DIAGNOSTIC MÉDICAL

ABATTEMENT. — F. Forces (Etat des).

ABCÈS. — L'étude générale des abcès, au point de vue du diagnostic médical, présente un véritable intérêt. Parmi les abcès que l'on esld'usa'^e déconsidérer tou-

jours comme du domaiue de la pathologie externe, il s'en rencontre, en effet, qu onl leur siège ou leur point de départ dans les viscères ou dans les cavités splanchniques, cl dont l'élude peut donner lieu à des considérations utiles à la pratique. C'est ainsi que j'entends limiter mon sujet dans cet article, qui ne peut avoir pour but réludc générale des abcès, telle qu'on la trouve toute faite d'ailleurs dans les dictionnaires de médecine et de chirurgie et dans les traités de pathologie externe.

Je considère comme abcès toutes les collections de pus formées dans l'épaisseur des organes, dans le tissu cellulaire qui les avoisine, ou dans les cavités closes naturelles de l'économie. Ainsi envisagés, ils présentent deux conditions différentes : ils 'peuvent être constatés directement ou indirectement par le praticien, ou bien ils sont latents et ils échappent à l'exploration la mieux dirigée. Mais je n'ai pas à m'occuper des abcès complètement latents, puisqu'ils ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel ni à aucun signe capable de les faire recoimaître pendant Ja vie.

I. Abcès directement constatés. — Ils sont profonds ou superficiels.

A. Abcès profOx^ds. — Les abcès profondément situés ont pour caractères appréciables : une tuméfaction visible ou au moins sensible à la palpation, et une fluctuation qui est le principal élément de leur diagnostic. Cependant cette fluctuation est parfois obscure, douteuse ; et même lorsqu'elle est manifeste, la collection humorale qui donne lieu à la fluctuation peut ne pas être du pus. Pour admettre qu'il y a réellement abcès, il faut donc rencontrer, comme phénomènes concomitants, ceux que l'on donne comme annonçant la suppuration : frissons irréguliers, rémission des accidents inflammatoires, sentimenl de pesanteur qui succède à la douleur pulsative. Or, les diflicultés du diagnostic viennent précisément de ce que ces phénomènes font souvent délaut. La palpation ne peut d'ailleurs s'exercer que sur un petit nombre d'organes des cavités splanchniques. Ce n'est que sur les organes abdominaux qu elle

2 ACCÈS

est praticable ; et encore tous ceux de cette cavité ne sont-ils pas accessibles à l'emploi de ce moyen. Ceux qui sont comme cachés sous le rebord des côtes (foie, rate), dans la profondeur du bassin (ovaires, utérus), ou bien entre le paquet intestinal en avant et les masses musculaires des lombes en arrière (reins), doivent augmente r d volume et se rapprocher des parois molles, antérieures ou latérales de l'abdomen, pour que la palpation, aidée de la percussion, puisse avoir une réelle utilité. On a conseillé comme moyen de diagnostic une ponction avec un trocart capillaire, qui donne issue à du pus si la tumeur ponctionnée est un abcès; mais c'est un moyen qu'on ne saurait conseiller que dans des cas exceptionnels.

Il résulte de ce qui précède que c'est seulement par exception et lorsque l'on peut s'appuyer sur un ensemble rare de données diagnostiques favorables, qu'il est possible de reconnaître l'existence d'un abcès profond.

B. Abcès superficiels. — Je comprends sous cette dénomination, pour établir leurs différences, toutes les collections purulentes qui se forment ou qui viennent se montrer au niveau des téguments. Ainsi compris, les abcès superficiels sont dus à une cause traumatique ou externe, ou bien à une cause interne, générale ou locale. Je mets de côté les abcès traumaliques lorsqu'ils sont localisés hors des cavités splanchniques, leur diagnostic étant exclusivement chirurgical. Je ne m'occuperai pas non plus ici d'une manière spéciale des abcès uniques ou multiples qui sont dus à des affections générales dont j'ai traité dans des articles particuliers. Tels sont les abcès produits par la scrofule, la syphilis, la morve, les fièvres graves dans leur cours ou sur leur déclin, la résorption purulente et l'état général encore mal défini que l'on a dénommé diathèse purulente. Les antécédents et les symptômes concomitants suffisent ordinairement, dans ces différents cas, pour en indiquer lorigine. On ne doit faire exception que pour la résorption purulente, et surtout pour la morve aiguë, et le farcin chronique, dans lequel les abcès sous-cutanés peuvent être le seul signe delà maladie. C'est un point de pratique qu'il ne faut pas perdre de vue, ces maladies étant de celles auxquelles on ne songe pas toujours, vu leur rareté. (F. Farcin, Fièvres, Mohve, Uésori'tion purulente, Scrofule, Syphilis.) Je ne fais que citer ces différentes conditions pathologiques; et cela me paraît sufdre, car il ne faut souvent que pensera une maladie pour être bientôt sur la voie de son diagnostic.

