiopathique. des affections cérébrales.

La forme de la maladie la plus commune, celle qui se manifeste par accès et se termine rapidement d'une manière heureuse, doit être distinguée avec soin des contractures permanentes partielles plus ou moins prolongées, qui en sont d'ailleurs très-différentes par les symptômes locaux auxquels elles donnent lieu, et suivant les muscles affectés, comme on le verra plus loin. — La forme de la contracture idiopathique des extrémités avec extension au tronc mérite surtout d'être recherchée; car l'envahissement des muscles éloignés des extrémités donne à la maladie une physionomie toute spéciale par les symptômes d'apparence tétanique, en présence desquels il faut toujours se demander si la contracture des extrémités a ouvert la scène ou si c'est le trismus.

Parmi les complications, il n'en est aucune plus grave qus le spasme de la glotte qui survient chez les enfants (Hérard), et qui peut non-seulement se montrer dans le cours de la contracture idiopathique, mais précéder ou accompagner cette affection, dont elle ne semble être qu'une manifestation. Il en résulte que, parmi les observations de spasme glottique publiées, il s'en trouve un certain nombre qui ne sont bien évidemment que des contractures idiopathiques. — MM. Barthez et Rilhet ont cité un enfant qui fut atteint d'une paralysie essentielle qui fut la conséquence d'une contracture douloureuse, et M. Richard (de Nancy) a publié une observation analogue; mais les faits de cette espèce sont exceptionnels, cette contracture laissant ordinairement après elle toute leur liberté aux mouvements. — Enfin, chez les enfants, une véritable éclampsie vient quelquefois compliquer Taftection.

50 Pronostic. — Il est favorable dnns l'immense majorité des cas, puisque la maladie abandonnée à elle-même guérit le plus souvent. Pourtant on a cité des exemples de mort par extension de la contracture à certaines régions : à la glotte chez les enfants, aux muscles respirateurs chez l'adulte. Il faut donc toujours être en garde contre la possibilité de semblables terminaisons. On n'oubliera pas non plus qu'une mort subite peut être la conséquence de l'éclampsie dans l'enfance et que, dans.ce dernier cas, les maladies antérieures ou concomitantes, qui sont ordinaires, causent fréquemment la mort, sans que la contracture y soit pour quelque chose.

C Contractures par abus fonctionnel. — Je désigne ainsi l'alfection appelée récemment spasme fonctionnel par M. Duchenne (de Boulogne), et dont l'étude n'avait été faite avant lui que dans une seule de ses variétés : la crampe des écri -

vains.

La crampe des écrivains, étudiée par MM. Albert, Heifelder, Kapp, Gazenave (de Bordeaux), Langenbeck et Stromeyer, est produite par l'abus de l'action d ecnre, comme l'indique son nom. Elle consiste en une contraction douloureuse et involontaire des muscles de la main droite et principalement de ceux de l'éminence thénar

et du pouce, parfois des fléchisseurs et extenseurs de l'index ou de l'interosseux de l'index et du médius (Duchenne). Mais ou a remarqué qu'elle pouvait aussi se passer dans les muscles de l'épaule. M. Duchenne a été plus loin en démontrant, par des faits variés, que le même phénomène convulsif pouvait se montrer dans toutes les régions, et attaquer les mouvements fonctionnels dont on a abusé. Les malades éprouvaient les contractures les plus diverses, dès qu'ils se hvraient aux mouvements dont ils avaient fait abus : un tailleur, la contracture du sous-scapidaire faisant tourner le bras en dedans, dès qu'il avait fait quelques points; — un maître d'armes, la rotation de l'humérus en dedans sitôt qu'il se mettait en garde; — un tourneur, la contracture des fléchisseurs du pied sur la jambe ; — un lecteur passionné, celle des muscles rotateurs de la tête à droite; — un lecteur de manuscrits, de la diplopie par contracture spasmodique du droit interne de l'œil -

un paveur, la contracture des sterno -mastoïdiens; — un curé de campagne,'une contracture douloureuse des muscles de l'abdomen du côté droit (sur tout du grand oblique) pendant chaque inspiration, et s'accompagnant alors d'un mouvement de torsion de droite à gauche du tronc, d'où une dyspnée incessante.

Ce qu'il y a d'intéressant à noter dans ces différents faits, c'est que la contracture n'est provoquée que par les mouvements résultant de l'acte dont on a fait abus et non par tous les mouvements des muscles alors atteints. Ces contractures douloureuses, presque toujours très-rebelles et même incurables si l'on n'y a pris garde dès le début, se compliquent quelquefois de mouvements brusques involontaires {convulsions cloniques), et par exception de paralysie, signalée pour la première fois par M. Duchenne {Acad. des se, mars 1860; et Bulletin de thérapeutique). II. — Contractures locales permanentes.

1" Caractères. — La rétraction musculaire qui constitue cette espèce de contracture est toujours localisée à un groupe de muscles, à un seul muscle, ou même à une seule portion d'un muscle.

