CRISES. CROUP

GRISES. — L'on est bien loin aujourd'hui d'accorder aux crises Finiportance exagérée que leur attribuaient les anciens, et de leur conserver la large place qu'elles occupaient dans la pathologie. La théorie des jours critiques n'a plus aujourd'hui qu'un intérêt historique; et, quant aux crises considérées en elles-mêmes, on n'appelle plus ainsi tout changement ordinairement favorable qui survient dans le cours d'une maladie et qui s'annonce par des phénomènes particuliers. L'élude de l'anatomie pathologique a fait justice d'un grand nombre de ces prétendues crises, qui s'expliquent par des ruptures ou des épanchements résultant simplement des progrès d'une lésion.

Etudiées d'après les faits cliniques, les crises doivent se réduire à la production d'un petit nombre de phénomènes qui ne peuvent être considérés comme critiques qu'à la condition de coïncider avec un amendement définitif de la maladie, de la juger comme l'on disait autrefois. Toutes les crises des anciens autres que des évacuations plus ou moins abondantes par la peau, par les muqueuses ou par les reins, ne sauraient plus être considérées de nos jours comme de véritables crises. Le transport d\ine inflammation ou d'un mouvement fluxionnaire d'un organe à un autre, et V élimination de la matière morbide mélangée au sang, par exemple, ne sont nullement des crises démontrées.

En admettant que des hémorrhagies, des sueurs, certains flux diarrhéiques, et y émission copieuse de F urine puissent constituer des crises comme je les comprends ici, à quels signes leur reconnaître ce caractère? L'un de ces signes est d'abord, comme je l'ai rappelé plus haut, \ amendement rapide ou la disparitio^i de la maladie dans le cours de laquelle s'est montré l'un des phénomènes précédents. Un second indice im^ovidini o^^iY abondance de V évacuation on de l'excrétion observée. Un troisième enfin est la nature même des liquides évacués. Pour citer des exemples de ces différentes particularités, je rappellerai : les sueurs phis ou moins abondantes, plus ou moins répétées qui surviennent vers le déclin d'une foule de maladies continues, et qui sont comme le prélude d'une convalescence franche; les hémorrliagies nasales ou autres qui font immédiatement disparaître les symptômes d'une pléthore sanguine ou d'une congestion locale; les flux intestinaux abondants, qui coïncident avec la disparition d'épanchements dans les séreuses ou dans le tissu cellulaire souscutané; enfin les dépôts sédimenteux des urines, comme dans la plupart des maladies fébriles, ou enfin des urines aqueuses abondantes comme à la fin de certains troubles nerveux (hystérie). On pourrait ajouter les pollutions nocturnes spontanées, •comme phénomènes critiques faisant cesser les troubles morbides dus à la continence et qui constituent une sorte de pléthore spermatique.

Cette manière d'envisager les crises paraîtra bien insuffisante à ceux qui considèrent gratuitement comme criliques une foule d'autres phénouiènes que je ne saurais rappeler ici, attendu qu'ils n'ont pas véritablement le caractère de crises^ et que je me suis imposé de n'exposer que les faits ou les principes qui paraissent démontrés.

CROTALE. — y. Venins.

GROUP. — Le croup, qui est caractérisé par le développement de fausses membranes dans le larynx, et qui est appelé en raison de cette circonstance laryngite pseudo-membraneuse ou couenneuse, est une des manifestations locales les plus redoutables de la diphthérie. A ce dernier titre, et comme caractérisé par un

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ensemble de phénomènes particuliers Irès-importanls, son diagnostic mérite un ex'amen spécial.

1" Éléments du diagnostic. — Qu'il se développe par l'extension au larynx des. exsudations pseudo-membraneuses primitivement développées dans le pharynx, ou, ce qui est plus rare, que ces exsudations se développent d'emblée dans le larynx,, le croup se manifeste par les caractères principaux suivants : gêne notable de la respiration^ manifeste par les efforts musculaires respiratoires; inspiration rapide et sifflante, expiration au contraire plus prolongée, se faisant avec ronflement ou sans bruit; voix très altérée, plus ou moins éteinte, étouffée, pénible, de même que la toux, qui est fréquente, décbirée, douloureuse; expectoration d'abord mdle, puis abondante, muqueuse, visqueuse, rarement purulente, parfois Si\ec fausses membranes; engorgement des ganglions sous-maxillaires; contraste de la facilité de la déglutition avec la dyspnée asphyxique, qui se complique ii' accès de suffocation;, anxiété, intégrité de l'intelligence, phénomènes généraux fébriles constants, avec jjouls montant parfois jusqu'à lOO et même 180 pulsations. — A V auscultation de la poitrine, bruit vésiculaire très- faible partout, avec expiration prolongée, masquésouvent par le sifflement lanjngien inspiratoire, qui s'entend surtout à l'auscultation directe du larynx.

Les accès de suffocation, qui deviennent déplus en plus rapprochés et de plus en plus graves avec les progrès de la maladie, méritent une mention spéciale. Ces accès, survenant subitement, s'accompagnent de /?oz(f/l5m?'^ 3L\ec coloration violacée de la face, de lividité des lèvres, parfois d'agitation extrême et même de mouvements convulsifs; ils se terminent après une durée d'une demi-heure à plusieurs heures par l'expectoration de mucosités visqueuses et filantes, ou d'une fausse membrane^ après l'expulsion de laquelle la voix peut reprendre momentanément son timbre naturel (Barthez et Rilliet), jusqu'à la reproduction d'une nouvelle couenne.