On s'est appuyé sur un certain nombre de signes pour établir l'origine patliologique des abcès qui font saillie sous les téguments, et pour distinguer ceux qui ont leur source dans les organes profonds de ceux qui occupent seulement l'épaisseur des parois des cavités splanclini(iues. Comme signes les plus caractéristiques des abcès intra-splanchniques devenus sous-cutanés, on a cité les suivants : 1° le reflux momentané, à fintéiieur, du liquide de la collection purulente extérieure par la compression ; 2« l'écoulement, après l'ouverture spontanée ou chirurgicale de l'abcès, d'une quantilé de pus beaucoup plus considérable que la tuméfaction extérieure ne pouvait le faire supposer ; 5« la présence dans le pus de corps étrangers ou à' éléments anatomiques, visibles à l'œil nu ou armé du microscope, et pro- \enant nécessairement d'mi organe par cela même facile à déterminer ; 4° la pénétration directe d'un stylet boulonné dans la cavité splanchnique ou vers un organe profond, et la sensation éloignée d^m corps étranger, un calcul biliaire, par exemple ; 5^ enfin un ensemble de donurc^ étiologiciues et de symptômes concomitants concourant à éclairer sur l'origine analomique de l'abcès.

AHCKS.

L'apparition d'un abcès dans telle ou telle partie du corps est le fuit pratifpie qui éveille immédiatement l'attention et qui est le point de départ d'iiiduclions dingnostiques parfois très-importantes. La meilleure manière d'en exposer la sioujfica'lion est donc de les considérer successivement dans les différentes régions.

Tête. — FAi dehors des abcès traumatiques avec fracture du crâne, on n'a rencontré que bien rarement à la tête des abcès extérieurs communiquant avec les organes conlcnns dans la cavité craniemie. Plusieurs fois le point de départ de ces abcès a été nue carie du tenqioral ; on les a vus ainsi former une tumeur fluctuante derrière l'oreille (Journ. (rHufeland, 1857), et vers la partie supérieure et postérieure de l'oreille droite (R. Thompson, Provinc, med. and mr(j. Journ., i849) Chose remanpiable î malgré la pénétration du pus à l'intérieur du crâne,' il ne se développa, dans ces faits, aucun des symptômes cérébraux que l'on a vus'survenir dans les cas où le pus n a pas d'issue au dehors. La même absence de symptômes du côté du cerveau, sans doute par suite du défaut de compression, s'est renconirée jusqu'aux derniers moments, dans des faits d'abcès du cerveau curieux à signaler! et dans lesquels le pus s'est fait jour au dehors, au niveau de la paupière" supérieure, par la cavité orbitaire. Dans deux de ces faits, l'un dû à M. Biiiet, de Genève (Recueil des travaux de la Soc. d'obs., 1857, t. I), l'autre à M. Dossier (Écho méd. misse, 1857), l'abcès chronique siégeait pourtant dans la substance cérébrale

Parmi les abcès de la face, je dois mentionner ceux du sinus maxillaire qui succèdent au coryza et qui peuvent former une collection fluctuante au-dessous de l'œil, après la destruction de la paroi externe du sinus (Boeneck, Arch. de méd., 1835' "t. XXI) et les abcès de la pituitaire observés par M.Gloquet et siimilant des'polvpes des fosses nasales. (Arnal, Journal hehdom., if 91 .)