Lorsque les contractures permanentes occupent la continuité des membres, leur diagnostic est des plus faciles en ce qu'ils y produisent des flexions invariables que l'on ne pourrait faire cesser qu'en employant la violence, flexion qui s'accompagne de la dureté et du relief résistant du muscle contracturé, et surtout de ses tendons sous-cutanés, qui forment une saiflie caractéristique à la vue et surtout au toucher. Ces signes sont très-importants comme caractères pathognomoniques de la contracture permanente. Ils servent à la distinguer de la i igidité des articulations qui résulte d'un repos très-prolongé, des rétractions de certaines aponévroses (aponévrose palmaire), et de celles qui ne sont qu'apparentes et caractérisées par des déformations dues, non à de véritables contractures, mais à Faction tonique des muscles qui coïncident avec la paralysie ou l'atrophie des muscles antagonistes. Dans cette dernière circonstance, le relief résistant des fibres musculaires manque, en même temps que la paralysie des muscles antagonistes est facilement appréciable (F. Paralysies localisées).

Au niveau du tronc, la contracture n'est pas toujours aussi focile à reconnaîire, parce que les muscles contracturés forment un relief qui peut se perdre inapeicu au milieu des autres parties molles, si l'on ne soupçoune pas la contracture, et qu on ne la recherche pas par le palper. Fort heureusement pour le diagnostic, et grâce à l'électrisation localisée qui peut reproduire artificiellement et momenlané-

COISTRACTURES.

ment la contracture de chaque muscle, comme Va si bien démontré M . Duchenne rdrBoulogne), on connaît les difformités et les troubles fonctionnels qui en re-

'"'S principalement pour les contractures localisées dans les muscles qui s'insèrent au capulum que les difficultés du diagnostic sont nombreuses. Or vo.c, d'IprL L Sues indiqués par l'ingénieux observateur que je v,ens de nommer, pomment on pent les reconnaître : , , ^ ^ ' a

Tl An»k inférieur du scapulum plus ou moins fortement relevé et rapproche de l'épine sans abaissement du moignon de l'épaule; obliquil relative du bord interne d œt 0 en haut et en dedans de son bord spinal, rebef résistant qu, se prolonge tr la fosse sus-épineuse; par les mouvements du scapulum ou du bras, an mveau de ce r iTef ou de cette tumeur, crépitations sensibles à l'ouie et au toucher; et enfin dïaritn de tons ces signes pendant l'élévation du bras en avant : dans la contrac-

'^ÏX'f: latérale de la ,ète jointe au. signes précédents avec la contrac du muscle annulaire de lomoplate, jointe à celle du rhomboïde c - bul l aison latérale de la L, qui est en même temps port e un peu en arrière avec rotation légère et fixation du menton du côté oppose, et tension «- S é'tendue-de l'extrémité externe de la clavicule vers l'ongine postérieure du cou, dans la contracture de la partie supérieure du trapèze

\A l'on devra se tenir sur ses gardes pour ne pas confondre la difformité a^ec J^prodnÏ par une affcetion des v.^èbres cervicales, que l'on devra rejeter si l'on constate directement la contracture résistante du muscle).

r É évation du moignon de l'épaule, de la partie externe de la clavicule et du scapulum pproehement du scapulum de l'épine, et léger écartement en de- Îrs det.rangle inférieur, avec soMe dure et résistante étendue de 1 angle ex- Ïne du scapulum à la partie postérieure du cou, dans la contracture de la yart..

T-"4SS^ ^'^rire en U,ne, et difficulté d'imprimer ^ l'humérus la rotation en dedans, avec la contracture des rotateurs de n^merusendeh,^ même impossibilité d'écrire en ligne et de tourner 1 humérus en dehois, avec la

contracture des rotateurs de cet os ^^^^^^ ^^,„.,,é certains mus-

Conditions pathologiques. — i M nfpetolexcicKee^a^vieuK.

des comme une cause de contractures non permanentes. J'ai an contraire a signale !; le défaut d: exercice on l'inertie des muscles, chez des -"d- - P-'^J-s ^^^^^ chez des aliénés dont la volonté et le jugement sont lèses (Calmeil, Bictionn. de méd t 'VlU) , comme origine de contractures musculaires perniaiicnles qui se de- Te opi-ent d'une manière presque insensible sans aucun symptôme concomitant d Sn aiguë. Le WmniflLm. muscidatre peut également s'accompagner de connue permanente. - La contracture pent dépendre encore d une lésion d un nerf. È le cdnek" alors, dit M. Calmeil. avec l'absence de tous sympi mes eerebraux;, el le e" rare, etsnp ose une doulenrioeale etquelques autres ^l^^^^^;];^^ ^;^ reconnaître. - C'est surtout à la suite ou dans le cours des aUec wns s nerveux que s'observent les contractures permanentes; 1 l.emorrbagie .lu eu eau, " ralllissement, son atrophie (Cazauvicill,), les pro uits anomaux qui s y ^e loppeiit, et les lésions de la moelle épii.ière, en sont alors 1 origine. - U sulht de