'2° Inductions diagnostiques. — Il est évident que l'ensemble de ces signes principaux du croup né pourrait laisser aucun doute sur l'existence de cette maladie;, mais, comme j'ai eu souvent occasion de le rappeler à propos d'autres affections, ils sont assez souvent incomplets de nombre. Il y a bien ici un signe pathognomonique, l'expulsion par la toux d'une fausse membrane diphtbérique; mais d'abord ce signe fait souvent défaut, et ensuite, lorsqu'il existe, il faut pour qu'il ait sa valeur que les fausses membranes aient des dimensions et une forme qui autorisent à les considérer comme provenant du larynx.

La présence de l'exsudat fibrineux dans le pharynx est, sans aucun doute, de nature à faire attribuer au croup les accidents laryngiens concomitants qui surviennent assez souvent; cependant elle ne suffit pas pour faire affirmer que ces accidents dépendent d'un véritable croup survenu par extension des exsudats pharyngiens, car les phénomènes asphyxiques peuvent être dus à d'autres causes que je rappellerai tout à l'heure.

En présence du croup survenant d'emblée, soit comme maladie primitive, soit comme affection secondaire (dans certaines rougeoles, par exemple), avec gêne rapidement croissante de la respiration, altération précitée de la voix et de la toux, dyspnée bientôt compliquée d'accès as[)hyxiqucs de suffocation, on devra hésiter souvent à se prononcer, si Texpulsion au dehors de fausses membranes ne vient pas révéler la nature diphthérique de la maladie laryngienne. L'engorgement des gan-

gJiolis cervicaux qui, par sa fréquence dans la diplitliéi ie, est un excellent élément de diagnostic dont on doit tirer parti, i)eut d'ailleurs être produit par une autre cause. C'est dans les ûiits de cette espèce qu'ont été commises les erreurs qui ont conduit à trachéotomiser des enfants exempts d'exsudats laryngiens; et il faut avouer franchement que ceux qui ont jeté la pierre à leurs confrères en pareille circoii>lance, n'ont nullement démontré que, dans les mêmes conditions, ils ne fussent pas tombés eux-mêmes dans la même erreur.

Les erreurs de diagnostic sont d'autant plus faciles à commettre que le malade est à l'âge où le croup se remarque le plus fréquemment (de 2 à 7 ans), et qu'il règne une épidémie de diphthérie. Cette considération de l'existence d'une épidémie diphthérique est très-importante, car elle permet d'expliquer, à tous les âges, l'invasion du croup, et de redouter ces terribles contagions si insidieuses, auxquelles le corps médical, dans ces dernières années, a payé un si large tribut. D'un autre côté, la connaissance de l'influence épidémique ne devra pas faire admettre trop à la légère l'existence du croup lorsqu'il n'existera pas. De là la nécessité de bien étudier l'ensemble des antécédents et des phénomènes actuels, avant de se prononcer.

Les prodromes ont une réelle valeur lorsque, par exemple, ils consistent en symptômes généraux plus ou moins graves, sans lésion locale apparente qui les explique {V. Diphthérie), et qui bientôt sont suivis de l'invasion des phénomènes locaux de la diphthérie laryngienne. Il y a tout lieu de croire alors, avant même que se soient montrés les signes les plus caractéristiques (accès de suffocation, expulsion de fausses membranes), que l'on a affaire à une affection croupale.

Plusieurs maladies laryngiennes, aiguës comme le croup, dont la durée est de trois à douze jours, peuvent le simuler. Ce sont les affections qui ont de commun avec le croup, soit la lésion diplithérique, soit la dyspnée croissante et les accès de suffocation.

Dans la phanjncjite pseudo-membraneuse, il y a expulsion de fausses membranes; mais leurs lambeaux aplatis ne sont jamais largement tubulés comme celles du croup. L'inspection du pharynx y découvre des concrétions semblables à celles qui sont expulsées, et, à moins que la diphthérie ne vienne à pénétrer dans le larynx, il n'y a ni sifflement de la respiration ni accès suffocants. — Le coryza diplithérique ne saurait être confondu avec la diphthérie laryngienne, mais l'apparition de symptômes fonctionnels du croup dans le cours d'un coryza couenneux bien constaté ne permettra guère de douter de la nature identique des accidents laryngiens. — Quant à la diphthérie bronchique ou bronchite pseudo-membraneuse, elle se distinguera nettement du croup laryngien dans les cas où il y aura netteté relative de la voix, et expulsion de fausses membranes tubulées et ramifiées; mais, en l'absence de ces caractères distinctifs, le diagnostic pourra être très-douteux. Il me semble difficile de se prononcer d'après le signe indiqué par M. Wilson, d'Edimbourg, d'une dépression, plus considérable des espaces sus-claviculaires et intercostaux dans r inspiration, si Tobstacle réside dans le larynx, et d une dépression bien moindre si l'obstacle est dans le poumon.

Les trois localisations particulières de la diphthérie dans les voies respiratoires que je viens de rappeler sont, avec le croup, des variétés de diphthérie qui peuvent avoir un signe commun : l'expulsion de fausses membranes au dehors. Mais, comme cette expulsion n'est pas constante dans la diphthérie croupale, on peut, en l'absence de