Les abcès de l'intérieur de la bouche ne doivent pas m'occuper d'une manière spéciale. Je me contente de rappeler que P. Frank a vu prendre pour des abcès des varices pelotonnées en tumeur au niveau de la muqueuse buccale. Il suffit d'être prévenu de la possibilité de cette erreur pour l'éviter facilement. ^ 2° Cou. — Ici peuvent se f-u're jour à l'extérieur : des abcès pharyngiens que l'on peut voir et toucher dans le pharynx et qui sont tantôt aigus (pharyngite grave) et tantôt chroniques (carie des vertèbres cervicales) ; des abcès péri-œsophagiens, dont l'origine est plus obscure, attendu que l'on ne peut la rechercher qu'à l'aide de la sonde œsophagienne qui, produisant une douleur insupportable (David Ilay), ne peut révéler que l'inflammation et non la collection purulente.

On a vu aussi des abcès du cou, siégeant en apparence au-dessus du sternum ou des clavicules, communiquer avec les médiastins, avec la plèvre, avec \q péricarde même. Sauf dans cette dernière circonstance (pénétration du pus dans le péricarde) qui est rapidement mortelle, les moyens physiques d'exploi ation, et princip^demen't ia percussion, permettront de soupçonner l'étendue de la collection purulente Quelquefois la sortie de l'air avec le pus, et la ressemblance de ce dernier aux crachats expectorés, indiqueront une communication de l'abcès avec les voies respiratoires. (D' Smith.) "

Une complication des abcès de la partie latérale du cou, qui a été assez fréquemment observée pour préoccuper le praticien, est la perforation des vaisseaux. C'e'^t amsi que des hémorrhagies subites ont amené la mort par suite de la destruction

^ • ACCÈS

des parois de la veine jugulaire (Robert W. Smitli), de Vartère sous-claviére dans un cas d'abcès scrofuleux avec carie de la clavicule (Jackson, de Sheffield) ; l'usure de Yaorte elle-même par un abcès fisluleux de la partie antérieure et mférieure de la ré-ion cervicale (Busck) a donné aussi lieu à une hémorrhagie mortelle. Cependant l'érosion de la veine jugulaire, en pareil cas, n^est pas toujours funeste, car MM. Deperet-Muret et BouUand ont cité un cas de guérison. {Union méd., 1850.)

5« Thorax. — Parmi les abcès qui viennent foire saillie à l'extérieur du thorax^ il en ebt qui siègent dans les parois mêmes de la poitrine, comme les abcès aigus de la olande mammaire des nouveaux-nés (Nat. Guillot) et les abcès cl.roniques développés au niveau de la partie antérieure du thorax, avec carie des côtes ou du sternum, ou sans carie, comme les abcès décrits par M. Ménière. {Arch. deméd.JS^9.} Aucun signe, fourni par la percussion ou l'auscultation à leur niveau ou dans leur voisinage" n'indique alors de lésion interne, à moins de complications. Ces complications sont la rupture de l'abcès dans la plèvre, que M. Yelpeau a vue survenir au niveau d'un abcès du sein, et la propagation de rinflammation a la plèvre.

(l^foca.) ^ , , - , .

Les abcès inlra-tboraciques venant se montrer au dehors, le plus souvent entre les côtes et rarement au-dessus de la partie supérieure du sternum ou des clavicules, s'accompagnent de signes anomaux et de symptômes thoraciques qui expliquent l'apparition des abcès extérieurs; ordinairement c'est même dans le cours d une affection intra-llioracique qu'ils se montrent. Un son mat à la percussion, à leur mveau et à leur pourtour, la possibilité de refouler le pus à l'intérieur (ce qui n'est cependant pas toujours possible), et, après l'ouverture de l'abcès intérieur dans les bronches, la diminution de la tumeur extérieure et de la matité primitive, 1 écoulement considérable du liquide purulent, qui suit l'ouverture extérieure de 1 abcès, et enfin la ressemblance que ce liquide présente parfois avec celui des crachats, lorsqu'il y a en même temps communication du foyer avec les bronches : tels sont les signes les plus ordinaires que l'on peut utiliser pour le diagnostic de ces colleclions purulentes profondes émigrant vers l'extérieur.

Les pleurésies purulentes sont la cause la plus [fréquente de ces abcès secondaires, et qui sont parfois énormes ; mon collègue et ami le docteur Oulmont en a donné une très-bonne description dans sa thèse sur la pleurésie chronique (1 844). Ces abcès pleuro-cutanés ne seraient pas très-rares chez les enfants, selon MM. Barthez et Rilliet (Traité des mal. des enf., t. 1, p. 565). Ils se montrent en avant ou en dehors du thorax. — 11 est douteux qu'un abcès du poumon, à moins qu il ne soit tuberculeux, ce qui s'est vu plusieurs fois, vienne s'ouvrir au dehors dans une espace intercostal. — Quant aux abcès des médiastins, étudiés par M. Guntner {Oesterreichische Zeitschriftfïir pract.Heilk., 1859), ils tendent à gagner^supérieurement la partie antérieure du cou, mais ils peuvent aussi se faire jour a la partie antérieure de la poitrine, dans le voisinage du sternum. — La cane des côtes ou du sternum peut produire simultanément un abcès intra etexlra-thoracique a son niveau. Enfin la carie vertébrale doit être soupçonnée comme cause des abcès Iroids se montrant dans le voisinage de l'épine dorsale, lorsqu'il n'y a pas encore de detormations de la colonne. Lorsque ces abcès sont ouverts, la nature séro-purulente du litpiide évacué, et l'expulsion de corpuscules osseux, ne laissent aucun doute sur l'origine de l'abcès, abcès plus difficile à reconnaître si le pus fuse le long des

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côtes pour venir faire saillie en avant, comme l'ont vu Roux el Céranl. — Des abcès aigus, provoqués par la sortie de corps étrangers qui avaient pénétré par la glotlc jusque dans les poumons (épis barbus), se sont quelquefois montrés en avant ou en arrière de la poitrine, comme le rapporte Ilévin {Mém. acacL de chir., 1781 t. in, p. 94) ; mais ce sont des faits exceptionnels.

4° Abdomen. — Les abcès que l'on constate au niveau de l'abdomen proprement dit, des lombes et du bassin, affectent dans chacune de ces parties un siège variable La plupart de ces abcès occupent la région ombilicale, l'intervalle qui sépare l'ombjhc des côtes, le voisinage du rebord des côtes au niveau des hypochoiidres et la zone uiférieure du ventre, principalement les fosses iliaques et les aines.

Nous avons ici, comme pour la poitrine, des abcès bornés aux parois, et d'autres ayant leur point de départ dans les viscères ; le diagnostic devra donc avoir pour but encore : 1« de décider si la collection purulente occupe les parties superficielles ou s étend dans l'abdomen; 2« de déterminer, dans l'affirmative d'un siège profond 1 organe quj en est le point de départ.

Voyons d'abord à quelles données on recoimaît qu un abcès ne s'étend pas au delà des parois abdominales. Le diagnostic de ces abcès, signalés depuis longtemps par les chirurgiens, a été particulièrement étudié dans ces derniers temps, sous le rapport des difficultés du diagnostic, par M. Bricheteau {Acad. de m(kl.,\sm' Arcli demcd 1839); Dance {Arch., 1852), M. Bernulz (ibid., 1850), et dansVexcel- Icnte thèse de M. Second- Féréol, sur la perforation de la paroi abdominale antérieure dans la péritonite (1S59). La lecture de ces documents, basés sur des faits intéressants, me semble démontrer qu'il faut distinguer, avant toute appréciation, .es abcès peu étendus de ceux qui ont envahi une grande partie des parois abdommales. Les premiers, en effet, sont d'un diagnostic beaucoup plus facile que les seconds. ^ Ils débutetit par une induration inflammatoire mobile qui plastronne 1 abdomen, suivant l'heureuse expression de Dance, etq.ii persiste autour des points fluctuants; 2« ils ne sont pas réductibles lorsqu'ils sont ramollis par la suppuration; 5« lorsqu'ils sont ouverts spontanément ou àl'aide du bistouri, ils fournissent un pus bien lié, non séreux, en quantité proportionnelle au volume de la tumeur- 4° enfin le pus ne se trouve mélangé d'aucun autre liquide ni de corpuscules solides provenant des organes internes.

La coïncidence de ces différents signes est concluante; et, même isolés, les trois premiers ont une grande valeur. Il ne faut pas oublier que les gaz stercoraux peuvent, comme par endosmose, pénétrer les parois de l'abdomen; et que le pus des abcès sous-péritonéaux peut avoir l'odeur des matières fécales, sans qu'il y ait communication entre le foyer et les intestins. (Dance.)

Quoi qu'il en soit, dans ces conditions de limitation du phlegmon et par suite de 1 abcès qu, en résulte, il est possible de déterminer leur siège dans les parois abdominales. Uuand au contraire ces phlegmons et ces abcès sont très-étendus, ils peuvent hien quelquefois se reconnaître aux mêmes signes que les précédents; mais dans un assez grand nombre de cas, ces signes n'ont plus la même valeur. L'abcès, étendu dans la couche de tissu cellulaire sous-péritonéal, ne forme plus un plastron aussi mobile, aussi bien isolé, puis d'ailleurs la sensibilité de la tumeur inflammatoire peut s opposer a cette recherche, et l'on pense alors à un abcès intra-abdominal enkyste aussi bien qu'à un abcès des parois. De plus la quantité de pus évacué peut

ACCÈS

paraître plus considérable que ne le comporte le volume apparent de la tumeur, et c'est surtout dans ces cas de diagnostic incertain que l'odeur stercorale du pus peut faire hésiter sur la question de savoir si l'abcès est bien réellement dans les parois abdominales. . , »

Ce sont surtout les collections purulentes du périloine, plus ou moms localisées, qui peuvent être conlbndues avec les abcès sous-péritonéaux des parois antérieures de rabdomen. M. Féréol, en s'aidant de nombreuses recbercbes et d'observations qu il a recueillies, expose les doiniées pour la solution du problème, sans se croire autorisé par les faits à trancher la question, tant elle lui paraît difficile à résoudre. La similitude des circonstances pathologiques dans lesquelles se développent les inflammations intra et extra-péritonéales (fréquemment l'état puerpéral) , l'analogie des symptômes du début (douleurs abdominales, vomissements, fièvre d'intensité variable, etc.), leur ouverture dans le voisinage de l'ombilic, doivent souvent embarrasser le praticien et l'empêcher de se prononcer. L'embarras est inévitable si un vaste abcès du fascia propria, au lieu de tendre à se faire jour à l'extérieur, va perforer lediaphragme et s'ouvrir dans les bronches, ainsi que M. Bricheleau 1 a observe.

{Arch. de méd., t. XXX, 1852.) .^.,1,11

La région dans laquelle apparaissent à l'extérieur les abcès profonds de 1 abdomen n'est pas aussi importante qu'on pourrait le croire au premier abord pour déterminer leur siège anatomique. Le plus grand nombre de ces abcès, en eflet, s ouvrent dans le voisinage de VomUlic. Les abcès du foie ou de ses dépendances (vésicule), ceux dus à iX^^véritonites, ou provenant de V estomac, du petit ou du gros inf^sizn, de Vovaire même, peuvent se faire jour par cette région. — Dans la zone supérieure du ventre, ce sont surtout les abcès du foie que l'on rencontre dans le voisinage du rebord des fausses cotes ; mais l'on y a vu aussi la migration d un abcès pleural. (Foubert.) — Les abcès profonds qui se montrent dans la zone mferieure, et surtout dans les régions latérales (fosses iliaques, aines), proviennent des tissus sousiacents, de péritonites du grand ou du petit bassin, des intestins (corps étrangers) ou constituent quelquefois des expansions d'abcès urinaires. M. Yelpeau a particulièrement éiuilié rorigine des abcès qui se montrent au niveau du canal mgumal; et, selon M Gubler, les abcès bilobés ou en gourde y seraient formés, chez la temme, par du pus provenant du ligament large et qui suivrait le trajet du ligament rond, pour venir se montrer au niveau de l'aine (IJjîion méd., 4 850). - Enfin les abc^ profonds qui s'étendent jusqu'aux lombes ont une origine très-diverse : la perinephrite suppurée, les abcès des reins, de la rate (du côté gauche), ceux dus a des corps étrangers venant de l'intestin, Vempyème, peuvent s y montrer; et 1 on s'expliquerait difficilement qu'il en soit ainsi pour les corps étrangers provenant des intestins, si l'on n'en avait vu se faire jour dans les régions où les parties «traverser sont encore plus épaisses, au niveau de la fesse, par exemple. , , ■ ,

Dans ces différents abcès, les matières ou les corps mélanges au pus ec laire.it immédiatement sur leur siège : il en est ainsi de la Mie et des calaUshika,^^ pour le foie et les voies biliaires; des alirnents et des boissons pour l ^^^on^^^J^^ Ltières fécales, des lonibrics, àes résidus d:alim.Us on ^ T'oMus inc^érés par la bouche ou introduits par l'anus, pour les intestins; des os de fœtus XÏés à des cheveux p.ur l'ovaire'?); des strongles pour le rem; de l unne pour les voies urinaires.

ABCÈS

Bassin. — Je ne i'ins que rappeler en passant, attendu (pi'il en est amplement question ailleurs, les abcès du petit bassinet, entre aulies, le plile-mon peri-utérni, qu'd est si facile de conloudrc avec l'iiématocèle. (F. IIématocèle Phlegmojns.) '

0" Membres inférieurs. - Pour compléter ce (pu* précède, il me reste à si^^naler une particularité rare des abcès intra-abdominaux : leur nii-i ation juscpi'au niveau de la cuisse par l'anneau crural, ou, ce qui est très-rare, par le trou obturateur M. Fergusson [Tlie Lancet, 1850) a rappoi lé le lait remarcpiable d'un abcès de cette dennère espèce produit par une perforation du jéjniuini q.u s'était laite dans le tissu sous-péritoneal api ès adliérence.

n. Abcès indirectement constatés. — Certains abcès des viscères, qui ne donnent beu à ;aicun signe local caractéristique en tant qu'abcès, se révèlent assez fréquemment par leur rupture, soit dans des organes creux qui s'ouvrent au dehors par la bouche, lanus, l'urètre ou le vagin, soit dans des cavités closes (séreuses, cavité encépbalo-racbidienne, vaisseaux).

A. Rupture dans des voies naturelles (ouvertes à l'extérieur). — Dans ces cas, 1 apparition au dehors du pus qui a été déversé dans les voies respiratoires, digeslives, urinaiiesou génitales, est un indice pathognomonique d'un abcès plus° ou moins profondément situé.

L'apparition du pus constitue un accident habituellement inattendu et subit au début; sa quantité est plus ou moins considérable, le plus souvent abondante, et sa composition, de même que dans les cas d'abcès se faisant jour vers la peau, est trèsvariable suivant l'organe qui le fournit. On peut dire qu'il n'y a p.s d'abcès développe dans les viscères voisins des conduits naturels qui ne puisse s'y ouvrir, soit directement, soit après que l inflammation a déterminé la formation d'adhérences intermédiaires. Quelquefois, quoique contigu à une voie naturelle, l'abcès va s ouvrir dans une voie éloignée; c'est ainsi que l'on a vu un abcès du foie ou même des lombes aller s'ouvrir dans les bronches. La multiplicité de ces collections puruentes internes et leur diversité d'allures rendent la véritable signification des exercions de pus parfois difficile à établir quant à leur origine; mais, d'un autre côté, 1 accident lui-même peut éclairer immédiatement sur la nature et sur le pronostic jusque-la douteux, d'une affection obscure. On observe en effet ces excrétions purulentes dans trois conditions principales :

L'abcès profond est reconnu directement dans un organe ou par la formation au dehors d'un abcès qui n'en est que l'expansion, et l'apparition par la voie naturelle du pus à l'extérieur, en même temps que s'amendent les svmptômes locaiix et que la tumeur diminue de volume, vient confirmer le diagnostic porté;

-° Il existe vers un organe des symptômes d'une nature indéterminée, avec ou sans signes physiques, mais que l'excrétion purulente fait reconnaître comme étant ceux d un abcès profond ;

0 ^ucun trouble symptomalique bien manifeste ne s'est prononcé avant la rupluie de la collection purulente dans lu voie naturelle qui le rejetle au dehors expulsion qm révèle seule l'existence jusqu'alors latente de l'abcès interne.

13. Rupture dans les cavités closes. - Si, au heu de s'ouvrir dans des organes creux communiqnant au dehors, ce qui doit souvent faire porter un pronostic favorable, le pus lait irruption dans mie cavité séreuse, il en résulte une in-

g abdo:me>'.

flammation suraiguë, ordinairement funeste, surtout lorsque la rupture a lieu dans le péricarde, cas dans leciuel la mort a pu être instantanée. Dans le péritome, l inflammation dure ordinairement quelques heures au moins, et elle se prolonge davantage en présentant moins de danger, dans la plèvre. La rupture peut s effectuer aussi dans le canal rachidien, lorsqu'il y a carie des verlèbres ; une paraplégie en est alors la conséquence. Enfin, l'on a vu un abcès rétro-stomacal, résultant d un carcinome de l'œsophage, perforer la veine porte et donner heu subitement a un accès violent de frissons suivis de chaleur et de sueur ; la mort survnit après plusieurs accès semblables. (Archiv. fûrpathol anatom., t. XVI, p. ôb\).}

Ces différentes ruptures ne peuvent éclairer le diagnostic que dans les cas rares ou l'abcès est d'avance bien conslalé; car toute perforation laissant pénétrer un corps hquide ou solide quelconque dans une séreuse y produit des phénomènes semblables à ceux qu'y provoque Fépanchement accidentel du pus. Il faudrait doncqu il lut démontré qu'il y a pénétration d'un liquide et que ce liquide est du pus, pour que le fait de la rupture pût être utilisé pour le diagnostic d'un abcès. Or ce n est que dans des cas exceptionnels qu'il en est ainsi; lorsque, par exemple, on a diagnostique à l'extérieur un abcès dont le foyer est profond et que la rupture mterne amené, avec les accidents qui la caractérisent, la diminution rapide de volume de la tuméfaction observée, par suite du passage du pus dans la séreuse.

On sait qu'une douleur vive, ordinairement subite, annonce la rupture dans la séreuse et qu'il s'y joint des symptômes fonctionnels variables pour chacune d'elles : dyspnée intense pour la plèvre; nausées et vomissements pour le péritome ; convulsions pour l'arachnoïde spinale. (Journal d^Huf el and, 18o7.) La rupture dans le péritoine d'une collection purulente située à la base du poumon produisit subitement, et sans symptômes précurseurs, un singulier phénomème chez un individu observé par MM. Richard et Duhordel en 1845 (Arch. de méd i I) ; ce fut. une tension de l'épigastre qui se montra après la douleur subite du début des accidents, tension qui gagna tout le ventre et y produisit une tympanite générale qu il était impossible d'expliquer pendant la vie et que l'autopsie démontra être la conséquence de la communication accidentelle des bronches avec l'intérieur du péritoine. (F. Communications morbides, Corps étrangers, Pus, Ruptures.)

ABDOMEN. — Des trois cavités splanchniqiies du corps de l'homme, l'abdomen est la plus étendue et en même temps celle qui renferme le plus grand nombre d'organes. Les maladies très-diverses dont ces organes peuvent être atteints les variations fréquentes de leur volume, leurs déplacements, la situation profonde de plusieurs d'entre eux, et enfin la mobilité de quelques autres, sont autant de circonstances qui rendent en général très-difficile le diagnostic des affections qui siègent dans Tabdomen. .

Dans les changements de capacité de l'abdomen, les organes sains subissent des déplacements qu'il faut connaître lorst^u'on veut explorer ces organes, afin de ne pas confondre leur localisation insoUte avec une lésion imaginaire. C'est ainsi que le lo;e ou la rate peuvent être refoulés en bas du rebord des fausses côtes par un épanchement pleurétique ou une tumeur thoracique plus ou moins considérable. On peut se faire une idée de ce refoulement en songeant que le diaphragme peut présenter une convexité inférieure, au lieu de la concavité profonde qu'il offre normalement du côté de l'abdomen. Lorsque le diaphragme est au contraire repoussé en haut par